三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則解讀培訓(xùn)課件

三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則解讀一、評審標(biāo)準(zhǔn)及評審有關(guān)情況二、“迎評”準(zhǔn)備工作三、評審標(biāo)準(zhǔn)要點解讀

主要內(nèi)容2三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則解讀一、評審標(biāo)準(zhǔn)及評審有關(guān)情況3三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則解讀名稱節(jié)條款核心條款★第一章醫(yī)院功能任務(wù)631334第二章醫(yī)院服務(wù)833385第三章患者安全1025264第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)2716337927第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)530532第六章醫(yī)院管理11601076合計6734263648（一）、條

款

分

布4三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則解讀ＡＢＣＤ優(yōu)秀良好合格不合格達(dá)標(biāo)率≥90%達(dá)標(biāo)率≥80%達(dá)標(biāo)率≥60%達(dá)標(biāo)率≤60%完全達(dá)到一般水平以上一般水平一般水平以下有持續(xù)改進(jìn)，成效良好有監(jiān)管有結(jié)果有機(jī)制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ僅Ｐ或全無標(biāo)準(zhǔn)評估結(jié)果表達(dá)（二）、評審結(jié)果5三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則解讀

評審結(jié)果6三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則解讀（三）、檢查方式方法1、現(xiàn)場考察：深入臨床一線科室，實地查看，針對標(biāo)準(zhǔn)看落實。2、追蹤檢查：檢查員走訪醫(yī)院內(nèi)多個治療單元、部門或區(qū)域，或走訪個別治療單元以追蹤某個患者的整個就醫(yī)流程來分析醫(yī)院各系統(tǒng)的過程。重點發(fā)現(xiàn)科室之間、部門之間的銜接、流程及系統(tǒng)問題。7三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則解讀（三）、檢查方式方法3、查閱資料:1）制度、指南、規(guī)范、常規(guī)、預(yù)案、各種登記、記錄、自查、反饋、整改、分析報告等。

2）病歷：運(yùn)行病歷、歸檔病歷。死亡病歷、危重病人、大手術(shù)等是查看的重點。8三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則解讀（三）、檢查方式方法4、訪談醫(yī)、患人員:訪談醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門負(fù)責(zé)人、科主任、護(hù)士長、醫(yī)護(hù)人員、輔助人員等。訪談病人及家屬等。9三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則解讀（三）、檢查方式方法5、現(xiàn)場操作、提問、考核:1）“三基”內(nèi)容、急救技能操作2）各種儀器、設(shè)備的操作3）制度（尤其核心制度）、流程、預(yù)案、規(guī)范、指南、專業(yè)有關(guān)知識……4）方式：提問、模擬、現(xiàn)場操作等10三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則解讀（三）、檢查方式方法評審專家關(guān)注點：涉及評審方法中要求“隨機(jī)抽查、測試、詢問、了解”情況的，由各小組自行掌握詢問的人數(shù)、對象、應(yīng)答情況的判斷等，并做好詳細(xì)記錄。實行追蹤檢查方法為主，抓住一個細(xì)節(jié)，連續(xù)追問、追查，一環(huán)緊扣一環(huán)，從中發(fā)現(xiàn)問題，了解管理情況?！爸攸c/核心標(biāo)準(zhǔn)”有★標(biāo)志，具備單項否決（終止評審進(jìn)程）的作用?！叨汝P(guān)注有沒有、做沒做、怎么樣——實際把握11三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則解讀一把手對質(zhì)量與安全的管理、各分管院領(lǐng)導(dǎo)的管理職能部門對質(zhì)量與安全的督導(dǎo)與監(jiān)管特別關(guān)注多部門的協(xié)作機(jī)制：質(zhì)量的管理、醫(yī)療糾紛的處理、危重病人的管理、涉及科室之間多部門的問題的處理醫(yī)院各科室的貫徹執(zhí)行---執(zhí)行力管理的整體效應(yīng)溝通效果、工作狀態(tài)滿意度（社會、患者、職工）、醫(yī)院信息的資源共享評審員特別關(guān)注12三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則解讀醫(yī)院質(zhì)量與安全的持續(xù)改進(jìn)運(yùn)用管理ＰＤＣＡ循環(huán)管理理念和工具進(jìn)行質(zhì)量管理運(yùn)用追蹤方法學(xué)的管理理念和工具進(jìn)行質(zhì)量管理等級評審的創(chuàng)建緊密結(jié)合臨床工作注意管理和實施的有效結(jié)合－長效機(jī)制、有效機(jī)制（四）深刻理解評審標(biāo)準(zhǔn)的實質(zhì)13三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則解讀二、“迎評”準(zhǔn)備工作14三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則解讀等級評審的意義：以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵全體員工：統(tǒng)一思想、步調(diào)一致、提高認(rèn)識、全院參與多部門協(xié)調(diào)機(jī)制掌握標(biāo)準(zhǔn)：學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)、吃透標(biāo)準(zhǔn)、把握標(biāo)準(zhǔn)確立路徑：目標(biāo)明確、路徑清晰、計劃周密、制度健全、職責(zé)分明核心部門：分工：合理、細(xì)致、準(zhǔn)確，注意牽頭部門和協(xié)助部門的配合，根據(jù)進(jìn)展不斷調(diào)整。制定實施方案：全面、操作性強(qiáng)。目標(biāo)明確、責(zé)任明確、工作明確階、段性總結(jié)、確保有效。認(rèn)真學(xué)習(xí)、理解、掌握標(biāo)準(zhǔn)及分工1

15三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則解讀主要措施：統(tǒng)一思想，凝心聚力醫(yī)院：營造等級評審的氣氛，召開動員會精讀等級評審標(biāo)準(zhǔn):院科兩級的學(xué)習(xí)認(rèn)真學(xué)習(xí)、理解、掌握標(biāo)準(zhǔn)及分工1

16三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則解讀在認(rèn)真學(xué)習(xí)、理解、掌握標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，對標(biāo)準(zhǔn)條目進(jìn)行任務(wù)分解，明確牽頭部門，責(zé)任到人（根據(jù)每個人的工作能力、特點）認(rèn)真學(xué)習(xí)、理解、掌握標(biāo)準(zhǔn)及分工1

3．6．2．1有“危急值”報告制度與流程。4．2．1．2有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。17三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則解讀梳理科室準(zhǔn)備內(nèi)容，保證核心條款

24.3.5.1實行高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)制度。（★）【Ｃ】1.有實施手術(shù)、介入、麻醉、激光等高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行授權(quán)的管理制度與審批程序。2.有需要授權(quán)許可的高風(fēng)險診療技術(shù)項目的目錄?！荆隆糠稀埃谩保?.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新授權(quán)項目。2.相關(guān)人員能知曉本部門、本崗位的管理要求。【Ａ】符合“Ｂ”，并有醫(yī)療技術(shù)項目操作人員的技能及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫，定期更新。

18三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則解讀

評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點支撐材料4．3．6對實施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行“授權(quán)”制，定期進(jìn)行技術(shù)能力與質(zhì)量績效的評價。4．3．5．1實行高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)制度。（★）【Ｃ】1.有實施手術(shù)、介入、麻醉、激光等高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行授權(quán)的管理制度與審批程序。2.有需要授權(quán)許可的高風(fēng)險診療技術(shù)項目的目錄。1.1手術(shù)分級管理制度1.2激光手術(shù)分級管理制度1.3麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度1.4麻醉醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力評價與授權(quán)管理制度1.5介入診療醫(yī)師資格授權(quán)管理制度2.需要授權(quán)許可的高風(fēng)險診療技術(shù)項目的目錄及對應(yīng)名單【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新授權(quán)項目。2．相關(guān)人員能知曉本部門、本崗位的管理要求。1.1醫(yī)務(wù)科專項檢查及反饋1.2醫(yī)療質(zhì)量與安全管理檢查反饋表1.3授權(quán)項目更新目錄1.4臨床技術(shù)管理委員會或醫(yī)療質(zhì)量與安全委員會審批資料2、培訓(xùn)記錄本（或現(xiàn)場詢問）【Ａ】符合“Ｂ”，并有醫(yī)療技術(shù)項目操作人員的技能及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫，定期更新。1、醫(yī)療技術(shù)人員資質(zhì)授權(quán)申請表（匯總）2、資質(zhì)授權(quán)名單（紅頭文件）19三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則解讀醫(yī)療核心條款為重點3．1．2．1在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（★）3．3．3．1有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程。（★）3．6．2．1嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。（★）20三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則解讀3．9．1．1有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★）4．5．7．4對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。（★）4．5．7．5對住院時間超過30天的患者進(jìn)行管理與評價。（★）4．6．8．3有“非計劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。（★）

21三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則解讀4．7．5．1麻醉后復(fù)蘇室合理配置，管理措施到位。（★）4．7．5．2有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程。（★）4．8．4．3有保證相關(guān)人員及時參加急診搶救和會診的相關(guān)制度。其他科室接到急診科會診申請后，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時間內(nèi)進(jìn)行急診會診。（★）22三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則解讀4．9．2．1有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征，實行“危重程度評分”。（★）4．15．5．1抗菌藥物管理有適當(dāng)?shù)慕M織，并制定章程，明確職責(zé)，對抗菌藥物的不合理使用有檢查、干預(yù)和改進(jìn)措施。（★）4．15．5．2根據(jù)《指導(dǎo)原則》結(jié)合本院實際情況制定“抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實施細(xì)則”和“抗菌藥物分級管理制度”，并檢查落實情況。（★）23三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則解讀4．15．5．3落實各類手術(shù)（特別是Ⅰ類清潔切口）預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的有關(guān)規(guī)定。（★）4．15．5．4加強(qiáng)抗菌藥物購用管理。（★）4．15．6．1實施藥品不良反應(yīng)和用藥錯誤報告制度，建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序。（★）4．15．6．2有完善的突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案，藥學(xué)人員可熟練執(zhí)行。（★）24三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則解讀4．19．4．3建立輸血標(biāo)本采集流程，執(zhí)行輸血前核對制度。（★）4．19．5．1有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測與信息反饋的制度。（★）4．19．5．2有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程。（★）4．19．5．4有控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）的方案與實施情況記錄。（★）25三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則解讀4．27．5．1采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ＩＣＤ10與手術(shù)操作分類ＩＣＤ9-ＣＭ-3，對出院病案進(jìn)行分類編碼。（★）4．27．5．2建立出院病案信息的查詢系統(tǒng)。（★）26三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則解讀完善制度，修訂制度匯編

327三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則解讀修訂、完善崗位職責(zé)和流程并匯編成冊428三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則解讀5、主要措施：1、學(xué)習(xí)、培訓(xùn)：內(nèi)容為制度、流程、崗位職責(zé)、應(yīng)知應(yīng)會等評審標(biāo)準(zhǔn)要求培訓(xùn)內(nèi)容2、知曉：全員考核。考核實行提問、閉卷等方式，有獎懲措施組織對制度和應(yīng)知應(yīng)會內(nèi)容進(jìn)行全員學(xué)習(xí)5組織全院全員學(xué)習(xí)，建立示范科室29三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則解讀5、3、落實：按照標(biāo)準(zhǔn)要求真抓實干，逐條落實4、監(jiān)管：督導(dǎo)→反饋→整改→評價→持續(xù)改進(jìn)5、建立示范病房：統(tǒng)一文檔類型，嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，名符其實，注意標(biāo)桿作用組織對制度和應(yīng)知應(yīng)會內(nèi)容進(jìn)行全員學(xué)習(xí)5組織全院全員學(xué)習(xí)，建立示范科室30三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則解讀醫(yī)療制度應(yīng)急預(yù)案各類流程100%知曉內(nèi)容應(yīng)知應(yīng)會人人過關(guān)31三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則解讀為做好迎接醫(yī)院等級評審的材料準(zhǔn)備工作，等級評審辦公室牽頭，統(tǒng)一規(guī)范建立各臨床科室工作記錄（登記）本。先做好示范科室，然后要求各臨床、醫(yī)技科室相互學(xué)習(xí)，從而規(guī)范文檔記錄。統(tǒng)一建立科室工作記錄（登記）本632三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則解讀科室統(tǒng)一建立工作記錄本應(yīng)當(dāng)注意的問題（1）內(nèi)容材料可信度（2）科室內(nèi)容禁止反復(fù)粘貼，禁止科室間粘貼（3）參加人員手寫簽名（4）體現(xiàn)指標(biāo)應(yīng)當(dāng)有趨勢圖（5）科室有自查自糾原始材料33三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則解讀（6）科室備有主管部門的監(jiān)管材料，反饋結(jié)果注意和監(jiān)管部門材料的真實對接（7）科室人員交接記錄本要注意工作的連續(xù)性（8）根據(jù)個人能力及水平對記錄本進(jìn)行任務(wù)分解（9）科主任和質(zhì)控員要定期檢查、指導(dǎo)（10）記錄要真實可靠，避免空話、套話、不切實際的話等?？剖医y(tǒng)一建立工作記錄本應(yīng)當(dāng)注意的問題34三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則解讀★醫(yī)院質(zhì)量與安全管理組織體系醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會各質(zhì)量相關(guān)委員會

各職能部門

科室質(zhì)量與安全管理小組35三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則解讀-制定質(zhì)量管理計劃-完善制度和流程-嚴(yán)格遵守臨床診療指南和技術(shù)操作規(guī)范能夠運(yùn)用質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)組織科室人員參加質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)對科室質(zhì)量與安全進(jìn)行定期檢查，并召開會議，提出改進(jìn)措施對本科室質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行資料收集和分析科室質(zhì)量與安全管理小組36三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則解讀舉例一：《醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作檢查反饋表》《科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄》37三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則解讀（1）數(shù)據(jù)直接反映了醫(yī)院的工作質(zhì)量和成效（2）評審專家現(xiàn)場直接調(diào)取醫(yī)院數(shù)據(jù)庫（不依靠上報）（3）醫(yī)院等級評審申請書需要（切要和調(diào)取數(shù)據(jù)一致）（4）第七章數(shù)據(jù)定義要求復(fù)雜、嚴(yán)格（須認(rèn)真理解、掌握）（5）大多數(shù)醫(yī)院信息中心缺少醫(yī)療和醫(yī)學(xué)統(tǒng)計人員（6）部分醫(yī)院信息中心功能達(dá)不到（7）醫(yī)院病案首頁信息缺失（項目不全面、醫(yī)師依從性差）（8）病案首頁主要診斷及其他診斷的填寫及編碼若數(shù)據(jù)嚴(yán)重失真，不能反映醫(yī)院真實的運(yùn)營情況，所以不能掉以輕心，需盡早安排得力人員予以準(zhǔn)備。盡早著手安排第七章有關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計工作738三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則解讀（1）病歷是反映醫(yī)療制度、規(guī)范及指南的直接體現(xiàn)，衛(wèi)生部幾項重點工作的著力點，因此是評審專家的必查內(nèi)容（歸檔病歷、運(yùn)行病歷）。（2）記錄本內(nèi)容反映科室工作情況、管理情況、及自查整改提高情況。所以，如果您作為科主任不知道如何準(zhǔn)備醫(yī)院等級評審，那您就現(xiàn)在從完善運(yùn)行病歷和記錄本開始。從完善運(yùn)行病歷和記錄本開始做起839三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則解讀模擬檢查：院內(nèi)自身模擬檢查：自評→完善邀請專家督導(dǎo)：借第三雙眼睛發(fā)現(xiàn)問題，對查出的問題立即整改努力提升各條款等級：C→B→A模擬自查、整改提高940三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則解讀迎評前材料及人員準(zhǔn)備10主要措施：自評申請書及自評報告：自查、完善各條款等級（C、B、A）支持材料迎評技巧培訓(xùn)：人員：部門負(fù)責(zé)人、醫(yī)護(hù)人員、患者及家屬；內(nèi)容：態(tài)度、回答問題、患者及家屬教育、接待41三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則解讀三、評審標(biāo)準(zhǔn)要點解讀42三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則解讀第一部分

臨床科室評審準(zhǔn)備工作重點43三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則解讀科主任、護(hù)士長的知與行科主任、護(hù)士長在評審工作中的作用決定性作用，帶領(lǐng)醫(yī)護(hù)人員做什么？熟知科室基本情況：人員構(gòu)成、業(yè)務(wù)技術(shù)、工作量、質(zhì)控情況、指標(biāo)及完成情況、績效考核等科室醫(yī)護(hù)人員在評審工作中的作用根本性作用，工作中如何做、做好？提問、考核、應(yīng)知應(yīng)會、質(zhì)控（質(zhì)控員）44三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則解讀科室三大項重點工作：1、文檔管理2、運(yùn)行病歷3、應(yīng)知應(yīng)會按照《標(biāo)準(zhǔn)》要求去做，記錄好你所做的工作45三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則解讀一、科室文檔管理1、科室質(zhì)量與安全管理工作記錄本（大質(zhì)控內(nèi)容）2、疑難、危重病例與死亡討論記錄本A記錄本列舉內(nèi)容B登記信息與病歷上討論的病人信息一致3、多學(xué)科診療會診記錄本會診登記及季度分析46三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則解讀一、科室文檔管理4、危急值及處理措施登記本表格式要求填寫5、科室安全（不良）事件記錄本上報表及分析討論47三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則解讀一、科室文檔管理6、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)記錄本（醫(yī)療分冊）A科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)：本專業(yè)的學(xué)習(xí)（至少每月一次）B培訓(xùn)記錄：醫(yī)院培訓(xùn)：按實際培訓(xùn)時間記錄科室培訓(xùn)：內(nèi)容按C列舉內(nèi)容記錄，無時間和次數(shù)限制，但應(yīng)有要求的所有內(nèi)容。48三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則解讀一、科室文檔管理C培訓(xùn)記錄應(yīng)體現(xiàn)以下幾方面內(nèi)容：規(guī)章制度（核心制度）培訓(xùn)；三基三嚴(yán)培訓(xùn)；臨床路徑培訓(xùn)；危急值培訓(xùn)；投訴及糾紛防范，風(fēng)險防范，預(yù)警防范培訓(xùn)；診療規(guī)范和操作指南培訓(xùn)；病情評估培訓(xùn)；49三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則解讀一、科室文檔管理知情同意告知培訓(xùn)圍手術(shù)期管理方面培訓(xùn)，包括：術(shù)前抗菌藥物應(yīng)用，重大手術(shù)審批，手術(shù)分級評估，急診手術(shù)流程，有關(guān)主刀醫(yī)師的規(guī)定，術(shù)前醫(yī)囑管理，非計劃手術(shù)；?？品矫媾嘤?xùn)如急診、麻醉科、中醫(yī)眼科、藥、檢、放等；其他評審標(biāo)準(zhǔn)要求的培訓(xùn)內(nèi)容。50三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則解讀一、科室文檔管理D1.有科室的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)計劃（年度）2.業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)資料（課件、講座照片、學(xué)習(xí)簽到等）3.考核試卷、成績，考核不合格情況51三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則解讀一、科室文檔管理7、臨床路徑管理記錄本A疾病臨床路徑表單B臨床路徑按病種登記C臨床路徑按季度信息上報表D臨床路徑質(zhì)控分析(每季度)52三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則解讀一、科室文檔管理8、單病種質(zhì)量控制管理記錄本A單病種質(zhì)量控制登記表B單病種質(zhì)量控制指標(biāo)分析53三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則解讀一、科室文檔管理9、高風(fēng)險診療項目授權(quán)管理A醫(yī)院手術(shù)分級和手術(shù)醫(yī)師分級目錄（紅頭文）B手術(shù)醫(yī)師授權(quán)申請表C手術(shù)醫(yī)師分級考評標(biāo)準(zhǔn)及考評情況（理論、技能）D再授權(quán)情況資料54三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則解讀一、科室文檔管理10、非計劃再次手術(shù)記錄本A非計劃再次手術(shù)登記表B上報表（一式二份）C病例討論記錄55三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則解讀一、科室文檔管理11、重大手術(shù)管理記錄本科室重大手術(shù)目錄科室重大手術(shù)審批報告表科室重大手術(shù)上報匯總表重大手術(shù)督查情況分析報告（每季度）56三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則解讀一、科室文檔管理12、新技術(shù)和新項目開展情況登記本A新技術(shù)應(yīng)用審批授權(quán)書B新技術(shù)診療培訓(xùn)資料C新技術(shù)臨床應(yīng)用效果定期評價分析57三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則解讀一、科室文檔管理13、抗菌藥物應(yīng)用管理記錄本A本科室抗菌藥物醫(yī)師分級名單及處方權(quán)限目錄、醫(yī)院抗菌藥物分級目錄B科室原始的抗菌藥物應(yīng)用合理性評價表（每月自查）C科室抗菌藥物應(yīng)用指標(biāo)分析（有圖表）（每季度）58三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則解讀一、科室文檔管理14、出院病人隨訪及復(fù)診預(yù)約記錄本15、制度、流程、應(yīng)急預(yù)案、診療常規(guī)、操作指南（除醫(yī)院匯編外）A本科室工作的各種流程B重癥疾病搶救流程C意外情況的處理流程（停電、火災(zāi)、停水……）D有關(guān)的應(yīng)急預(yù)案E科室特色的制度(麻醉科、中醫(yī)、藥、檢、放等)F新發(fā)布的本專業(yè)診療規(guī)范/指南59三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則解讀二、運(yùn)行病歷《病歷書寫基本規(guī)范》的要求核心制度的落實與體現(xiàn)病情評估、診療規(guī)范、上級醫(yī)師評價及醫(yī)患溝通的落實圍手術(shù)期處理各種知情同意書。。。60三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則解讀三、應(yīng)知應(yīng)會公共知識與本崗位有關(guān)的知識、職責(zé)、要求、流程等。評審條款中要求落實到個人的或要求知曉的內(nèi)容。61三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則解讀第三部分評審標(biāo)準(zhǔn)要點解讀62三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則解讀目錄一、科室綜合管理三、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)二、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)四、特殊專業(yè)科室管理63三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則解讀一、科室綜合管理64三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則解讀（一）組織架構(gòu)1、住院診療活動在科主任領(lǐng)導(dǎo)下完成有科室組織架構(gòu)圖充分體現(xiàn)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制有科室人員信息一覽表2、診療小組根據(jù)床位、工作量、醫(yī)師資質(zhì)層次科室分成若干診療小組實施動態(tài)管理。診療小組的組長由副主任醫(yī)師及以上人員擔(dān)任，對本組收治患者的診療活動承擔(dān)責(zé)任，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。3、各級各類人員有明確的崗位職責(zé)

65三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則解讀評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點支撐材料4.5.3由高級職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評價與核準(zhǔn)住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù)/介入治療等）計劃/方案的適宜性，并記入病歷。 4.5.3.1加強(qiáng)住院診療活動質(zhì)量管理。 1.住院診療活動是在科主任領(lǐng)導(dǎo)下完成，實行分級管理。2.根據(jù)床位、工作量、醫(yī)師的資質(zhì)層次分成診療小組。3.診療小組的組長由副主任醫(yī)師及以上人員擔(dān)任，對本組收治患者的診療活動承擔(dān)責(zé)任，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。4.對各級各類人員有明確的崗位職責(zé)與技能要求。 1.科室人員信息一覽表2.科室診療小組組織架構(gòu)圖3.查看病歷4.現(xiàn)場提問【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.根據(jù)臨床需求，及時調(diào)整診療組織，保證診療組織工作規(guī)范、有效。 2.有院科兩級的診療質(zhì)量監(jiān)督管理，對存在問題及時反饋。 1.科室質(zhì)量與安全管理工作記錄本2.醫(yī)療質(zhì)量與安全管理檢查反饋表【Ａ】符合“Ｂ”，并持續(xù)改進(jìn)診療工作，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。1.科室、職能部門專項檢查評價分析總結(jié)（一）組織架構(gòu)66三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則解讀（二）人員管理1、衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員熟悉本人的崗位職責(zé)和履職要求，并人人知曉?？剖矣行l(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員履職考核記錄與評價。2、醫(yī)護(hù)人員知曉本科室一、二、三線聽值班崗位職責(zé)，并在排班本中體現(xiàn)。3、科室有人員緊急替代程序與替代方案。有緊急替代人員的有效聯(lián)絡(luò)方式?？剖胰藛T知曉相應(yīng)的緊急替代程序和方案。4、人員資質(zhì)符合要求，無執(zhí)業(yè)資格人員及執(zhí)業(yè)范圍不符合禁止單獨(dú)值班。5、國內(nèi)、外來訪者直接從事病人臨床各種有創(chuàng)診療時，須經(jīng)醫(yī)務(wù)科（或護(hù)理部）批準(zhǔn)，并征得病人書面知情同意，所發(fā)生的醫(yī)療不良事件的處理與后果由科室承擔(dān)責(zé)任。6、科主任、護(hù)士長對本科室醫(yī)護(hù)人員診療活動的資質(zhì)負(fù)責(zé)。67三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則解讀（二）人員管理評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點支撐材料6．4．1建立健全以聘用制度和崗位管理制度為主要內(nèi)容的人事管理制度，人力資源配置符合醫(yī)院功能任務(wù)和管理的需要。6．4．1．4專業(yè)技術(shù)人員具備相應(yīng)崗位的任職資格?！荆谩?.在院執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員全部具備相應(yīng)崗位的任職資格，執(zhí)業(yè)注冊地點在本院。2.主要臨床、醫(yī)技科室均配有高級衛(wèi)生技術(shù)人員，配備主任醫(yī)師/或正高職稱的科室≥70%。3.試行多點執(zhí)業(yè)的地區(qū)按照衛(wèi)生行政部門規(guī)定執(zhí)行。1、科室人員信息一覽表，包括職稱、任職資格、執(zhí)業(yè)資格、培訓(xùn)上崗證等的復(fù)印件。【Ｂ】符合“C”，并1.有專業(yè)技術(shù)人員任職資格審核程序。2.有專業(yè)技術(shù)人員任職資格檔案資料（經(jīng)過審核認(rèn)證的復(fù)印件）。1、醫(yī)院專業(yè)技術(shù)人員任職資格審核程序。2、專業(yè)技術(shù)人員任職資格檔案資料（復(fù)印件）【Ａ】符合“B”，并有崗位任職資格落實情況監(jiān)管，無未經(jīng)注冊開展執(zhí)業(yè)或跨專業(yè)、超范圍執(zhí)業(yè)。1、職能部門的監(jiān)管資料68三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則解讀（二）人員管理評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點支撐材料6．4．1建立健全以聘用制度和崗位管理制度為主要內(nèi)容的人事管理制度，人力資源配置符合醫(yī)院功能任務(wù)和管理的需要。6．4．1．5有人員緊急替代機(jī)制，以保持病人獲得連貫診療?！荆谩?.有院科兩級有人員緊急替代程序與替代方案。2.有緊急替代人員的有效聯(lián)絡(luò)方式。3.相關(guān)人員知曉相應(yīng)的緊急替代程序和方案。1.1、醫(yī)院人員緊急替代程序與替代方案1.2、科室人員緊急替代程序與替代方案2、排班表體現(xiàn)3、現(xiàn)場提問【Ｂ】符合“C”，并職能部門按照制度和流程，落實監(jiān)督檢查，有監(jiān)管記錄。醫(yī)務(wù)科/人力資源部每季度檢查評價、分析、反饋【Ａ】符合“B”，并人員緊急替代機(jī)制落實到位，保障醫(yī)療工作的正常運(yùn)行。人員緊急替代機(jī)制落實的實例69三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則解讀（三）技術(shù)管理1、科室各級各類醫(yī)護(hù)人員知曉醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理要求，熟知醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險處置與損害處置預(yù)案。2、有符合本科室專業(yè)特色的醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險處置與損害處置預(yù)案，有本科室重點專業(yè)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險處置與損害處置預(yù)案。3、科室有醫(yī)療技術(shù)管理執(zhí)行情況及階段總結(jié)資料等。4、科室新技術(shù)新項目資料完整。70三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則解讀（三）技術(shù)管理評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點支撐材料4．3．3有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實施。對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險。4．3．3．1有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實施?！荆谩?．有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險處置與損害處置預(yù)案2．當(dāng)可能影響到醫(yī)療質(zhì)量和安全的條件（如技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施）發(fā)生變異時，有中止實施診療技術(shù)的相關(guān)規(guī)定。1.1醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案1.2醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險管理制度1.3醫(yī)療技術(shù)損害處置流程2、醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機(jī)制、預(yù)案【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．管理人員和醫(yī)務(wù)人員知曉相關(guān)預(yù)案和處置流程。2．主管部門履行監(jiān)管職責(zé)。1.1業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)記錄本1.2培訓(xùn)課件資料2、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理檢查反饋表【Ａ】符合“Ｂ”，并有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機(jī)制。醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機(jī)制、預(yù)案71三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則解讀（三）技術(shù)管理評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點支撐材料4．3．3有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實施。對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險。4.3.3.2有新技術(shù)準(zhǔn)入與風(fēng)險管

理?！荆谩?.有新技術(shù)、新項目準(zhǔn)入管理制度，包括立項、論證、審批等管理程序。

2.申請診療新技術(shù)準(zhǔn)入，應(yīng)有保障患者安全措施和風(fēng)險處置預(yù)案。1.新技術(shù)準(zhǔn)入及臨床應(yīng)用管理制度2.新技術(shù)準(zhǔn)入及臨床應(yīng)用管理流程3.新技術(shù)新項目開展情況登記本4.醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險損害處置預(yù)案【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.對新技術(shù)、新項目的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行全程追蹤管理與隨訪評價。2.職能部門有完整的新技術(shù)檔案資料，包括項目階段總結(jié)與監(jiān)管資料。1.科室有新技術(shù)、新項目管理、審批、監(jiān)管、隨訪等資料2.完整的新技術(shù)檔案資料，半年項目階段總結(jié)與監(jiān)管資料【Ａ】符合“Ｂ”，并職能部門有監(jiān)管，根據(jù)監(jiān)管評價。實施動態(tài)管理，確定新技術(shù)中止或轉(zhuǎn)入常規(guī)技術(shù)。醫(yī)務(wù)科定期監(jiān)管、評價資料72三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則解讀（四）授權(quán)管理1、授權(quán)（1）醫(yī)務(wù)人員熟知醫(yī)院關(guān)于對實施手術(shù)、麻醉、介入、激光、輸血、有創(chuàng)操作等高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行授權(quán)的管理制度與審批程序。（2）科室建立并熟悉需要授權(quán)許可的高風(fēng)險診療技術(shù)項目目錄及授權(quán)醫(yī)務(wù)人員名單。（3）科室有診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評小組，建立并熟悉資格許可授權(quán)診療項目的考評與復(fù)評標(biāo)準(zhǔn)，有理論與技術(shù)考核原始材料，有授權(quán)審批表等資料。（4）POCT授權(quán)管理。2、再授權(quán)（1）科室醫(yī)務(wù)人員熟知本科室本專業(yè)再授權(quán)管理制度與審批程序。（2）科室再授權(quán)工作記錄完整。73三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則解讀（四）授權(quán)管理

評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點支撐材料4．3．6對實施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行“授權(quán)”制，定期進(jìn)行技術(shù)能力與質(zhì)量績效的評價。4．3．6．1實行高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)制度。（★）【Ｃ】1.有實施手術(shù)、介入、麻醉、激光等高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行授權(quán)的管理制度與審批程序。2.有需要授權(quán)許可的高風(fēng)險診療技術(shù)項目的目錄。 1.1手術(shù)分級管理制度1.2麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度1.3麻醉醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力評價與授權(quán)管理制度1.4介入診療醫(yī)師資格授權(quán)管理制度1.5激光手術(shù)分級管理制度2.需要授權(quán)許可的高風(fēng)險診療技術(shù)項目的目錄3.臨床技術(shù)管理委員會或醫(yī)療質(zhì)量與安全委員會及履職記錄【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新授權(quán)項目。2．相關(guān)人員能知曉本部門、本崗位的管理要求。1.1專項檢查及反饋1.2醫(yī)療質(zhì)量與安全管理檢查反饋表1.3授權(quán)項目更新目錄2、培訓(xùn)記錄本（或現(xiàn)場詢問）【Ａ】符合“Ｂ”，并有醫(yī)療技術(shù)項目操作人員的技能及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫，定期更新。1、醫(yī)療技術(shù)人員資質(zhì)授權(quán)申請表2、資質(zhì)授權(quán)名單74三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則解讀（四）授權(quán)管理

評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點支撐材料4．3．6．2建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序及考評標(biāo)準(zhǔn)，對資格許可授權(quán)實施動態(tài)管理?！荆谩?．有診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評組織2．有資格許可授權(quán)診療項目的考評與復(fù)評標(biāo)準(zhǔn)。3．申請資格許可授權(quán)，應(yīng)通過考評認(rèn)定，根據(jù)分級管理原則，經(jīng)過主管部門審核批準(zhǔn)4．有復(fù)評和取消、降低操作權(quán)利的相關(guān)規(guī)定1、臨床技術(shù)管理委員會2、資格許可授權(quán)診療項目的考評與復(fù)評標(biāo)準(zhǔn)3.1手術(shù)、介入診療、麻醉等資格分級授權(quán)管理制度中的授權(quán)名單3.2相關(guān)專業(yè)考評材料（專業(yè)考核4、上述制度中有關(guān)內(nèi)容【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，對授權(quán)情況實施動態(tài)管理，有管理檔案。1、監(jiān)管資料2、再授權(quán)申請審批表及授權(quán)文件【Ａ】符合“Ｂ”，并1.醫(yī)院有對手術(shù)、麻醉、介入、內(nèi)科治療（生物治療、靶向治療）、腔鏡診療、放射治療等高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員，至少每二年一次的能力、質(zhì)量及安全情況再評價與再授權(quán)的制度與程序。2.手術(shù)相關(guān)記錄中，無越級手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開展手術(shù)的案例。1、有關(guān)再評價與再授權(quán)的制度與程序。2、病歷檢查及病案首頁的獲取信息75三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則解讀此項檢查標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)場評價評價要點一：查看職能部門有醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序→提問相關(guān)醫(yī)務(wù)人員有需要授權(quán)許可的高風(fēng)險診療技術(shù)項目的目錄掌握情況→評價授權(quán)執(zhí)行的同質(zhì)性評價要點二：到臨床科室查看運(yùn)行病歷→看手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行授權(quán)執(zhí)行情況（提問相應(yīng)人員）→考證質(zhì)量管理部門對制度的制定、培訓(xùn)、督導(dǎo)、監(jiān)管情況評價要點三：有診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評組織、有資格許可授權(quán)診療項目的考評與復(fù)評標(biāo)準(zhǔn)、申請資格許可授權(quán)，應(yīng)通過考評認(rèn)定，根據(jù)分級管理原則，經(jīng)過主管部門審核批準(zhǔn)、有復(fù)評和取消、降低操作權(quán)利的相關(guān)規(guī)定。76三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則解讀（五）臨床路徑管理1、科室有臨床路徑實施小組，醫(yī)護(hù)人員熟悉并履行工作職責(zé)。2、熟悉并掌握本科室臨床路徑實施病種，有臨床路徑文本。3、熟練掌握并嚴(yán)格執(zhí)行臨床路徑各種表單。4、對入徑患者嚴(yán)格執(zhí)行知情同意制度。5、醫(yī)護(hù)人員熟知醫(yī)院臨床路徑工作制度與工作流程：

臨床路徑實施流程，臨床路徑準(zhǔn)入、退出、變異標(biāo)準(zhǔn)及處理程序。

77三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則解讀（五）臨床路徑管理6、科室必須每月對臨床路徑實施過程中存在的問題與缺陷進(jìn)行分析。7、科室每季度必須按照《臨床路徑數(shù)據(jù)報告信息表》要求上報數(shù)據(jù)信息，對監(jiān)測信息進(jìn)行匯總與分析，提出持續(xù)改進(jìn)措施。8、對符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者達(dá)到入組率不低于50%，入組完成率不低于70%。9、科室有對進(jìn)入臨床路徑的患者和科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行滿意度調(diào)查的原始資料，并有分析。78三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則解讀（六）單病種質(zhì)量管理1、有單病種質(zhì)量信息臺帳。2、專人負(fù)責(zé)上報單病種質(zhì)量信息，熟知醫(yī)院單病種管理制度及本科室、本專業(yè)單病種。3、由科主任授權(quán)1名臨床副主任醫(yī)師或?qū)Ｂ氋|(zhì)量控制人員負(fù)責(zé)信息審核確認(rèn)。4、有單病種過程質(zhì)量等質(zhì)控指標(biāo)，對科室單病種進(jìn)行月總結(jié)并有記錄。79三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則解讀臨床路徑與單病種管理評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點支撐材料4．4．1醫(yī)院將開展臨床路徑與單病種質(zhì)量管理作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點項目，規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一；有開展工作所必要的組織體系與明確的職責(zé)，建立部門協(xié)調(diào)機(jī)制。4．4．1．1有臨床路徑工作組織體系，將實施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”工作納入規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一，有協(xié)調(diào)機(jī)制。（醫(yī)務(wù)部牽頭，各職能部門配合）（等級評審辦崔連珉）【Ｃ】1．有臨床路徑管理委員會和臨床路徑指導(dǎo)評價小組及科室臨床路徑實施小組并履行相應(yīng)的職責(zé)。2．有臨床路徑開發(fā)與實施的規(guī)劃和相關(guān)制度，并組織落實。3．將臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作納入規(guī)范臨床診療行為、加強(qiáng)質(zhì)量管理的重要內(nèi)容。4．有指定的部門負(fù)責(zé)上述工作。1.1醫(yī)院臨床路徑管理委員會、職責(zé)1.2醫(yī)院臨床路徑指導(dǎo)評價小組、職責(zé)1.3科室臨床路徑實施管理小組、職責(zé)2.1關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)臨床路徑管理工作的通知2.2、臨床路徑管理工作制度3.1、臨床科室質(zhì)量與安全管理指標(biāo)及考核體系3.2、每月質(zhì)量檢查督導(dǎo)反饋單4、醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)【Ｂ】符合“Ｃ”，并醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥學(xué)等相關(guān)科室職責(zé)、分工明確，有多部門間和科室間的協(xié)調(diào)機(jī)制。1、臨床路徑質(zhì)量管理多部門多學(xué)科協(xié)調(diào)機(jī)制2、臨床路徑多部門多學(xué)科協(xié)調(diào)會議資料（圖片、記錄）（每年2次）【Ａ】符合“Ｂ”，并臨床路徑開展工作覆蓋率達(dá)到相關(guān)要求臨床路徑開展病種目錄80三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則解讀評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點支撐材料4．4．2根據(jù)本院醫(yī)療資源情況，以常見病、多發(fā)病為重點，參照衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑與單病種質(zhì)量管理文件、遵照循證醫(yī)學(xué)原則，制定本院執(zhí)行文件，實施教育培訓(xùn)。4．4．2．1遵照循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合本院實際，制定本院執(zhí)行文件，實施教育培訓(xùn)?！荆谩?．有臨床路徑、單病種管理實施科室和實施病種目錄，有臨床路徑文本和單病種質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)。2．有對入徑患者履行知情同意的相關(guān)制度與程序。3．對相關(guān)的科室人員實施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”教育、培訓(xùn)與考核，包括患者的知情同意。4．相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)臨床路徑工作流程1.1臨床路徑實施科室和實施病種目錄1.2單病種管理實施科室和病種目錄1.3臨床路徑文本1.4單病種質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)2.1臨床路徑管理制度及臨床路徑實施流程圖2.2臨床路徑知情同意書3.1科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)記錄本3.2院區(qū)兩級培訓(xùn)課件、考核結(jié)果4、現(xiàn)場提問【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．根據(jù)本院現(xiàn)有醫(yī)療資源，遵照循證醫(yī)學(xué)原則，收集、分析本院常見病、多發(fā)病的診療信息，篩選并確定開展臨床路徑的科室和病種。2．開展臨床路徑與單病種管理的科室和病種符合相關(guān)要求。1、臨床路徑實施科室和實施病種目錄臨床路徑管理記錄本2.1單病種管理實施科室和實施病種目錄2.2醫(yī)院前20位病種【Ａ】符合“Ｂ”，并根據(jù)實施效果評價，及時調(diào)整病種、修訂文本、優(yōu)化路徑。早期實施病種及資料與現(xiàn)在病種實施資料臨床路徑與單病種管理81三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則解讀評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點支撐材料4．4．4在醫(yī)院信息系統(tǒng)中建立實時監(jiān)測平臺，監(jiān)控臨床路徑應(yīng)用與變異情況。4．4．4．1建立臨床路徑與單病種質(zhì)量管理信息平臺，定期召開聯(lián)席會議，總結(jié)分析并不斷改進(jìn)臨床路徑與單病種質(zhì)量管理。（醫(yī)務(wù)部牽頭，護(hù)理質(zhì)量管理與評價部、網(wǎng)絡(luò)與數(shù)據(jù)中心配合）（等級評審辦崔連珉）【Ｃ】1．有臨床路徑與單病種質(zhì)量管理信息平臺。2．對臨床路徑與單病種質(zhì)量管理實時監(jiān)測。1、臨床路徑管理記錄本2、單病種質(zhì)量控制管理記錄本【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．臨床、醫(yī)技科室、藥學(xué)負(fù)責(zé)人及職能部門及時收集、記錄實施中存在的問題與缺陷。2．通過醫(yī)療、護(hù)理、質(zhì)控等部門的聯(lián)席會議對存在問題與缺陷進(jìn)行總結(jié)分析，提出改進(jìn)措施。1.1臨床路徑質(zhì)量管理工作檢查反饋表1.2單病種質(zhì)量管理工作檢查反饋表2.1醫(yī)療質(zhì)控材料分析2.2護(hù)理質(zhì)控材料分析【Ａ】符合“Ｂ”，并實施過程和效果進(jìn)行評價分析，改進(jìn)臨床路徑與單病種質(zhì)量管理。1、臨床路徑、單病種上報信息分析評價，改進(jìn)臨床路徑與單病種管理82三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則解讀評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點支撐材料4．4．5建立臨床路徑統(tǒng)計工作制度，定期對進(jìn)入臨床路徑患者進(jìn)行平均住院日、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、非預(yù)期再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等指標(biāo)的統(tǒng)計分析。4．4．5．1對執(zhí)行“臨床路徑”的病例，將平均住院日、診療效果、30日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等指標(biāo)列入監(jiān)測范圍.【Ｃ】1.有對執(zhí)行“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”的病例進(jìn)行監(jiān)測的相關(guān)規(guī)定與程序，至少滿足本標(biāo)準(zhǔn)第七章有關(guān)監(jiān)測指標(biāo)要求。2.對執(zhí)行“臨床路徑”的病例，有將平均住院日、診療效果、30日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等指標(biāo)列入監(jiān)測范圍的規(guī)定與程序。1、臨床路徑管理信息報告制度2、單病種質(zhì)量管理質(zhì)量管理制度3、臨床路徑有關(guān)監(jiān)測指標(biāo)的上報規(guī)定4、臨床路徑變異記錄單【Ｂ】符合“Ｃ”，并每季度對監(jiān)測信息進(jìn)行匯總與分析。提出持續(xù)改進(jìn)措施。臨床路徑與單病種季度評估及數(shù)據(jù)匯總【Ａ】符合“Ｂ”，并1．對符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者達(dá)到入組率≥50%，入組完成率≥70%。2．持續(xù)改進(jìn)有成效。1、臨床路徑數(shù)據(jù)匯總2、滿意度調(diào)查表3、6個月的數(shù)據(jù)體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)臨床路徑與單病種管理83三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則解讀評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點支撐材料4．4．6醫(yī)院定期對執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者滿意度調(diào)查?？偨Y(jié)分析影響病種實施臨床路徑的因素，不斷完善和改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)。4．4．6．1對執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者進(jìn)行滿意度調(diào)查，總結(jié)分析影響病種實施臨床路徑的因素，不斷完善和改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)?！荆谩?．對執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者進(jìn)行滿意度調(diào)查。2．對實施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”的病種進(jìn)行療效、費(fèi)用及成本進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析評估。3．對實施病種“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”的依從性進(jìn)行監(jiān)控。1.1醫(yī)務(wù)人員滿意度調(diào)查表1.2、患者滿意度調(diào)查2、實施臨床路徑與單病種管理的病種衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析評估3、對臨床路徑與單病種病歷進(jìn)行檢查【Ｂ】符合“Ｃ”，并每季度對相關(guān)信息進(jìn)行匯總與分析。提出持續(xù)改進(jìn)措施。1、臨床路徑與單病種上報信息匯總與分析（每季度）【Ａ】符合“Ｂ”，并持續(xù)改進(jìn)有成效。臨床路徑與單病種上報信息匯總與分析（2次對比）臨床路徑與單病種管理84三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則解讀評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點支撐材料4．4．7用相關(guān)的制度與程序，保障按文件規(guī)定上報衛(wèi)生部的單病種質(zhì)量指標(biāo)信息，做到正確、可靠、及時。4．4．7．1有單病種質(zhì)量指標(biāo)信息臺賬?！荆谩坑袉尾》N質(zhì)量指標(biāo)信息臺賬?？剖覇尾》N信息臺賬（按月、按病種）【Ｂ】符合“Ｃ”，并信息準(zhǔn)確、可追溯，相關(guān)措施落實到位。1、抽取病例，追蹤信息準(zhǔn)確性【Ａ】符合“Ｂ”，并單病種指標(biāo)信息能從醫(yī)院信息系統(tǒng)中自動提取。醫(yī)院信息系統(tǒng)支持臨床路徑與單病種管理85三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則解讀（七）培訓(xùn)與考核要求：年度培訓(xùn)計劃，每次培訓(xùn)要有課件、簽到表、照片，定期（每月or每季度）考核等。1、規(guī)章制度（特別是核心制度）培訓(xùn)；2、“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)內(nèi)容；3、單病種及臨床路徑相關(guān)培訓(xùn)；4、危急值管理相關(guān)培訓(xùn)；5、投訴及醫(yī)療糾紛案例教育；86三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則解讀（七）培訓(xùn)與考核6、糾紛防范及處理培訓(xùn)、典型案例教育、培訓(xùn)效果評價；7、質(zhì)量與安全教育培訓(xùn)；8、診療規(guī)范和操作指南（包括新的規(guī)范和指南）培訓(xùn)；9、住院病人病情評估、手術(shù)風(fēng)險評估培訓(xùn)；10、知情同意告知培訓(xùn)；87三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則解讀（七）培訓(xùn)與考核11、圍手術(shù)期管理方面培訓(xùn)，包括：圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用，重大手術(shù)審批，手術(shù)分級管理，急診手術(shù)流程，手術(shù)有關(guān)病歷文書書寫要求，手術(shù)前后醫(yī)囑要求，非計劃再次手術(shù)；12、合理用血有關(guān)培訓(xùn)13、科室專題培訓(xùn)，如急診、麻醉科、中醫(yī)眼科、藥、檢、放等；14、其他評審標(biāo)準(zhǔn)要求的培訓(xùn)內(nèi)容。88三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則解讀評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點支撐材料4．2．2建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范、診療指南。4．2．2．2執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點是核心制度。【Ｃ】1．落實各項醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點是核心制度。2．有醫(yī)院及科室的培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員掌握并遵循本崗位相關(guān)制度。3．有主管職能部門監(jiān)管1.1科室質(zhì)量與安全管理工作記錄本1.2病歷中落實（質(zhì)量檢查）2.1科室學(xué)習(xí)與培訓(xùn)記錄本2.2院-區(qū)-科三級醫(yī)務(wù)部核心制度培訓(xùn)（課件、簽到照片）2.3現(xiàn)場提問3、院-區(qū)檢查情況匯總（記錄本督導(dǎo)檢查反饋材料）【Ｂ】符合“Ｃ”，并院科兩級對制度的執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改措施。1、科室質(zhì)量與安全管理工作記錄本2、院-區(qū)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理檢查反饋表【Ａ】符合“Ｂ”，并有數(shù)據(jù)或?qū)嵗w現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)結(jié)果有成效。1、質(zhì)量改進(jìn)的數(shù)據(jù)或?qū)嵗ㄆ撸┡嘤?xùn)與考核89三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則解讀評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點支撐材料4．2．3堅持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”培訓(xùn)與考核。4．2．3．1堅持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”培訓(xùn)與考核?！荆谩?.有各專業(yè)、各崗位“三基”培訓(xùn)及考核制度。2.有根據(jù)不同層次及專業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員的“三基”培訓(xùn)內(nèi)容、要求、重點和培訓(xùn)計劃。3.有與培訓(xùn)相適宜的技能培訓(xùn)設(shè)施、設(shè)備及經(jīng)費(fèi)保障。4.有指定部門或?qū)Ｂ毴藛T責(zé)實施。1、有關(guān)“三基”培訓(xùn)及考核制度。2、“三基”培訓(xùn)計劃及培訓(xùn)內(nèi)容。3、培訓(xùn)課件、簽到、培訓(xùn)照片等。【Ｂ】符合“Ｃ”，落實培訓(xùn)及考核計劃，在崗人員參加“三基”培訓(xùn)覆蓋率≥95%。培訓(xùn)記錄本及簽到表及統(tǒng)計【Ａ】符合“Ｂ”，并在崗人員參加“三基”考核合格率≥95%，并能提供不合格人員再培訓(xùn)和考核的信息。

培訓(xùn)考核試卷及匯總分析（七）培訓(xùn)與考核90三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則解讀核心制度落實檢查標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)場評價路徑一：查看職能部門有完善的質(zhì)量管理制度規(guī)章制度，并有明確的核心制度→提問醫(yī)務(wù)人員相關(guān)制度執(zhí)行情況→評價制度執(zhí)行的同質(zhì)性路徑二：到臨床科室查看運(yùn)行病歷→查看制度的執(zhí)行情況（提問相應(yīng)人員）→了解病人醫(yī)務(wù)人員的制度落實情況→對制度的管理規(guī)范，對制定、審核、批準(zhǔn)、發(fā)布、修訂、作廢等有統(tǒng)一流程→考證質(zhì)量管理部門對制度的制定、培訓(xùn)、督導(dǎo)、監(jiān)管情況91三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則解讀（八）質(zhì)量與安全管理1、科室必須成立以科主任、護(hù)士長牽頭的并與具備資質(zhì)的人員組成的科室質(zhì)量與安全管理小組。2、熟知醫(yī)院科室質(zhì)量與安全管理工作制度并嚴(yán)格履行崗位職責(zé)。3、科室有質(zhì)量與安全管理的工作計劃并能夠得到落實。4、熟知醫(yī)院對本科室、本專業(yè)設(shè)置的質(zhì)量與安全指標(biāo)。5、科室每月須進(jìn)行自查，對本科室質(zhì)量與安全指標(biāo)資料進(jìn)行收集并及時上報。6、每季度對科室質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行匯總分析，并體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。92三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則解讀（八）質(zhì)量與安全管理7、科室能夠運(yùn)用質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。有實例（如PDCA、品管圈、根本原因分析等）。8、熟知十八項核心制度的內(nèi)容并嚴(yán)格落實。9、熟知本科室質(zhì)量與安全管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，掌握關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理標(biāo)準(zhǔn)與措施，并嚴(yán)格落實。93三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則解讀（八）質(zhì)量與安全管理評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點支撐材料4.5.7科主任、護(hù)士長與其他具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊，能定期分析影響住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù)/介入、激光治療等）計劃/方案執(zhí)行的因素，對住院時間超過30天的患者，進(jìn)行管理與評價，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程。4.5.7.1由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理?！荆谩?.由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。2.有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計劃和工作記錄。3.有適用的各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。4.進(jìn)行質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育。1、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組組成、職責(zé)2、科室質(zhì)量與安全管理管理工作記錄本3、規(guī)章制度、崗位職責(zé)等匯編4、科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)記錄本【Ｂ】符合“C”，并1.質(zhì)量與安全管理小組履行職責(zé)，定期自查、評估、分析、整改。2.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評價、分析和反饋。1、科室質(zhì)量與安全管理管理工作記錄本

2、醫(yī)院質(zhì)量與安全檢查反饋表及匯總分析報告【Ａ】符合“B”，并有完整的質(zhì)量管理資料體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效。1、科室質(zhì)量與安全管理管理工作記錄本2、醫(yī)院督導(dǎo)反饋資料及分析94三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則解讀評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點支撐材料4.5.7.2醫(yī)院對科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室定期評價，有持續(xù)改進(jìn)的效果?！荆谩?.醫(yī)院對科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，包括:住院重點疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周與一個月內(nèi)再住院、非預(yù)期手術(shù)例數(shù)等；患者安全類指標(biāo)；單病種質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)；合理用藥監(jiān)測指標(biāo)；醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)。2.定期分析質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢，衡量本科室的醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量水平。1、科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)2、定期（每季度）指標(biāo)分析報告，用趨勢圖等。【Ｂ】符合“C”，并根據(jù)醫(yī)院與科室質(zhì)量與安全管理需要，建立本科室的質(zhì)量與安全指標(biāo)并定期分析，對有針對性的改進(jìn)措施。1、科室質(zhì)量與安全指標(biāo)每月完成情況，定期評價分析、改進(jìn)措施【Ａ】符合“B”，并各項質(zhì)量與安全指標(biāo)呈正向變化趨勢。各項質(zhì)量與安全指標(biāo)呈正向變化趨勢圖表（八）質(zhì)量與安全管理95三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則解讀（九）“危急值”管理1、有“危急值”管理制度與工作流程。2、醫(yī)技部門（含臨床實驗室、病理、醫(yī)學(xué)影像部門、電生理檢查與內(nèi)窺鏡等）有“危急值”項目表。3、相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程。4、有“危急值”報告制度與工作流程。5、相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容。6、相關(guān)人員能夠有效識別和確認(rèn)“危急值”。7、接獲危急值報告人員復(fù)述確認(rèn)無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)生報告，并做好記錄。8、醫(yī)生接獲臨床危急值后及時追蹤與處置。96三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則解讀（九）危急值報告評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點支撐材料3．2．3接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗）結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結(jié)果和報告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無誤后方可提供醫(yī)師使用。3．2．3．1有危急值報告制度與處置流程?！荆谩?．有臨床危急值報告制度及流程。包括重要的檢查（驗）結(jié)果等報告的范圍。2．接獲非書面危急值報告者應(yīng)規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結(jié)果和報告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無誤后及時向經(jīng)治或值班醫(yī)生報告，并做好記錄。3．醫(yī)生接獲臨床危急值后及時追蹤與處置。4．相關(guān)人員知曉上述制度與流程，并正確執(zhí)行。1、“危急值”報告管理制度及流程2、危急值報告及處置記錄本3.1危急值報告及處置記錄本3.2病程記錄體現(xiàn)或有處理醫(yī)囑4、培訓(xùn)記錄本；現(xiàn)場提問【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。2．信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，檢查（驗）科室能通過網(wǎng)絡(luò)及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有醒目的提示。1.1醫(yī)療質(zhì)量與安全管理檢查反饋表1.2總結(jié)分析報告2、信息系統(tǒng)提示【Ａ】符合“Ｂ”，并有危急值報告和接收處置規(guī)范，持續(xù)改進(jìn)有成效。危機(jī)值管理專項檢查總結(jié)分析97三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則解讀（九）危急值報告評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點支撐材料3．6．1根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度。3．6．1．1根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度與工作流程。【Ｃ】1．有臨床危急值報告制度與工作流程。2．醫(yī)技部門（含臨床實驗室、病理、醫(yī)學(xué)影像部門、電生理檢查與內(nèi)窺鏡等）有“危急值”項目表。3．相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程。1.1臨床“危急值”報告管理制度1.2臨床危急值管理工作流程2、醫(yī)技部門（檢驗科、病理科、醫(yī)學(xué)影像科等）危急值項目表（見制度）3、科室學(xué)習(xí)與培訓(xùn)記錄本【Ｂ】符合“Ｃ”，并根據(jù)臨床需要和實踐總結(jié)，更新和完善危急值管理制度、工作流程及項目表。1、新、舊危急值管理制度2、有關(guān)危機(jī)值與臨床的溝通協(xié)調(diào)會內(nèi)容（檢驗科）【Ａ】符合“Ｂ”，并職能部門定期（每年至少一次）對“危急值”報告制度的有效性進(jìn)行評估。1、醫(yī)務(wù)科對“危急值”報告制度的有效性進(jìn)行評估98三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則解讀（九）危急值報告評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點支撐材料3．6．2嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。3．6．2．1嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程?！荆谩?．醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別報告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄患者識別信息、危急值內(nèi)和確認(rèn)“危急值”。2．接獲危急值容、和報告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄。3．醫(yī)師接獲危急值報告后應(yīng)及時追蹤、處置并記錄。1.1臨床“危急值”報告管理制度1.2現(xiàn)場詢問：醫(yī)技部門的“危急值”項目內(nèi)容2、危急值報告及處理措施記錄本3.1危急值報告及處理措施記錄本3.2病程記錄或醫(yī)囑【Ｂ】符合“Ｃ”，并信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，相關(guān)科室能夠通過網(wǎng)絡(luò)及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有語音或醒目的文字提示。1、查看信息系統(tǒng)：信息系統(tǒng)識別、提示【Ａ】符合“Ｂ”，并有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報告、處置及時、有效。查看信息系統(tǒng)支持99三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則解讀此項檢查標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)場評價路徑一：危急值標(biāo)準(zhǔn)的評價→到醫(yī)技部門（含臨床實驗室、病理、醫(yī)學(xué)影像部門、電生理檢查與內(nèi)鏡等）有“危急值”項目表（提問）→危急值登記本→如何在第一時間內(nèi)通知臨床科室相關(guān)人員→臨床科室醫(yī)護(hù)人員接獲危急值的處理（追蹤）→C醫(yī)師接獲危急值報告后應(yīng)及時追蹤、處置并記錄。

路徑二：臨床科室：運(yùn)行病歷、危急值登記本→提問醫(yī)護(hù)人員醫(yī)院對危急值的管理規(guī)定（制度、工作流程）的知曉情況。路徑三：3.2.3.1B1．職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。3.6.1.1B根據(jù)臨床需要和實踐總結(jié)，更新和完善危急值管理制度、工作流程及項目表的記錄。100三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則解讀（十）醫(yī)療安全（不良）事件上報1、有醫(yī)務(wù)人員主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的教育和培訓(xùn)（課件、簽到、記錄）。2、有多種途徑便于醫(yī)務(wù)人員報告醫(yī)療安全（不良）事件。3、每百張床位年報告≥10件（C級）。4、醫(yī)護(hù)人員對不良事件報告制度的知曉率100%。5、有安全（不良）事件成因分析、討論記錄及獎懲機(jī)制。

6、統(tǒng)一上報出口：專門部門101三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則解讀（十）醫(yī)療安全（不良）事件上報評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點支撐材料3.9.1有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分了解。3.9.1.1有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★重點）【Ｃ】1．有醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程。2．有對員工進(jìn)行不良事件報告制度的教育和培訓(xùn)。3．有途徑便于醫(yī)務(wù)人員報告醫(yī)療安全（不良）事件。4．每百張床位年報告≥10件。5．醫(yī)護(hù)人員對不良事件報告制度的知曉率100%。1、醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程2、院科兩級培訓(xùn)資料3、不良事件報告匯總表4、現(xiàn)場提問【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有指定部門統(tǒng)一收集、核查醫(yī)療安全（不良）事件2．有指定部門向相關(guān)機(jī)構(gòu)上報醫(yī)療安全（不良）事件3．對醫(yī)療安全（不良）事件有分析，采取防范措施。4．每百張床位年報告≥15件。5．全院員工對不良事件報告制度的知曉率100%。1、醫(yī)院文件規(guī)定2、醫(yī)院文件規(guī)定3.1醫(yī)療安全（不良）事件反饋記錄表3.2醫(yī)療安全（不良）事件匯總分析4、不良事件報告匯總表5、科室培訓(xùn)記錄；現(xiàn)場提問【Ａ】符合“Ｂ”，并1．建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。2．每百張床位年報告≥20件。3．持續(xù)改進(jìn)安全（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報率。1、醫(yī)療安全（不良）事件網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)2、醫(yī)療安全（不良）事件報告匯總表（報告件數(shù)3、有改進(jìn)報告系統(tǒng)的敏感性、降低漏報率的分析記錄。102三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則解讀（十一）抗菌藥物臨床應(yīng)用管理1、有抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組織機(jī)構(gòu)，層層落實的責(zé)任制，按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應(yīng)用制度與程序。把抗菌藥物合理應(yīng)用情況作為院、科兩級綜合目標(biāo)考核的重要指標(biāo)。2、實行三級管理，臨床醫(yī)師經(jīng)過培訓(xùn)、考核合格后方可授予三級管理的處方權(quán)。3、抗菌藥物資質(zhì)授權(quán)并落實到每一個人。4、定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與評估，按細(xì)菌耐藥的信息調(diào)整抗菌藥物使用。5、保證術(shù)前抗菌藥物用藥時機(jī)。103三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則解讀評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點支撐材料4.16.5.1有抗菌藥物合理使用的管理組織，有管理制度?！荆谩?.有抗菌藥物合理使用管理組織與制度。2.有抗菌藥物分級管理制度及具體措施。3.有職能部門與相關(guān)部門共同監(jiān)管的協(xié)作機(jī)制，各部門職責(zé)分工明確。4.開展抗菌藥物合理使用相關(guān)知識培訓(xùn)和考核，有記錄。5.相關(guān)人知曉抗菌藥物分級使用的原則并落實。1、見《醫(yī)療質(zhì)量管理制度匯編》2、抗菌藥物分級管理辦法4、培訓(xùn)記錄本5、現(xiàn)場提問【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.有各科室使用抗菌藥物的情況并定期公布、并有促進(jìn)抗菌藥物合理使用考核機(jī)制2.職能部門對改進(jìn)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，并落實，對科室存在問題與缺陷改進(jìn)措施的落實情況進(jìn)行督導(dǎo)。1、抗菌藥物臨床應(yīng)用情況簡報2、專項檢查結(jié)果反饋及專題總結(jié)報告【Ａ】符合“Ｂ”，并1.有信息化管理措施，提高管理效率和成效。2.抗菌藥物合理使用管理組織，對抗菌藥物合理使用有追蹤與成效評價持續(xù)改進(jìn)，效果明顯。1、查看醫(yī)院信息系統(tǒng)2、專項檢查結(jié)果反饋及專題總結(jié)報告（季度）（十一）抗菌藥物臨床應(yīng)用管理104三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則解讀（十二）知情同意1、有落實患者知情同意管理的制度與程序。（1）手術(shù)前談話由手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行，知情同意結(jié)果記錄于病歷中。（2）手術(shù)前應(yīng)向患者或近親屬充分說明手術(shù)指征、手術(shù)風(fēng)險與利弊、高值耗材的使用與選擇、可能的并發(fā)癥及其他可供選擇的診療方法等，并簽署知情同意書。（3）腫瘤手術(shù)應(yīng)以病理診斷為決定手術(shù)方式的依據(jù)。根據(jù)術(shù)中冰凍病理診斷結(jié)果需要調(diào)整手術(shù)方式的，在手術(shù)前要向患者、近親屬或委托人充分說明，征得患方同意并簽署知情同意書。（4）手術(shù)前應(yīng)向患者、近親屬或委托人充分說明使用血與血制品的必要性，使用的風(fēng)險和利弊及其他可選擇辦法等。2、對術(shù)前履行知情同意有明確的時限要求，并記錄。3、針對不同患者，采取通俗易懂的方式，確保知情同意的效果。105三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則解讀評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點支撐材料4．6．3患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。4．6．3．1在患者手術(shù)前履行知情同意。【Ｃ】1．有落實患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序。（1）手術(shù)前談話由手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行，知情同意結(jié)果記錄于病歷之中（2）手術(shù)前應(yīng)向患者或近親屬、授權(quán)委托人充分說明手術(shù)指征、手術(shù)風(fēng)險與利弊、高值耗材的使用與選擇、可能的并發(fā)癥及其他可供選擇的診療方法等，并簽署知情同意書。（3）腫瘤手術(shù)應(yīng)以病理診斷為決定手術(shù)方式的依據(jù)。根據(jù)術(shù)中冰凍病理診斷結(jié)果需要調(diào)整手術(shù)方式的，在手術(shù)前要向患者、近親屬、授權(quán)委托人充分說明，征得患方同意并簽署知情同意書（4）手術(shù)前應(yīng)向患者、近親屬、授權(quán)委托人充分說明使用血與血制品的必要性，使用的風(fēng)險和利弊及其他可選擇方法等2．對術(shù)前履行知情同意有明確的時限要求，并記錄。3．知情同意書應(yīng)由手術(shù)醫(yī)師先簽署，然后由患者或近家屬、授權(quán)委托人簽署。4．對臨床科室手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行相