門靜脈高壓-護(hù)理和查房

胃腸外科門靜脈高壓

護(hù)理查房查房主題門脈高壓癥腹腔雙套管沖洗病歷介紹

12床周進(jìn)生男45歲職業(yè)：農(nóng)民婚姻：已婚主訴：乏力納差一月余診斷：門脈高壓肝硬化脾腫大食道下段-胃底靜脈曲張四史五方面六心理社會(huì)七體格檢查八實(shí)驗(yàn)室檢查病情介紹護(hù)理問(wèn)題護(hù)理措施四史

現(xiàn)病史：患者于十年前無(wú)明顯誘因下始覺(jué)雙下肢無(wú)力、食納減少、厭油、上腹部飽脹不適。在當(dāng)?shù)厥兄嗅t(yī)院檢查肝功能異常，診斷為：“慢性乙肝”，給予護(hù)肝、降酶等治療，癥狀緩解。上述癥狀反復(fù)發(fā)作，一月前感乏力納差，來(lái)院就診，B超示：肝硬化、脾腫大、腹腔積液。收治入感染科，治療后緩解。目前患者精神差，睡眠欠佳，大便外觀如常。既往史：患者既往有“乙肝”病史十多年，有“糖尿病”病史一年。否認(rèn)“高血壓病”病史，否認(rèn)“傷寒、結(jié)核“等傳染病史，否認(rèn)食物或藥物過(guò)敏史，否認(rèn)外傷、手術(shù)史，否認(rèn)輸血史，隨社會(huì)人群按程序預(yù)防接種。個(gè)人史：生于本地，無(wú)外地久居史，否認(rèn)血吸蟲(chóng)等疫區(qū)居留史及疫水接觸史，無(wú)煙酒等不良嗜好，適齡婚配，配偶體健，生活和諧，否認(rèn)冶游史及精神創(chuàng)傷史。家族史：家中其他人員均體健，否認(rèn)有家族性遺傳病及傳染病史。五方面飲食：米面睡眠：每天6-7小時(shí)二便：正常自理能力：尚可健康意識(shí)：良好六心理社會(huì)精神狀態(tài)：欠佳心理狀態(tài)：焦慮社交能力：愿與他人交往對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)：對(duì)自己的病情不是很清楚，不了解疾病的相關(guān)知識(shí)經(jīng)濟(jì)狀況：一般，有農(nóng)保家庭關(guān)系：與親戚關(guān)系和睦七體格檢查

T:36.8℃P:80次/分R：20次/分BP:100/60mmHg體重：61KG身高：168CM步入病房，神志清楚，營(yíng)養(yǎng)中等，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚黏膜無(wú)黃染，未見(jiàn)肝掌及蜘蛛痣，左鎖骨上等淺表淋巴結(jié)未及腫大。八實(shí)驗(yàn)室檢查B超示：肝硬化脾腫大腹腔積液胃鏡示：食管胃底靜脈曲張（重度）門脈高壓性胃病病情介紹患者于2013-6-609:20在全麻下行“脾切除+胃左血管阻斷術(shù)”，術(shù)畢于12：10回房，神志清楚，氧氣4L/Min吸入，術(shù)后留置胃管一根，腹腔雙套管一根，接生理鹽水2000ML持續(xù)沖洗，尿管一根，靜脈泵持續(xù)泵入止痛，切口敷料外觀清潔，胃腸道功能未恢復(fù)。術(shù)后予保胃、保肝、消炎、補(bǔ)液等支持治療。術(shù)后第一天，胃管無(wú)液體吸出，腹腔雙套管吸出淡血性液體600ML，尿管引出淡黃色液體1550ML。于6-11拔除胃管，尿管，6-13停止腹腔沖洗，接一次性引流袋引流，持續(xù)監(jiān)測(cè)血糖。異常的化驗(yàn)肝功：總膽紅素：48.3（3.4-25umol/L)直接膽紅素：10.2（0-7umol/L)葡萄糖：8.28（3.95-6.11mmol/L）血凝：凝血酶原時(shí)間：13.5（9.9-12.8）血常規(guī)：白細(xì)胞1.5（4-10109）血小板35（100-300109）護(hù)理問(wèn)題術(shù)前護(hù)理問(wèn)題術(shù)后護(hù)理問(wèn)題術(shù)前護(hù)理問(wèn)題P1焦慮：與擔(dān)心手術(shù)預(yù)后有關(guān)P2知識(shí)缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識(shí)P1焦慮與擔(dān)心手術(shù)預(yù)后有關(guān)

為病人提供一個(gè)安全舒適的休息環(huán)境，使病人感到心情舒暢。向病人介紹病室環(huán)境，同室病友，負(fù)責(zé)醫(yī)生、護(hù)士，使病人盡快熟悉。鼓勵(lì)病人表達(dá)自己的想法，了解焦慮的原因。用通俗易懂的語(yǔ)言講解與疾病有關(guān)的知識(shí)及手術(shù)治療的重要性，介紹手術(shù)前、中和后的注意事項(xiàng)；介紹病人結(jié)識(shí)同類手術(shù)的康復(fù)患者，通過(guò)現(xiàn)身說(shuō)法，減輕病人的焦慮。指導(dǎo)病人放松技巧，如：深呼吸等。經(jīng)常與病人交流和溝通，及時(shí)發(fā)現(xiàn)引起情緒或心理變化的誘因，對(duì)癥實(shí)施心理疏導(dǎo)，建立良好的護(hù)患關(guān)系。P2知識(shí)缺乏缺乏疾病相關(guān)知識(shí)了解其文化程度，用通俗易懂的語(yǔ)言與病人交流。向病人介紹有關(guān)疾病的相關(guān)知識(shí)。應(yīng)攝入給高蛋白，高熱量，高維生素，低脂飲食，忌生冷辛辣等刺激食物，積極預(yù)防便秘。講解各種檢查的目的及配合方法。講解戒煙的必要性，指導(dǎo)注意口腔衛(wèi)生；呼吸訓(xùn)練：腹式呼吸和有效咳嗽。腹式呼吸：深吸氣3-5秒，屏息1秒，然后慢呼氣3-5秒。有效咳嗽：在深吸一口氣后屏氣3～5秒，身體前傾，從胸腔進(jìn)行2～3次短促有力咳嗽，張口咳出痰液，咳嗽時(shí)收縮腹肌，或用自己的手按壓上腹部，幫助咳嗽。完善術(shù)前檢查：向病人講解檢查的意義及注意事項(xiàng)，并協(xié)助其完成檢查。8.向病人介紹手術(shù)的目的及必要性，手術(shù)方式，術(shù)后可能引起的不適，可能留置的管道等。9.胃腸道準(zhǔn)備：術(shù)前飲聚乙二醇電解質(zhì)散，術(shù)前12小時(shí)起禁食，4小時(shí)起禁水，以防因麻醉或手術(shù)引起嘔吐而致窒息或吸入性肺炎。術(shù)后護(hù)理問(wèn)題p1舒適的改變與術(shù)后管道留置、切口疼痛有關(guān)P2排尿模式的改變--保留導(dǎo)尿與術(shù)后鎮(zhèn)痛泵使用抑制排尿反射有關(guān)P3營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與肝功能損害，蛋白質(zhì)攝入受限，消化吸收功能障礙有關(guān)。P4高熱：與留置管道，術(shù)后吸收熱有關(guān)。P5知識(shí)缺乏與缺乏術(shù)后康復(fù)知識(shí)有關(guān)。

P6有引流失效的可能與管道移位、堵塞有關(guān)P7潛在并發(fā)癥--上消化道大出血、術(shù)后出血、肝性腦病、靜脈血栓形成P1舒適的改變與術(shù)后管道留置、切口疼痛有關(guān)

根據(jù)醫(yī)囑監(jiān)測(cè)記錄BP/P/R/SP02每小時(shí)一次。根據(jù)醫(yī)囑給予氧氣吸入。臥氣將病人盡可能安排在病員少，安靜的病房，減少外界的不良刺激。墊床，協(xié)助病人采取舒適的臥位。妥善固定引流管，防止引流管來(lái)回移位引起的疼痛?？人詴r(shí)用手按壓切口，減輕切口疼痛。保持鎮(zhèn)痛泵有效在位。必要時(shí)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥。加強(qiáng)心理護(hù)理，給予精神安慰。P2排尿模式的改變——保留導(dǎo)尿與術(shù)后鎮(zhèn)痛泵使用抑制排尿反射有關(guān)解釋留置尿管的目的和護(hù)理方法。保持引流通暢，避免受壓、堵塞。防止泌尿系感染：⑴保持尿道口清潔，每天1-2次用消毒棉球擦拭外陰及尿道口;觀察并記錄尿量。間隙夾管，每3-4小時(shí)或根據(jù)尿意放尿，訓(xùn)練膀胱功能。病人翻身活動(dòng)時(shí)，妥善固定尿管，防止脫出，集尿袋不得高過(guò)膀胱高度并避免擠壓，以防尿液反流。P3營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與肝功能損害、營(yíng)養(yǎng)攝入不足、消化吸收障礙有關(guān)

1.評(píng)估病人的營(yíng)養(yǎng)狀況2.向病人及家屬解釋增加營(yíng)養(yǎng)對(duì)疾病康復(fù)的重要性，增強(qiáng)抗病能力，促進(jìn)傷口愈合，防止感染等并發(fā)癥3.術(shù)后禁食給予靜脈補(bǔ)充水、電解質(zhì)平衡液，醫(yī)囑予靜脈輸入白蛋白和血漿，補(bǔ)充所需要能量及營(yíng)養(yǎng)要素4.鼓勵(lì)病人早期下床活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)的恢復(fù)P4高熱：與留置管道，術(shù)后吸收熱有關(guān)1.收集資料：了解發(fā)熱的程度，評(píng)估發(fā)熱的原因，排除影響體溫的生理因素。2.降低體溫：給予頭部冷敷或溫水擦浴、乙醇擦浴等物理降溫；遵醫(yī)囑應(yīng)用退熱藥。3.觀察病情；監(jiān)測(cè)生命體征，注意熱型及伴隨癥狀，觀察降溫效果。4.促進(jìn)舒適：保持室內(nèi)空氣清新，維持適宜溫濕度；及時(shí)擦干汗液，更換衣被，保持皮膚清潔。5.心理護(hù)理：注意心理反應(yīng)，提供心理支持。6.健康教育：講解有關(guān)知識(shí)，教會(huì)病人及家屬測(cè)量體溫和物理降溫的方法。P5知識(shí)缺乏與缺乏術(shù)后康復(fù)相關(guān)知識(shí)有關(guān)

講解各種管道留置的目的及配合事項(xiàng)。講解術(shù)后禁食的重要意義。向病人講解術(shù)后康復(fù)的措施及意義。講解早期活動(dòng)的好處，如床上翻身等，有利于腸道功能的恢復(fù)、預(yù)防腸粘連等。P6有引流失效的可能與管道移位、堵塞有關(guān)保持引流管的通暢，避免受壓、扭曲和折疊。密切觀察引流液的量和性質(zhì)，及時(shí)做好記錄。做好管道標(biāo)識(shí)，觀察是否有管道脫出。翻身時(shí)必須妥善固定引流管。5.保持保持胃腸減壓管通暢，每日更換負(fù)壓吸引器。6.發(fā)現(xiàn)引流液突然減少或異常，立即查找原因，匯報(bào)醫(yī)生處理。P7潛在并發(fā)癥--上消化道大出血、術(shù)后出血、肝性腦病、靜脈血栓形成

密切監(jiān)測(cè)生命體征和出血情況。加強(qiáng)巡視；定時(shí)監(jiān)測(cè)血壓，觀察面色和精神狀態(tài)如神志、感覺(jué)、情緒等，發(fā)現(xiàn)異常，立即匯報(bào)醫(yī)生，遵醫(yī)囑測(cè)定血氨濃度，應(yīng)用谷氨制劑降低血氨水平；限制蛋白質(zhì)的攝入，減少血氨的產(chǎn)生。恢復(fù)血容量和糾正電解質(zhì)紊亂。積極控制血糖，將血糖調(diào)整至可控范圍內(nèi)。保持各管道在位通暢，觀察記錄引流液的量和性質(zhì)，及時(shí)做好記錄。術(shù)后勿用維生素K和其他止血藥物，以防促使血栓形成。注意應(yīng)用抗凝藥物前后凝血時(shí)間變化。根據(jù)醫(yī)囑正確，及時(shí)使用抗生素。門靜脈高壓的相關(guān)問(wèn)題定義病因臨床表現(xiàn)輔助檢查治療原則術(shù)前護(hù)理術(shù)后護(hù)理健康教育門靜脈高壓正常門靜脈壓力為110～180mmH2O，由于各種原因使門靜血流受阻，血液瘀滯時(shí)，則門靜脈壓力升高，從而出現(xiàn)一系列門靜脈壓力增高的癥狀和體征，叫做門靜脈高壓癥。臨床表現(xiàn)為脾腫大，脾功能亢進(jìn)，進(jìn)而發(fā)生食管胃底靜脈曲張，嘔血和黑便及腹水等癥狀和體征。病因90%以上有肝硬變引起。南方主要是血吸蟲(chóng)病性肝硬化，其他地區(qū)主要是肝炎后肝硬化。亦可見(jiàn)于肝外門靜脈栓塞，入門靜脈主干的先天性畸形，布卡綜合癥、海綿竇樣變等，但較少見(jiàn)。１、肝前型─門Ｖ主干或脾Ｖ受阻２、肝內(nèi)型─約占95％,竇前，竇型，竇后型，主要為肝硬變（肝炎后>血吸蟲(chóng)>膽汁性）３、肝后型─肝靜脈流出道的阻塞肝Ｖ或下腔Ｖ受阻病理①脾腫大、脾功能亢進(jìn)

②交通支擴(kuò)張

③腹水

門靜脈血流受阻

脾充血腫大

纖維組織增生和脾髓細(xì)胞再生

脾腫大和脾功能亢進(jìn)①脾腫大、脾功能亢進(jìn)

②交通支擴(kuò)張

③腹水

食管下段和胃底靜脈曲張—急性大出血

直腸上、下交通支擴(kuò)張

—繼發(fā)性痔

前腹壁靜脈曲張

—水蛇頭(Caputmedusae)①脾腫大、脾功能亢進(jìn)

②交通支擴(kuò)張

③腹水

門靜脈壓力升高

毛細(xì)血管床的濾過(guò)壓增加

肝內(nèi)淋巴液的容量增加

肝硬變、肝功能減退臨床表現(xiàn)（一）脾大、脾亢（全血細(xì)胞↓）（二）嘔血、便血（易致休克和肝昏迷)（三）腹水（四）其他（黃疸、蜘蛛痣、肝掌、腹壁Ｖ怒張、內(nèi)痔）

門靜脈系統(tǒng)示意圖胃鏡下食道下段胃底曲張靜脈食道靜脈曲張肝掌、蜘蛛痣輔助檢查１、血象─全血細(xì)胞↓、出凝血時(shí)間和凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)２、肝功能檢查３、Ｘ線─食道吞鋇示：食道下端、胃底Ｖ曲張。４、纖維胃鏡所見(jiàn)（慎用）。５、Ｂ超─有無(wú)肝硬變、膽石、腹水、脾大、門Ｖ?jǐn)U張（>1cm即可診斷)。６、MRI—門V及其屬支擴(kuò)張。7、纖維腹腔鏡—可見(jiàn)網(wǎng)膜血管增多、擴(kuò)張，充盈，脾