中醫(yī)內(nèi)科學-消渴2教學講義課件

中醫(yī)內(nèi)科學--消渴(2)【目的要求】熟悉消渴的概念及臨床特征。熟悉消渴的主要病因、病機。熟悉消渴的診斷要點，與相關(guān)病證的鑒別。熟悉消渴的辨證要點。掌握消渴的治療原則及辨證論治。了解消渴的并發(fā)癥和預防調(diào)護?！靖攀觥?、定義：指以多飲、多食、多尿、乏力、消瘦，或尿有甜味為主要臨床表現(xiàn)的一種疾病。

臨床特征：“三多一少”。

《諸病源候論·消渴候》：初步認識到體育療法對治療消渴的意義，并對其并發(fā)癥有所論述。“先行一百二百步，多者千步，然后食之?！薄捌洳∽兌喟l(fā)癰疽?！薄捌渚貌∽兂砂l(fā)癰疽，或成水疾?！薄锻馀_秘要·消渴消中門》：最先記載消渴尿甜的發(fā)現(xiàn)，對消渴的臨床特點作了明確的論述。引《古今錄驗方》：“渴而飲水多，……小便數(shù)，無脂似麩片甜者，皆是消渴病也。”引祠部李郎中云：“消渴者，……每發(fā)即小便至甜”，服藥后，“得小便咸若如?！??！缎髡摲健は士傉摗罚簩ζ洳l(fā)癥作了進一步論述?！翱勺?yōu)槿改炕騼?nèi)障。”《三消論》：提倡三消燥熱學說，主張治三消當以清熱瀉火，養(yǎng)陰生津為要?！帮嬍撤D失宜，腸胃干涸，而氣液不得宣平，或耗亂精神，過違其度，或因大病陰氣損而血液衰虛，陽氣悍而燥熱郁甚?！薄把a腎水陰寒之虛，而瀉心火陽熱之實，除腸胃燥熱之甚，濟人身津液之衰，使道路散而不結(jié)，津液生而不枯，氣血利而不澀，則病日已?！薄蹲C治要訣·消渴》：治療注重益氣，對三消預后及并發(fā)癥有新的發(fā)現(xiàn)。“三消得之氣之實，血之虛，久久不治，氣盡虛，則無能為力矣。”“三消久而小便不臭反作甜，氣在溺桶中滾涌，其病為重?！薄叭弥?，精血既虧，或目無見，或手足偏廢如風疾，非風也。”《醫(yī)貫·消渴論》：力主三消腎虛學說，提倡治三消當以治腎為本?！叭酥鸬闷淦?，氣血得其養(yǎng)，何消之有？其間攝養(yǎng)失宜，水火偏勝，津液枯槁，以致龍雷之火上炎，熬煎既久，腸胃合消，五臟干燥，……故治消之法，無分上中下，先治腎為急，唯六味、八味及加減八味丸隨證而服，降其心火，滋其腎水，則渴自止矣。”《證治準繩·消癉》：在前人論述的基礎(chǔ)上，對三消的臨床分類作了規(guī)范?！翱识囡嫗樯舷ń?jīng)謂膈消），消谷善饑為中消（經(jīng)謂消中），渴而便數(shù)有膏為下消（經(jīng)謂腎消）。”《慎齋遺書·渴》：治消渴強調(diào)以調(diào)養(yǎng)脾胃為主，特別重視養(yǎng)脾陰。“蓋多食不飽，飲多不止渴，脾陰不足也?！薄皩Ｑa脾陰之不足，用參苓白術(shù)散?！薄端氖バ脑础は省罚赫J為消渴之病責之于肝，成為本病從肝論治的理論依據(jù)?！跋收?，足厥陰之病也，厥陰風木與少陽相火為表里，……凡木之性專欲疏泄，……疏泄不遂……則相火失其蟄藏。”《醫(yī)醇賸義·三消》：補充發(fā)展了化痰利濕的治法?！吧舷撸斢诖箨犌鍧欀?，佐以滲濕化痰之品，蓋火盛則痰燥，其消爍之力，皆痰為之助虐也，逢原飲主之；中消者，……痰入胃中與火相乘，為力更猛，食入即腐，易于消爍，……清陽明之熱，潤燥化痰，除煩養(yǎng)胃湯主之；下消者，腎病也，……急宜培養(yǎng)真陰，少參以清利，烏龍湯主之?！?、范圍：糖尿病【病因病機】1、病因：

①稟賦不足②飲食失節(jié)③情志失調(diào)④勞逸失調(diào)①稟賦不足先天稟賦不足精氣不足腎不藏精精虧液竭消渴②飲食失節(jié)

消渴辛辣香燥損傷脾胃脾胃運化失司積熱內(nèi)蘊過食肥甘醇酒厚味消谷耗液③情志失調(diào)郁久化熱郁怒傷肝勞心竭慮火熱內(nèi)燔消灼肺胃陰津消渴④勞逸失調(diào)腎精虧虛房事不節(jié)虛火內(nèi)生腎虛肺燥胃熱消渴病因病機小結(jié)稟賦不足精虧液竭陰津肺飲食失節(jié)積熱內(nèi)蘊虧損胃消渴情志失調(diào)郁久化火燥熱偏勝腎勞逸失調(diào)腎精虧損

病因病機小結(jié)病性：本虛標實病機特點：陰津虧損為本

燥熱偏勝為標病變臟腑：主要在肺、脾胃、腎，尤以腎為關(guān)鍵。【診查要點】1、診斷依據(jù)：①特征性的癥狀：口渴多飲、多食易饑、尿頻量多、形體消瘦或尿有甜味等。②可能性的癥狀：中年之后發(fā)病，且嗜食膏粱醇酒，以及病久并發(fā)眩暈、肺癆、胸痹心痛、中風、雀目、瘡癰等病癥者。③家族史：供診斷參考。

2、病證鑒別：①消渴與一般口渴癥（非教材內(nèi)容）：消渴一般口渴癥相同點均有口渴多飲。不同點伴多食、多尿、尿甜、瘦削等。各隨其所患病證的不同而出現(xiàn)相應的臨床癥狀，不伴多食、多尿、尿甜、瘦削等。②消渴與癭病（氣郁化火、陰虛火旺）：消渴癭病相同點

均有多食易饑，消瘦。不同點

伴多飲、多尿、尿甜等癥。

伴情緒激動，心悸，眼突，頸部一側(cè)或兩側(cè)腫大等癥。③消渴與渴?。虮腊Y）（非教材內(nèi)容）：消渴渴病（尿崩癥）相同點均有口渴多飲、尿頻量多。不同點

伴多食易饑、消瘦、尿甜等癥，尿糖陽性，血糖升高。多奇渴狂飲，飲水不止，一日斷水可死亡；尿量多，日排尿量少者2500ml，多者可達10000ml以上；尿清如水，尿比重在1.010以下，尿糖陰性，血糖正常。3、相關(guān)檢查：空腹、餐后2小時血糖

葡萄糖耐量試驗

尿糖、尿比重

血尿素氮、肌酐

血酮

二氧化碳結(jié)合力

血鉀、鈉、鈣、氯

【辨證論治】1、辨證要點：辨病位：上消：以肺燥為主，多飲癥狀較為突出者；中消：以胃熱為主，多食癥狀較為突出者；下消：以腎虛為主，多尿癥狀較為突出者。辨標本：陰虛為本燥熱為標初起——以燥熱津傷為主陰虛病久——氣陰兩虛為主陰陽俱虛。辨本癥與并發(fā)癥：本癥：多飲、多食、多尿和消瘦；并發(fā)癥：癰疽、眼疾、耳聾、肺癆、水腫、胸痹心痛、中風等。

2、治療原則：治療大法：清熱潤燥、養(yǎng)陰生津。結(jié)合具體病情，做相應處理：活血化瘀；清熱解毒；健脾益氣；滋補腎陰；溫補腎陽。3、證治分類：⑴上消⑵中消⑶下消⑷伴發(fā)情況

⑴上消肺熱津傷證肺熱津傷證

主癥：口渴多飲，口舌干燥。兼次癥：尿頻量多，煩熱多汗。舌象：舌邊尖紅，苔薄黃。脈象：脈洪數(shù)。證機概要：肺臟燥熱，津液失節(jié)。治法：清熱潤肺，生津止渴。代表方：消渴方加減。常用藥：天花粉、葛根、麥冬、生地、藕汁→生津清熱，養(yǎng)陰增液黃連、黃芩、知母→清熱降火

加減：若煩渴不止，小便頻數(shù)，而脈數(shù)乏力者→選用玉泉丸或二冬湯。⑵中消①胃熱熾盛證②氣陰虧虛證①胃熱熾盛證

主癥：多食易饑。兼次癥：口渴，尿多，形體消瘦，大便干燥。舌象：苔黃。脈象：脈滑實有力。證機概要：胃火內(nèi)熾，胃熱消谷，耗傷津液。治法：清胃瀉火，養(yǎng)陰增液。代表方：玉女煎或白虎加人參湯加減。常用藥：生石膏、知母、黃連、梔子→清胃瀉火玄參、生地黃、麥冬→滋肺胃之陰川牛膝→活血化瘀，引熱下行加減：大便秘結(jié)不行→用增液承氣湯潤燥通腑，“增水行舟”。②氣陰虧虛證

主癥：口渴引飲，能食與便溏并見，或飲食減少。兼次癥：精神不振，四肢乏力，體瘦。舌象：舌質(zhì)淡紅，苔白而干。脈象：脈弱。證機概要：氣陰不足，脾失健運。治法：益氣健脾，生津止渴。代表方：生脈散合七味白術(shù)散加減。常用藥：黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、懷山藥、甘草→益氣健脾木香、藿香→醒脾行氣散津葛根→升清生津麥冬、五味子、玉竹→養(yǎng)陰生津益胃

加減：肺有燥熱→加地骨皮、知母、黃芩清肺；口渴明顯→加天花粉、生地養(yǎng)陰生津；氣短汗多→加五味子、山萸肉斂氣生津；食少腹脹→加砂仁、雞內(nèi)金健脾助運。⑶下消①腎陰虧虛證②陰陽兩虛證①腎陰虧虛證

主癥：尿頻量多，混濁如脂膏，或尿甜。兼次癥：腰膝酸軟，乏力，頭暈耳鳴，口干唇燥，皮膚干燥，瘙癢。舌象：舌紅苔少。脈象：脈細數(shù)。證機概要：腎陰虧虛，腎失固攝。治法：滋陰固腎。代表方：六味地黃丸加減。常用藥：熟地黃、山萸肉、枸杞子、五味子→固腎益精懷山藥→滋補脾陰、固攝精微茯苓→健脾滲濕澤瀉、丹皮→清泄火熱加減：煩躁，五心煩熱，盜汗，失眠者→加知母、黃柏滋陰瀉火；尿量多而混濁者→加益智仁、桑螵蛸等益腎縮尿；若煩渴，頭痛，唇紅舌干，呼吸深快者→用生脈散加天門冬、鱉甲、龜板等育陰潛陽；如見神昏、肢厥、脈微細者→可合參附龍牡湯益氣斂陰，回陽救脫。②陰陽兩虛證主癥：小便頻數(shù)，甚至飲一溲一，混濁如膏。兼次癥：面容憔悴，耳輪干枯，腰膝酸軟，四肢欠溫，畏寒肢冷，陽痿或月經(jīng)不調(diào)。舌象：舌苔淡白而干。脈象：脈沉細無力。證機概要：陰損及陽，腎陽衰微，腎失固攝。治法：補腎養(yǎng)陰，益陽固攝。代表方：金匱腎氣丸加減。常用藥：熟地黃、山萸肉、枸杞子、五味子→固腎益精懷山藥→滋補脾陰、固攝精微茯苓→健脾滲濕附子、肉桂→溫腎助陽加減：尿量多而混濁者→加益智仁、桑螵蛸、覆盆子、金櫻子等益腎收攝；身體困倦，氣短乏力者→加黨參、黃芪、黃精補益正氣；陽虛畏寒者→酌加鹿茸粉0.5g沖服，以啟動元陽，助全身陽氣之氣化。⑷伴發(fā)情況①瘀血②并發(fā)癥①瘀血

消渴多伴有瘀血的病變。上述各種證型，尤其是對于舌質(zhì)紫暗，或有瘀點瘀斑，脈澀或結(jié)或代，及兼見其他瘀血證候者，均可酌加活血化瘀的方藥。常用藥：丹參、川芎、郁金、紅花、山楂等，或配用降糖活血方。②并發(fā)癥消渴容易發(fā)生多種并發(fā)癥，應在治療本病的同時，積極治療并發(fā)癥。常見并發(fā)癥：白內(nèi)障、雀盲、耳聾、瘡毒癰疽、肺癆、水腫、中風等?！绢A防調(diào)護】1、本病除藥物治療外，注意生活調(diào)攝具有十分重要的意義。其中，尤其是節(jié)制飲食，具有基礎(chǔ)治療的重要作用。2、戒煙酒、濃茶及咖啡等。3、保持情志平和，制訂并實施有規(guī)律的生活起居制度?！窘Y(jié)語】定義病因病位基本病機治療原則證治分類TheEnd游山西村