征服疾病-敬畏生命(價值醫(yī)學篇)課件

征服疾病敬畏生命醫(yī)者使命

——從循證醫(yī)學到價值醫(yī)學

對生命常懷：敬畏之心，關愛之情紐約撒拉納克湖畔銘言：有時，去治愈；ToCureSometimes常常，去幫助；ToRelieveOften總是，去安慰。ToComfortAlways特魯多

(1848-1915,美國著名醫(yī)生)古代神靈主義醫(yī)學模式價值醫(yī)學模式循證醫(yī)學模式

醫(yī)學模式的發(fā)展，是人類文明成果的提煉和升華，不斷調整人們的思想和行為（基于宗教巫術神靈主義思想）（基于古代自然哲學理論）自然哲學的醫(yī)學模式經驗醫(yī)學模式（以現代RCT研究為基礎)醫(yī)學，永遠處在進化中從循證醫(yī)學到價值醫(yī)學價值醫(yī)學：是建立在循證醫(yī)學上，將基于生物醫(yī)學的最佳證據與患者所期望的改善預后、生活質量及治療的經濟花費最大程度的結合起來，追求有效壽命延長或生活質量提高的實踐醫(yī)學。價值價值醫(yī)學循證醫(yī)學TransAmOphthalmolSoc2004;102:177-188./article.asp?id=26581同是他汀，均能降脂

對于預后的價值是否相同？OOHOHHHHHCH3H3COOHOHHHHCH3HOOHCONa+OOHOHHCH3CH3洛伐他汀辛伐他汀普伐他汀H3CH3COOOH3CH3CH3COOH3CH3COOFOHOHOOHOHCa++OFOHOHNa+CH3CONa+COF立普妥（阿托伐他?。┓ニ∥髁⒎ニCH3H3CNNHCNCH3CH3H3CCH3NH3CCH3OCH2瑞舒伐他汀

吡咯環(huán)二羥基庚酸芳香基團再好的假設也要證實！Supposingisgood,butfindingoutisbetter！

——馬克●吐溫英國THIN換藥研究：

從立普妥換為辛伐他汀對預后有差別嗎？英國健康促進網絡數據庫，回顧性分析(TheHealthImprovementNetwork,THIN)立普妥≥6月辛伐他汀(N=2511)立普妥(N=9009)主要終點：死亡或首次發(fā)生主要心血管事件（心梗、卒中和血管重建）的時間換藥組或對照組根據下列情況配對：性別、心肌梗死史、糖尿病、最后服用他汀的時間和全科醫(yī)生治療中心。平均隨訪1.2年BrJCardiol2007;14:280-5.入選患者(N=11520)從立普妥換為辛伐他汀，

死亡和主要心血管事件風險顯著增加30%死亡或心血管事件*(%)入組后年數立普妥組換藥組(調整HR=1.30,95%CI:1.02-1.64;P=0.03)BrJCardiol2007;14:280-5.30%*CV事件包括心梗、卒中或冠脈重建，圖中數據均為對年齡、性別、累積他汀服用量、最后服用他汀的時間、糖尿病、心肌梗死史和基線膽固醇水平進行校正后的數據“大量醫(yī)療花費實際上未能最好地幫助患者，還有可能將他們置于更大的危險之中?！?/p>

——GerardAnderson(約翰霍普金斯大學教授)

(p=0.03)卒中風險顯著升高114%p=0.009)不當換藥意味著可能花費更大的代價去管理增加的風險和干預事件！IDEAL：立普妥強化治療比辛伐他汀常規(guī)治療終點事件進一步降低非致死性MI所有冠脈事件主要冠脈事件所有心血管事件血管重建術常規(guī)治療

vs安慰劑34%常規(guī)治療

vs安慰劑37%常規(guī)治療

vs安慰劑27%常規(guī)治療

vs安慰劑26%常規(guī)治療

vs安慰劑37%積極治療vs.

常規(guī)治療11%(P=0.07)積極治療vs.

常規(guī)治療17%(P=0.02)積極治療vs.

常規(guī)治療16%(P<0.001)積極治療vs.

常規(guī)治療16%(P<0.001)積極治療vs.

常規(guī)治療23%(P<0.001)TheScandinavianSimvastatinSurvivalStudyGroup.Lancet.1994;344:1383-1389PedersenTRetal.JAMA.2005;294:2437-2445卓越的療效和安全性帶來真正的價值

立普妥大幅度降低住院費用AHA/ACC2007年會入選人群：2個月內發(fā)生過心肌梗死的患者（n=999）阿托伐他汀80mgvs.辛伐他汀20-40mg主要冠脈事件非致死性心梗任何心血管事件

住院費用34%46%21%21%P=0.02P=0.04P=0.02IDEAL－急性冠脈綜合征亞組分析顯示：立普妥強化治療比辛伐他汀住院費用降低21%“醫(yī)療的價值是指每花費1分錢所體現的患者預后的改善。唯有更多改善患者預后，提高生活質量才能真正有效控制醫(yī)療成本?！?/p>

——MichaelPorter(哈佛商學院教授)

摘自《新英格蘭醫(yī)學雜志》來自英國的臨床實踐數據：

立普妥卓越預防事件的價值使用率呈上升趨勢Atherosclerosis2010online英國臨床實踐的觀察性研究，比較2003和2007年CABG術前CAD患者的他汀治療情況。結果顯示，阿托伐他汀的治療率呈現明顯上升趨勢?？紤]到英國保險體系中重點支持辛伐他汀，這一現象值得關注。他汀使用率（%）8060402002003年2007年辛伐他汀立普妥普伐他汀68581930114把握價值，你是否能有智慧的雙眼？看清背后的真實！立普妥換為辛伐他汀后，預后結果的差別是否偶然?透視循證，彰顯價值本質急性冠脈綜合征患者：

立普妥更有效預防心血管事件發(fā)生1deLemosetal.JAMA.2004;292:13072Schwartzetal.JAMA.2001;285:1711MIRACL100515隨機干預時間（月）02314100502314死亡、急性心肌梗死、心跳驟停、不穩(wěn)定心絞痛(%)安慰劑安慰劑立普妥80mg辛伐他汀40mg/80mg17.2%8.2%8.1%14.6%相對危險0.84P=0.048相對危險1.01P=NS隨機干預時間（月）死亡、急性心肌梗死、心跳驟停、不穩(wěn)定心絞痛(%)A-to-Z美國8萬例患者回顧分析：

降低相同LDL-C，立普妥比辛伐他汀事件更少事件減少（％）14%主要終點：服用他汀類藥物3個月后因如下情況而住院：心肌梗死、卒中或TIA、胸痛（心絞痛）或冠脈疾病、血管疾病、或某些類型心臟手術

對因劑量因素導致的兩種他汀降低LDL-C水平的預期差異調整后，在LDL-C降低幅度具可比性的情況下，與辛伐他汀相比，服用立普妥，心血管事件風險顯著降低14%。立普妥(n=61,324)辛伐他汀(n=19,585)美國心臟協(xié)會第47屆心血管病流行病學和預防年會ASPCFDieleman,CurrentMedicalResearchandOpinion,2005:1461-1468.P普伐他汀F氟伐他汀C西立伐他汀累積無事件比率治療時間（天）073阿托伐他汀vs其他他汀RR

0.70

（95%CI0.55-0.96)1462192923654385115846577300.860.880.900.920.940.960.981.00A阿托伐他汀S辛伐他汀來自荷蘭的真實臨床實踐數據：

立普妥比辛伐他汀更好預防心血管事件循證醫(yī)學需要反復驗證

一種治療手段可能聽起來很有道理，可以減少生理指標，可能是目前的常規(guī)治療我們需要回答某種治療能否延長壽命，改善生活質量以及是否帶來治療風險能夠回答這個問題的最好的方法是多個隨機對照實驗——RichardDeyo和DonaldPatrick(華盛頓大學醫(yī)學院教授)立普妥是預防心腦血管事件

證據最充分的他??！二級預防ACS二級預防CHD一級預防卒中立普妥MIRACL（+）PROVEIT（+）ARMYDA-ACS（+）ARMYDA-RECAPTURE（+）NAPLESII（+）GREACE（+）ALLINCE（+）TNT（+）IDEAL（+）ASCOT（+）CARDS（+）SPARCL（+）辛伐4S（+）瑞舒伐JUPITER（+）普伐PACT（-）LIPID（+）CARE（+）WOSCOPS（+）ALLHAT-LLT（-）氟伐FLORIDA（-）LIPS（+）HPS（+）立普妥更多預防事件發(fā)生的基礎是？獨特的分子結構是立普妥

預防動脈粥樣硬化卓越療效的重要基礎化學結構中包含吡咯環(huán)，與多芳香結構鏈共價化學結構中的芳香環(huán)使循環(huán)中生成羥基化活性代謝產物是他汀中獨有的立普妥的抗炎和抗氧化作用及其活性代謝產物的作用可以解釋其有別于其他他汀可在較短的時間內減少臨床事件.AmJCardiol,2005;96(suppl):11F-23F.OOFOHOHCa++F阿托伐他汀OCH3H3CNNHC

吡咯環(huán)二羥基庚酸芳香基團

中國批準的瑞舒伐他汀最大劑量為20mg2立普妥臨床能實現最強的降脂療效藥物5mg10mg20mg40mg80mg立普妥?31%37%43%49%55%氟伐他汀10%15%21%27%33%洛伐他汀——21%29%37%45%普伐他汀15%20%24%29%33%瑞舒伐他汀38%43%48%——*——*辛伐他汀23%27%32%37%42%#不同劑量他汀降LDL-C幅度比較11.BMJ2003:326;1-72.瑞舒伐他汀產品說明書3.DaLemosJA.JAMA.2004;292:1307-1316.#AtoZ研究中辛伐他汀80mg出現9例肌肉不良事件，其使用備受爭議3REVERSAL提示：同時降LDL-C和CRP，斑塊逆轉更多PROVEIT提示：同時降LDL-C和CRP，心血管獲益越多；立普妥組81%患者LDL-C和CRP雙達標Nissen,GanzNEJM2005;352:29-38Ridkeretal.NEJM2005;352:20-28NissenSE.JAMA.2004;292:1365-1367強效降低LDL-C以外的

立普妥代謝產物抗炎作用強立普妥代謝產物抗氧化作用強*P<0.01vs對照組(ANOVADunnett多元事后比較檢驗);數值=平均值±標準差(n=3)[Cu2+]=10μM;藥物濃度=10μM**阿托伐他汀

阿托伐他汀普伐他汀普羅布考-1001020304050母體辛伐他汀代謝產物

對oxLDL的抑制作用（%）瑞舒伐他汀Masonetal.JACC49(9):336A;1997.國人使用80mg立普妥，肝酶、肌酶異常發(fā)生率與國外數據相似0510151.71.01.3≥4周(n=526)肝酶異常患者比例%國外ALT,AST>3×ULN1.01.2IDEALTNT中國ALT,AST>2×ULN發(fā)生率立普妥80mg≥8周(n=382)≥12周(n=190)051015000≥4周(n=526)國外CK>10×ULN00IDEALTNT中國CK>10×ULN發(fā)生率立普妥80mg≥8周(n=382)≥12周(n=190)肌酶異?；颊弑壤?我國強化立普妥治療安全性值得信賴1.09長城會報告.2.LaRosaJCetal.NEnglJMed.2005;352:1425-1435.3.PedersenTRet