相關(guān)護理查體

護理查體腦一科張媛前言

全身體格檢查是護士必備的臨床技能，要求檢查環(huán)境，溫度適宜，檢查內(nèi)容全面，檢查過程規(guī)范有序，盡量減少受檢者的體位變動，并注意保護受檢者的隱私。通過本節(jié)體格檢查的示范，幫助大家掌握全身體格檢查的內(nèi)容，方法和順序。護理程序是護士在為護理服務(wù)對象提供護理照顧時所應(yīng)用的工作程序，是一種系統(tǒng)地解決問題的方法。包括五個步驟——評估、診斷、計劃、實施和評價。護理查體就是評估階段的重要內(nèi)容。護理查體是指護士應(yīng)用望、觸、叩、聽、嗅等體格檢查技術(shù)對病人的生命體征及各個系統(tǒng)進行的檢查。區(qū)別：護士通過查體的目的,是為確定護理診斷，制定護理計劃提供依據(jù)，因此有別于醫(yī)生所做的體格檢查。護理查體與醫(yī)療查

體的區(qū)別例如：對一腦血栓病人，護士應(yīng)著重評估病人雙側(cè)肢體活動、感覺和肌肉張力情況，不必去進行整個神經(jīng)系統(tǒng)的檢查，但這并不是說護士不應(yīng)該學習全面的身體評估技巧。總之，護士所做的身體評估應(yīng)以護理為重點。護理查體的準備1.物品準備體溫計、血壓計、手電筒、壓舌板、聽診器以及記錄用紙、筆等。護理查體的準備2.環(huán)境準備——環(huán)境應(yīng)安靜、溫度適宜、光線充足，必要時使用屏風遮擋。3.病人準備——檢查前應(yīng)對病人作好解釋工作，解除顧慮，避免使病人有心理負擔；病人應(yīng)取舒適的體位，能夠認真配合檢查。4.護士操作前必須在患者面前洗手或消毒手.(發(fā)放口服藥)護理查體方法（一）視診：是最基本的檢查方法之一，既用視覺來觀察患者全身和局部狀態(tài)的檢查方法。方法:通過醫(yī)務(wù)人員的眼睛直接觀察,特殊部位借助儀器進行（胃腸鏡、B超等）。護理查體方法內(nèi)容：可以觀察到患者全身的狀態(tài)，如年齡、性別、營養(yǎng)狀況等；了解患者的意識狀態(tài)，面部表情，姿勢體位，肢體活動情況，皮膚、呼吸、循環(huán)狀況，分泌物、排泄物的性狀、量，以及患者與疾病相關(guān)的癥狀、體征等一系列情況。（壓瘡病人）護理查體方法（二）聽診：是用聽覺聽取患者身體各個部分發(fā)出的聲音，分析判斷不同聲音所代表的不同含義。方法:用耳或聽診器。內(nèi)容：如聽到患者咳嗽，可以通過咳嗽的不同聲音、音調(diào)、發(fā)生持續(xù)的時間、劇烈程度來分析患者疾病的狀態(tài)。借助聽診器可以聽到心音、心率、呼吸音、腸鳴音等。（鼻飼病人）護理查體方法（三）觸診：是通過手的感覺來感知患者身體某部位有無異常的檢查方法。方法：淺部觸診法、深部觸診法。內(nèi)容：如用觸覺來了解所觸及體表的溫度、濕度、彈性、光滑度、柔軟度及臟器的外形、大小、軟硬度、移動度和波動感等。（乳腺腫物）護理查體方法（四）叩診：是指通過手指扣擊或手掌排擊被檢查部位體表，使之震動而產(chǎn)生音響，根據(jù)所感到的震動和所聽到的音響特點來判斷被檢查部位的臟器有無異常的方法。方法：間接叩診法、直接叩診法。內(nèi)容：常用于胸腹部評估，了解檢查部位臟器的大小、形狀、位置及密度，如確定肺下界、心界大小、有無腹水及量等（膀胱區(qū)）護理查體方法（五）嗅診：是指利用嗅覺來辨別患者的各種氣味，判斷與其健康狀況關(guān)系的一種檢查方法。方法:用手將病人散發(fā)的氣味扇向自己的鼻部,仔細辨別氣味的特點和性質(zhì)。內(nèi)容：患者的氣味可以來自皮膚、黏膜、呼吸道、胃腸道以及分泌物、嘔吐物、排泄物等。（尿失禁、口腔護理）護理查體的內(nèi)容（一）生命體征的檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓。體溫:常用腋溫法,正常值:36-37℃。高于正常見于感染、創(chuàng)傷、惡性腫瘤、腦血管意外等。低于正常見于休克、嚴重營養(yǎng)不良、甲狀腺功能低下及過久暴露于低溫條件下等。脈搏：正常成人安靜狀態(tài)下脈率60-100次/分。正常脈律跳動均勻規(guī)則，間隔時間相等，每搏強弱相同，動脈管壁光滑、柔軟、富有彈性。護理查體的內(nèi)容呼吸：正常成人安靜狀態(tài)下呼吸頻率為16-20次/分，節(jié)律規(guī)則，呼吸運動均勻無聲且不費力。呼吸與脈搏的比例為1：4。男性及兒童以腹式呼吸為主，女性以胸式呼吸為主。血壓：正常成人安靜狀態(tài)下收縮壓為90-139mmHg，舒張壓60-89mmHg，脈壓30-40mmHg。護理查體的內(nèi)容（二）一般狀態(tài)檢查：1、發(fā)育與體型：正常與否通常以年齡與智力和體格成長狀態(tài)是否相應(yīng)來判斷。體型:勻稱型(正力型)、瘦長型(無力型)、矮胖型(超力型)。2、飲食與營養(yǎng)：評估病人的食欲、食量、進食后反應(yīng)、飲食習慣、特殊偏好。營養(yǎng)：主要依據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育情況判斷。測體重是臨床常用的檢查方法之一。

護理查體的內(nèi)容3、姿勢：軀干端正，肢體活動靈活適度。如疲勞、情緒低落可出現(xiàn)肩重、彎背、拖拉蹣跚；腹痛則捧腹而行。4、表情：正常、淡漠、煩躁不安、痛苦、憂郁等。5、體位：自動體位、被動體位、強迫體位

護理查體方法6、面容：急性面容、慢性面容、脫水面容、二尖瓣面容、貧血面容、肝病面容、腎病面容等

甲亢面容

滿月臉

二尖瓣面容護理查體方法黃染皮膚發(fā)熱面容發(fā)紺面容護理查體的內(nèi)容7、步態(tài)：正常、異常步態(tài)（蹣跚步態(tài)—佝僂病、醉酒步態(tài)—小腦病變、共濟失調(diào)步態(tài)—小腦病變、慌張步態(tài)—震顫麻痹、間歇性跛行—腰椎管狹窄，剪刀步—腦性癱瘓等。）8、皮膚評估：1）顏色：蒼白、發(fā)紅、發(fā)紺、黃染、色素沉著等。皮膚瘀點蜘蛛痣肝掌皮下水腫靜脈曲張護理查體的內(nèi)容2）溫度：正常、增高、冰涼等。3）濕度：正常、濕潤、干燥。手腳冰涼大汗淋漓見于休克和虛脫；夜間睡后出汗為盜汗見于結(jié)核；無汗皮膚異常干燥見于維生素A缺乏、尿毒癥、脫水等。4）水腫：分凹陷性水腫和非凹陷性水腫。據(jù)程度可分為輕、中、重三度。護理查體的內(nèi)容

輕度：僅見于眼瞼、眶下軟組織、脛骨前、踝部皮下組織，指壓后可見組織輕度下陷，平復較快。中度：全身組織均見明顯水腫，指壓后可出現(xiàn)明顯或較深的組織下陷，平復緩慢。重度：全身組織嚴重水腫，身體低位皮膚緊張發(fā)亮，甚至有液體滲出。此外，胸腹腔內(nèi)可見積液，外陰部亦可見嚴重水腫。護理查體的內(nèi)容5）彈性：正常、減弱。與年齡、營養(yǎng)狀況、皮下脂肪及組織間隙含液量有關(guān)。6）皮疹：有、無。觀察皮疹出現(xiàn)與消失的時間、分布、形狀大小、平坦或隆起、顏色、壓之是否褪色，有無瘙癢及脫屑等。注意有無皮下出血、皮膚的完整性等，皮下出血小于2mm-瘀點,3-5mm-紫癜,大于5mm-瘀斑。護理查體的內(nèi)容（三）頭部評估：1、頭顱評估：觀察頭顱大小、外形、有無運動異常及頭皮損傷和脫發(fā)等。2、眼的評估：（1）眼瞼：有無水腫和閉合障礙。（2）結(jié)膜：有無充血、蒼白、出血點及沙眼。（3）鞏膜：在自然光線下有無黃染。（4）眼球：有無突出、下陷和震顫，檢查眼球的運動。護理查體的內(nèi)容3、口的評估：唇的顏色、是否濕潤、有無裂口、皰疹；口腔黏膜的顏色，有無出血點和潰瘍；牙齦有無出血及萎縮；有無義齒；舌是否濕潤、有無偏斜；舌苔的量及顏色；口腔的氣味等。4、耳部評估：耳廓的外形，外耳道有無溢液。頸部：頸部的外形與運動，頸部血管（包括頸靜脈怒張和頸動脈搏動），甲狀腺的視診、觸診（1.雙手觸診法：2.單手觸診法），氣管位置。

護理查體的內(nèi)容護理查體的內(nèi)容(四）胸部評估：胸廓：正常胸廓兩側(cè)大致對稱，額面呈橢圓形。護理查體的內(nèi)容病理胸廓：扁平胸（前后徑短小于左右徑的一半）；桶狀胸（前后徑和左右徑相等）；佝僂病胸（雞胸、漏斗胸）及胸廓一側(cè)變形、脊柱畸形等。肺部檢查：注意呼吸運動類型；有無呼吸困難；呼吸的頻率、深度護理查體的內(nèi)容心臟瓣膜聽診區(qū)

二尖瓣區(qū)M：正常位于心尖部，即左側(cè)第5肋間鎖骨中線稍內(nèi)側(cè)。

肺動脈瓣區(qū)P：在胸骨左緣第2肋間。

主動脈瓣區(qū)A：在胸骨右緣第2肋間。

主動脈瓣第二聽診區(qū)E：在胸骨左緣第3、4肋間。

三尖瓣區(qū)T：在胸骨下端左緣或右緣。護理查體的內(nèi)容（五）腹部評估：腹部外形：正常腹部雙側(cè)對稱、平坦。腹部分區(qū)（九分法）由兩條水平線和垂直線將腹部分為9個區(qū)。

護理查體的內(nèi)容局部膨隆見于腫塊，內(nèi)臟腫大，炎性包塊；全腹膨隆見于腹腔積液，腹內(nèi)脹氣，腹腔內(nèi)巨大腫塊；腹部凹陷見于脫水及消瘦者；腹外形如舟狀，稱舟狀腹，見于惡病質(zhì)。護理查體的內(nèi)容

腹部評估：觸診：檢查腹壁緊張度、壓痛、反跳痛。聽診：腸鳴音。正常4-5次/分，全腹均可聞及。大于10次見于機械性腸梗阻；小于3-5次或無腸鳴音見于麻痹性腸梗阻。視診

腹部外形、呼吸運動、腹壁靜脈、胃腸型及蠕動波、

腹壁皮膚。

門靜脈高壓時腹壁淺靜脈血流分布和方向下腔靜脈梗阻時腹壁淺靜脈血流分布方向護理查體的內(nèi)容

雙手觸診法：檢查者右手位置同單手

法，同時將左手手掌置于患者右腰部，將肝臟向上托起，拇指置于右季

肋部，限制右下胸擴

張，以增加膈肌下移

的幅度，進而使吸氣

下移的肝臟更易被觸

及。

護理查體的內(nèi)容護理查體的內(nèi)容（六）神經(jīng)系統(tǒng)檢查意識狀態(tài)：大腦高級神經(jīng)中樞功能活動的綜合表現(xiàn),即對環(huán)境的知覺狀態(tài)。意識障礙：個體對外界環(huán)境刺激缺乏正常反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。臨床分為嗜睡、意識模糊、昏睡、昏迷。

護理查體的內(nèi)容嗜睡：最輕的意識障礙，病人處于持續(xù)睡眠狀態(tài)，可被輕度刺激或語言喚醒，醒后能正確回答問題,但反應(yīng)遲鈍，停止刺激后又入睡.意識模糊：較嗜睡深的一種意識障礙，患者的時間、地點、人物定向力發(fā)生障礙，