兒科病史采集課件-002

兒科病史采集廣西科技大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院周宇芳1兒科病史采集廣西科技大學(xué)1基本內(nèi)容

一般項目主訴現(xiàn)病史個人史既往史家族史體格檢查

診斷、鑒別診斷處理（治療）2基本內(nèi)容一般項目2一般項目

姓名： 住址： 性別： 入院日期： 年齡： 采史日期： 民族： 供史者： 籍貫：（縣、市）可靠性：3一般項目 姓名： 住址：3兒科學(xué)的核心主訴問診體查輔助檢查初步診斷

鑒別診斷治療與預(yù)防4兒科學(xué)的核心主訴問診體查輔助檢查初步診斷鑒別診斷治療與預(yù)主訴

主要癥狀、部位、性質(zhì)、程度、時間

要精煉，<20字 盡量不用診斷學(xué)名稱與診斷相對應(yīng)

如：發(fā)熱10天，咳嗽5天。

驚厥1次?？人?5天，皮疹10天，惡心嘔吐7天，

腹痛腹瀉5天。5主訴 主要癥狀、部位、性質(zhì)、程度、時間

要精煉，<20字主訴：就診的主要癥狀及時間現(xiàn)病史：小兒特點病因或誘因主要癥狀特點病情的演變過程伴隨癥狀有意義的陰性癥狀治療經(jīng)過病后一般情況定系統(tǒng)定疾病定嚴(yán)重程度及鑒別6主訴：就診的主要癥狀及時間定系統(tǒng)定疾病定嚴(yán)重程度及鑒別6現(xiàn)病史

起病情況、時間、癥狀特點、病因與誘因病情發(fā)展與演變（注意）伴隨癥狀有鑒別意義的陰性癥狀診治經(jīng)過發(fā)病后的一般情況如精神、食欲、胃納、大小便…

7現(xiàn)病史起病情況、時間、癥狀特點、病因與誘因7其他病史

過去史

過去疾病史、傳染病史、手術(shù)外傷史、過敏史（與本次疾病有關(guān)的系統(tǒng)應(yīng)予回顧)個人史出生史、喂養(yǎng)史、生長發(fā)育史、預(yù)防接種史家族史父母年齡、職業(yè)、健康和疾病

(代謝性疾病應(yīng)記錄父母婚姻和家系情況）強調(diào)

新生兒--出生史

腹瀉、營養(yǎng)不良--喂養(yǎng)史

佝僂病、代謝病--生長發(fā)育史

傳染病、結(jié)核病--預(yù)防接種史

（不要寫按時接種）8其他病史過去史過去疾病史、傳染病史、手術(shù)外傷史、過敏史注意以下特點：1、起病時間不易弄清，應(yīng)認(rèn)真詳細(xì)回顧2、嬰幼兒不會敘述自覺癥狀3、疾病癥狀常泛化，可涉及幾個系統(tǒng)4、幾種疾病同時存在5、有鑒別意義的陰性癥狀6、小兒易患傳染病，注意問近期傳染病接觸史9注意以下特點：9兒科病史采集和記錄要點（一）病史采集要準(zhǔn)確。認(rèn)真聽，重點問，從家長提供的信息中發(fā)現(xiàn)對病情診斷有用的線索。在詢問過程中態(tài)度要和藹親切，語言要通俗易懂，要注重與家長的溝通，要讓家長感覺到對孩子的關(guān)懷，以取得家長和孩子的信任。同時要尊重家長和孩子的隱私并為其保密。切不可先入為主，尤其不能用暗示的言語或語氣來誘導(dǎo)家長主觀期望的回答，這樣會給診斷造成困難。10兒科病史采集和記錄要點（一）病史采集要準(zhǔn)確。認(rèn)真聽，重點問，兒科病史采集和記錄要點（二）正確記錄患兒姓名、性別、年齡（采用實際年齡：新生兒記錄天數(shù)、嬰兒記錄月數(shù)、一歲以上記錄幾歲幾個月）、種族、父母或撫養(yǎng)人的信息及/或其它聯(lián)系方式、病史敘述者與病兒的關(guān)系以及病史的可靠程度。病后小兒的一般情況，如精神狀態(tài)、吃奶或食欲情況、大小便、睡眠等以及其他系統(tǒng)的癥狀；用藥情況，如藥物名稱、劑量、方法、時間、治療的效果及有無不良反應(yīng)等。11兒科病史采集和記錄要點（二）正確記錄患兒姓名、性別、年齡（采兒科病史采集和記錄要點（三）個人史包括出生史、喂養(yǎng)史、發(fā)育史，根據(jù)不同的年齡和不同的疾病在詢問時各有側(cè)重詳略。出生史母孕期的情況；第幾胎第幾產(chǎn)，出生體重；分娩時是否足月、早產(chǎn)或過期產(chǎn)；生產(chǎn)方式，出生時有無窒息或產(chǎn)傷，Apgar評分等。新生兒和小嬰兒,疑有中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不全或智力發(fā)育遲緩更應(yīng)詳細(xì)了解圍生期情況。喂養(yǎng)史：母乳喂養(yǎng)或人工或混合喂養(yǎng)。年長兒有無挑食、偏食及吃零食的習(xí)慣。了解喂養(yǎng)情況對患有營養(yǎng)性或消化系統(tǒng)疾病的小兒尤為重要。

生長發(fā)育史12兒科病史采集和記錄要點（三）個人史包括出生史、喂養(yǎng)史、發(fā)兒科病史采集和記錄要點（四）家族史家族中有無遺傳性、過敏性或急慢性傳染病患者；如有，則應(yīng)詳細(xì)了解與患兒接觸的情況。父母是否近親結(jié)婚、母親分娩情況、同胞的健康情況（死亡者應(yīng)了解原因和死亡年齡）。必要時要詢問家庭成員及親戚的健康狀況、家庭經(jīng)濟(jì)情況、居住環(huán)境、父母對患兒的關(guān)愛程度和對患兒所患疾病的認(rèn)識等。傳染病接觸史疑為傳染性疾病者，應(yīng)詳細(xì)了解可疑的接觸史，包括患兒與疑診或確診傳染病者的關(guān)系、該患者的治療經(jīng)過和歸轉(zhuǎn)、患兒與該患者的接觸方式和時間等。13兒科病史采集和記錄要點（四）家族史家族中有無遺傳性、過敏

以往學(xué)生不足基礎(chǔ)知識不扎實主要表現(xiàn)在不能圍繞主要癥狀來進(jìn)行病史詢問。對疾病沒有全面的認(rèn)識，顯得對病史詢問無從下手；不能對疾病的鑒別診斷很好的詢問。14以往學(xué)生不足呼吸系統(tǒng)癥狀：發(fā)熱、咳嗽、流涕、氣促、氣喘等疾?。荷细校ㄌ厥忸愋蜕细校⒑硌?、支氣管炎、肺炎兒科病史詢問15呼吸系統(tǒng)癥狀：發(fā)熱、咳嗽、流涕、氣促、氣喘等兒科病史詢問15主要癥狀發(fā)熱程度熱峰的升降用退熱藥的效果咳嗽程度性質(zhì)痰量及性質(zhì)時間規(guī)律性呼吸系統(tǒng)疾病兒科病史詢問16主要癥狀呼吸系統(tǒng)疾病兒科病史詢問16呼吸系統(tǒng)疾病伴隨癥狀

寒戰(zhàn)流涕、眼紅氣促、發(fā)紺、胸痛、心悸嘔吐、腹脹中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭痛、煩躁、昏迷、驚厥兒科病史詢問17呼吸系統(tǒng)疾病伴隨癥狀兒科病史詢問17呼吸系統(tǒng)疾病有意義的陰性癥狀（鑒別診斷內(nèi)容）盜汗、消瘦、咯血異物吸入史、嗆咳加重因素：哭鬧和運動皮疹、關(guān)節(jié)痛兒科病史詢問18呼吸系統(tǒng)疾病有意義的陰性癥狀（鑒別診斷內(nèi)容）兒科病史詢問18消化系統(tǒng)疾病癥狀：大便改變、嘔吐、腹痛疾病：腹瀉病、急性胃腸炎、消化性潰瘍兒科病史詢問19消化系統(tǒng)疾病癥狀：大便改變、嘔吐、腹痛兒科病史詢問19消化系統(tǒng)疾病主要癥狀大便：性狀、次數(shù)、量；里急后重；嘔吐：性狀、次數(shù)、量腹痛：兒科病史詢問20消化系統(tǒng)疾病主要癥狀兒科病史詢問20伴隨癥狀：發(fā)熱脫水癥狀：口干、眼淚、尿量電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂：低鉀、酸中毒消化系統(tǒng)疾病兒科病史詢問21伴隨癥狀：消化系統(tǒng)疾病兒科病史詢問21鑒別診斷內(nèi)容生理性腹瀉：有濕疹病史、對乳糖不耐受兒科病史詢問消化系統(tǒng)疾病22鑒別診斷內(nèi)容兒科病史詢問消化系統(tǒng)疾病22泌尿系統(tǒng)疾病癥狀：浮腫、尿量改變疾?。耗I炎、腎綜、泌尿系統(tǒng)感染兒科病史詢問23泌尿系統(tǒng)疾病癥狀：浮腫、尿量改變兒科病史詢問23浮腫程度：嚴(yán)重？凹（非凹）陷性部位：晨起眼瞼及面部變化：1-2天漸及全身尿的改變尿量：水腫時尿量減少顏色：洗肉水樣或肉眼血尿，無泡沫感染表現(xiàn)：低熱、乏力等誘發(fā)因素：咽痛、皮膚感染兒科病史詢問泌尿系統(tǒng)疾病24浮腫兒科病史詢問泌尿系統(tǒng)疾病24伴隨癥狀高血壓：頭痛、視物模糊、一過性失明；驚厥、昏迷嚴(yán)重循環(huán)充血：氣促、呼吸困難，嚴(yán)重咳粉紅色泡沫痰急性腎功能不全：惡心、嘔吐、納差、尿少或無尿兒科病史詢問泌尿系統(tǒng)疾病25伴隨癥狀兒科病史詢問泌尿系統(tǒng)疾病25有意義的陰性癥狀：尿頻、尿急、尿痛既往有無類似發(fā)作、有無貧血皮疹、關(guān)節(jié)痛治療經(jīng)過起病后一般情況泌尿系統(tǒng)疾病兒科病史詢問26有意義的陰性癥狀：泌尿系統(tǒng)疾病兒科病史詢問26新生兒疾病新生兒黃疸

發(fā)病時間：24小時內(nèi)新生兒溶血病

1-3周出現(xiàn)病情進(jìn)展：黃染初起為顏面部，進(jìn)行性加重至軀干、四肢大便顏色：發(fā)熱、不吃、不哭蒼白；未服食川連；未接觸樟腦相關(guān)病史：母血型“0”型，父血型“A”或“B”型無抽搐、尖叫；兒科病史詢問27新生兒疾病新生兒黃疸兒科病史詢問27病例---采集病史患兒，男性，10個月。發(fā)熱、咳嗽三天。如何采集病史

？28病例---采集病史患兒，男性，10個月。？28現(xiàn)病史：3天前患兒不明原因開始發(fā)熱，體溫在