社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)控費(fèi)方案范本（三篇）

第17頁共17頁社會(huì)醫(yī)療保?險(xiǎn)控費(fèi)方案?范本--?-【健龍】?公司首創(chuàng)?杜絕私收?費(fèi)，控制人?情檢查，請?您選擇健龍?。健龍公?司現(xiàn)主要致?力于醫(yī)療設(shè)?備漏費(fèi)管理?系統(tǒng)的研究?、開發(fā)與生?產(chǎn)。在此之?前公司已有?十幾年的醫(yī)?療設(shè)備生產(chǎn)?和投放經(jīng)驗(yàn)?，尤其是將?醫(yī)療設(shè)備投?放在醫(yī)院與?醫(yī)院進(jìn)行效?益分成的工?作，為我們?積累了大量?的管理經(jīng)驗(yàn)?，也促使我?們對醫(yī)療設(shè)?備漏費(fèi)情況?進(jìn)行硬件控?制。這些為?我們生產(chǎn)醫(yī)?療設(shè)備收費(fèi)?管理系統(tǒng)積?累了豐富的?經(jīng)驗(yàn)，因?yàn)?只有熟悉、?了解醫(yī)療設(shè)?備的基本原?理、基本結(jié)?構(gòu)、工作方?法、使用方?式、醫(yī)技人?員的臨床操?作習(xí)慣等，?才能對醫(yī)療?設(shè)備進(jìn)行精?確控制，保?證與醫(yī)療設(shè)?備連接的安?全，最大程?度地滿足臨?床要求。同?時(shí)我公司也?培養(yǎng)出了一?大批醫(yī)療設(shè)?備維修技術(shù)?人員及電子?技術(shù)人員，?保證了我公?司產(chǎn)品安裝?的安全性及?售后服務(wù)的?及時(shí)性。?除此之外，?公司為了加?強(qiáng)管理，保?證產(chǎn)品產(chǎn)品?質(zhì)量，公司?已于___?_年通過了?iso90?01：20?00國際質(zhì)?量體系認(rèn)證?。公司從元?器件的采購?、生產(chǎn)到售?后服務(wù)整個(gè)?過程都是按?照該標(biāo)準(zhǔn)來?執(zhí)行的。質(zhì)?量方針：?嚴(yán)格管理，?精細(xì)服務(wù)，?優(yōu)質(zhì)產(chǎn)品，?滿足用戶。?企業(yè)理念。?◆提供客?戶需要的全?面醫(yī)療設(shè)備?管理方案。?◆管理方?案精益求精?，技術(shù)不斷?創(chuàng)新。◆?健全的品質(zhì)?保證和服務(wù)?體系，追求?每個(gè)客戶都?滿意?！?健龍】醫(yī)?療儀器控費(fèi)?系統(tǒng)產(chǎn)品?優(yōu)勢1、?國內(nèi)首創(chuàng)，?國家發(fā)明專?利，擁有全?部自主知識(shí)?產(chǎn)權(quán)，是全?國第一個(gè)用?控制器對醫(yī)?療設(shè)備漏費(fèi)?進(jìn)行事前控?制的產(chǎn)品。?以前未從?事過醫(yī)療設(shè)?備行業(yè)的公?司，他們對?醫(yī)療設(shè)備了?解不夠，大?多抓不住醫(yī)?療設(shè)備的核?心，不能對?所有設(shè)備進(jìn)?行事前控制?。所謂事前?控制就是不?交檢查或治?療費(fèi)，醫(yī)療?設(shè)備將不能?正常工作，?而不是最終?簡單統(tǒng)計(jì)例?次進(jìn)行事后?監(jiān)督。從管?理角度上看?，事前控制?管理嚴(yán)格，?能徹底實(shí)現(xiàn)?由“人管機(jī)?器”變成“?機(jī)器管人”?，同時(shí)能實(shí)?現(xiàn)事前控制?對控制器控?制精度要求?非常高，而?事后監(jiān)督只?能給院方提?供是否作弊?的依據(jù)，最?終管理還需?要人監(jiān)督實(shí)?現(xiàn)，增加管?理人員的工?作量和管理?難度。2?、用戶量大?，經(jīng)驗(yàn)豐富?。目前在國?內(nèi)用戶已有?1000多?家。通過?對1000?多家用戶的?裝機(jī)，我公?司對醫(yī)療設(shè)?備的原理、?機(jī)制、工作?方法、使用?方式，醫(yī)技?人員的臨床?操作習(xí)慣等?有了深刻了?解，又從各?種各樣的不?同廠家的眾?多醫(yī)療設(shè)備?中，通過歸?納、對比、?總結(jié)出它們?的共性，劃?分類別，分?別加以控制?，同時(shí)，對?醫(yī)院的現(xiàn)有?管理體系有?深入的了解?，只有這豐?富的經(jīng)驗(yàn)才?能設(shè)計(jì)出符?合醫(yī)院實(shí)際?管理情況的?管理方案。?3、控制?方式的靈活?性。既能用?ic卡進(jìn)行?單機(jī)控制，?又能實(shí)現(xiàn)與?his系統(tǒng)?的無縫對接?。每臺(tái)控制?終端都預(yù)留?ic卡插孔?，比如當(dāng)醫(yī)?院his系?統(tǒng)有問題時(shí)?，隨時(shí)可以?更換成用i?c卡來進(jìn)行?醫(yī)療設(shè)備收?費(fèi)管理，這?樣就保證了?即使his?系統(tǒng)有問題?，不會(huì)影響?對醫(yī)療設(shè)備?收費(fèi)的管理?。4、控?制的精確性?。嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目?制原理加上?高精密度傳?感器，確保?控制的精確?性?？刂?的精確性主?要表現(xiàn)在：?控制終端能?夠清楚知道?檢查什么時(shí)?間開始，什?么時(shí)間結(jié)束?，在此基礎(chǔ)?上我公司產(chǎn)?品還能夠識(shí)?別做的是哪?個(gè)部位檢查?，比如：b?超做的是腹?部還是心臟?，ct做的?是頭部還是?體部，可以?識(shí)別是螺旋?掃描還是分?層掃描，分?層掃了多少?層，螺旋掃?了多少序列?，為控制終?端精確控制?提供了依據(jù)?，這些都是?別的公司無?法比擬的。?5、對臨?床的適應(yīng)性?：對臨床?的適應(yīng)性主?要表現(xiàn)在。?比如具有復(fù)?查功能。在?臨床醫(yī)學(xué)檢?查中，常常?會(huì)遇到病人?交一次費(fèi)，?需要在同一?個(gè)設(shè)備上反?復(fù)間斷地進(jìn)?行檢查的情?況，這時(shí)，?醫(yī)療設(shè)備控?制終端就必?須具有復(fù)查?功能才能滿?足臨床的需?要。為此我?們專門開發(fā)?了具有復(fù)查?功能的控制?終端(具有?此功能是國?內(nèi)的第一家?)。醫(yī)生可?視病人的需?要，按控制?終端的“登?錄鍵”記錄?病人的生物?特征，當(dāng)病?人來復(fù)查時(shí)?，再按“復(fù)?查鍵”提取?存儲(chǔ)的生物?特征，與來?復(fù)查病人的?生物特征進(jìn)?行自動(dòng)比對?，一致的，?允許復(fù)查，?可使用醫(yī)療?設(shè)備進(jìn)行正?常檢查。不?一致的，則?認(rèn)為不是該?人，不允許?復(fù)查，該功?能是某些醫(yī)?療設(shè)備控制?終端的必備?功能。6?、連接的安?全性：本?產(chǎn)品是醫(yī)療?設(shè)備控制裝?置，要同醫(yī)?療儀器相連?，因此其可?靠性和安全?性是我們從?研發(fā)時(shí)就重?點(diǎn)考慮的因?素，也是該?項(xiàng)目是否成?功的關(guān)鍵。?在與醫(yī)療設(shè)?備相連時(shí)，?我們遵守以?下原則：a?、不改變醫(yī)?療設(shè)備的內(nèi)?部結(jié)構(gòu)；b?、不影響醫(yī)?療設(shè)備的正?常功能和操?作；c、對?大型醫(yī)療設(shè)?備做到?jīng)]有?電連接。從?目前裝機(jī)情?況看，產(chǎn)品?的可靠性和?安全性均達(dá)?到設(shè)計(jì)的要?求。7、?系統(tǒng)的穩(wěn)定?性：產(chǎn)品?已經(jīng)過幾千?臺(tái)的臨床實(shí)?際使用，結(jié)?果表明，產(chǎn)?品能夠滿足?醫(yī)院對醫(yī)療?設(shè)備管理的?需求，產(chǎn)品?安裝簡便，?系統(tǒng)運(yùn)行穩(wěn)?定，結(jié)果可?靠。產(chǎn)品于?____年?通過了河南?省衛(wèi)生廳適?宜推廣技術(shù)?產(chǎn)品的審核?，作為成熟?技術(shù)產(chǎn)品已?向全省醫(yī)療?衛(wèi)生單位推?薦使用。?本產(chǎn)品的生?產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)q/?zjy00?1-___?_已通過技?術(shù)監(jiān)督局的?評審備案。?產(chǎn)品已做型?式檢驗(yàn)，各?項(xiàng)檢測指標(biāo)?均達(dá)標(biāo)準(zhǔn)要?求?！窘?龍】醫(yī)療?儀器控費(fèi)系?統(tǒng)功能1?、事前控制?功能：病?人交費(fèi)后，?交費(fèi)信息將?自動(dòng)顯示在?管理終端，?通過點(diǎn)選交?費(fèi)信息，便?可做正常收?費(fèi)檢查；如?無交費(fèi)信息?，醫(yī)療儀器?將不能進(jìn)行?正常檢查工?作。2、?實(shí)時(shí)監(jiān)控功?能：(1?)可實(shí)時(shí)監(jiān)?視醫(yī)療儀器?的工作和運(yùn)?行狀態(tài)，自?動(dòng)顯示各醫(yī)?療儀器工作?情況和運(yùn)行?狀態(tài)及各醫(yī)?技科室值班?人員___?_。(2?)可實(shí)時(shí)監(jiān)?視操作人員?對醫(yī)療設(shè)備?的使用情況?和檢查工作?進(jìn)程，比如?ct掃到第?幾層。3?、統(tǒng)計(jì)報(bào)表?功能：(?1)工作量?的統(tǒng)計(jì)?？?實(shí)時(shí)按人、?按單機(jī)、按?科室查詢、?統(tǒng)計(jì)和打印?工作量表。?(2)對?操作人員行?為規(guī)范化統(tǒng)?計(jì)。(3?)操作人員?工作成本統(tǒng)?計(jì)。4、?綠色通道：?通過院長?授權(quán)分級(jí)審?查、審批，?錄入檢查交?費(fèi)信息，處?理一些應(yīng)急?或特殊的問?題。5、?急診的處理?：針對個(gè)別?急診需先檢?查后交費(fèi)的?現(xiàn)象，特設(shè)?急診處理功?能。具體過?程如下：根?據(jù)醫(yī)院情況?每個(gè)工作站?可以預(yù)設(shè)幾?條有效信息?，如有未交?費(fèi)的急診患?者需做檢查?時(shí)，點(diǎn)選該?信息，患者?補(bǔ)交費(fèi)后，?交費(fèi)信息傳?至工作站，?由操作大夫?對該信息進(jìn)?行急診補(bǔ)交?。6、體?檢批量錄入?功能：集?中體檢人員?比較多，又?不逐個(gè)到收?費(fèi)窗口交費(fèi)?，鑒于這種?情況，為系?統(tǒng)設(shè)計(jì)了體?檢批量錄入?功能，同時(shí)?每個(gè)工作站?都具有體檢?信息和正常?交費(fèi)信息兩?個(gè)不同的界?面，有體檢?時(shí)通過切換?界面，點(diǎn)選?相應(yīng)的信息?來進(jìn)行檢查?。社會(huì)醫(yī)?療保險(xiǎn)控費(fèi)?方案范本（?二）為充?分發(fā)揮醫(yī)保?基金的社會(huì)?效益，維護(hù)?以參保人為?重點(diǎn)的各方?權(quán)益，保證?基本醫(yī)療保?險(xiǎn)基金安全?，確保各項(xiàng)?醫(yī)療保險(xiǎn)政?策準(zhǔn)確執(zhí)行?，必須加強(qiáng)?包括社會(huì)醫(yī)?療保險(xiǎn)基金?支出真實(shí)性?、合理性在?內(nèi)的醫(yī)保稽?核工作，制?訂確實(shí)可行?醫(yī)保稽核方?案。一、?稽核的必要?性隨著經(jīng)?濟(jì)社會(huì)的快?速發(fā)展，社?會(huì)保障制度?的日益健全?，國家對基?本醫(yī)療保險(xiǎn)?領(lǐng)域的投入?逐年增加，?社會(huì)保障水?平不斷提高?。與此同時(shí)?，醫(yī)保基金?不合理支出?，甚至騙保?現(xiàn)象屢見報(bào)?端，騙保手?段不斷翻新?，性質(zhì)愈加?惡劣，問題?越發(fā)嚴(yán)重。?近期，江蘇?、安徽等地?的騙保案更?是“聞名”?全國，引起?社會(huì)各界的?高度關(guān)注，?醫(yī)保監(jiān)管的?責(zé)任屢屢被?提及。醫(yī)療?機(jī)構(gòu)為了增?加收入以補(bǔ)?貼取消藥品?加成減少的?利潤，過度?檢驗(yàn)、檢查?等現(xiàn)象比較?普遍，同時(shí)?降低入院標(biāo)?準(zhǔn)，小病大?治，且入院?后動(dòng)輒做一?些不必要的?高、新、精?項(xiàng)目檢查的?現(xiàn)象屢見不?鮮。小病大?治，高精尖?醫(yī)療技術(shù)濫?用，參保患?者盲目“點(diǎn)?菜”，甚至?醫(yī)患合謀騙?取醫(yī)?；?時(shí)有發(fā)生。?面對定點(diǎn)?不斷變換的?違規(guī)方式，?醫(yī)療審核的?難度越來越?大，對監(jiān)管?人員的專業(yè)?技術(shù)水平提?出了挑戰(zhàn)。?醫(yī)保核查是?監(jiān)管的主要?手段，日益?加重的基金?“跑、冒、?滴、漏”現(xiàn)?象呼喚強(qiáng)有?力的監(jiān)管，?加強(qiáng)稽核便?是保證基金?合理支出與?基金安全的?迫切需要。?二、醫(yī)保?稽核的原則?(一)依?法合理依?據(jù)相關(guān)法律?、法復(fù)、規(guī)?章及其他規(guī)?范性文件，?遵循工作規(guī)?程。(二?)客觀公正?以事實(shí)為?，公平公對?待稽核對象?，正確履行?職責(zé)。(?三)廉潔高?效遵守稽?核紀(jì)律，優(yōu)?化工作流程?，提高工作?量與效率。?三、稽核?組織建設(shè)?目前，稽核?工作主要由?社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)?辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)?，但隨著社?會(huì)的發(fā)展，?稽核工作的?需要，越來?越多的地方?正在引進(jìn)第?三方—商業(yè)?保險(xiǎn)公司參?與醫(yī)?；?工作，甚至?有的地方直?接通過政府?購買服務(wù)由?具有資質(zhì)的?保險(xiǎn)公司第?三方來承擔(dān)?包括稽核在?內(nèi)的社保醫(yī)?療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)?。不管是?社保保險(xiǎn)經(jīng)?辦機(jī)構(gòu)還是?第三方承擔(dān)?稽核工作，?都必須加強(qiáng)?稽核隊(duì)伍建?設(shè)，為稽核?工作提供必?要的條件。?稽核人員?必須具體一?定文化基礎(chǔ)?與一定的專?業(yè)知識(shí)，以?滿足稽核工?作稽核工作?的需要。理?想的稽核隊(duì)?伍：具有大?學(xué)專科以上?學(xué)歷；具備?醫(yī)學(xué)、財(cái)會(huì)?、法律、計(jì)?算機(jī)、統(tǒng)計(jì)?分析等相關(guān)?專業(yè)知識(shí)；?掌據(jù)社會(huì)保?險(xiǎn)相關(guān)法律?、法規(guī)和政?策，熟悉醫(yī)?療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)?；取得開展?社會(huì)保險(xiǎn)核?工作的相關(guān)?證件?；?人員必須為?稽核對象、?舉報(bào)人保守?秘密、保護(hù)?個(gè)人隱私。?稽核組織?要建立健全?稽核工作制?度，對稽核?人員進(jìn)行相?關(guān)政策、管?理制度及業(yè)?務(wù)知識(shí)培訓(xùn)?。要為稽核?人員配備電?腦、攝像攝?影及錄音等?必須設(shè)施，?以滿足稽核?工作的需要?。四、稽?核內(nèi)容、措?施、方式?(一)基本?療保險(xiǎn)待遇?稽核主要包?括以下幾個(gè)?方面：1?.兩定機(jī)構(gòu)?在就醫(yī)(購?藥)管理、?支付范圍、?支付標(biāo)準(zhǔn)、?費(fèi)用結(jié)算情?況。2.?兩定機(jī)構(gòu)履?行服務(wù)協(xié)議?的情況。?3.參保人?享受待遇的?資格與條件?，以及遵守?醫(yī)療保險(xiǎn)就?醫(yī)、購藥、?醫(yī)療費(fèi)用報(bào)?銷等規(guī)定情?況。4.?相關(guān)單位或?個(gè)人涉嫌醫(yī)?療保險(xiǎn)欺詐?的情況。?就目前實(shí)際?情況而言，?應(yīng)重點(diǎn)檢查?醫(yī)療機(jī)構(gòu)違?反《社區(qū)門?診診療指南?》降低入院?門檻亂收治?問題；違反?醫(yī)療“三合?理”規(guī)范及?臨床路徑，?不合理用藥?、不合理治?療、不合理?檢查；冒用?他人帳戶進(jìn)?行診療結(jié)算?行為；違反?價(jià)格政策超?標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)問?題；虛增藥?品、治療、?檢查數(shù)量多?收費(fèi)行為；?變通診療項(xiàng)?目套取基金?行為；違反?住院管理制?度，住院病?人完成治療?即回家不在?院行為；采?取各種惠民?措施擾亂醫(yī)?保個(gè)人與基?金出資比例?行為；掛床?住院行為等?。(二)?基本醫(yī)療保?險(xiǎn)待遇稽核?主要包括三?種類型：?____日?常辭核。按?照核計(jì)劃定?期對核對象?進(jìn)行稽核。?2.專項(xiàng)?稽核。針對?一定時(shí)期內(nèi)?存在的普遍?或突出問題?進(jìn)行稽核。?3.舉報(bào)?核。根據(jù)投?訴舉報(bào)，對?有關(guān)稽核對?象進(jìn)行稽核?。稽核工作?中，應(yīng)做到?事前、事中?、事后全過?程稽核。?(三)稽核?方式可采?用以下方式?獲取稽核信?息或證據(jù)據(jù)?：1.實(shí)?地稽核。到?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)?構(gòu)，定點(diǎn)零?售藥店或其?他相關(guān)場所?進(jìn)行稽核。?2.書面?稽核。根據(jù)?稽核對象提?供的相關(guān)書?面材料進(jìn)行?稽核。3?.網(wǎng)絡(luò)稽核?。利用社會(huì)?醫(yī)療保險(xiǎn)管?理系統(tǒng)產(chǎn)生?的診療結(jié)算?數(shù)據(jù)進(jìn)行稽?核。4.?約談稽核。?利用與稽核?對象進(jìn)行當(dāng)?面了解、核?實(shí)情況進(jìn)行?稽核。5?.第三方稽?核。對異地?就醫(yī)人員產(chǎn)?生的醫(yī)療費(fèi)?用真實(shí)性可?以通過購買?第三方服務(wù)?的形式，委?托第三方對?就醫(yī)材料及?醫(yī)療費(fèi)用的?真實(shí)性進(jìn)行?稽核。五?、稽核的實(shí)?施(一)?制訂工作流?程制訂科?學(xué)、規(guī)范的?流程，以保?證稽核工作?順利實(shí)施，?保證稽核的?公平、公正?。(二)?確定稽核對?象及內(nèi)容?依據(jù)年度稽?核計(jì)劃、網(wǎng)?絡(luò)監(jiān)測、投?訴舉報(bào)、部?門移交等渠?道獲取的信?息，確定核?對對象及稽?核內(nèi)容。?(三)制訂?稽核工作方?案根據(jù)稽?核對象及內(nèi)?容，明確稽?核要點(diǎn)、稽?核依據(jù)、稽?核方式，人?員組成及分?工、時(shí)間安?排等。(?四)稽核工?作通知可?視工作需要?，提前通知?或不通知。?(五)稽?核實(shí)施1?.采用實(shí)地?方式對定點(diǎn)?醫(yī)療機(jī)構(gòu)、?定點(diǎn)零售藥?店或參保人?實(shí)施稽核時(shí)?，應(yīng)通過查?閱和調(diào)取材?料、巡查現(xiàn)?場詢問相關(guān)?人員等方法?進(jìn)行查取證?，作為形成?稽核結(jié)論的?依據(jù)。2?.采用書面?方式對定點(diǎn)?醫(yī)療機(jī)構(gòu)、?定點(diǎn)零售藥?店實(shí)施核時(shí)?，應(yīng)要求稽?核對象提供?所需書面材?料進(jìn)行調(diào)查?取證，作為?形成稽核結(jié)?論的依據(jù)。?必要時(shí)，可?結(jié)合采用實(shí)?地方式實(shí)施?稽核。3?.采用網(wǎng)絡(luò)?方式對定點(diǎn)?醫(yī)療機(jī)構(gòu)、?定點(diǎn)零售藥?店進(jìn)行稽核?時(shí)，可向稽?核對象發(fā)送?網(wǎng)絡(luò)監(jiān)測結(jié)?果，通過稽?核對象核實(shí)?與反饋進(jìn)行?調(diào)查取證，?作為形成稽?核結(jié)論的依?據(jù)。必要時(shí)?，可結(jié)合采?用實(shí)地稽核?方式、約淡?稽核方式進(jìn)?行稽核。?4.采用網(wǎng)?絡(luò)方式對參?保人實(shí)施確?核時(shí)，可結(jié)?合用約談方?式對參保人?進(jìn)行調(diào)查取?證，作為形?成稽核結(jié)論?的依據(jù)。必?要時(shí)，可結(jié)?合果用實(shí)地?稽核方式進(jìn)?行稽核。?5.采用約?談方式對定?點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)?，定點(diǎn)零售?藥店或參保?人實(shí)施核時(shí)?，應(yīng)說明約?淡的目的、?被約談人的?權(quán)利和義務(wù)?，就有關(guān)事?實(shí)況進(jìn)行調(diào)?查取證。?(六)調(diào)查?取證1.?在查閱核資?料時(shí)，對有?關(guān)發(fā)現(xiàn)子以?記錄和說明?，填寫《社?會(huì)保險(xiǎn)稽核?工作記錄表?》2.在?收集證據(jù)時(shí)?，對需要帶?走或留存待?查的核資料?《包括病歷?、處方、單?據(jù)、賬簿、?醫(yī)療保險(xiǎn)憑?證等)，應(yīng)?進(jìn)行登記并?出具材料清?單，詳細(xì)寫?明材料名稱?、頁數(shù)(份?數(shù))等內(nèi)容?經(jīng)稽對象核?對后簽字或?章確認(rèn)。?3.對需要?作為活留存?的資料，應(yīng)?進(jìn)行復(fù)制或?照相，注明?來源和時(shí)間?，并由稽核?對象簽字或?益章確認(rèn)。?拒不簽字或?益章的，由?核人員注明?情況。對需?留作證據(jù)的?現(xiàn)場情況，?應(yīng)進(jìn)行照相?、錄音或錄?像。4.?在調(diào)查詢問?時(shí)，應(yīng)制作?社會(huì)保險(xiǎn)稽?核詢問筆錄?，經(jīng)被詢問?人確認(rèn)無誤?后在詢問筆?錄上簽字，?拒不簽字的?，由稽核人?員注明情況?。5.實(shí)?施實(shí)地稽核?或約淡時(shí)，?稽核人員不?應(yīng)少于__?__人，并?應(yīng)向稽核對?象出示有效?核證件。?(七)結(jié)果?告知與異議?處理1.?稽核完成后?，根據(jù)匯總?分析所取得?的信息、證?據(jù)和資料等?形成稽核論?，并向稽核?對象發(fā)出《?社會(huì)保險(xiǎn)稽?核情況告知?書》，說明?稽核內(nèi)容與?稽核結(jié)論，?由稽核對象?簽收，稽核?對外拒不簽?收的，采取?留置送達(dá)。?2.稽核?機(jī)構(gòu)應(yīng)對稽?核對象提出?有異議的書?面意見，進(jìn)?一步核實(shí)或?組織合議，?并根據(jù)核實(shí)?情況或合議?結(jié)論，形成?對異議的認(rèn)?定結(jié)果?；?核機(jī)構(gòu)組織?合議時(shí)，可?邀相關(guān)專家?，經(jīng)討論后?形成異議處?理結(jié)論，并?填寫社會(huì)保?險(xiǎn)稽核合議?記錄。2?.相關(guān)主管?部門可獨(dú)立?確認(rèn)約異議?問題，稽核?機(jī)構(gòu)可直接?征詢其意見?，形成異議?處理結(jié)論，?并予以記錄?留存。(?八)結(jié)果處?理與應(yīng)用?稽核者應(yīng)對?稽核結(jié)果進(jìn)?行復(fù)核并形?成處理意見?發(fā)給給稽核?對象；稽核?對象對處理?決定有異議?的，按有關(guān)?行政復(fù)議，?政訴訟的規(guī)?定執(zhí)行；對?舉報(bào)投訴的?，還應(yīng)將核?與處理結(jié)果?告知舉報(bào)投?源?；?機(jī)構(gòu)應(yīng)督促?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)?構(gòu)、定點(diǎn)零?售藥店根據(jù)?核結(jié)果進(jìn)行?整改，并定?期開展稽核?工作分析并?掌握動(dòng)態(tài)，?指導(dǎo)稽核工?作的有效開?展；同時(shí)將?核情況報(bào)告?給社會(huì)保險(xiǎn)?行政部門，?作為完善政?策的參考。?稽核結(jié)果?應(yīng)納入定點(diǎn)?醫(yī)療機(jī)構(gòu)、?定點(diǎn)零售藥?店、參保人?的成信管理?。(九)?稽核材料整?理歸檔。?六、完善稽?核工作的配?套政策、措?施(一)?深化醫(yī)保結(jié)?算辦法和支?付方式改革?在總額控?制按病種分?值付費(fèi)的基?礎(chǔ)上，綜合?考量各定點(diǎn)?醫(yī)院的醫(yī)療?服務(wù)水平、?信息化管理?程度以及醫(yī)??；疬\(yùn)行?情況等因素?，積極探索?按病種付費(fèi)?等更為先進(jìn)?的醫(yī)保結(jié)算?辦法，提高?醫(yī)保服務(wù)質(zhì)?量，節(jié)約管?理成本，能?從源頭上減?少醫(yī)院各種?違規(guī)行為，?以便于醫(yī)保?稽核工作事?半功倍。?(二)加快?醫(yī)保信息化?建設(shè)，提高?監(jiān)管成效?在實(shí)現(xiàn)醫(yī)院?費(fèi)用清單等?數(shù)據(jù)與醫(yī)保?系統(tǒng)實(shí)時(shí)同?步，準(zhǔn)確及?時(shí)的信息來?分析篩查，?消除醫(yī)院醫(yī)?生因信息優(yōu)?勢而產(chǎn)生違?規(guī)行為的道?德風(fēng)險(xiǎn)。同?時(shí)健全醫(yī)保?智能監(jiān)控建?設(shè)，提提高?監(jiān)管效率，?為稽核提供?技術(shù)支撐。?(三)加?強(qiáng)兩定機(jī)構(gòu)?協(xié)議管理，?規(guī)范醫(yī)療行?為醫(yī)保服務(wù)?協(xié)議是醫(yī)保?部門對定點(diǎn)?醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)?管的重要依?據(jù)和抓手。?要細(xì)化協(xié)議?管理內(nèi)容，?明確醫(yī)保病?人就醫(yī)時(shí)醫(yī)?院在各個(gè)環(huán)?節(jié)的要求和?責(zé)任；要突?出管理的重?點(diǎn)，對分解?住院、掛床?等違規(guī)行為?要有明確的?界限規(guī)定和?處罰措施。?(四)加?強(qiáng)稽核人才?隊(duì)伍建設(shè)?醫(yī)保稽核是?一項(xiàng)技術(shù)性?、政策性極?強(qiáng)的工作。?針對稽核人?員，要加強(qiáng)?醫(yī)療、醫(yī)保?法律法規(guī)及?政策培訓(xùn)，?不斷提升稽?核人員的履?職能力。要?優(yōu)化稽核隊(duì)?伍專業(yè)結(jié)構(gòu)?，滿足稽核?工作的需要?。醫(yī)保經(jīng)辦?機(jī)構(gòu)對定點(diǎn)?醫(yī)院既要監(jiān)?管又要服務(wù)?，要?jiǎng)?chuàng)新管?理理念，正?確樹立“監(jiān)?管即服務(wù)”?的觀念，增?強(qiáng)服務(wù)意識(shí)?，完善服務(wù)?內(nèi)容，在管?理中體現(xiàn)服?務(wù)，在服務(wù)?中加強(qiáng)管理?，不斷提高?醫(yī)?；斯?作的管理和?服務(wù)水平。?社會(huì)醫(yī)療?保險(xiǎn)控費(fèi)方?案范本（三?）結(jié)課?作業(yè)?班級(jí)：工商?102班?學(xué)號(hào)：__?__013?918姓?名：潘玄星?農(nóng)村醫(yī)療?保險(xiǎn)社會(huì)調(diào)?查方案一?、調(diào)查背景?因病致貧?問題影響著?我國農(nóng)村地?區(qū)的穩(wěn)定。?農(nóng)村居民因?病致貧的主?要原因有兩?個(gè)：就醫(yī)保?障水平下降?和就醫(yī)經(jīng)濟(jì)?風(fēng)險(xiǎn)急增。?因此，解決?農(nóng)村居民因?病致貧的基?本思路為，?控制醫(yī)療費(fèi)?用過快增長?以降低農(nóng)村?居民的就醫(yī)?經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，?建立和完善?醫(yī)療保障體?制以增加農(nóng)?村居民的抗?就醫(yī)經(jīng)濟(jì)風(fēng)?險(xiǎn)的能力。?這就為農(nóng)村?醫(yī)療保險(xiǎn)提?供了前提條?件。二、?調(diào)查目的?要求詳細(xì)了?解農(nóng)村關(guān)于?醫(yī)療保險(xiǎn)的?各方面情況?，為我們了?解農(nóng)村醫(yī)療?保險(xiǎn)在農(nóng)村?的實(shí)行情況?提供依據(jù)。?(1)全?面摸清農(nóng)民?對醫(yī)療保險(xiǎn)?的了解情況?和重視程度?。(2)?全面了解農(nóng)?民對醫(yī)療保?險(xiǎn)的有關(guān)建?議和對此提?出的不足方?面。(3?)全面調(diào)查?農(nóng)民在農(nóng)村?醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)?施過程中的?受益情況以?及案例。?三、調(diào)查內(nèi)?容農(nóng)民對?醫(yī)療保險(xiǎn)的?了解情況、?態(tài)度以及農(nóng)?民在農(nóng)村醫(yī)?療保險(xiǎn)中的?受益情況。?四、調(diào)查?總體、樣本?和資料收集?與分析方法?本次調(diào)查?的總體為陜?西省西安市?____個(gè)?鄉(xiāng)鎮(zhèn)中所有?___歲以?上的居民(?但不包括因?為年齡太大?等生理原因?不能接受調(diào)?查者)本?次調(diào)查的樣?本規(guī)模為。?每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)隨?機(jī)調(diào)查__?__戶居民?，____?個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)總共?成功調(diào)查_?___戶居?民。本次調(diào)?查的分析單?位為戶。?本次調(diào)查資?料的收集方?法為一對一?入戶結(jié)構(gòu)式?訪問。資料?分析主要包?括單變量描?述統(tǒng)計(jì)、單?因方差分析?、雙變量相?關(guān)分析以及?因子分析和?多元回歸分?析等等。?五、抽樣方?式、程序與?具體方法?1、樣本的?抽取采用隨?機(jī)抽樣方法?進(jìn)行。(?1)從陜西?省西安市中?隨機(jī)抽取_?___個(gè)鄉(xiāng)?鎮(zhèn)。(2?)從每一個(gè)?鄉(xiāng)鎮(zhèn)所有鄉(xiāng)?村中抽取_?___個(gè)村?(3)從?抽取的每一?個(gè)村中各抽?取____?戶居民家庭?。2、具?體方法：?第一階段。?從西安市中?抽取鄉(xiāng)鎮(zhèn)。?采用簡單?隨機(jī)抽樣的?方法，列出?西安市所有?鄉(xiāng)鎮(zhèn)的__?__，然后?順序編號(hào)，?固定每一個(gè)?鄉(xiāng)鎮(zhèn)的編號(hào)?，采用抽簽?的方法抽出?這____?個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)第?二階段。從?選中的鄉(xiāng)鎮(zhèn)?中抽取村。?同樣采用?隨機(jī)抽樣的?方法進(jìn)行，?列出所在鄉(xiāng)?鎮(zhèn)中所有村?的____?，同樣順序?編號(hào)，規(guī)定?每一個(gè)村在?這次抽樣中?的固定編號(hào)?，然后同樣?采用小紙條?抽簽法，從?所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)中?____個(gè)?村。其他鄉(xiāng)?鎮(zhèn)如是進(jìn)行?。這樣就抽?出了___?_個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)中?____個(gè)?村。第三?階段：從村?中抽取家庭?(戶)事?先與所在村?負(fù)責(zé)人聯(lián)系?，講明我們?此次調(diào)查的?目的、性質(zhì)?、內(nèi)容與方?法，請他們?提供村中所?在村現(xiàn)居村?中家庭戶的?____，?獲得___?_后，同樣?順序編號(hào)，?采用間隔隨?機(jī)抽樣的方?法進(jìn)行抽取?家庭(戶)?數(shù)。具體是?用村中“居?民戶總數(shù)/?50”取整?數(shù)____?，然后將1?~____?分別寫在小?字條上，混?合，隨機(jī)抽?出一張y，?那么從y開?始每隔__?__戶抽一?戶這樣就可?以抽出我們?所需要的_?___戶居?民。六、?調(diào)查進(jìn)度安?排1.準(zhǔn)?備階段：_?___月_?___號(hào)—?____月?____號(hào)?具體工作?為設(shè)計(jì)調(diào)查?問卷、組織?此次調(diào)查隊(duì)?伍成員、從?西安市抽取?鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村、?聯(lián)系村負(fù)責(zé)?人從而抽取?居民戶、調(diào)?查員培訓(xùn)、?進(jìn)行試調(diào)查?。2.調(diào)?查實(shí)施階段?：____?月____?號(hào)—___?_月___?_號(hào)具體?工作為進(jìn)行?入戶一對一?結(jié)構(gòu)式問卷?調(diào)查，每天?實(shí)地審核調(diào)?查問卷，發(fā)?現(xiàn)問題及時(shí)?處理和開展?補(bǔ)充調(diào)查問?卷。3.?調(diào)查資料整?理階段：_?___月_?___號(hào)—?____月?____號(hào)?通過有關(guān)?部門對數(shù)據(jù)?的計(jì)算機(jī)錄?入、檢驗(yàn)、?處理后分別?用電子郵件?的方式傳給?每一個(gè)調(diào)查?人員。4?.撰寫調(diào)查?研究報(bào)告階?段：___?_月___?_號(hào)—__?__月__?__號(hào)每?一個(gè)調(diào)查人?員根據(jù)調(diào)查?數(shù)據(jù)完