靜脈用藥集中調(diào)配醫(yī)囑點評要點

靜脈用藥集中調(diào)配醫(yī)囑點評要點【點評標準】適應證不適宜的；遴選藥品不適宜的；用法、用量不適宜的；藥品給藥途徑不適宜的；聯(lián)合用藥不適宜的；重復給藥的；有配伍禁忌或者不良相互作用的；溶媒不適宜的；靜脈用藥的包裝材料不適宜的；因病情需要的超劑量等特殊用藥，醫(yī)師未再次簽名確認的；全靜脈營養(yǎng)液不合理的；其它用藥不適宜情況的。【點評細則】適應證不適宜的；【點評要點】.臨床診斷與所選用藥品不相符；參照“不合理處方點評指南”【點評細則】遴選藥品不適宜的；【點評要點】患者有使用某類藥物的指征，但選用的藥物相對于老年、兒童、孕婦等特殊人群，以及肝、腎功能不全的某些患者，存有潛在的不良反應或安全隱患等情況。如：需腸外營養(yǎng)支持，但低鉀血癥、水潴留、低滲性脫水、代謝紊亂、酸中毒等情況患者，禁用長鏈脂肪乳、中/長鏈脂肪乳、橄欖油/大豆油混合脂肪乳。【點評細則】用法、用量不適宜的；【點評要點】除有國家(或?qū)I(yè)學/協(xié)會)發(fā)布的治療指南等診療規(guī)范為依據(jù)的，開具的藥品劑量與藥品說明書規(guī)定不符。療程過長或過短；給藥頻次不合理；藥物的給藥頻次應根據(jù)藥物的消除速率、病情需要而定。對半衰期短的藥物，給藥次數(shù)相應增加；對于消除慢、毒性大的藥物，應規(guī)定每日的用量和療程?；颊吒?、腎功能減低時，應適當減少給藥次數(shù)，以防止蓄積中毒。舉例：克林霉素磷酸酯1.8g+葡萄糖溶液500mL，靜脈滴注，每日1次。解析：克林霉素為時間依賴性抗菌藥，應改為克林霉素磷酸酯0.6g+生理鹽水100mL靜脈滴注，Q8h。用藥劑量過大或不足；舉例：左氧氟沙星0.2g，Qd。左氧氟沙星給藥劑量不足，極易產(chǎn)生耐藥性。按說明書要求，成人每日0.4g，分兩次靜滴，或者依據(jù)循證醫(yī)學證據(jù)，氟喹諾酮類藥物為濃度依賴型抗菌藥物，可將1日劑量1次給予，抗菌效果更好，并避免產(chǎn)生耐藥性。不同適應證用法用量不適宜；特殊原因需要調(diào)整用量而未調(diào)整用量的。舉例：頭孢他啶說明書要求65歲以上老年患者劑量可減至成人常用量(成人1日4-6g，分2-3次靜脈滴注)的l/2-2/3，一日最高劑量不超過3g?！军c評細則】藥品給藥途徑不適宜的；【點評要點】不能采用靜脈輸注的藥物進行靜脈集中配置的。舉例：腺苷鈷胺，是維生素B12的活性輔酶形式之一。靜脈注射容易引起過敏性休克等不良反應，應肌內(nèi)注射給藥。【點評細則】聯(lián)合用藥不適宜的；【點評要點】聯(lián)合使用可產(chǎn)生拮抗作用的藥物，或聯(lián)用后藥效降低，如：維他利匹特含維生素K1，與香豆素類抗凝藥合用，作用相互抵消；聯(lián)用后加重藥物不良反應的，如：依替米星和頭孢呋辛聯(lián)合使用增加對腎功能的不良反應；聯(lián)合使用功效相似的藥物。【點評細則】重復給藥的；【點評要點】相同藥品不同劑型或復方制劑含相同藥物成分；同時開具不同商品名的同一藥品或成分類似藥品；藥理作用相同的藥物重復使用。舉例：患者同時使用制酸劑質(zhì)子泵抑制劑和G1受體阻滯劑，導致重復給藥。質(zhì)子泵抑制劑和G1受體拮抗劑都是抑制胃酸分泌的有效藥物，前者的作用更強，理論上它抑制胃酸分泌的最后環(huán)節(jié)質(zhì)子泵H-K-ATP酶，因而不須和其他抑酸藥物伍用，不然會造成制酸過度?！军c評細則】有配伍禁忌或者不良相互作用的；【點評要點】是指兩種或兩種以上藥物混合在一起，發(fā)生不利于質(zhì)量或治療的變化則稱為配伍禁忌。分為：物理性、化學性和藥理性3類。物理性配伍禁忌是指藥物配伍是發(fā)生物理性狀變化，如某些藥物混合時可形成低共溶混合物，破壞外觀性狀，造成使用困難?；瘜W性配伍禁忌是指配伍過程中發(fā)生了化學變化，如酸堿反應、沉淀反應、氧化還原反應、絡合反應、水解反應，使藥物分解失效。藥理學配伍禁忌是指配伍后發(fā)生的藥效變化，增加毒性等。舉例：=1\*GB3①呋塞米、依他尼酸、布美他尼等強利尿藥和卡莫司汀等抗腫瘤藥以及糖肽類和氨基糖苷類抗菌藥等與頭孢曲松合用有增加腎毒性的可能。頭孢曲松中含有碳酸鈉，因此與含鈣溶液如復方氯化鈉注射液有配伍禁忌。=2\*GB3②注射用三磷酸腺苷輔酶胰島素用復方氯化鈉注射液稀釋，二者混合后因pH原因，溶液呈現(xiàn)配伍禁忌。按藥品說明書要求應選用5％葡萄糖注射液500mL溶解后滴注。=3\*GB3③維生素C+維生素K1+10％氯化鉀注射液+0.9%氯化鈉。從藥理作用分析，維生素C可增加毛細血管致密性，加速血液凝固，刺激造血功能；維生素K1可用于合成凝血因子，二者具有協(xié)同作用。從理化性質(zhì)分析，維生素C具有強還原性，與維生素K1配伍后可發(fā)生氧化還原反應，導致維生素K1藥效下降，因此二者不能配伍使用。參見附件“PIVAS常見的靜脈用藥配伍禁忌”?！军c評細則】溶媒不適宜的；【點評要點】是指醫(yī)囑選擇的溶媒種類及用量與說明書不符；說明書明確提示或說明書有最高濃度、輸注時間的限制，對藥物的載體量有一定要求，而醫(yī)囑與之不符。舉例：=1\*GB3①多烯磷脂酰膽堿注射液嚴禁用氯化鈉等含電解質(zhì)溶液稀釋，只能用不含電解質(zhì)的葡萄糖溶液稀釋。=2\*GB3②依托泊苷注射液用氯化鈉稀釋后濃度不超過0.25mg/mL,且輸注時間應≥30min。=3\*GB3③奧美拉唑為強堿性（pH＞10）藥物，在pH＜9的環(huán)境中極易分解，多出現(xiàn)變色現(xiàn)象，故此類藥物的溶媒只限用生理鹽水，且溶媒量不宜過大。臨床上常用葡萄糖注射液（pH3.12-5.15）或大于100mL的溶媒滴注，易使其穩(wěn)定性降低。=4\*GB3④阿奇霉素注射液說明書中要求本品使用濃度不超過2mg/mL，否則將出現(xiàn)注射部位的局部反應?！军c評細則】靜脈用藥的包裝材料不適宜的；【點評要點】未根據(jù)藥品的性質(zhì)選擇配置和包裝靜脈用藥容器，如：發(fā)生吸附作用、添加劑浸出、降解產(chǎn)物及透氣透濕等。目前，國內(nèi)外應用于醫(yī)藥行業(yè)的塑料主要有聚乙烯(PE)、聚氯乙烯(PVC)、聚丙烯(PP)、聚碳酸酯(PC)等。舉例：=1\*GB3①紫杉醇、替尼泊苷等只能用玻璃瓶等非PVC容器，并用專用輸液器進行輸注。=2\*GB3②硝酸甘油存放于PVC袋內(nèi)，4h后藥物濃度下降到初始濃度的90%以下。=3\*GB3③環(huán)孢素用PVC輸液管24h損失40%-50%。用PE或PB輸液器無損失。=4\*GB3④尿激酶加入5%葡萄糖注射液PVC袋中，貯存于2-30min內(nèi)其濃度減少15%-20%，而用PP袋和玻璃瓶貯存，在24h內(nèi)濃度保持不變。【點評細則】因病情需要的超劑量等特殊用藥，醫(yī)師未再次簽名確認的；【點評要點】因病情的特殊性給藥劑量超出說明書的，需醫(yī)師雙簽字確認。屬于超說明書用藥的情況參照“專項處方點評指南十一：超說明書用藥處方點評指南”。舉例：腸外營養(yǎng)液中K+＜50mmol/L，鉀離子濃度過高可導致心臟和呼吸肌功能的嚴重損害。但低血鉀患者需在腸外營養(yǎng)液中適量增加鉀離子，當超出規(guī)定限量時，需醫(yī)師雙簽字確認?！军c評細則】全靜脈營養(yǎng)液不合理的；【點評要點】全靜脈營養(yǎng)液能量提供不合理；舉例：正常成年人非蛋白質(zhì)熱量與氮量的比例一般應保持在（100-150）：1。另外，不同疾病對氨基酸的需求不同，如創(chuàng)傷狀態(tài)下谷氨酰胺需求量增加，肝病則應增加支鏈氨基酸，腎功能不全則以提供必需氨基酸為主。全靜脈營養(yǎng)液各成分濃度不合理。舉例：配置的全靜脈營養(yǎng)液（TPN）中電解質(zhì)及個成分的用量及濃度有一定要求，詳見下表。表1美國腸內(nèi)外營養(yǎng)協(xié)會頒布的正常成年人電解質(zhì)及微量元素攝入量電解質(zhì)腸外給予量微量元素腸外給予量鈉1-2mmol/kg鉻10-15μg鉀1-2mmol/kg銅0.3-0.5mg氯滿足維持酸堿平衡的量錳60-100μg鈣5-7.5μmol/kg硒20-60μg鎂4-10μmol/kg鋅2.5-5mg磷20-40μmol/kg表2不含脂肪乳的腸外營養(yǎng)液各成分濃度表成分濃度范圍（mmol/L）每1000ml液體（葡萄糖和氨基酸混合液）鉀離子0-4515%Kcl0-22ml鈉離子0-15010%Nacl0-88ml有機磷0-15甘油磷酸鈉0-15ml鈣離子0-510%葡萄糖酸鈣0-21ml鎂離子0-525%硫酸鎂0-2.4ml表3“全合一”腸外營養(yǎng)液（含脂肪乳劑）各成分濃度表成分濃度范圍每1000ml

體（葡萄糖、脂肪乳、氨基酸混合液）葡萄糖0-23%不超過230g有機磷0-15mmol/L甘油磷酸鈉0-15ml一價陽離子（包括鉀、鈉離子）0-150mmol/L其中鉀不超過45mmol/L單加：15%KCl0-