風(fēng)濕性疾病 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的診療（內(nèi)科學(xué)課件）

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病例孫某，女，45歲全身多關(guān)節(jié)腫痛5年患者5年前出現(xiàn)發(fā)熱、全身疼痛無力，雙手腕關(guān)節(jié)、指關(guān)節(jié)逐漸出現(xiàn)腫痛、晨僵，陰天及受涼后加重。實(shí)驗(yàn)室檢查：血沉93mm/h、類風(fēng)濕因子（+），X片示雙手指近端指間關(guān)節(jié)炎、雙膝關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松。請(qǐng)問該患者可能是什么?。繛槭裁?？應(yīng)如何治療？學(xué)習(xí)內(nèi)容1.概述2.臨床特點(diǎn)3.診斷依據(jù)與鑒別診斷4.治療原則累及周圍關(guān)節(jié)為主的多系統(tǒng)性炎癥性自身免疫病主要表現(xiàn)為慢性、對(duì)稱性、進(jìn)行性多關(guān)節(jié)炎高致殘多見于中年女性概述病因不明2.遺傳因素3.雌激素1.感染因素病理RA的基本病理改變：滑膜炎滑膜炎軟骨和骨破壞關(guān)節(jié)囊纖維化關(guān)節(jié)畸形關(guān)節(jié)功能障礙關(guān)節(jié)外病理改變：血管炎類風(fēng)濕結(jié)節(jié)病理臨床表現(xiàn)35～50歲女患者多見起病緩慢、隱匿，呈慢性病程、反復(fù)發(fā)作一般癥狀

1.關(guān)節(jié)表現(xiàn)2.關(guān)節(jié)外表現(xiàn)1.關(guān)節(jié)表現(xiàn)那些關(guān)節(jié)易受侵犯？雙手近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)1.關(guān)節(jié)表現(xiàn)（1）晨僵發(fā)作期，反映病情活動(dòng)；晨起或關(guān)節(jié)休息后明顯，持續(xù)時(shí)間長>1小時(shí)；（2）關(guān)節(jié)疼痛與壓痛雙側(cè)、對(duì)稱、持續(xù)時(shí)間長（3）關(guān)節(jié)腫脹梭形腫大（4）關(guān)節(jié)畸形晚期(5)關(guān)節(jié)功能障礙晚期梭形腫脹天鵝頸樣畸形尺側(cè)偏斜峰谷畸形2.關(guān)節(jié)外表現(xiàn)（1）類風(fēng)濕結(jié)節(jié)：提示RA病情活動(dòng)（2）類風(fēng)濕血管炎：可出現(xiàn)在任何系統(tǒng)類風(fēng)濕皮下結(jié)節(jié)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查檢查項(xiàng)目臨床意義1.血常規(guī)血象、血沉、C反應(yīng)蛋白升高2.自身抗體類風(fēng)濕因子（+）抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（+）：特異性高3.關(guān)節(jié)影像學(xué)檢查關(guān)節(jié)X線檢查：確診、關(guān)節(jié)病變的分期、復(fù)查指標(biāo)CT：可以顯示在X線片上尚看不出的骨破壞MRI：可以顯示關(guān)節(jié)軟組織早期病變影像學(xué)檢查關(guān)節(jié)影像X線CT（計(jì)算機(jī)斷層掃描）①晨僵持續(xù)1小時(shí)，病程至少6周②3個(gè)或3個(gè)以上的關(guān)節(jié)腫痛，至少6周③腕、掌指、近端指關(guān)節(jié)腫，至少6周④對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫痛，至少6周⑤皮下結(jié)節(jié)⑥手X線片改變：骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙的狹窄⑦血清RF含量升高

確診：滿足以下4條治療治療目標(biāo)①緩解關(guān)節(jié)腫、痛、晨僵②控制滑膜炎及骨破壞③保持、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能早期診斷、早期治療是RA治療的關(guān)鍵措施：一般治療、藥物治療、外科手術(shù)治療等一般治療休息、關(guān)節(jié)防護(hù)急性期關(guān)節(jié)制動(dòng)恢復(fù)期關(guān)節(jié)功能鍛煉心理康復(fù)治療藥物治療藥物種類作用特點(diǎn)注意事項(xiàng)1.非甾體抗炎藥緩解癥狀劑量個(gè)體化不良反應(yīng)—胃腸道刺激2.改變病情抗風(fēng)濕藥延緩關(guān)節(jié)破壞甲氨蝶呤、來氟米特早期使用、療程長、毒副作用大3.糖皮質(zhì)激素抗炎、抗免疫口服/關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射活動(dòng)期伴全身表現(xiàn)使用、小劑量短程4.植物藥藥物治療

(一)非甾體抗炎藥(NSAIDs)消炎鎮(zhèn)痛不能控制病情發(fā)展不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)、水腫、血壓升高、血細(xì)胞減少、凝血障礙、肝腎損害等

注意事項(xiàng)：劑量個(gè)體化1.具有改善和延緩病情進(jìn)展作用，較消炎鎮(zhèn)痛藥發(fā)揮作用慢，臨床癥狀的明顯改善大約需1-6個(gè)月，故又稱慢作用藥。2.RA一經(jīng)診斷即開始應(yīng)用此類治療：首選甲氨蝶呤次選來氟米特（二）促進(jìn)緩解藥（慢作用藥):DMARDs

抗炎作用，迅速緩解癥狀，改善關(guān)節(jié)功能。在DMARDs起效前發(fā)揮“橋梁”作用適用于活動(dòng)期伴有全身癥狀者小劑量短期使用不良反應(yīng)：向心性肥胖，痤瘡，并發(fā)或加重感染，高血壓，高血糖，精神癥狀等（三）糖皮質(zhì)激素外科治療

滑膜切除術(shù)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)關(guān)節(jié)融合術(shù)

其他軟組織手術(shù)思考題1.晨僵在下列哪種關(guān)節(jié)炎中表現(xiàn)最為顯著（

）A.骨性關(guān)節(jié)炎

B.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

C.強(qiáng)直性脊柱炎D.感染性關(guān)節(jié)炎E.風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎2.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的最突出表現(xiàn)是（）

A.頰部蝶形皮疹及蛋白尿B.腕、