循環(huán)系統(tǒng)狀況評(píng)估及癥狀相關(guān)護(hù)理

循環(huán)系統(tǒng)狀況評(píng)估及常見癥狀體征護(hù)理趙國(guó)鳳2013.02.21循環(huán)系統(tǒng)狀況評(píng)估與護(hù)理程序評(píng)估與溝通交流護(hù)患溝通的類型：語言性溝通：書面及口頭語言溝通非語言性溝通：儀容儀表、精神狀態(tài)、身體姿勢(shì)及步態(tài)、面部表情、目光的接觸、手勢(shì)、觸摸護(hù)患溝通途徑情感溝通：真誠態(tài)度、良好職業(yè)道德、尊重、同情、關(guān)心——建立良好溝通的前提診療溝通：熟練的技術(shù)操作——形成順暢的溝通交流渠道語言溝通的技巧使用禮貌性語言、安慰性語言、保護(hù)性語言、鼓勵(lì)性語言、暗示性語言、指導(dǎo)性語言注意：不能直呼床號(hào)、病人詢問時(shí)不能說不知道、遇難辦的事不說不行、病人有主訴時(shí)不能說沒事不說試試看，要說我盡力、不說沒有，沒關(guān)系要說我們會(huì)及時(shí)觀察、不說等一會(huì)，要說馬上來、評(píng)估與疾病癥狀的掌握、了解“感冒”……評(píng)估與問診內(nèi)容的掌握“感冒”……循環(huán)系統(tǒng)狀況的評(píng)估一般資料此次疾病過程既往史家族史心理社會(huì)史健康史主訴生活習(xí)慣125346住址職業(yè)工作單位姓名、性別社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)婚姻狀況出生年月家屬聯(lián)系方法一般資料主訴——病人此次就醫(yī)原因誘發(fā)因素此次疾病過程范圍持續(xù)時(shí)間強(qiáng)度緩解因素性質(zhì)以前患過的疾病手術(shù)外傷等兒童期疾病周圍血管系統(tǒng)疾病肺部疾病DM、腎病、血液心律失常、甲狀腺變態(tài)反應(yīng)性疾病藥物食物花粉、粉塵、蟲螨動(dòng)物疫區(qū)接觸史生育狀況先心病瓣膜疾病冠狀動(dòng)脈疾病大血管方面疾病疾病情況藥物治療手術(shù)過程并發(fā)癥特殊護(hù)理措施輔助治療手段就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱幫助病人回顧以前情況123456既往病史過去情況心血管系統(tǒng)其他疾病注意收集過敏史個(gè)人史技巧？您過去是否有心臟病，多少年了？您過去是否做過心臟外科手術(shù)？時(shí)間是什么時(shí)候？是否有醫(yī)生告訴您患有以下疾?。盒呐K病、栓塞、高血壓、糖尿病、關(guān)節(jié)炎……您是否有過外傷？部位？時(shí)間？您是否做過外科手術(shù)？部位？時(shí)間？您是否有過過敏經(jīng)歷？是什么？有什么表現(xiàn)？列出您目前服用藥物的名稱、劑量家族史：您的家人是否有以下疾??？如：心絞痛、糖尿病、高血壓、高血脂、先心病……經(jīng)濟(jì)狀況個(gè)人壓力及應(yīng)對(duì)方式婚姻狀況子女情況居住情況職業(yè)工作環(huán)境心理社會(huì)史吸煙吸煙史每天吸煙量種類飲酒飲酒史每天飲酒量種類飲食習(xí)慣熱量攝取鈉攝取膽固醇攝取飲食偏好對(duì)事物態(tài)度雙擊添加標(biāo)題文字運(yùn)動(dòng)對(duì)運(yùn)動(dòng)態(tài)度運(yùn)動(dòng)種類運(yùn)動(dòng)量生活習(xí)慣心臟其他器官檢查身體檢查血管心臟左下部可觸及心尖搏動(dòng)震顫（貓喘）-器質(zhì)性心臟病特征性體征心包摩擦感確定心臟大小、形狀及在胸腔的位置心音（四個(gè)心音，第四心音一般聽不到）、心臟雜音、心率、心律、瓣膜聽診區(qū)心臟檢查視診觸診叩診聽診正常人左側(cè)乳頭附近或上腹部有時(shí)可見心臟搏動(dòng)左側(cè)第二三肋間見搏動(dòng)，提示肺動(dòng)脈高壓右側(cè)第二或三肋間見搏動(dòng)，提示主動(dòng)脈瘤擴(kuò)張肺動(dòng)脈瓣聽診區(qū)主動(dòng)脈瓣聽診區(qū)三尖瓣聽診區(qū)二尖瓣聽診區(qū)主動(dòng)脈瓣聽診區(qū)1、正常：充盈水平限于鎖骨上緣距下頜角距離的下2/3處2、頸動(dòng)脈搏動(dòng)不易看到，安靜狀態(tài)下看見頸動(dòng)脈搏動(dòng)見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、高血壓、甲亢、嚴(yán)重貧血觸診脈搏的檢查，一般為橈動(dòng)脈、如不能觸摸可觸及顳動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、足背動(dòng)脈、股動(dòng)脈等淺表動(dòng)脈（速率、節(jié)律、緊張度、強(qiáng)弱、動(dòng)脈壁的情況）聽診正常時(shí)在頸動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈可聽到相當(dāng)于第一心音和第二心音兩個(gè)聲音----正常動(dòng)脈音股動(dòng)脈處聽到”嗒嗒“音，為槍擊音，見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全視診血管檢查包括視、觸、叩血管檢查頸部血管其他器官檢查皮膚和粘膜：低心排血狀態(tài)下，皮膚濕冷高心排血狀態(tài)或主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，皮膚溫暖、紅潤(rùn)貧血-皮膚粘膜蒼白；皮膚黏膜的顏色可以反映血氧飽和度，如皮膚發(fā)紺表明缺氧皮膚黏膜還可以有結(jié)節(jié)和損傷，如風(fēng)濕小結(jié)、結(jié)節(jié)性紅斑高膽固醇血癥脂質(zhì)沉積形成黃色瘤結(jié)節(jié)皮膚出血點(diǎn)、蜘蛛痣等其他器官檢查眼：眼結(jié)膜、眼底小動(dòng)脈和微動(dòng)脈檢查、瞳孔（對(duì)光反射、輻輳反射、壓眶反射）頸部：有無異常頸動(dòng)脈搏動(dòng)、有無甲狀腺腫大、肝頸靜脈回流征陽性--體循環(huán)淤血、頸靜脈怒張（取30度-45度半臥位時(shí)靜脈充盈程度超過正常水平或立位及45度角以上坐位時(shí)，仍見靜脈充盈）其他器官檢查上肢：兩側(cè)肱動(dòng)脈搏動(dòng)是否一致，并與兩側(cè)股動(dòng)脈搏動(dòng)進(jìn)行比較肺：有無胸腔積液、羅音和捻發(fā)音，尤其在肺底，提示有肺靜脈壓力升高背部：心臟雜音可在背部聽得更清楚，如主動(dòng)脈狹窄腹部：肝脾腫大及壓痛、充血性心力衰竭—腹部及踝部凹陷性水腫；感染性心內(nèi)膜炎可有肝脾腫大和脾區(qū)摩擦音下肢：股動(dòng)脈搏動(dòng)消失和兩側(cè)脈搏不相等提示動(dòng)脈栓塞、主動(dòng)脈夾層；足背屈時(shí)腓腸肌出現(xiàn)疼痛和壓痛（Homans征)—靜脈血栓形成其他器官檢查呼吸：咳嗽、咳痰：痰量、色，是否痰中帶血?dú)獯僖归g呼吸困難、端坐呼吸呼吸時(shí)伴疼痛喘息描繪性檢查血流動(dòng)力學(xué)檢查影像學(xué)檢查實(shí)驗(yàn)室檢查心電圖、TCD運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)肺功能肺部X線檢查心導(dǎo)管檢查心肌掃描血常規(guī)、血脂電解質(zhì)、肝功能腎功能、心肌酶中心靜脈壓肺動(dòng)脈壓心排血量射血分?jǐn)?shù)輔助檢查心理社會(huì)評(píng)估

目的：了解患者對(duì)周圍環(huán)境及事物的反應(yīng)以及患者的這些反應(yīng)對(duì)其行為的影響完整的心理社會(huì)評(píng)估是做好以患者和家人為中心進(jìn)行護(hù)理的關(guān)鍵人是生理-心理-社會(huì)的結(jié)合體患者既是一個(gè)個(gè)體，又是社會(huì)人際網(wǎng)中的一分子心理社會(huì)評(píng)估要素1點(diǎn)擊添加內(nèi)容文字點(diǎn)擊添加內(nèi)容文字2病人的社會(huì)心理問題、問題發(fā)生的背景及原因3病人的社會(huì)心理適應(yīng)情況4病人的適應(yīng)性行為及非適應(yīng)性行為病人對(duì)周圍社會(huì)、人生、健康及疾病等方面的感受及看法分析明確描述5病人心理護(hù)理的先后次序

了解判斷心理社會(huì)評(píng)估內(nèi)容患者對(duì)自我的感覺：在家庭中的地位、工作學(xué)校中的人際關(guān)系、社交活動(dòng)等活動(dòng)：工作、娛樂休閑的分配；嗜好及其他放松方式；完成每日工作能力文化或宗教活動(dòng)職業(yè)：過去的工作、目前工作、教育背景、對(duì)以往及現(xiàn)在工作滿意度心理社會(huì)評(píng)估內(nèi)容最近生活中的變化和應(yīng)激：離婚、搬家、新工作、經(jīng)濟(jì)問題等對(duì)應(yīng)激的應(yīng)對(duì)策略：可反映出心理狀況性格、行為、情緒變化：焦慮或緊張、恐懼、抑郁（失眠、哭泣、易激惹等）、使用藥物或其他方法習(xí)慣：咖啡、茶、飲酒、吸煙、藥物依賴、其他（咬指甲、多食等）經(jīng)濟(jì)狀況：經(jīng)濟(jì)來源、收入水平等心理社會(huì)評(píng)估方法主動(dòng)傾聽目光交流合理使用會(huì)談技巧向患者傳遞情感避免個(gè)人的價(jià)值觀對(duì)患者行為及經(jīng)歷的感知或偏見產(chǎn)生影響

護(hù)士良好的、精確地觀察能力對(duì)評(píng)估也十分重要Barry心理社會(huì)評(píng)估量表：健康概念-健康維持、營(yíng)養(yǎng)-代謝、排泄、活動(dòng)-鍛煉、睡眠-休息、認(rèn)知-感知、自我概念、角色-關(guān)系、性-生殖、壓力-應(yīng)對(duì)、價(jià)值-信仰等11各方面進(jìn)行評(píng)估（戈登的11項(xiàng)功能性健康模式）常見癥狀體征護(hù)理心源性呼吸困難

心源性水腫

胸痛

心悸心源性暈厥常見癥狀體征

心悸心悸是一種自覺心臟跳動(dòng)的不適感。常見原因有：心律失常、二尖瓣及主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、心血管神經(jīng)癥、甲亢、貧血、發(fā)熱、低血糖反應(yīng)、生理因素（精神緊張、過量吸煙、飲酒、飲濃茶、咖啡）、應(yīng)用某些藥物（腎上腺素、阿托品、氨茶堿等使心率加快，心肌收縮力增強(qiáng)而致心悸）心源性暈厥定義：是由于心排血量驟減、中斷或嚴(yán)重低血壓而引起腦供血驟然減少或停止而出現(xiàn)的短暫意識(shí)喪失，常伴有體張力喪失而不能維持一定體位心臟供血暫停3秒以上可發(fā)生近乎暈厥