醫(yī)療質(zhì)量管理

抓好持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)

提高醫(yī)療質(zhì)量安全水平衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管司范晶醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管司成立背景醫(yī)療服務(wù)是重大民生問(wèn)題之一“提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量”寫(xiě)進(jìn)了十七大報(bào)告醫(yī)療管理工作滯后于醫(yī)療事業(yè)發(fā)展改革30年醫(yī)療事業(yè)發(fā)展迅速，監(jiān)管薄弱衛(wèi)生部職能變化，加大了三項(xiàng)工作職責(zé)食品安全、藥品安全、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量醫(yī)改的需要醫(yī)改與加強(qiáng)管理同步實(shí)施，公立醫(yī)院改革是醫(yī)改的關(guān)鍵環(huán)節(jié)主要職能兩大職能醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管，建立醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)和監(jiān)督體系，組織開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務(wù)、財(cái)務(wù)監(jiān)管和評(píng)價(jià)承擔(dān)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)牽頭工作，建立醫(yī)公益性為核心的公立醫(yī)院監(jiān)管制度內(nèi)設(shè)處室綜合信息處（信息處）綜合協(xié)調(diào)，醫(yī)療服務(wù)信息平臺(tái)建設(shè)，對(duì)口支援，縣醫(yī)院能力建設(shè)評(píng)價(jià)處醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審評(píng)價(jià)，醫(yī)院管理年，醫(yī)院巡查，器官移植醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)管處（醫(yī)療處）醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、安全監(jiān)管體系建設(shè)，醫(yī)療安全和藥品安全事件處置，平安醫(yī)院，執(zhí)業(yè)行為監(jiān)管，醫(yī)療糾紛人民調(diào)解，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)醫(yī)院運(yùn)行監(jiān)管處（運(yùn)行處）公立醫(yī)院改革，醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行監(jiān)管部門(mén)分工醫(yī)政部門(mén)：制定法律法規(guī)、規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)、機(jī)構(gòu)人員技術(shù)準(zhǔn)入。“訂規(guī)矩”醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管：醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入后醫(yī)療活動(dòng)和醫(yī)院運(yùn)行規(guī)范與監(jiān)管?！肮苈鋵?shí)”衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)：打擊未取得執(zhí)業(yè)許可的非法行醫(yī)?！按蚍欠ā辟|(zhì)控中心：25個(gè)省設(shè)立專(zhuān)項(xiàng)質(zhì)控中心。技術(shù)監(jiān)控，專(zhuān)業(yè)規(guī)范與自律內(nèi)容提要一、我國(guó)醫(yī)療質(zhì)量安全現(xiàn)狀1.已經(jīng)開(kāi)展的工作2.現(xiàn)狀分析二、持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)三、幾項(xiàng)重點(diǎn)工作我國(guó)醫(yī)療質(zhì)量安全現(xiàn)狀一、已經(jīng)開(kāi)展的工作（一）逐步建立健全醫(yī)療服務(wù)管理的法規(guī)體系法律：執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、獻(xiàn)血法、藥品管理法條例：醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、器官移植條例、護(hù)士條例、醫(yī)療器械監(jiān)管條例等部門(mén)規(guī)章和規(guī)范性文件：執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護(hù)士考試辦法、注冊(cè)辦法，醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則、處方管理辦法、醫(yī)師考核辦法，醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理管理暫行規(guī)定，醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法，病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范，投訴管理辦法，處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范我國(guó)醫(yī)療質(zhì)量安全現(xiàn)狀

（二）健全技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范體系診療常規(guī)技術(shù)操作規(guī)范國(guó)家處方集藥物應(yīng)用指導(dǎo)原則我國(guó)醫(yī)療質(zhì)量安全現(xiàn)狀

（三）建立醫(yī)療服務(wù)要素準(zhǔn)入制度機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入：分級(jí)審批人員準(zhǔn)入：醫(yī)、藥、護(hù)、技，專(zhuān)科醫(yī)師、臨床藥師我國(guó)醫(yī)療質(zhì)量安全現(xiàn)狀

技術(shù)準(zhǔn)入：

第一類(lèi)醫(yī)療技術(shù)：安全性、有效性確切，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)常規(guī)管理在臨床應(yīng)用中能確保其安全性、有效性的技術(shù)——醫(yī)療機(jī)構(gòu)第二類(lèi)醫(yī)療技術(shù)：安全性、有效性確切，涉及一定倫理問(wèn)題或者風(fēng)險(xiǎn)較高，衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)加以控制管理的醫(yī)療技術(shù)——省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)第三類(lèi)醫(yī)療技術(shù)：涉及重大倫理問(wèn)題；高風(fēng)險(xiǎn)；安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗(yàn)研究進(jìn)一步驗(yàn)證；需要使用稀缺資源；衛(wèi)生部規(guī)定的其他需要特殊管理的醫(yī)療技術(shù)。——衛(wèi)生部我國(guó)醫(yī)療質(zhì)量安全現(xiàn)狀（四）建立質(zhì)量控制評(píng)價(jià)機(jī)制質(zhì)量評(píng)價(jià)和監(jiān)管中心（海南模式）國(guó)家、省、市三級(jí)質(zhì)量控制評(píng)價(jià)組織醫(yī)院管理年、百日安全檢查、醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)制度的恢復(fù)和完善我國(guó)醫(yī)療質(zhì)量安全現(xiàn)狀

（五）質(zhì)量管理的手段逐漸豐富重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)處方點(diǎn)評(píng)與處方分析醫(yī)師定期考核抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)我國(guó)醫(yī)療質(zhì)量安全現(xiàn)狀

存在的問(wèn)題（一）醫(yī)院管理重心偏移，直接影響醫(yī)療安全（二）新技術(shù)、新材料的應(yīng)用，增加醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)（三）醫(yī)師隊(duì)伍素質(zhì)有待進(jìn)一步提高（四）藥品、醫(yī)療器械質(zhì)量問(wèn)題嚴(yán)重影響醫(yī)療安全（五）護(hù)士配備和技術(shù)水平上不能完全滿(mǎn)足臨床需要（六）醫(yī)院感染管理面臨新的挑戰(zhàn)（七）血液安全形勢(shì)面臨新的問(wèn)題持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)傳統(tǒng)醫(yī)療質(zhì)量管理模式：一臺(tái)階式規(guī)章、規(guī)范檢查符合繼續(xù)執(zhí)行不符整改達(dá)標(biāo)傳統(tǒng)醫(yī)療質(zhì)量管理模式著重于對(duì)醫(yī)療行為的最終結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)，一是以臨床醫(yī)療科室作為主要的質(zhì)量管理單位；二是主要由醫(yī)生通過(guò)執(zhí)行醫(yī)療制度、常規(guī)和自我評(píng)價(jià)進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量控制；三是以傳統(tǒng)的醫(yī)療指標(biāo)作為醫(yī)療終末質(zhì)量統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)指標(biāo)。持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（ＣｏｎｔｉｎｕｏｕｓＱｕａ-ｌｉｔｙＩｍｐｒｏｖｅｍｅｎｔ，ＣＱＩ）在全面質(zhì)量管理基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的、更注重過(guò)程管理和環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的一種新的質(zhì)量管理理論。其基本觀點(diǎn)是過(guò)程管理及改進(jìn)使產(chǎn)品得以滿(mǎn)足消費(fèi)者的需要。它是一種持續(xù)性的研究，以探索更有效的方法，使質(zhì)量達(dá)到更優(yōu)、更高的標(biāo)準(zhǔn)，是新時(shí)期醫(yī)院質(zhì)量管理發(fā)展的重點(diǎn)持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)ＣＱＩ的特點(diǎn)①以服務(wù)對(duì)象為中心，圍繞為病人及家屬服務(wù)的全過(guò)程進(jìn)行的質(zhì)量評(píng)估和改進(jìn)活動(dòng)。②把測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)作為最低起點(diǎn)，提倡超越目前的觀點(diǎn)，要持續(xù)不斷改進(jìn)，對(duì)質(zhì)量進(jìn)行全面管理。③通過(guò)層層授權(quán)，盡可能使全體人員充分發(fā)揮潛能，提高質(zhì)量。④注重預(yù)防而非監(jiān)督。在計(jì)劃實(shí)施的各個(gè)階段，預(yù)防差錯(cuò)的發(fā)生，而不是監(jiān)督問(wèn)題的出現(xiàn)。⑤質(zhì)量改進(jìn)是循環(huán)的、持續(xù)向上的、永不停止的過(guò)程，是建立在新的基礎(chǔ)上的突破。持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)(二)重視缺陷管理不良事件（Adverseevent）信息的收集和分析孰能無(wú)過(guò)各國(guó)、各行業(yè)加強(qiáng)安全管理的通行做法。鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員報(bào)告不能是責(zé)任追究式的！任何問(wèn)題都是系統(tǒng)的問(wèn)題！要解決存在和潛在的問(wèn)題！ToErrisHumanUSA:

“ToErrisHuman”:Buildingasaferhealthcaresystem(1999),highlightedtheriskofmedicalcareinUS,InstituteofMedicineitsestimatesthemagnitudeofmedicalerrors-relateddeaths

44,000to98,000deathperyear,Errorsarecostly..Lostofringgit,Lossoftrust,reducesatisfactionToErrisHumanSimilarstudiesfrommultiplecountries Adverseeventsinhospitals-3%-15%-StudiesfromAustralia,UK,NewZealand,Denmark,Canada Similarproblemsthroughouttheworld Graduallyevidenceisbeingcollected都是系統(tǒng)惹的禍疲勞和憂(yōu)慮與住院醫(yī)師醫(yī)療差錯(cuò)相關(guān)在梅奧診所的預(yù)備內(nèi)科住院醫(yī)師中展開(kāi)縱向隊(duì)列研究單因素分析顯示，住院醫(yī)師的嗜睡、疲勞、工作倦怠、抑郁、生活質(zhì)量評(píng)分降低與自我報(bào)告的醫(yī)療差錯(cuò)相關(guān)（P<0.01）。建議在住院醫(yī)師培訓(xùn)過(guò)程中，減少住院醫(yī)師夜班時(shí)間、輪班頻率，以降低醫(yī)師疲勞、嗜睡程度，并采取措施及時(shí)識(shí)別、干預(yù)醫(yī)師的憂(yōu)慮，保護(hù)醫(yī)師健康的同時(shí)，減少醫(yī)療差錯(cuò)，提高患者醫(yī)療安全?，旣惏l(fā)錯(cuò)藥以后護(hù)理部?，旣愗?fù)責(zé)區(qū)域病人增加了30%,而護(hù)士人手并沒(méi)有增加，造成瑪麗工作量加大,勞累過(guò)度。——適當(dāng)增加人手人力資源部門(mén)。她的孩子剛兩歲,上幼兒園不適應(yīng),整夜哭鬧,影響到瑪麗晚上休息?！c瑪麗夫妻探討如何照顧孩子,并向社區(qū)申請(qǐng)給予她10小時(shí)義工幫助。制藥廠。幾種常用藥的外觀、顏色相似,容易混淆?！ㄗh改進(jìn)包裝潛在的問(wèn)題存在潛在真正的原因系統(tǒng)因素不良事件報(bào)告信息收集分析列出可能原因選擇改進(jìn)措施發(fā)現(xiàn)問(wèn)題實(shí)施改進(jìn)措施評(píng)價(jià)改進(jìn)效果確定改進(jìn)措施。。。（三）患者安全目標(biāo)WHOPatientSafety:SetupasaSpecialProgrammefollowing

WHAResolution55.18,May2002Puttingsafetyontheworld'sagenda

WorldAllianceforPatientSafety(WAPS)

launchedinOctober2004FirstGlobalPatientSafetyChallenge

CleanCareisSaferCareWHOGuidelinesforHandHygieneinHealthCareSecondGlobalPatientSafetyChallenge

SafeSurgerySavesLivesPreventing

Wrong-site,Wrong-person,Wrong-procedureSurgeryWHOSurgicalSafetyChecklist3rdGlobalPatientSafetyChallenge:ReducingAntimicrobialResistance2009CHA病人安全目標(biāo)一、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性。二、嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。三、嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤。四、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求。五、提高用藥安全。六、建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度。七、防范與減少患者跌倒事件發(fā)生。八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生。九、主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件，十、鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全。病人安全目標(biāo)的啟示安全目標(biāo)要簡(jiǎn)便易行要解決突出問(wèn)題持續(xù)改進(jìn)的理念解決一個(gè)問(wèn)題再解決下一個(gè)要有客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的時(shí)機(jī)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革支付方式（平均住院日、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)）醫(yī)院評(píng)價(jià)（KTQ）selfadministrated侵權(quán)責(zé)任法幾項(xiàng)重點(diǎn)工作處方點(diǎn)評(píng)管理藥物相關(guān)的患者損害是最常見(jiàn)的患者損害近年來(lái)，藥品相關(guān)的安全事件頻發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥情況堪憂(yōu)Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)抗菌藥物使用率達(dá)96.9%聯(lián)合用藥的比例達(dá)56.6%，其中無(wú)指征聯(lián)合用藥22.1%。新醫(yī)改提出：安全、有效、方便、價(jià)廉合理用藥：安全、有效、經(jīng)濟(jì)內(nèi)部投訴醫(yī)院工作人員有權(quán)對(duì)醫(yī)院管理、服務(wù)等各項(xiàng)工作進(jìn)行內(nèi)部投訴，提出意見(jiàn)、建議，醫(yī)院及投訴管理等有關(guān)部門(mén)應(yīng)當(dāng)予以重視，并及時(shí)處理、反饋。臨床一線工作人員，對(duì)于發(fā)現(xiàn)的藥品、醫(yī)療器械、水、電、氣等醫(yī)療質(zhì)量安全保障方面的問(wèn)題，有責(zé)任向投訴管理部門(mén)或者有關(guān)職能部門(mén)反映，投訴管理等有關(guān)部門(mén)應(yīng)當(dāng)及時(shí)處理、反饋?！堆簝艋瘶?biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病分會(huì)組織編寫(xiě)。對(duì)血液凈化，特別是血液透析管理、操作全過(guò)程予以規(guī)范。組織開(kāi)展相關(guān)培訓(xùn)，按照規(guī)程進(jìn)行整改。組織開(kāi)展相關(guān)檢查，達(dá)不到要求的停業(yè)整頓。醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定》醫(yī)療質(zhì)量安全事件及時(shí)判定醫(yī)療質(zhì)量安全事件實(shí)行網(wǎng)絡(luò)在線直報(bào)。分為三級(jí)，分別不同報(bào)告時(shí)限衛(wèi)生行政部門(mén)定期統(tǒng)計(jì)分析，向下級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)反饋信息報(bào)告情況作為重要指標(biāo)納