酸堿平衡臨床判讀

酸堿平衡臨床判讀1第1頁(yè)，課件共27頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月MaSui2酸堿平衡重要性內(nèi)環(huán)境重要組成部分電解質(zhì)、滲透壓、生化反應(yīng)、蛋白功能體內(nèi)代謝產(chǎn)生酸性產(chǎn)物CO222,000mEq/日非揮發(fā)酸70mEq/日調(diào)節(jié)機(jī)制：肺、腎、緩沖系統(tǒng)第2頁(yè)，課件共27頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月MaSui3緩沖系統(tǒng)H++HCO3-H2CO3H20+CO2H++HPO4

-

-H2PO4

-H++PrHPrH++HbHHb骨骼中碳酸鹽系統(tǒng)

[HCO3]pH=6.1+log0.0301*PCO2第3頁(yè)，課件共27頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月MaSui4臨床判斷依據(jù)血?dú)夥治鯞G’s血電解質(zhì)Na、K、ClCr、BUN尿電解質(zhì)陰離子間隙AG=Na-(Cl+HCO3)病史、體檢、CXR第4頁(yè)，課件共27頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月MaSui5血?dú)夥治鰌H7.35-7.45（7.40)PaCO235-45mmHg(40)HCO321-29mEq/L(25)代償粗略折算PaCO2

每偏離10mmHG約造成pH偏離0.1HCO3

每偏離5mEq/L約造成pH偏離0.1第5頁(yè)，課件共27頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月MaSui6基本酸堿失衡代酸高陰離子間隙(AG>14)：乳酸、尿毒癥、DKA等正常AG：腹瀉、胰膽瘺、腎小管病、攝堿等HCO3<21代堿Cl依賴：腎功正常尿Cl<10嘔吐、利尿、呼酸、腎上腺糖激素亢進(jìn)Cl抵抗：尿Cl>20腎上腺鹽激素亢進(jìn)、嚴(yán)重低KHCO3>29第6頁(yè)，課件共27頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月MaSui7基本酸堿失衡（續(xù)）呼酸肺泡低通氣：COPD、哮喘、CNS/肌肉抑制窒息PaCO2>45呼堿各種原因過(guò)度通氣PaCO2<35第7頁(yè)，課件共27頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月MaSui8復(fù)合性酸堿失衡代償性酸堿失衡：反方向代償：代酸~呼堿，代堿~呼酸代謝性代償-腎代償慢過(guò)程呼吸性代償-肺代償快過(guò)程誰(shuí)原發(fā)？誰(shuí)代償？代償總不完全看pH傾向只有病人合并過(guò)度通氣綜合癥、嚴(yán)重感染等可能例外原發(fā)多種混合性酸堿失衡呼堿合并代堿、呼酸合并代酸呼堿合并代酸、呼酸合并代堿再加代償?shù)?頁(yè)，課件共27頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月MaSui9臨床判讀

pHPaCO2HCO37.328147.5220147.0849147.5149387.1030207.353015代酸呼堿失代償呼堿代酸失代償呼酸代酸失代償代堿呼酸失代償代酸呼堿失代償代酸呼堿代償?shù)?頁(yè)，課件共27頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月MaSui10Case145F潰瘍病，嘔吐6天，BP100/60，脫水貌，頸靜脈不充盈pH7.53PaCO253HCO342血Na140K2.2Cl86BUN80Cr1.9mg%尿Na2K21Cl3mEq/L診斷?治療?代堿、呼酸失代償，Cl依賴性代堿低鉀低Cl血癥，腎前性腎功不全NaCl3000mlKCl20ml/3hr第10頁(yè)，課件共27頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月MaSui11Case255F，糖尿病史嘔吐5天，脫水貌，HR快，體位性低BPpH7.23PaCO222HCO39血Na140K3.4Cl77Cr2.2血糖320mg%,Keto微量酸堿診斷?治療?代酸呼堿失代償酮癥代酸，低鉀低血容量KCl30mlNS1500ml/3hr降糖第11頁(yè)，課件共27頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月MaSui12Case364MCOPD+急性肺部感染，右下葉pH7.25PaCO270HCO330PaO240酸堿診斷?吸氧5L/Min面罩pH7.22PaCO272HCO331PaO258呼酸代堿失代償?shù)脱跹Y第12頁(yè)，課件共27頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月MaSui13Case431M,癲癇大發(fā)作發(fā)作后立即pH7.14PaCO246HCO317Na140K4Cl98酸堿診斷?NaHCO3125ml/30’pH7.02PaCO260HCO331.5PaO244CXR肺水腫酸堿診斷？呼酸代酸失代償呼酸代堿失代償?shù)脱跹Y第13頁(yè)，課件共27頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月MaSui14代堿合并代酸？pH7.02PaCO260HCO331.5只是呼酸代堿失代償?pH與PaCO2、HCO3不相應(yīng)如PaCO2從60mmHg調(diào)整到40，pH將提高0.2如HCO3從31.5mEq/L調(diào)整到25,pH將降低0.13完全調(diào)整后的pH將是7.02+0.2-0.13=7.09為什么？合理的解釋是：同時(shí)合并代酸，單純HCO3表達(dá)不出來(lái)的代酸第14頁(yè)，課件共27頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月MaSui15Case532F,糖尿病意識(shí)不清，呼吸酮酸味血糖330mg%，尿酮體+pH6.98PaCO210HCO32K1.1輸5%NaHCO3250ml/3hrpH6.88PaCO244HCO37K1.1繼續(xù)5%NaHCO3100ml/2hrpH6.89PaCO286HCO36K1.1有什么問(wèn)題?NaHCO3？酸堿狀態(tài)？代酸呼堿極度低鉀代酸極度低鉀代酸呼酸極度低鉀第15頁(yè)，課件共27頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月MaSui16復(fù)習(xí)Case5第一次：pH6.98、PaCO210、HCO32若將PaCO2從10提高到40mmHg，pH應(yīng)相應(yīng)降低0.3若將HCO3從2提高到25mEq/L,pH應(yīng)相應(yīng)提高0.46則全調(diào)整后的pH應(yīng)為6.98-0.3+0.46=7.14,符合原代酸呼堿失代償診斷第三次：pH6.89、PaCO286、HCO36若將PaCO2從86降低到40mmHg，pH應(yīng)相應(yīng)升高0.46若將HCO3從6提高到25mEq/L,pH應(yīng)相應(yīng)提高0.38則全調(diào)整后的pH應(yīng)為6.89+0.46+0.38=7.73,不符合原代酸呼堿失代償診斷，因此此病人此時(shí)又合并代堿第16頁(yè)，課件共27頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月MaSui17代酸合并代堿代酸代堿兩種病理過(guò)程在同一機(jī)體的同一時(shí)刻可能同時(shí)存在糖尿病合并劇烈嘔吐、酸中毒用多量堿性藥等只在代謝性酸堿紊亂都是危重病人、需謹(jǐn)慎處理第17頁(yè)，課件共27頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月MaSui18代酸合并代堿的判定方法假定將PaCO2與HCO3調(diào)整到正常，算出pHPaCO2

每偏離10mmHG約造成pH偏離0.1HCO3

每偏離5mEq/L約造成pH偏離0.1對(duì)照調(diào)整后pH與原酸堿紊亂原發(fā)方向，若反向，且差別>0.15，則存在兩種方向相反的代謝紊亂第18頁(yè)，課件共27頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月MaSui19臨床再判讀

pHPaCO2HCO37.328147.5220147.0849147.5149387.1030207.353015代酸呼堿失代償7.32-0.32+0.22=7.22呼堿代酸失代償7.52-0.2+0.22=7.52呼酸代酸失代償7.08+0.09+0.22=7.39代堿呼酸失代償7.51+0.09-0.26=7.34代酸呼堿失代償7.10-0.1+0.1=7.10代酸呼堿代償7.35-0.1+0.2=7.45第19頁(yè)，課件共27頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月MaSui20再判讀pHPaCO2HCO37.026031.56.89866初判再判呼酸代堿失代償7.02+0.2-0.13=7.097.09與代堿原方向相反

7.40-7.09>0.15

呼酸代堿代酸失代償呼酸代酸失代償6.89+0.46+0.38=7.737.73與原診斷代酸反向

7.73-7.40>0.15

呼酸代酸代堿失代償?shù)?0頁(yè)，課件共27頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月MaSui21代酸治療中堿性藥的使用低pH抑制心肌、影響內(nèi)環(huán)境和代謝NaHCO360年：結(jié)合H+

提高ECF中pH代價(jià)pH提升有利機(jī)體產(chǎn)酸平衡向產(chǎn)酸移動(dòng)CO2產(chǎn)量增加，高碳酸血癥（Case5）；排出有過(guò)程，停留ECF中，血管擴(kuò)張、心肌抑制、BP下降Na潴留：高Na，水腫（Case4）用NaHCO3臨床不改善死亡率，含CPR還是要用NaHCO3，平衡點(diǎn):pH<7.20，必要時(shí)佐以MV和利尿THAMCarbicarb第21頁(yè)，課件共27頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月MaSui22酸堿平衡治療要點(diǎn)治原發(fā)?。捍x、呼吸綜合代謝呼吸電解質(zhì)酸堿調(diào)節(jié)藥小步走第22頁(yè)，課件共27頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月MaSui23Case431M,癲癇發(fā)作發(fā)作后立即pH7.14PaCO246HCO317Na140K4Cl98呼酸代酸失代償原治療NaHCO3125ml/30’pH7.02PaCO260HCO331.5PaO244CXR肺水腫正確治療：IPPB、鎮(zhèn)靜、解痙第23頁(yè)，課件共27頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月MaSui24Case5合理治療32F,DKA,昏迷,pH6.98,PaCO210,HCO32,K1.1原治療輸5%NaHCO3250ml/3hr合理治療測(cè)尿電解質(zhì)，尿管，吸氧，EKG、O2、BP、UO監(jiān)測(cè)KCl40mEq/hriv中心靜脈泵入，監(jiān)測(cè)血鉀2/hr降糖RL500ml/hr利尿：排酸小量NaHCO3，IPPB或MV第24頁(yè)，課件共27頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月MaSui25Case6又一例DKA2001-9-1836FDM16年，治療不規(guī)則淡漠2天，逐漸叫不醒救護(hù)車上：淺昏迷、80/60，DopamineER：淺昏迷，BP126/74，HR126PH6.915PaCO210.2HCO32.0K5.1Na129.1Cl100.9,Cr1.7BUN38Glu1025mg%BHB12.65mmol/L

尿Ket150mg%Glu>1000mg%第25頁(yè)，課件共27頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月MaSui26ER治療3小時(shí)內(nèi):NS3000mlKCl4.5g