IPAD指南解讀與臨床

IPAD指南解讀與臨床1精選2021版課件鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的認識鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜不足鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜過度有效的、個性化的疼痛、躁動、譫妄管理心理和生理上的不良影響各種并發(fā)癥提高患者的治療質量改善ICU預后規(guī)范的流程2精選2021版課件200220133精選2021版課件

證據(jù)等級：ABC從A到C證據(jù)級別逐漸降低；專家意見不做為證據(jù)采用。推薦級別：-2

-1

0

1

2推薦強度區(qū)分為強(1)和弱(2)；支持(+)和反對(-)，0表示無推薦意見。證據(jù)等級及推薦級別4精選2021版課件病人入ICU疼痛評估所有進入ICU的患者護士經(jīng)過培訓，參與評分。主要方法：Prince-Henry評分法：相對簡單、可操作性強疼痛行為量表(BehavioralPainScale,BPS)重癥監(jiān)護疼痛觀察工具(Critical-CarePainObservationTool，CPOT)數(shù)字評分法（NRS）、視覺模擬（VAS）面部表情評分法（FacesPainScale,FPS）在常規(guī)治療期間，內科ICU、外科ICU和創(chuàng)傷ICU的患者通常都經(jīng)歷疼痛(B)，心臟外科患者中疼痛非常普遍，且很少得到治療；心臟外科術后，女性患者較男性患者經(jīng)歷更多疼痛(B)。操作相關的疼痛也很普遍(B)。對所有ICU患者，推薦常規(guī)疼痛監(jiān)測(+1B)5精選2021版課件Prince-Henry

評分法用于胸腹部手術后疼痛評估，從0-4分共分為5級。評分描述0咳嗽時無疼痛1咳嗽時有疼痛2安靜時無疼痛，深度呼吸時有疼痛3安靜狀態(tài)下有較輕疼痛，可以忍受4安靜狀態(tài)下有劇烈疼痛，難以忍受6疼痛行為量表(BehavioralPainScale,BPS)7精選2021版課件疼痛行為量表(BehavioralPainScale,BPS)描述分值面部表情放松1面部部分繃緊（比如皺眉）2面部完全繃緊（比如眼瞼緊閉）3做鬼臉，表情疼痛4上肢無活動1部分彎動（移動身體或很小心的移動身體）2完全彎曲（手指伸展）3肢體處于一種緊張狀態(tài)permanentlyretracted4呼吸機的耐受性耐受良好1大多數(shù)時候耐受良好，偶有嗆咳2人機對抗3沒法繼續(xù)使用呼吸機48精選2021版課件重癥監(jiān)護疼痛觀察工具

(Critical-CarePainObservationTool，CPOT)SesslerCN.SedationscalesintheICU.Chest.2004;126:1727–17309精選2021版課件視覺模擬

(Visualanalogscale,VAS)數(shù)字評分法

(Numericratingscale,NRS)10精選2021版課件面部表情評分法

（FacesPainScale,FPS）

11精選2021版課件

對于不能自行描述疼痛但運動功能正常且行為可以觀察的患者（不包括顱腦外傷），疼痛行為量表(BehavioralPainScale,BPS)和重癥監(jiān)護疼痛觀察工具(Critical-CarePainObservationTool，CPOT)是用于監(jiān)測疼痛的最為準確、可靠的行為量表(B)。

在其他ICU人群中使用這兩個量表，或翻譯成英語以外的其他語言時，評價效果尚需證實。

12精選2021版課件反對單純根據(jù)生命體征（或包括生命體征的觀察性疼痛量表）評估患者的疼痛(-2C)。建議生命體征可以作為上述患者需要接受進一步評估疼痛的提示(+2C)?；颊甙纬厍灰鞴芮埃扑]進行預先鎮(zhèn)痛和（或）非藥物性干預（如放松）(+1C)?；颊呓邮芷渌袆?chuàng)或可能引起疼痛的操作前，建議進行預先鎮(zhèn)痛和（或）非藥物性干預以減輕疼痛(+2C)。13精選2021版課件所有進入ICU的患者護士經(jīng)培訓參與評分主要方法：Prince-Henry評分法：相對簡單、可操作性強疼痛行為量表(BehavioralPainScale,BPS)重癥監(jiān)護疼痛觀察工具(Critical-CarePainObservationTool，CPOT)數(shù)字評分法（NRS）、視覺模擬（VAS）面部表情評分法（FacesPainScale,FPS）每種方法各有優(yōu)劣，最關鍵的是認認真真，實實在在真正去做！最可靠和有效的疼痛指標是病人的主訴病人入ICU疼痛評估14精選2021版課件病人入ICU疼痛評估Prince-Henry評分＜1分術后患者麻醉未醒即可開始泵入維持劑量的鎮(zhèn)痛藥或經(jīng)一段時間仍有較深的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，可適當減少鎮(zhèn)痛藥的維持劑量嗎啡10~40μg/kg/h芬太尼0.4~0.5μg/kg/h舒芬太尼0.2~0.4μg/kg/h15精選2021版課件推薦靜脈使用阿片類藥物做為治療危重病患者非神經(jīng)源性疼痛的一線藥物(+1C)。根據(jù)相似的疼痛目標調整藥物劑量時，現(xiàn)有的所有靜脈阿片類藥物療效相同(C)。建議考慮使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥，以減少阿片類藥物用量（或避免使用阿片類藥物）以及阿片類藥物相關副作用(+2C)。治療神經(jīng)源性疼痛時，除阿片類藥物外，推薦經(jīng)腸道給予加巴噴丁(gabapentin)或卡馬西平(carbamazepine)(+1A)。16精選2021版課件對于接受腹主動脈瘤手術的患者，推薦考慮使用行胸椎硬膜外術后鎮(zhèn)痛治療(+1B)因為沒有證據(jù)，對于行胸腔內手術或腹部非血管手術患者是否應當進行胸段硬膜外鎮(zhèn)痛，不做推薦(0,B)建議對創(chuàng)傷性肋骨骨折患者考慮進行胸段硬膜外鎮(zhèn)痛治療(+2B)由于缺乏證據(jù)，對于內科ICU患者是否應當進行神經(jīng)節(jié)/局部鎮(zhèn)痛抑或全身鎮(zhèn)痛治療，不做推薦（0，無證據(jù)）。關于硬膜外鎮(zhèn)痛17精選2021版課件病人入ICU疼痛評估Prince-Henry評分1~2分Prince-Henry評分＜1分維持劑量的鎮(zhèn)痛藥嗎啡10~40μg/kg/h芬太尼0.4~0.5μg/kg/h舒芬太尼0.2~0.4μg/kg/h18精選2021版課件Prince-Henry評分1~2分Prince-Henry評分＞2分Prince-Henry評分＜1分負荷劑量+維持劑量的鎮(zhèn)痛藥嗎啡20~40μg/kg10~40μg/kg/h芬太尼0.5~2μg/kg0.4~0.5μg/kg/h舒芬太尼0.5~5μg/kg0.2~0.4μg/kg/h病人入ICU疼痛評估19精選2021版課件病人入ICU疼痛評估Prince-Henry評分1~2分Prince-Henry評分＞2分Prince-Henry評分＜1分負荷劑量+維持劑量的鎮(zhèn)痛藥嗎啡20~40μg/kg10~40μg/kg/h芬太尼0.5~2μg/kg0.4~0.5μg/kg/h舒芬太尼0.5~5μg/kg0.2~0.4μg/kg/h

阿片類藥物用量較大疼痛評分仍不達標時，考慮：加用乙酰氨基酚，環(huán)氧化酶抑制劑，氯胺酮等治療非神經(jīng)性疼痛。加用卡馬西平或巴噴丁治療神經(jīng)性疼痛硬膜外麻醉的術后病人，延用硬膜外置管行硬膜外鎮(zhèn)痛20精選2021版課件病人入ICU疼痛評估Prince-Henry評分1~2分Prince-Henry評分＞2分Prince-Henry評分＜1分負荷劑量+維持劑量的鎮(zhèn)痛藥維持劑量的鎮(zhèn)痛藥較小維持劑量的鎮(zhèn)痛藥將疼痛評分滴定在1~2分每2h或必要時重復21精選2021版課件病人入ICU疼痛評估鎮(zhèn)靜、躁動評分先行鎮(zhèn)痛的基礎上，進行鎮(zhèn)靜評估與管理護士參與評分主要方法：Richmond躁動鎮(zhèn)靜評分(RichmondAgitation-SedationScale,RASS)鎮(zhèn)靜躁動評分(Sedation-AgitationScale,SAS)Ramsay鎮(zhèn)靜評估（RamsaySedationScore）22精選2021版課件Richmond躁動鎮(zhèn)靜評分(RichmondAgitation-SedationScale,RASS)分值狀態(tài)臨床癥狀+4攻擊性明顯攻擊性或暴力行為，對人員有直接危險+3非常躁動拔、拽各種插管，或對人員有過激行為+2躁動頻繁的無目的動作或人機對抗+1不安焦慮或緊張但無攻擊性或表現(xiàn)精力過剩0警覺但安靜-1嗜睡不全警覺，但對呼喚持續(xù)清醒>10秒，能凝視-2輕度鎮(zhèn)靜對呼喚有短暫（少于10秒）清醒，伴眨眼-3中度鎮(zhèn)靜對呼喚有一些活動（但無眨眼）-4深度鎮(zhèn)靜對呼喚無反應但對軀體刺激有一些活動-5不易覺醒對呼喚或軀體刺激無反應23鎮(zhèn)靜躁動評分(Sedation-AgitationScale,SAS)分值描述定義7危險躁動牽拉氣管內插管，試圖拔除導管，翻越床欄，攻擊醫(yī)務人員，在床上翻來覆去6非常躁動反復勸阻仍不能安靜，需要保護性束縛，咬氣管導管5躁動焦慮或輕度煩躁，試圖坐起。勸說后可安靜下來4安靜、配合安靜，容易喚醒，服從指令3鎮(zhèn)靜不易喚醒，語言刺激或輕輕搖動可醒但重又入睡，能服從簡單指令2非常鎮(zhèn)靜對軀體刺激有反應，不能交流及服從指令，有自主運動1不能喚醒對惡性刺激無反應或有輕微反應，不能交流及服從指令24Ramsay鎮(zhèn)靜評估分值狀態(tài)描述1清醒病人焦慮、躁動或煩躁，或兩者都有2病人安靜、配合，有定向力3病人僅對指令有反應4睡眠對輕拍眉間或大聲聽覺刺激有敏捷反應5對輕拍眉間或大聲聽覺刺激有遲鈍反應6對輕拍眉間或大聲聽覺刺激無反應25躁動與鎮(zhèn)靜的評估Richmond躁動鎮(zhèn)靜評分(RichmondAgitation-SedationScale,RASS)和鎮(zhèn)靜躁動評分(Sedation-AgitationScale,SAS)是評估成年ICU患者鎮(zhèn)靜質量與深度最為有效和可靠的工具(B)。26精選2021版課件躁動與鎮(zhèn)靜的評估對于未昏迷且未使用肌松劑的患者，反對采用腦功能的客觀評估指標（如聽覺誘發(fā)電位[AEPs]、腦電雙頻指數(shù)[BIS]、狀態(tài)熵[SE]等）做為鎮(zhèn)靜深度的主要監(jiān)測方法，這是由于這些監(jiān)測手段尚不足以替代主觀鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)(-1B)。接受肌松劑的患者可以采用客觀監(jiān)測做為主觀鎮(zhèn)靜評價的輔助手段(+2B)。27精選2021版課件對ICU患者維持輕度鎮(zhèn)靜可以改善臨床預后（如縮短機械通氣時間及ICU住院日）(B)。維持輕度鎮(zhèn)靜增加生理應激反應，但并不增加心肌缺血的發(fā)生率(B)。上述患者鎮(zhèn)靜深度與心理應激之間的關系尚不明確(C)。除非存在禁忌癥，推薦ICU患者調整鎮(zhèn)靜藥物劑量維持輕度而非深度鎮(zhèn)靜(+1B)。28精選2021版課件輕度鎮(zhèn)靜（清醒鎮(zhèn)靜）保留各種保護性反射患者有能力維持呼吸道通暢生理刺激有正常反應，以及語言呼喚有反應-1嗜睡不全警覺，但對呼喚持續(xù)清醒>10秒，能凝視-2輕度鎮(zhèn)靜對呼喚有短暫（少于10秒）清醒，伴眨眼-3中度鎮(zhèn)靜對呼喚有一些活動（但無眨眼）RASS評分4安靜、配合安靜，容易喚醒，服從指令3鎮(zhèn)靜不易喚醒，語言刺激或輕輕搖動可醒但重又入睡，能服從簡單指令SAS評分2病人安靜、配合，有定向力3病人僅對指令有反應4睡眠對輕拍眉間或大聲聽覺刺激有敏捷反應Ramsay評分29精選2021版課件病人入ICU疼痛評估鎮(zhèn)靜、躁動評分維持低劑量的鎮(zhèn)靜藥麻醉未醒可暫不用藥SAS評分＜3分藥物維持劑量丙泊酚0.4~4mg/kg/h右美托咪定0.2~0.7μg/kg/h咪達唑侖0.04~0.2mg/kg/h機械通氣患者使用非苯二氮卓類鎮(zhèn)靜(丙泊酚或右美托米定)，而不是苯二氮卓類(咪達唑侖)

，以改善臨床預后(+2B)。30精選2021版課件病人入ICU疼痛評估鎮(zhèn)靜、躁動評分SAS評分＜3分藥物維持劑量丙泊酚0.4~4mg/kg/h右美托咪定0.2~0.7μg/kg/h咪達唑侖0.04~0.2mg/kg/hSAS評分3~4分維持劑量的鎮(zhèn)靜藥既往指南推薦短期鎮(zhèn)靜可考慮使用苯二氮卓，而長時間鎮(zhèn)靜建議使用異丙酚；新指南推薦丙泊酚或右美托咪定。

31精選2021版課件病人入ICU疼痛評估鎮(zhèn)靜、躁動評分SAS評分＜3分SAS評分3~4分SAS評分＞4分負荷劑量+維持劑量的鎮(zhèn)靜藥藥物負荷劑量維持劑量丙泊酚0.5~2mg/kg0.4~4mg/kg/h右美托咪定1μg/kg/10min0.2~0.7μg/kg/h咪達唑侖0.03~0.3mg/kg0.04~0.2mg/kg/h患者躁動要注意分析是否原發(fā)病情加重、休克、低氧、低血糖、急性代謝紊亂、藥物的戒斷反應、機械通氣不同步等。并對因處理32精選2021版課件將SAS評分滴定在3~4分每2h或必要時重復病人入ICU鎮(zhèn)靜、躁動評分SAS評分＜3分SAS評分3~4分SAS評分＞4分負荷劑量+維持劑量的鎮(zhèn)靜藥維持低劑量的鎮(zhèn)靜藥麻醉未醒可暫不用藥維持劑量的鎮(zhèn)靜藥33精選2021版課件病人入ICU疼痛評分Prince-Henry評分1~2分維持劑量的鎮(zhèn)痛藥Prince-Henry評分＞2分負荷劑量+維持劑量的鎮(zhèn)痛藥Prince-Henry評分＜1分適當減少鎮(zhèn)痛藥的維持劑量鎮(zhèn)痛在先阿片類藥物本身具有很好的鎮(zhèn)靜作用和欣快感。所以可使鎮(zhèn)靜劑減少，鎮(zhèn)靜深度更易控制。更易耐管。病人更安靜舒適，躁動減少。更容易交流減少鎮(zhèn)靜藥物并發(fā)癥。34精選2021版課件病人入ICU疼痛評分鎮(zhèn)靜、躁動評分維持低劑量的鎮(zhèn)靜藥或暫不用藥維持劑量的鎮(zhèn)靜藥負荷劑量+維持劑量的鎮(zhèn)靜藥Prince-Henry評分1~2分維持劑量的鎮(zhèn)痛藥Prince-Henry評分＞2分負荷劑量+維持劑量的鎮(zhèn)痛藥Prince-Henry評分＜1分適當減少鎮(zhèn)痛藥的維持劑量SAS評分＜3分SAS評分3~4分SAS評分＞4分每2h或必要時重復評估，將鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜評分滴定在目標范圍35精選2021版課件將鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜評分滴定在目標范圍Prince-Henry評分1~2分安靜時無疼痛，深度呼吸或咳嗽時有疼痛SAS評分3~4分不易喚醒，語言刺激或輕輕搖動可醒但重又入睡，能服從簡單指令安靜，容易喚醒，服從指令

維持輕度而非深度鎮(zhèn)靜無需每日喚醒保留各種保護性反射患者有能力維持呼吸道通暢36精選2021版課件病人入ICU疼痛評估鎮(zhèn)靜、躁動評分譫妄評估[ICU意識模糊評估量表(CAM-ICU)重癥監(jiān)護譫妄篩查表(ICDSC)]有譫妄無譫妄37精選2021版課件譫妄的發(fā)生率譫妄在ICU的發(fā)生率較普通病房高2～6倍，發(fā)生率可高達70%-87%，有研究表明，呼吸機輔助通氣患者一旦發(fā)生譫妄，預示6個月內死亡率急劇升高。ICU患者發(fā)生一次譫妄將致使住院費用增加40%。譫妄與許多不良結局相關。KastrupM,vonDossowV,etal.Keyperformanceindicatorsinintensivecaremedicine.Aretrospectivematchedcohortstudy.JIntMedRes.2009;37(5):1267-84.MilbrandtEB,DeppenS,Harrison,PL,etal.Costsassociatedwithdeliriuminmechanicallyventilatedpatients[J].CritCareMed,2004,32(4):955-962.

38精選2021版課件譫妄常常被ICU醫(yī)生忽略2001的一項調查顯示，雖然大部分ICU醫(yī)務人員認為譫妄是一個嚴重的問題，卻只有16%的醫(yī)生使用譫妄評估工具,因此譫妄的診斷往往被忽略。

ElyEW,StephensRK,etal:Currentopinionsregardingtheimportance,diagnosis,andmanagementofdeliriumintheintensivecareunit:Asurveyof912healthcareprofessionals.CritCareMed2004;32:106–112.

39精選2021版課件ICU患者的譫妄伴隨病死率升高(A)。ICU患者的譫妄伴隨ICU住院日及總住院日延長(A)。ICU患者的譫妄伴隨ICU后認知功能障礙(B)。40精選2021版課件ICU譫妄診斷的意識狀態(tài)評估量表(CAM-ICU)臨床特征評價指標精神狀態(tài)突然改變患者是否出現(xiàn)精神狀態(tài)的突然改變？過去24h是否有反常行為或起伏不定（如時有時無或者時而加重時而減輕）？過去24h鎮(zhèn)靜評分（SAS或MAAS）或昏迷評分（GCS）是否有波動？注意力散漫患者是否有注意力集中困難？患者是否有保持或轉移注意力的能力下降？患者注意力篩查（ASE）得分多少？（如：ASE的視覺測試是對10個畫面的回憶準確度；ASE的聽覺測試患者對一連串隨機字母讀音中出現(xiàn)“A”時點頭或捏手示意）？若患者已經(jīng)脫機拔管，需要判斷其是否存在思維無序或不連貫。常表現(xiàn)為對話散漫離題、思維邏輯不清或主題變化無常。思維無序若患者在帶呼吸機狀態(tài)下，檢查其能否正確回答以下問題：（1）石頭會浮在水面上嗎？（2）海里有魚嗎？（3）一磅比兩磅重嗎？能用錘子砸爛一顆釘子嗎？在整個評估過程中，患者能否跟得上回答問題和執(zhí)行指令：你是否有一些不太清楚的想法？（2）舉這幾個手指頭（檢查者在患者面前舉兩個手指頭）。（3）現(xiàn)在換只手做同樣的動作（檢查者不用再重復動作）。意識程度變化（指清醒以外的任何的任何意識狀態(tài)，如：警醒、嗜睡、木僵或昏迷）清醒：正常、自主的感知周圍環(huán)境，反應適度。警醒：過于興奮嗜睡：瞌睡但易于喚醒，對某些事物沒有意識，不能自主、適當?shù)慕徽?，給予輕微刺激就能完全覺醒并應答適當?；杷弘y以喚醒，對外界部分或完全無感知，對交談無自主、適當?shù)膽稹．斢鑿娏掖碳r，有不完全清醒和不適當?shù)膽?，強刺激一旦停止，又重新進入無反應狀態(tài)。昏迷：不可喚醒，對外界完全無意識，給予強烈刺激也無法進行交流。41精選2021版課件42精選2021版課件43精選2021版課件病人入ICU疼痛評估鎮(zhèn)靜、躁動評分譫妄評估[ICU意識模糊評估量表(CAM-ICU)重癥監(jiān)護譫妄篩查表(ICDSC)]無譫妄注意做好：早期活動；控制光線和噪音；護理操作集中進行；減少晚上的刺激；改善患者睡眠44精選2021版課件病人入ICU疼痛評估鎮(zhèn)靜、躁動評分譫妄評估[ICU意識模糊評估量表(CAM-ICU)重癥監(jiān)護譫妄篩查表(ICDSC)]有譫妄？45精選2021版課件譫妄的評估與治療使用阿片類藥物與發(fā)生譫妄之間的關系，臨床證據(jù)相互矛盾(B)。異丙酚與發(fā)生譫妄之間的關系尚不充分(C)。對于有發(fā)生譫妄危險的接受機械通氣治療的ICU患者，與輸注苯二氮卓類藥物相比，輸注右美托咪定可能減少譫妄的發(fā)生率(B)。46精選2021版課件譫妄的評估與治療對于ICU患者，如有可能，推薦早期活動以減少譫妄發(fā)生，縮短譫妄持續(xù)時間(+1B)。缺乏藥物預防方案能夠降低譫妄的發(fā)病率，或縮短譫妄持續(xù)時間，因此暫不推薦藥物預防譫妄。47精選2021版課件譫妄的評估與治療不建議用氟哌啶醇或非典型抗精神病藥預防患者譫妄（-2C）。

右美托咪定預防譫妄的有效性缺乏可信證據(jù)，因此不做推薦(0,C)。反對使用利伐斯的明(rivastigmine)縮短ICU患者的譫妄持續(xù)時間(-1B)。48精選2021版課件譫妄的評估與治療如果患者具有發(fā)生尖端扭轉性室速的危險，反對使用抗精神病藥物(-2C)。若患者的譫妄與酒精或苯二氮卓類藥物戒斷無關，建議使用右美托咪定而非苯二氮卓類藥物進行鎮(zhèn)靜治療，以縮短譫妄持續(xù)時間(+2B)。49精選2021版課件病人入ICU疼痛評估鎮(zhèn)靜、躁動評分譫妄評估[ICU意識模糊評估量表(CAM-ICU)重癥監(jiān)護譫妄篩查表(ICDSC)]有譫妄非典型抗精神病藥物（利培酮risperidone、奧氮平ola