產(chǎn)科彌散性血管內(nèi)凝血課件

產(chǎn)科彌散性血管內(nèi)凝血診治和搶救中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院婦產(chǎn)科

丁依玲產(chǎn)科彌散性血管內(nèi)凝血中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院婦產(chǎn)科1概念DIC（disseminatedintravascularcoagulation,DIC）是指在原發(fā)病基礎(chǔ)上，促凝因素導(dǎo)致機(jī)體微血管內(nèi)廣泛地生成微血栓，消耗了大量凝血因子和血小板，伴以繼發(fā)性纖溶為特征的獲得性血栓-出血綜合征。概念DIC（disseminatedintrav2彌散性血管內(nèi)凝血是一種發(fā)生在嚴(yán)重感染或組織損傷時(shí)，促凝物質(zhì)入血引起廣泛血管內(nèi)凝血與纖溶紊亂的癥候群。它不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，是多種疾病以凝血功能障礙為特征的中間病程過(guò)程。概念彌散性血管內(nèi)凝血是一種發(fā)生在嚴(yán)重概念3概念微循環(huán)內(nèi)廣泛微血栓形成，并由此發(fā)生循環(huán)功能障礙和重要臟器功能障礙、消耗性凝血、繼發(fā)纖維蛋白溶解、溶血、滲血、出血及組織壞死等，又稱(chēng)消耗性凝血綜合征。可發(fā)生在全身任何系統(tǒng)和許多疾病的過(guò)程中，也是產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥之一。概念4

組織促凝血酶原激酶從胎兒及胎盤(pán)中釋放，進(jìn)入母體循環(huán)中，造成凝血因子消耗，纖維蛋白溶解作用增加，消耗血小板而出血，導(dǎo)致產(chǎn)科DIC。

概念概念5概念強(qiáng)調(diào)：DIC早期的概念包含：凝血系統(tǒng)啟動(dòng)、纖溶系統(tǒng)啟動(dòng)、血小板系統(tǒng)激活、血管內(nèi)皮系統(tǒng)損傷這時(shí)不一定出現(xiàn)明顯的臨床癥狀（代償期），這個(gè)時(shí)期對(duì)DIC的診斷和治療最為重要，否則即會(huì)發(fā)展成顯性DIC。概念強(qiáng)調(diào)：6概述1、DIC已躍居孕產(chǎn)婦死亡原因之首2、目前搶救成功率50%~80%，死亡率20%~40%3、搶救成功的關(guān)鍵：早期診斷，正確治療。概述7

妊娠期血凝特點(diǎn)1、凝血功能增強(qiáng)：①多種凝血因子增加：凝血因子（XI,XIII除外）、血小板、纖維蛋白原、凝血酶原等增加，使血液呈“高凝”狀態(tài)②胎盤(pán)、胎膜、羊水均含有凝血活酶，在正常分娩時(shí)有少許凝血活酶入血促使血液凝固

妊娠期血凝特點(diǎn)1、凝血功能增強(qiáng)：8

妊娠期血凝特點(diǎn)2、纖溶系統(tǒng)功能相對(duì)減弱：抗凝血酶III降低，纖維蛋白溶解功能下降，但妊娠期纖維蛋白溶解產(chǎn)物（fibringendegradationproduct,FDP）可逐漸增加，妊娠中晚期明顯高于早期妊娠妊娠期血凝特點(diǎn)2、纖溶系統(tǒng)功能相對(duì)減弱：抗9特點(diǎn)既有生理保護(hù)機(jī)制又存在誘發(fā)DIC的高危因素特既有生理保護(hù)機(jī)制10

各種誘發(fā)DIC的因素1、嚴(yán)重感染：細(xì)菌及其內(nèi)、外毒素?fù)p傷組織，激活凝血因子，啟動(dòng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，也可激活外源性凝血系統(tǒng)2、休克晚期：微循環(huán)障礙，血流緩慢；缺氧和酸中毒可導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，血小板粘附和破壞，啟動(dòng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)各種誘發(fā)DIC的因素1、嚴(yán)重感染：細(xì)菌及其內(nèi)、外毒11

各種誘發(fā)DIC的因素3、免疫性疾?。嚎乖贵w復(fù)合物可引起血小板聚集，啟動(dòng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)4、大量凝血物質(zhì)入血：激活外源性凝血系統(tǒng)，多見(jiàn)于產(chǎn)科并發(fā)癥或合并癥各種誘發(fā)DI12

引起DIC的產(chǎn)科病因羊水栓塞羊水中有形成分如上皮細(xì)胞、毳毛、角化物、胎脂、胎糞等顆粒物質(zhì)進(jìn)入血循環(huán)可觸發(fā)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，可使血小板聚集破壞，促進(jìn)凝血，并可激活凝血因子VII，通過(guò)血管內(nèi)皮表面接觸形成內(nèi)源性凝血活酶，凝血活酶有強(qiáng)烈的促凝作用。引起DIC的產(chǎn)科病因羊水栓塞13

引起DIC的產(chǎn)科病因羊水栓塞羊水中不僅含有促凝物資，也含有纖溶激活酶，激活纖溶系統(tǒng)，使纖維蛋白溶解酶原轉(zhuǎn)變成纖維蛋白溶酶，使纖維蛋白溶解為纖維蛋白降解物（FDP）,同時(shí)也可溶解纖維蛋白原。因而大量消耗凝血因子，尤其以血小板和纖維蛋白原消耗最多。另一方面，纖維蛋白溶解，使血液從高凝狀態(tài)急劇轉(zhuǎn)變?yōu)榈湍呷軤顟B(tài)DIC引起DIC的產(chǎn)科病因羊水栓塞14引起DIC的產(chǎn)科病因胎盤(pán)早剝：最常見(jiàn)原因胎盤(pán)早剝時(shí)螺旋小動(dòng)脈痙攣性收縮，蛻膜缺血、缺氧性壞死，釋放凝血活酶，形成胎盤(pán)后血腫，消耗纖維蛋白原，表現(xiàn)為低纖維蛋白血癥。當(dāng)纖維蛋白原小于1~1.5/L時(shí)可導(dǎo)致出血傾向及臟器栓塞引起DIC的產(chǎn)科病因胎盤(pán)早剝：最常見(jiàn)原因15

引起DIC的產(chǎn)科病因重度妊高征

嚴(yán)重的血管痙攣性收縮，血液濃縮，使機(jī)體各臟器缺血、缺氧、內(nèi)皮細(xì)胞損傷致前列環(huán)素（prostacyclin,PGI2）合成酶減少，血栓素（tromboxane,TXA2）合成酶相對(duì)增加，PGI2/TXA2下降，膠原增多，從而激活血小板，引發(fā)血小板粘附和聚集。引起DIC的產(chǎn)科病因重度妊高征16

引起DIC的產(chǎn)科病因重度妊高征釋放的二磷酸腺苷（ADP），5-羥色胺（5-HT）、兒茶酚胺使血小板進(jìn)一步聚集，導(dǎo)致血小板減少重度妊高征有激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的條件。當(dāng)有合并癥如胎盤(pán)早剝或肝病時(shí)，極易致DIC引起DIC的產(chǎn)科病因重度妊高征17引起DIC的產(chǎn)科病因休克休克晚期微循環(huán)淤血，血流緩慢，血液濃縮，粘滯性增高，紅細(xì)胞易于聚集，以及嚴(yán)重缺血、缺氧和大量酸性代謝產(chǎn)物的積聚，可使血管內(nèi)皮受損，激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)DIC創(chuàng)傷性休克，組織損傷還可激活外源性凝血系統(tǒng)DIC引起DIC的產(chǎn)科病因休克18

引起DIC的產(chǎn)科病因胎死宮內(nèi)：死胎釋放組織凝血活酶DIC。胎兒死亡多在4周以上，但也有胎死1天發(fā)生DIC者嚴(yán)重感染：如感染性流產(chǎn)，細(xì)菌、病毒、毒素入血，激活因子III，使血管內(nèi)皮細(xì)胞受損、血小板聚集、紅細(xì)胞破壞、組織壞死釋放凝血活酶DIC引起DIC的產(chǎn)科病因胎死宮內(nèi)：死胎釋放組織凝血19

分期和分型

分期：典型者可分三期1、高凝期：

常見(jiàn)慢性DIC2、消耗性低凝期：

常見(jiàn)急性DIC，pt減少、PT延長(zhǎng)、纖維蛋白原下降3、繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期分期和分型分期：典型者可分三期20分型1、急性型：幾小時(shí)或1~2天內(nèi)發(fā)生，進(jìn)展迅速，分期不明顯，見(jiàn)于羊水栓塞、胎盤(pán)早剝等2、亞急性型：在數(shù)天內(nèi)形成，常見(jiàn)于宮內(nèi)死胎3、慢性型：常見(jiàn)于重度妊高征，多為高凝狀態(tài)分型1、急性型：幾小時(shí)或1~2天內(nèi)發(fā)生，進(jìn)展迅速，分期不明顯21診斷

DIC的診斷必須符合四個(gè)條件：1.有引起DIC的原發(fā)疾病2.DIC的臨床表現(xiàn)3.實(shí)驗(yàn)室診斷依據(jù)4.抗凝治療有效

診斷DIC的診斷必須符合四個(gè)條件：22臨床表現(xiàn)

1、DIC早期：高凝，無(wú)明顯出血

2、DIC期（包括消耗性低凝期和纖溶亢進(jìn)期兩期）：①出血②休克③臟器栓塞④原發(fā)病表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1、DIC早期：高凝，無(wú)明顯出血23

臨床表現(xiàn)

出血：產(chǎn)科DIC以子宮出血最常見(jiàn)，而且容易誤認(rèn)為是子宮收縮乏力的產(chǎn)后出血，而延誤搶救時(shí)間。DIC子宮出血的特征是陰道持續(xù)流血不止，血量多少不一，無(wú)凝血塊形成。臨床表現(xiàn)

出血：24

臨床表現(xiàn)

一般認(rèn)為DIC，約90%患者有出血傾向,嚴(yán)重或多發(fā)性出血,DIC病人常有3個(gè)以上不同部位出血。其表現(xiàn)隨受累器官的不同而異。臨床表現(xiàn)

一般認(rèn)為DIC，約90%患者有出血傾向25

具體臨床表現(xiàn)1）肌肉、靜脈注射穿刺針孔溢血，腹部傷口滲血2）分娩后陰道出血不止，血不凝固3）會(huì)陰傷口滲血不止4）腎功能受損，可伴有尿少、或血尿5）消化道病變引起惡心、嘔吐、腹瀉、便血、嘔血等具體臨床表現(xiàn)1）肌肉、靜脈注射穿刺針孔溢血，26

臨床表現(xiàn)

休克急性DIC能導(dǎo)致休克，休克的程度與出血量不成比例。由于微血栓阻塞微循環(huán)毛細(xì)血管網(wǎng)的通路，使組織灌流量停止，組織細(xì)胞壞死可致休克。也可出血微循環(huán)和體循環(huán)分流現(xiàn)象：微循環(huán)被血凝塊阻塞，血液可不經(jīng)毛細(xì)血管而經(jīng)動(dòng)靜脈短路回歸靜脈，臨床表現(xiàn)可有正常的動(dòng)脈壓，實(shí)際已有組織細(xì)胞灌流量不足，所以休克的程度表現(xiàn)并不相同。臨床表現(xiàn)

休克27

臨床表現(xiàn)

休克如不及時(shí)搶救改善組織細(xì)胞的灌流量，疏通微循環(huán)，再加上不同程度的繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)出血，最終可導(dǎo)致嚴(yán)重的循環(huán)障礙，及不可逆休克DIC發(fā)生休克不一定與出血量成正相關(guān)，DIC休克特點(diǎn)：出現(xiàn)早，發(fā)生迅速，不易恢復(fù)臨床表現(xiàn)

休克28

臨床表現(xiàn)

臟器栓塞：微栓塞可累及一個(gè)或多個(gè)臟器，微栓塞形成的癥狀，因阻塞器官的部位及范圍不同而表現(xiàn)各異腎臟DIC的表現(xiàn)為急性腎功能不全，血尿、少尿或無(wú)尿心臟DIC表現(xiàn)為急性心功能不全，有心率不齊，甚至發(fā)生心源性休克臨床表現(xiàn)

臟器栓塞：微栓塞可累及一個(gè)或多個(gè)臟器，微栓塞29臨床表現(xiàn)

臟器栓塞：肺內(nèi)DIC表現(xiàn)為呼吸困難，肺水腫和肺出血。腦內(nèi)DIC可導(dǎo)致譫妄、驚厥甚至昏迷。腎上腺DIC可致腎上腺皮質(zhì)壞死出血。腦垂體壞死出血可導(dǎo)致席漢氏綜合征、脫發(fā)、閉經(jīng)、第二性征減退等

臨床表現(xiàn)

臟器栓塞：30

臨床表現(xiàn)

產(chǎn)科并發(fā)癥所引起的DIC，因外源性促凝因子進(jìn)入血液循環(huán)的量和凝血因子消耗的快慢不一而臨床表現(xiàn)不同。有急性、亞急性和慢性之分臨床表現(xiàn)

產(chǎn)科并發(fā)癥所引起的DIC，因外源性促凝因子進(jìn)31臨床表現(xiàn)

慢性DIC臨床癥狀不明顯，凝血障礙多為一過(guò)性，很快恢復(fù)正常，呼吸急促亦隨之消失。過(guò)期流產(chǎn)、胎死宮內(nèi)凝血因子消耗較慢，臨床出血癥狀較輕，病情發(fā)展較緩，多為亞急性。急性DIC多見(jiàn)于羊水栓塞，胎盤(pán)早剝和妊娠特發(fā)性急性脂肪肝等臨床表現(xiàn)

慢性DIC臨床癥狀不明顯，凝血障礙多為一過(guò)性，很快32

臨床表現(xiàn)強(qiáng)調(diào)

DIC的兩大臨床表現(xiàn)：多臟器功能障礙出血前者無(wú)特異性后者可不明顯或出現(xiàn)在DIC的中晚期。最重要的是早期想到DIC。臨床表現(xiàn)強(qiáng)調(diào)

DIC的兩大臨床表現(xiàn)：331999年10月第七屆全國(guó)血栓與止血學(xué)術(shù)研討會(huì)提出DIC實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)1999年10月34實(shí)驗(yàn)室檢查（三項(xiàng)以上實(shí)驗(yàn)室異常）（1）PLT進(jìn)行性下降<100×109/L，或有兩項(xiàng)以上血小板活化分子標(biāo)志物血漿水平升高：β-TG，PF4，血栓烷B2（TXB2），P-選擇素。動(dòng)態(tài)測(cè)定血小板數(shù)，是了解凝血因子消耗最簡(jiǎn)便的辦法（2）血漿Fg含量<1.5g/L或>4.0g/L，或呈進(jìn)行性下降（3）3P試驗(yàn)陽(yáng)性，或血漿FDP>20mg/L或血漿D-D水平較正常增高4倍以上（陽(yáng)性）。3P試驗(yàn)可預(yù)測(cè)DIC不同階段實(shí)驗(yàn)室檢查（三項(xiàng)以上實(shí)驗(yàn)室異常）（1）PLT進(jìn)行性下降<135

實(shí)驗(yàn)室檢查（4）PT延長(zhǎng)或縮短3s以上，APTT延長(zhǎng)或縮短10s以上。（5）AT-Ⅲ:A<60%（不適用于肝病）或蛋白C（PC）活性降低。（6）血漿纖溶酶原抗原（PGL：Ag）<200/L。(7)因子Ⅷ：C活性<50%。（8）血漿內(nèi)皮素-1（ET-1）水平>80pg/ml或凝血酶調(diào)節(jié)蛋白（TM）較正常增高2倍以上。

實(shí)驗(yàn)室檢查36

實(shí)驗(yàn)室檢查

全血塊試驗(yàn)：在無(wú)纖維蛋白原檢測(cè)條件時(shí)纖維蛋白溶解試驗(yàn)：無(wú)條件做優(yōu)球蛋白溶解試驗(yàn)時(shí)：<120分鐘，提示纖溶亢進(jìn)實(shí)驗(yàn)室檢查全血塊試驗(yàn)：在無(wú)纖維蛋白原檢測(cè)37鑒別診斷

原發(fā)性纖維蛋白溶解癥（簡(jiǎn)稱(chēng)原纖溶癥）：本病罕見(jiàn)，主要是大量的纖溶酶原被活化素激活轉(zhuǎn)化成纖溶酶引起的出血。臨床特點(diǎn)為出血嚴(yán)重，血液不凝固，但臟器功能障礙不明顯。實(shí)驗(yàn)室檢查血小板正?；蜉p度減少，3P試驗(yàn)或乙醇膠試驗(yàn)始終陰性，優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間明顯縮短。這是鑒別的主要之處。鑒別診斷原發(fā)性纖維蛋白溶解癥（簡(jiǎn)稱(chēng)原纖溶癥）：本病罕見(jiàn)，主38

鑒別診斷不伴有DIC的肝?。号R床所發(fā)生的出血傾向及試驗(yàn)室檢查結(jié)果與DIC相似，但有肝病史，最大特點(diǎn)是在出現(xiàn)凝血因子缺乏時(shí)因子VIII不降低，同時(shí)不伴纖維蛋白降解產(chǎn)物增加。紅細(xì)胞形態(tài)正常。

鑒別診斷不伴有DIC的肝?。号R床所發(fā)生的出血傾向及試驗(yàn)室39

鑒別診斷自身紅細(xì)胞致敏性紫癜：發(fā)病全為女性,易發(fā)生生殖道手術(shù)后，起病急，局部腫脹、疼痛、淤斑、進(jìn)而發(fā)生胃腸出血，有黑便、血尿。此病為紅細(xì)胞過(guò)敏所致。凝學(xué)功能均正?？设b別。

鑒別診斷自身紅細(xì)胞致敏性紫癜：發(fā)病全為女性,易發(fā)生生40值得注意的是DIC是許多疾病發(fā)展的終末結(jié)果，與許多疾病是一脈相承的，如栓塞、出血、休克、溶血等故臨床上重在預(yù)防與早確診。值得注意的是DIC是許多疾病41

治療治療原則應(yīng)標(biāo)本兼顧，因果并治DIC治療的根本是去除病因阻斷促凝物質(zhì)繼續(xù)進(jìn)入母血循環(huán)治療原則治療治療原則應(yīng)標(biāo)本兼顧，因果并治治療原則42

具體治療1、去除病因2、改善微循環(huán)3、抗凝劑的應(yīng)用:肝素具體治療1、去除病因肝素43

肝素的運(yùn)用：適應(yīng)證血小板下降150×109/L以下，皮膚出現(xiàn)出血點(diǎn)或淤斑。血液呈高凝狀態(tài)，靜脈取血血液粘滯，血壓下降。頑固性休克，休克于失血不成比例。血小板和凝血因子、纖維蛋白原迅速下降，持續(xù)性血管內(nèi)凝血。凝血因子消耗引起的持續(xù)性出血不止，出血不見(jiàn)凝血塊。肝素的運(yùn)用：適應(yīng)證血小板下降150×109/44

肝素的運(yùn)用：禁忌癥

有顯著的出血傾向或潛在的出血性疾病。結(jié)核空洞出血、潰瘍病出血、有出血傾向的嚴(yán)重肝病或高血壓腦病。手術(shù)后短期內(nèi)，或有巨大的出血?jiǎng)?chuàng)面未曾完善止血。彌漫性血管內(nèi)凝血已過(guò)渡到纖溶亢進(jìn)階段。

肝素的運(yùn)用：禁忌癥

有顯著45

產(chǎn)科并發(fā)癥中肝素的應(yīng)用羊水栓塞：發(fā)病率低，死亡率高。國(guó)內(nèi)外一致主張盡快應(yīng)用肝素，于癥狀發(fā)作后10分鐘內(nèi)應(yīng)用效果最好。癥狀典型可不等試驗(yàn)結(jié)果。如應(yīng)用肝素后出血仍不能控制，應(yīng)切除子宮阻斷凝血活酶的來(lái)源搶救患者。產(chǎn)科并發(fā)癥中肝素的應(yīng)用羊水栓塞：發(fā)病率低，死亡率高46產(chǎn)科并發(fā)癥中肝素的應(yīng)用胎盤(pán)早剝：國(guó)內(nèi)外一致認(rèn)為在大量輸血、輸新鮮冷凍血漿可增加凝血因子，提高纖維蛋白原;盡快結(jié)束分娩，胎兒、胎盤(pán)娩出后，凝血因子可自然恢復(fù)正常，無(wú)需應(yīng)用肝素以免加重出血。產(chǎn)科并發(fā)癥中肝素的應(yīng)用胎盤(pán)早剝：國(guó)內(nèi)外一致認(rèn)為在大量輸血、輸47

產(chǎn)科并發(fā)癥中肝素的應(yīng)用胎死宮內(nèi)：胎死宮內(nèi)滯留4周以上，發(fā)生低纖維蛋白原者幾乎占25%。所以在死胎病灶清除之前，應(yīng)輸注肝素，待纖維蛋白原恢復(fù)正常再行引產(chǎn)清除胎兒及其附屬物。感染性流產(chǎn)：主要是積極控制感染后清除子宮內(nèi)胎物,DIC可自然恢復(fù)。產(chǎn)科并發(fā)癥中肝素的應(yīng)用胎死宮內(nèi)：胎死宮內(nèi)滯留4周以48

產(chǎn)科并發(fā)癥中肝素的應(yīng)用休克：產(chǎn)科較多見(jiàn)是出血性休克，一旦發(fā)生DIC則形成惡性循環(huán)，特別是酸中毒抑制心、腦功能，并抑制肝素的活性，肝素在酸中毒時(shí)需加大劑量。產(chǎn)科并發(fā)癥中肝素的應(yīng)用休克：產(chǎn)科較多見(jiàn)是出血性休克，一旦49肝素的應(yīng)用：具體用法

用量與用法：0.5~1mg/kg（1mg相當(dāng)于125U），200mg左右/24小時(shí)。首次用50mg加入葡萄糖100ml靜脈快速滴注后，即以100－200mg加入葡萄糖液或等滲生理鹽水1000ml內(nèi)緩慢滴注。肝素的應(yīng)用：具體用法50肝素的應(yīng)用：具體用法間隔用藥時(shí)間：肝素一般在4-6小時(shí)排泄，有效時(shí)間短，所以需要持續(xù)滴注或每4-6小時(shí)給藥一次，以保持有效的抗凝水平。肝素的應(yīng)用：具體用法間隔用藥時(shí)間：肝素一般在4-6小時(shí)排泄，51

肝素的應(yīng)用：具體用法因產(chǎn)科DIC多發(fā)生在分娩過(guò)程，在胎兒、胎盤(pán)或滯留胎物娩出后，外源性致凝物質(zhì)清除，凝血現(xiàn)象可自然緩解，故肝素多采用間斷滴注，在無(wú)化驗(yàn)結(jié)果前首次可采用半量25mg滴注。肝素的應(yīng)