宮頸癌護理和查房(1) 3

宮頸癌概述

ＷＨＯ的世界癌癥狀況報告:宮頸癌在世界范圍內(nèi)，是女性第二位最常見的惡性腫瘤，約占婦女全部惡性腫瘤中的10％。平均每兩分鐘就有一名婦女因為宮頸癌而離開人世！80%的病例發(fā)生在發(fā)展中國家。我國宮頸癌的發(fā)病率在女性生殖器官惡性腫瘤中居首位，在女性惡性腫瘤亦為第一位。概述宮頸癌是35～45歲女性的第一死亡原因。 約81.25%的患者為浸潤癌，僅18.8%為原位癌。 目前宮頸癌有明顯的年輕化趨勢，年輕女性的宮頸癌患者明顯增多。 宮頸癌的發(fā)生與ＨＰＶ感染相關(guān)：主要為HPV-16,18,31,45。危險因素免疫抑制經(jīng)濟地位低、職業(yè)不潔性生活多個性伴侶性生活過早慢性生殖道感染，衣原體感染吸煙早婚、早育、多產(chǎn)者三階梯診療程序篩查診治宮頸癌

組織病理學陰道鏡宮頸細胞學癌前期病變技術(shù)的“金標準”分類腺癌：1粘液腺癌：最常見，來源于宮頸柱狀粘液細胞，鏡下見腺體結(jié)構(gòu)，細胞內(nèi)含粘液。宮頸惡性腺瘤：又稱偏差極小的腺癌。腫瘤細胞貌似良性，常浸潤宮頸壁深層。2鱗腺癌：來源于宮頸粘膜柱狀下細胞，較少見，癌細胞幼稚，同時向腺癌和鱗癌方向發(fā)展而故名。鱗癌：子宮頸癌以鱗狀上皮細胞癌為主大體分型1．頸管型：環(huán)繞宮頸外口表面有粗糙的顆粒狀糜爛區(qū)，或有不規(guī)則的潰破面、觸及易出血。2．外生型：又稱增生型或菜花型。由息肉樣或乳頭狀隆起，繼而發(fā)展向陰道內(nèi)突出的大小不等的菜花狀贅生物，質(zhì)脆易出血。3．內(nèi)生型：又稱浸潤型。癌組織宮頸深部組織浸潤、宮頸肥大而硬，但表面仍光滑或僅有淺表潰瘍。4．潰瘍型：不論外生型或內(nèi)生型進一步發(fā)展后，癌組織壞死脫落，形成潰瘍，甚至整個子宮頸為一大空洞所替代，因常有繼發(fā)性感染，故有惡臭的分泌物排出。臨床表現(xiàn)1．陰道出血：不規(guī)則陰道出血，尤其是接觸性出血（即性生活后或婦科檢查后出血）和絕經(jīng)后陰道出血是宮頸癌患者的主要癥狀。菜花狀宮頸癌出血現(xiàn)象較早，出血量較多。2．陰道分泌物增多：白色稀薄，水樣、米泔樣或血性，有腥臭味。當癌組織破潰感染時，分泌物可為膿性，伴惡臭。3．晚期表現(xiàn)：由于癌腫的浸潤、轉(zhuǎn)移，可出現(xiàn)相應部位乃至全身的癥狀。如尿頻、尿急，肛門墜脹、秘結(jié)，下肢腫痛、坐骨神經(jīng)痛，腎盂積水，腎功能衰竭、尿毒癥等，最終致全身衰竭。臨床分期0期原位癌

Ⅰ期病灶局限于宮頸

Ⅱ期病灶超過宮頸，陰道浸潤未達下

1∕3，宮旁浸潤未達盆壁

Ⅲ期陰道浸潤達下下1∕3，宮旁浸潤未達盆壁

Ⅳ期骨盆外或臨床上膀胱或直腸粘膜已

波及Ⅱa：侵犯陰道但無宮旁浸潤。Ⅱb：侵犯宮旁但末達盆壁Ⅲa：侵犯陰道下/3Ⅲb：侵犯盆壁，癌癥與盆壁間無空隙。Ⅳa膀胱或直腸粘膜受累。Ⅳb盆壁以外的遠處器官轉(zhuǎn)移輔助檢查1

子宮頸刮片胞學檢查是發(fā)現(xiàn)宮頸癌前期病變和早期宮頸癌的主要方法。2碘試驗3宮頸和宮頸管活體組織檢查宮頸在臨床所進行的各項檢查都是診斷的重要環(huán)節(jié)，但是活檢是診斷宮頸癌最可靠的依據(jù)4陰道鏡檢查5盆腔檢查處理原則1手術(shù)治療2放射治療3手術(shù)及放射綜

合療法4化學藥物治療術(shù)后并發(fā)癥1：盆腔淋巴囊腫2：尿潴留3：下肢靜脈栓塞4：腹壁切口感染5：出血6：輸尿管陰道瘺及膀胱陰道瘺健康教育加強營養(yǎng),科學安排三餐飲食，營養(yǎng)合理搭配，多吃新鮮果蔬日每飲水量在2000毫升以上，養(yǎng)成良好的排便習慣，保持大便通暢。術(shù)后要注意休息，避免疲勞，勿長時間站立、行走；多臥床休息，避免增加腹壓的動作，如蹲、咳嗽；術(shù)后可用緩瀉劑預防便秘。繼續(xù)進行盆底、膀胱功能鍛煉，根據(jù)醫(yī)囑按時到醫(yī)院拔出尿管，行B超或?qū)驕y定殘余尿量。定期檢查：尤其在術(shù)后2年內(nèi)應嚴密隨訪。第一年內(nèi)，出院一個月后行首次隨訪，以后每2—3個月復查一次。出院后第二年，每3—6個月復查一次。出院后第3—5年，每半年復查一次。第6年，每年一次。如有陰道流血、下肢疼痛、腰骶部疼痛、陰道異常分泌物等癥狀應及時到醫(yī)院檢查。保持樂觀心態(tài)，穩(wěn)定情緒，可看電視、聽廣播、看書等分散注意力康復以后應逐漸增加活動度，適當?shù)貐⒓由缃换顒蛹盎謴驼５娜粘９ぷ?。但應避免提舉重物，洗盆浴及陰道沖洗。性生活恢復需待復查結(jié)果而定。隨訪1、復查期限為治療后第一年，每1～3個月復查1次，第2～5年內(nèi)，每半年復查一次，此后年年復查一次，患者如有異?？呻S時就診。未按期復查者，每年至少信訪一次。2、復查項目：詢問自覺癥狀，勞動力恢復狀況，全身檢查及陰道檢查，血常規(guī)實驗室檢查、胸透、B超等。3、治療后遺癥：如膀胱、直腸后遺癥，及絕經(jīng)期綜合征等。

惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移

一、概述骨轉(zhuǎn)移癌：是指原發(fā)于某器官的惡性腫瘤，大部分為癌，少數(shù)為肉瘤，通過血液循環(huán)或淋巴系統(tǒng)，轉(zhuǎn)移到骨骼所產(chǎn)生的繼發(fā)腫瘤。骨組織是惡性腫瘤遠處轉(zhuǎn)移的第三好發(fā)器官，晚期腫瘤患者中骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率約為20%～95%,僅次于肺和肝，高達70%的乳腺癌和前列腺癌患者可發(fā)生骨轉(zhuǎn)移。一、概述轉(zhuǎn)移瘤可累及全身骨骼，多在脊柱的胸腰段，胸骨、肋骨和股骨上段也是好發(fā)部位，而下頜骨、膝和肘的遠側(cè)骨骼很少被累及。一、概述骨轉(zhuǎn)移瘤大多為多發(fā)性，少數(shù)為單發(fā)病變(9%)，前者骨破壞廣泛，引起血清堿性磷酸酶和血鈣升高；單發(fā)性病變常造成鑒別上的困難。轉(zhuǎn)移瘤的骨破壞形式大多為溶骨型，少數(shù)為成骨型或二者兼有（混合型）。一、概述骨轉(zhuǎn)移瘤可分為溶骨型、成骨型和混合型三個類型。肺癌和乳腺癌多引起溶骨型轉(zhuǎn)移癌，成骨型骨轉(zhuǎn)移多見于前列腺癌、結(jié)腸癌、鼻咽癌和膀胱癌等?；旌闲凸寝D(zhuǎn)移瘤同時有骨質(zhì)破壞和骨質(zhì)增生，常見于乳腺癌和前列腺癌三、診斷一）惡性腫瘤史二）癥狀骨轉(zhuǎn)移的人群發(fā)病率非常高，但是僅一半左右患者在臨床上出現(xiàn)癥狀。常見臨床表現(xiàn)包括：疼痛（50%-90%）：日益加重、間隙性逐漸變?yōu)槌掷m(xù)性的深部疼痛病理性骨折（5%-40%）高鈣血癥（10%-20%）脊柱不穩(wěn)和脊髓神經(jīng)根壓迫癥狀（<10%）骨髓抑制（<10%）晚期出現(xiàn)精神不振、消瘦、乏力、貧血和低燒等惡液質(zhì)表現(xiàn)三、診斷三）影像學診斷1、核素掃描骨顯像：依賴病變的成骨活性的增高，而吸收更多的標記物來間接成像；多年以來核素掃描被認為是檢查轉(zhuǎn)移瘤的金標準。目前最常用的是SPECT（敏感性95％，特異性60％）和PET三、診斷2、X片：骨轉(zhuǎn)移可分為溶骨型（穿鑿樣、蟲蝕狀及斑片狀骨質(zhì)破壞）、成骨型（表現(xiàn)骨小梁增粗、粗糙、紊亂）及混合型三種（兼有溶骨與成骨的表現(xiàn)）3、CT：顯示病變部位的骨小梁和皮質(zhì)骨的破壞、骨髓脂肪組織被腫瘤組織代替、轉(zhuǎn)移瘤向周圍軟組織浸潤情況以及與鄰近神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)的關(guān)系等。避免骨質(zhì)重疊和腸腔氣體的影響，明確顯示有無骨破壞和程度，顯示細小病變明顯優(yōu)于X線平片。還能清楚的顯示局部軟組織腫塊的范圍、大小及其與周圍臟器的關(guān)系4、MRI：病灶區(qū)T1WI呈低信號、T2WI多呈較高信號及壓脂T2WI呈高信號，優(yōu)勢：骨小梁和骨皮質(zhì)無破壞的骨轉(zhuǎn)移瘤，與脂肪對比明顯，此時X線、CT均不能顯示三、診斷四）病理活檢術(shù)前活檢的原則和指征1、如果患者惡性腫瘤病史明確，全身同時發(fā)現(xiàn)多處骨質(zhì)破壞時（長骨、椎體、骨盆），術(shù)前活檢不是必須進行的操作。2、患者惡性腫瘤病史明確，單發(fā)骨質(zhì)破壞，制訂手術(shù)計劃之前應進行活檢明確診斷。3、無腫瘤病史而懷疑骨轉(zhuǎn)移癌的患者必須行術(shù)前活檢除外淋巴瘤、骨髓瘤和肉瘤，如確診為轉(zhuǎn)移癌應在病理結(jié)果指導下尋找原發(fā)腫瘤。三、診斷五）實驗室檢查堿性磷酸酶（ALP）在成骨型骨轉(zhuǎn)移中升高更為明顯溶骨性骨吸收過程中伴隨有鈣、磷的釋放，所以血清鈣水平可以增高，國外15%~20%，晚期可高達20%~40%，國內(nèi)0.5%骨吸收標志物有尿鈣/肌酐比值和羥脯氨酸/肌酐比值，這些指標的特異性都不高I型膠原的降解產(chǎn)物（包括氨基末端肽、碳末端肽、吡啶啉和脫氧吡啶啉等）對診斷和預測骨轉(zhuǎn)移病變進展具有更重要的價值。血清中骨骼唾液酸蛋白（BSP）水平,BSP是一種成骨細胞合成的骨基質(zhì)蛋白質(zhì)，BSP的檢測對預測骨轉(zhuǎn)移和疾病進展有重要價值。四、治療患者預后不良的因素1、腫瘤類型：非小細胞肺癌、肝癌等高度惡性腫瘤2、腫瘤從診斷到發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的時間很短3、存在內(nèi)臟轉(zhuǎn)移4、多發(fā)骨轉(zhuǎn)移四、治療綜合治療

1、系統(tǒng)治療2、手術(shù)治療3、放射治療4、雙膦酸鹽類藥物治療5、核素治療6、疼痛治療7、營養(yǎng)支持治療1、系統(tǒng)治療化療、內(nèi)分泌治療、靶向治療等優(yōu)點：缺點：2、外科治療外科治療的目的是減少體內(nèi)腫瘤細胞負荷，減輕癥狀，使骨骼系統(tǒng)得以強化固定。最主要的目的是治療和防止病理性骨折手術(shù)指征①頑固性疼痛者；②脊柱轉(zhuǎn)移灶引發(fā)神經(jīng)癥狀不超過3周，持續(xù)加重的神經(jīng)損害預計生存期長于3個月者；③長管骨的病理性骨折或瀕臨病理性骨折，估計生存期在6周以上者；④骨盆部位病變經(jīng)放療、化療等無效，估計能存活4周以上者；⑤ECT僅發(fā)現(xiàn)單個轉(zhuǎn)移灶，而腫瘤原發(fā)灶已根治或廣泛切除者；⑥主要臟器功能尚可而能承受手術(shù)者。護理措施1.一般護理

注意室溫和軀體的保暖，以改善微循環(huán)，注意