病歷管理相關(guān)法律問題培訓(xùn)課件

病歷管理相關(guān)法律問題前言（1）當(dāng)前，對(duì)醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的要求，受到多方面的影響，特別是最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)若干規(guī)定》有關(guān)醫(yī)療侵權(quán)損害案件實(shí)施醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證的制度，以及《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等法律、法規(guī)重新規(guī)制了新的醫(yī)療事故處理機(jī)制，更使傳統(tǒng)的沿襲了多年的病歷書寫要求受到新形勢(shì)、新情況的沖擊和挑戰(zhàn)，如何使病歷書寫適應(yīng)當(dāng)前形勢(shì)的需要，是醫(yī)務(wù)人員面臨的新課題。2病歷管理相關(guān)法律問題前言（2）病歷的功能在擴(kuò)展刑事或者民事傷害案件中的證據(jù)商業(yè)保險(xiǎn)理賠的根據(jù)醫(yī)保付費(fèi)憑據(jù)醫(yī)療鑒定依據(jù)醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)方舉證的重要證據(jù)3病歷管理相關(guān)法律問題

病單純?yōu)獒t(yī)院醫(yī)教研服務(wù)的時(shí)代已經(jīng)結(jié)束，而在處理醫(yī)療糾紛時(shí)的原始證據(jù)作用及在醫(yī)保醫(yī)療付費(fèi)時(shí)的憑據(jù)作用日顯突出。因此對(duì)病歷書寫質(zhì)量的要求不再只是醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行內(nèi)部監(jiān)督管理的需要，更關(guān)鍵的是病歷質(zhì)量將面對(duì)的是來自廣大患者及社會(huì)的挑剔以及法律的約束。因此，醫(yī)務(wù)人員必須要重新審視病歷的功能、作用和社會(huì)價(jià)值，樹立法律觀念，從法律的高度來看待，將其作為證據(jù)來對(duì)待。前言（3）4病歷管理相關(guān)法律問題《條例》與病歷相關(guān)的內(nèi)容（1）概況賦予醫(yī)療機(jī)構(gòu)書寫病歷和保管病歷的義務(wù)（8-1）對(duì)搶救記錄補(bǔ)記的規(guī)定（8-2）保證病歷的真實(shí)性規(guī)定（9）病歷復(fù)印的規(guī)定－客觀病歷（10）醫(yī)療告知的規(guī)定，對(duì)告知的內(nèi)容具體化（11）病歷封存的規(guī)定－主觀病歷（16）5病歷管理相關(guān)法律問題《條例》與病歷相關(guān)的內(nèi)容（2）進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)有提供病歷資料的義務(wù)（28-2-1、2、3、4；28-3）醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有建立門診病歷檔案的，由患方提供病歷手冊(cè)（28-3）負(fù)有提供病歷義務(wù)的一方，如果不能履行義務(wù)，影響鑒定的，將承擔(dān)鑒定不能的不利后果（28-4）對(duì)違反病歷管理規(guī)定的行政處罰告知、復(fù)印、書寫及保管、補(bǔ)記（56）涂改、偽造、隱匿、銷毀（58）6病歷管理相關(guān)法律問題與《條例》相關(guān)的涉及病歷內(nèi)容的文件（1）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》2002-8-2發(fā)布，23條明確病歷的概念保證病歷的完整性和真實(shí)性加強(qiáng)病歷保管工作病歷閱讀與使用的規(guī)定查閱病歷和復(fù)制病歷的規(guī)定7病歷管理相關(guān)法律問題與《條例》相關(guān)的涉及病歷內(nèi)容的文件（2）衛(wèi)生部發(fā)布的《病歷書寫基本規(guī)范》2002-8-16布，36條明確病歷和病歷書寫的概念提出病歷書寫的基本要求明確病歷各組成文件的基本內(nèi)容和寫作要求8病歷管理相關(guān)法律問題與《條例》相關(guān)的涉及病歷內(nèi)容的文件（3）中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì)病案管理委員會(huì)發(fā)布《病歷書寫規(guī)范（試行）》對(duì)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》的細(xì)化，目前版本是2003年3月發(fā)布的。內(nèi)容更加充分，可操作性更強(qiáng)，對(duì)臨床具有更大的指導(dǎo)意義9病歷管理相關(guān)法律問題與《條例》相關(guān)的涉及病歷內(nèi)容的文件（4）中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì)病歷質(zhì)控委員會(huì)發(fā)布《病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》是醫(yī)院評(píng)審的重要組成部分目前是全國(guó)標(biāo)準(zhǔn)，各地可能進(jìn)一步修訂符合法制的基本要求，增強(qiáng)了舉證的效力10病歷管理相關(guān)法律問題與《條例》相關(guān)的涉及病歷內(nèi)容的文件（5）《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》必須取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并注冊(cè)后才能從事醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動(dòng)。在第三章執(zhí)業(yè)規(guī)則第二十三條規(guī)定：“醫(yī)師實(shí)施醫(yī)療、預(yù)防、保健措施，簽署有關(guān)醫(yī)學(xué)證明文件，必須親自診查、調(diào)查，并按照規(guī)定及時(shí)填寫醫(yī)學(xué)文書，不得隱匿、偽造或者銷毀醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料?！?1病歷管理相關(guān)法律問題與《條例》相關(guān)的涉及病歷內(nèi)容的文件（6）最高人民法院《關(guān)于民事訴訟法證據(jù)的若干規(guī)定》第4條第1款第8項(xiàng)的規(guī)定因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任。12病歷管理相關(guān)法律問題新的病歷管理制度（）病歷、病歷書寫的概念病歷所有權(quán)病歷物質(zhì)所有權(quán)病歷知識(shí)產(chǎn)權(quán)病歷信息所有權(quán)病歷內(nèi)容客觀病歷主觀病歷護(hù)理病歷13病歷管理相關(guān)法律問題新的病歷管理制度（2）病歷規(guī)范書寫的要求按國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政主管部門的規(guī)定書寫病歷病歷保管的要求妥善保管病歷期限：門診病歷15年，住院病歷20年病歷復(fù)印制度病歷封存制度病歷使用制度14病歷管理相關(guān)法律問題實(shí)施《病歷書寫基本規(guī)范》注意點(diǎn)（1）（一）新規(guī)定、新要求1.擴(kuò)大了病歷的內(nèi)涵病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和。

病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。護(hù)理記錄、手術(shù)護(hù)理記錄歸入病歷輔助檢查報(bào)告單患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報(bào)告日期、報(bào)告人員簽名2.住院病歷－－可用碳素墨水書寫門診病歷－－可用圓珠筆書寫15病歷管理相關(guān)法律問題實(shí)施《病歷書寫基本規(guī)范》注意點(diǎn)（2）

（一）新規(guī)定、新要求(續(xù))

3.書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。4.當(dāng)上級(jí)醫(yī)務(wù)人員審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷時(shí)，注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。正確修改例：......注意有無潰瘍出血...…錯(cuò)誤修改例：......注意有無■■出血...…16病歷管理相關(guān)法律問題實(shí)施《病歷書寫基本規(guī)范》注意點(diǎn)（3）5.特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。在實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療措施時(shí)，可由患者近親屬簽署同意書，并及時(shí)記錄。不具備完全民事行為能力人不滿十八歲的未成年人不能辨認(rèn)或不能完全辨認(rèn)自己行為的精神病人未成年人的法定代理人依次是父母、成年兄姐、關(guān)系密切的其它親屬、朋友。精神病人的法定監(jiān)護(hù)人依次是配偶、父母、成年子女、其它近親屬（兄、弟、姐、妹、祖父母、外祖父母）17病歷管理相關(guān)法律問題實(shí)施《病歷書寫基本規(guī)范》注意點(diǎn)（4）（一）新規(guī)定、新要求(續(xù))6.搶救記錄、搶救醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后，6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。急診病歷記錄、病?；颊叩牟〕逃涗浻涗洉r(shí)間，搶救記錄中的搶救時(shí)間，以及開具醫(yī)囑的時(shí)間，要求具體到分鐘。7.醫(yī)囑單上要有醫(yī)囑醫(yī)師和執(zhí)行護(hù)士親筆簽名。8.入院記錄既往史中增加了輸血史。18病歷管理相關(guān)法律問題實(shí)施《病歷書寫基本規(guī)范》注意點(diǎn)（5）9.24小時(shí)內(nèi)入出院記錄：內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。10.24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄：內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。

入出院記錄入院日期：出院日期：

主訴：－－－－－－入院情況：－－－－－－－－－－－－入院診斷：－－－－－－診治經(jīng)過：－－－－－－－－－－－－目前情況：出院診斷：出院醫(yī)囑：住院醫(yī)師簽名19病歷管理相關(guān)法律問題實(shí)施《病歷書寫基本規(guī)范》注意點(diǎn)（6）11.手術(shù)同意書

內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。12.特殊檢查、特殊治療同意書

內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。20病歷管理相關(guān)法律問題實(shí)施《病歷書寫基本規(guī)范》注意點(diǎn)（7）（二）與既往要求有不同之處的病歷書寫項(xiàng)目1.明確規(guī)定患者每次門（急）診就診應(yīng)有門（急）診病歷記錄。

初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。

復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。21病歷管理相關(guān)法律問題實(shí)施《病歷書寫基本規(guī)范》注意點(diǎn)（8）（二）與既往要求有不同之處的病歷書寫項(xiàng)目(續(xù))2.入院記錄一般情況由12項(xiàng)減少單位或住址、對(duì)供史者可靠程度的判斷。既往史中增加了輸血史。輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)當(dāng)寫明檢查日期，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱。初步診斷再次或多次入院記錄：因同一種疾病再次或多次住同一醫(yī)院時(shí)。22病歷管理相關(guān)法律問題實(shí)施《病歷書寫基本規(guī)范》注意點(diǎn)（9）（二）與既往要求有不同之處的病歷書寫項(xiàng)目（續(xù)）3.規(guī)定各項(xiàng)病歷記錄完成時(shí)限、書寫責(zé)任人：入院記錄、再次或多次入院記錄由經(jīng)治醫(yī)師于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。手術(shù)記錄由術(shù)者于術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名；術(shù)后首次病程記錄應(yīng)當(dāng)由手術(shù)醫(yī)師在患者術(shù)后即刻書寫完成；搶救記錄由參加搶救的經(jīng)治醫(yī)師在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記；出院記錄由經(jīng)治醫(yī)師在患者出院24小時(shí)內(nèi)完成；死亡記錄由經(jīng)治醫(yī)師在患者死亡24小時(shí)內(nèi)完成；死亡討論記錄于患者死亡后一周內(nèi)完成。23病歷管理相關(guān)法律問題實(shí)施《病歷書寫基本規(guī)范》注意點(diǎn)（10）（二）與既往要求有不同之處的病歷書寫項(xiàng)目(續(xù))

4.病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄間隔時(shí)間病程記錄：對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)間：主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定。疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師主持下，對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。24病歷管理相關(guān)法律問題全國(guó)病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（1）適用范圍適用于對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)，包括對(duì)病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量評(píng)價(jià)及終末質(zhì)量評(píng)價(jià)。環(huán)節(jié)病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)重要性操作要求和程序用于病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量評(píng)價(jià)時(shí)，按評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)找出病歷中存在的缺陷，不評(píng)定病歷等級(jí)具體建議

25病歷管理相關(guān)法律問題全國(guó)病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（2）終末質(zhì)量評(píng)價(jià)首先用單項(xiàng)否決法進(jìn)行篩選病歷中存在單項(xiàng)否決所列缺陷之一者，為乙級(jí)病歷；存在三項(xiàng)單項(xiàng)否決所列缺陷或缺入院記錄者，為丙級(jí)病歷；存在單項(xiàng)否決所列缺陷的病歷不再進(jìn)行病歷質(zhì)量評(píng)分。經(jīng)篩選合格病歷按照評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)分。對(duì)每一書寫項(xiàng)目?jī)?nèi)扣分采取累加的計(jì)分辦法，最高不超過本書寫項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)分值。26病歷管理相關(guān)法律問題全國(guó)病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（3）終末質(zhì)量評(píng)價(jià)(續(xù))對(duì)復(fù)雜疑難病人病歷、查房?jī)?nèi)容體現(xiàn)國(guó)內(nèi)外新進(jìn)展以及有教學(xué)意識(shí)的加3～5分。總分為100分，根據(jù)所得分?jǐn)?shù)劃分病歷等級(jí)：≥90分為甲級(jí)病案；75～89.9分為乙級(jí)病案；＜75分為丙級(jí)病案。27病歷管理相關(guān)法律問題全國(guó)病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（4）單項(xiàng)否決項(xiàng)目

對(duì)病歷中存在以下重大缺陷之一者病歷質(zhì)量屬乙級(jí)病歷：1.首頁醫(yī)療信息未填寫；2.傳染病漏報(bào)；3.缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺主要診斷的診斷依據(jù)、鑒別診斷及診療計(jì)劃；4.危重患者住院期間缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄；5.缺手術(shù)記錄；6.死亡病歷缺死亡前的搶救記錄；28病歷管理相關(guān)法律問題全國(guó)病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（5）單項(xiàng)否決項(xiàng)目（續(xù)）7.缺出院記錄或死亡記錄；8.缺有創(chuàng)檢查（治療）、手術(shù)同意書或缺患者（近親屬）簽字；9.缺對(duì)診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報(bào)告單；10.有證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯(cuò)誤；11.缺整頁病歷記錄造成病歷不完整；12.有明顯涂改；13.在病歷中摹仿他人或代替他人簽名。29病歷管理相關(guān)法律問題全國(guó)病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（6）對(duì)病歷中存在以下重大缺陷者病歷質(zhì)量屬丙級(jí)病歷：1.終末病歷缺入院記錄（實(shí)習(xí)醫(yī)師代寫視為缺入院記錄）；2.存在三項(xiàng)以上單項(xiàng)否決所列缺陷。30病歷管理相關(guān)法律問題病歷書寫中存在的問題（1）

（一）影響病歷記錄真實(shí)性的問題

捏造病史涂改計(jì)算機(jī)打印病歷出現(xiàn)拷貝錯(cuò)誤（二）病歷資料不完整的問題

缺某項(xiàng)病歷記錄內(nèi)容完成各項(xiàng)病歷記錄不及時(shí)輔助檢查報(bào)告單未歸入病歷里

31病歷管理相關(guān)法律問題病歷書寫中存在的問題（2）（三）病歷記錄不規(guī)范的問題格式不規(guī)范：內(nèi)容不規(guī)范：文字描述不準(zhǔn)確不同醫(yī)師間填寫的內(nèi)容不一致醫(yī)師、護(hù)士間填寫內(nèi)容不一致缺簽名、替別人簽名現(xiàn)象在請(qǐng)假的病歷里多項(xiàng)記錄自相矛盾常見問題舉例：錯(cuò)字、別字、漏字、標(biāo)點(diǎn)一“.”到底。字跡潦草、簽名不清楚，無法辨認(rèn)。不規(guī)范縮寫：慢扁、化扁、雙老白、風(fēng)心二狹、前肥。32病歷管理相關(guān)法律問題病歷書寫中存在的問題（3）

存在問題的病歷在法庭上作為證據(jù)使用時(shí)，等同于把醫(yī)院、醫(yī)師的問題暴露在法庭審理中，院方不僅不能證明自己醫(yī)療工作中沒有過錯(cuò)，反而在法庭上幫助患者或家屬證實(shí)了院方醫(yī)療工作中確實(shí)存在問題。33病歷管理相關(guān)法律問題電子病歷有關(guān)問題（1）立法滯后《病歷書寫基本規(guī)范》第6條相抵觸缺乏專門立法和補(bǔ)充規(guī)定引發(fā)問題是否是合法的證據(jù)，形式上不合法如何保證記載內(nèi)容的真實(shí)性如何保全證據(jù)34病歷管理相關(guān)法律問題電子病歷有關(guān)問題（2）電子病歷是否能夠作為證據(jù)使用能，但是有條件有涂改、偽造，作為反面證據(jù)病歷的保全和取得必須及時(shí)最好有磁帶備份系統(tǒng)，比如Sony磁帶備份系統(tǒng)中有一款磁帶具有WORM功能，該功能專門為有法律需要的單位設(shè)立，對(duì)于終端每次訪問服務(wù)器對(duì)相關(guān)文件進(jìn)行修改的情況都有明確記錄，并不可刪除或者更改。35病歷管理相關(guān)法律問題電子病歷有關(guān)問題（3）對(duì)策恰當(dāng)掌握舉證責(zé)任倒置，在實(shí)現(xiàn)舉證完成之后，舉證責(zé)任發(fā)生轉(zhuǎn)移，患方不得不提出新的鑒定。盡快立法，可以是各個(gè)層面的。36病歷管理相關(guān)法律問題住院病歷書寫中的若干問題（1）入院記錄書寫格式及內(nèi)容住院病歷（大病歷）書寫格式及內(nèi)容重點(diǎn)要求再入院病歷的書寫格式病程記錄的書寫首次病程日常病程三級(jí)查房階段小節(jié)交接班記錄?？朴涗浬暾?qǐng)會(huì)診搶救記錄37病歷管理相關(guān)法律問題住院病歷書寫中的若干問題（2）出院記錄的書寫要求死亡記錄的書寫要求死亡討論的書寫要求術(shù)前討論的書寫要求術(shù)前小結(jié)的書寫要求手術(shù)記錄的書寫要求其他要求38病歷管理相關(guān)法律問題門診病歷書寫中的若干問題（1）建立門診病歷的原則以醫(yī)院存檔病歷為主，門診病歷手冊(cè)為補(bǔ)充病人就診必須有病歷醫(yī)師接診必須要寫病歷相關(guān)制度要公示，并接受監(jiān)督門診病歷手冊(cè)售出病歷手冊(cè)必須蓋日戳每次就診必須蓋就診日戳，寫明日期、科別病人自己填寫姓名、出生日期（年齡）最好有門診就診情況登記并長(zhǎng)期妥善保存39病歷管理相關(guān)法律問題門診病歷書寫中的若干問題（2）門診病歷書寫的一般要求門診病歷書寫的基本格式初診病歷記錄要求復(fù)診病歷記錄要求急診病歷書寫要求急診觀察室及ICU/CCU/RCU等加強(qiáng)病房病歷書寫要求40病歷管理相關(guān)法律問題門診病歷書寫中的若干問題（3）門診病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)41病歷管理相關(guān)法律問題訴訟中涉及病歷的幾個(gè)具體問題42病歷管理相關(guān)法律問題醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何實(shí)施“舉證倒置”提供病歷和相關(guān)醫(yī)療材料注意其他醫(yī)療材料：檢查、護(hù)理記錄等提供相關(guān)法規(guī)、文獻(xiàn)資料文獻(xiàn)的權(quán)威性在此基礎(chǔ)上醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該撰寫一份論證有關(guān)問題的綜合報(bào)告要求：簡(jiǎn)明扼要，提綱纈領(lǐng)，有層次標(biāo)題43病歷管理相關(guān)法律問題法官判決案件的3種思維模式待證事實(shí)為真，法官依據(jù)實(shí)體法進(jìn)行判決。待證事實(shí)為假，法官依據(jù)實(shí)體法進(jìn)行判決。待證事實(shí)真?zhèn)尾幻鳎ü僖罁?jù)程序法，即舉證責(zé)任的分擔(dān)情況進(jìn)行判決。44病歷管理相關(guān)法律問題舉證不能與敗訴醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證不能的幾種情況病歷丟失病歷被證明為偽造病歷內(nèi)容有缺陷醫(yī)療行為本身有問題對(duì)方獲得勝訴最穩(wěn)妥的辦法就是讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證時(shí)出現(xiàn)第1、2種情況舉證不能并不一定敗訴（后面敘述）45病歷管理相關(guān)法律問題病歷檢查資料剩余藥品及其包裝輸液、注射等器具醫(yī)師的陳述證人證言錄像資料醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能具有的證據(jù)46病歷管理相關(guān)法律問題病歷的證據(jù)價(jià)值書證的證明力一般大于其他物證病歷屬于書證病歷是醫(yī)護(hù)人員依醫(yī)療職務(wù)行為形成的特殊文件《規(guī)定》第77條第1項(xiàng)：國(guó)家機(jī)關(guān)、社會(huì)團(tuán)體依職權(quán)制作的公文書證的證明力一般大于其他書證病歷真?zhèn)闻袛唷兑?guī)定》第70條：一方當(dāng)事人提出的下列證據(jù)，對(duì)方當(dāng)事人提出異議但沒有足夠可以反駁的相反證據(jù)，法院應(yīng)當(dāng)確認(rèn)其證明力：書證原件及核對(duì)無誤的復(fù)制件。47病歷管理相關(guān)法律問題封存病歷記錄書寫注意事項(xiàng)封存病歷程序啟動(dòng)的條件封存筆錄書寫注意事項(xiàng)約定封存的期限逾期患方不到場(chǎng)視為放棄共同啟封來不及補(bǔ)寄搶救記錄的說明有關(guān)文件未經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審閱的說明三方簽字49病歷管理相關(guān)法律問題封存可疑醫(yī)療物品記錄書寫注意事項(xiàng)主要是注意告知被封存物檢測(cè)時(shí)限，逾期不檢測(cè)，將失去檢測(cè)的價(jià)值。因此，醫(yī)患雙方努力尋找檢測(cè)機(jī)構(gòu)，尤其是基層，更是如此。50病歷管理相關(guān)法律問題加強(qiáng)病歷的管理（1）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)在病案管理上要轉(zhuǎn)變觀念醫(yī)院在病案管理上要采取的4個(gè)措施護(hù)士站的病歷應(yīng)該加強(qiáng)防盜措施重視病案室的負(fù)責(zé)人任命病歷閱讀人受到限制專人傳送病歷51病歷管理相關(guān)法律問題加強(qiáng)病歷的管理（2）病歷復(fù)注意事項(xiàng)申請(qǐng)人申請(qǐng)人提交的法定文件和證件復(fù)印的內(nèi)容主觀部分不能復(fù)印，只復(fù)印客觀部分復(fù)印后核對(duì)并蓋章注意要蓋騎縫章依法收費(fèi)52病歷管理相關(guān)法律問題知情同意書的法律問題（1）知情同意書的法律依據(jù)《醫(yī)院工作制度》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第33條《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《病歷書寫基本規(guī)范》知情同意的含義醫(yī)師的義務(wù)－患者的權(quán)利53病歷管理相關(guān)法律問題知情同意書的法律問題（2）知情同意書的性質(zhì)授權(quán)實(shí)施手術(shù)醫(yī)師向患方充分病情交待患者及其家屬在充分知