護理研究影響科研質(zhì)量因素

學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握：效度、內(nèi)部效度、外部效度、偏倚、不依從的概念掌握：影響內(nèi)部和外部效度的因素熟悉：研究質(zhì)量的控制了解：統(tǒng)計學(xué)控制Winter,2002Wan

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PhD第一節(jié)研究的效度一、概述效度（validity）：是指研究結(jié)果的真實性和有效性程度內(nèi)容效度(internalvalidity)：指因變量和自變量之間關(guān)系的確實性程度，即通過嚴(yán)格的科研設(shè)計、正確地收集和分析數(shù)據(jù)、排除各種偏倚和交互作用的影響，真實反映因變量受自變量影響的程度。Winter,2002Wan

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PhD外部效度（externalvalidity）:指研究結(jié)果能夠從樣本推廣到總體及其他總體中的程度。外部效度是因變量與自變量之間關(guān)系的推廣程度，涉及研究結(jié)論的概括力、普適性和外推力（二）內(nèi)部效度和外部效度的關(guān)系：Winter,2002Wan

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PhD相對立：為提高內(nèi)部效度，嚴(yán)格控制扣除或減少外部變量，防止影響實驗結(jié)果，使研究結(jié)果在試驗環(huán)境之外不能成立相統(tǒng)一：為研究結(jié)果服務(wù)二、影響內(nèi)部效度的因素（一）其他外部事件社區(qū)健康教育-》行為改變外部因素：電視大力度宣傳健康保健知識Winter,2002Wan

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PhD（二）選擇（selection）偏倚（bias）：當(dāng)某一研究結(jié)果與真實值某種差值，這種差異的現(xiàn)象或結(jié)果。Winter,2002Wan

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PhD1.就診機會偏倚（admission

rate

bias）Winter,2002Wan

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PhD利用醫(yī)院就診或住院患者作為研究對象時，病例組和對照組由于具備或不具備某一因素者的入院概率不同，可能產(chǎn)生某因素與該疾病的虛假聯(lián)系。B縣級醫(yī)院比A三甲醫(yī)院對風(fēng)濕病患者的治療效果更好A三甲醫(yī)院的風(fēng)濕病患者嚴(yán)重程度>B縣級醫(yī)院2、組成成員偏倚（membership

bias）:指觀察組與對照組由于某些方面特征的不同而引起的偏倚。Winter,2002Wan

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PhD日?；顒优c冠心病介入術(shù)后恢復(fù)的關(guān)系自愿入組的方式組成觀察組，參加日?；顒渝憻?。結(jié)果觀察組效果>對照組？3.無應(yīng)答偏倚（nonresponse

bias）:指研究時被調(diào)查對象對研究設(shè)計中應(yīng)予回答的調(diào)查內(nèi)容拒絕回答或無法回答而產(chǎn)生的偏倚Winter,2002Wan

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PhDA工廠職工參加研究率79.7%

冠心病患率43%B參加56%，冠心病患率24%A工廠患病率>B工廠？保證應(yīng)答率在80%以上4、非同期對照偏倚（non

contemporary

bias）:指因疾病的診斷，病情的輕重、治療情Winter,2002Wan

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PhD況、時間的不同而使得非同期的對照組與觀察組組的可比性差，從而產(chǎn)生偏倚–去年----今年的資料5.存活病例偏倚（prevalence

incidencebias）:當(dāng)調(diào)查對象選自現(xiàn)患病例，即存活病例時Winter,2002Wan

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PhD，可能得到更多的信息，但其中很多信息可能只與存活有關(guān)，而未必與該病的發(fā)病有關(guān)，從而高估了某些暴露因素的病因作用。大量飲用咖啡與心梗的關(guān)系病例組醫(yī)院心?；颊?、對照組非心梗的患者結(jié)果大量飲用咖啡與心梗沒有關(guān)系？（也許大量飲用咖啡的心?；颊咭呀?jīng)去世）6.錯誤分類偏倚(misclassification

bias)Winter,2002Wan

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PhD由于疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)不明確，或者診斷方法不完善，導(dǎo)致錯誤地將病例判斷為非病例，將非病例判斷為病例，產(chǎn)生錯誤分類偏倚，影響結(jié)果的真實性。乳腺癌患者非乳腺癌患者（其中含沒有被發(fā)現(xiàn)的乳腺癌患者）例如：進行人格障礙的病例對照研究，病例組：篩查量表和診斷量表對照組：篩查量表對照組可能存在漏診的假陰性病例：錯誤分類偏倚，導(dǎo)致結(jié)果不真實。Winter,2002Wan

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PhD7.異地對照偏倚：不同地點、場合的研究對象對照所造成的偏倚Winter,2002Wan

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PhDA地區(qū)高血壓健康教育效果B地區(qū)高血壓健康教育效果8.

檢出癥候偏倚(detection

sign

bias):患者因某些與致病無關(guān)的癥狀而就醫(yī)，從而提高了早期病例的檢出率，致使過高地暴露程度，而產(chǎn)生的偏倚。Winter,2002Wan

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PhD例如：一病例對照探討服用雌激素與子宮內(nèi)膜癌之間的關(guān)聯(lián)。–研究者從美國某州的110萬婦女的調(diào)查結(jié)果得出：服用雌激素是子宮內(nèi)膜癌的危險因素。Winter,2002Wan

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PhDWinter,2002Wan

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PhD1979年，Horwit和Feintein提出質(zhì)疑，認(rèn)為是檢出癥候偏倚導(dǎo)致的虛假聯(lián)系。服用雌激素會刺激子宮內(nèi)膜增生易發(fā)生子宮出血，求醫(yī)和接受檢查的機會增加從而早期子宮內(nèi)膜癌患者就可以在檢查子宮出血的過程中被發(fā)現(xiàn)。Winter,2002Wan

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PhD未服雌激素，患子宮內(nèi)膜癌者，因無子宮出血的癥狀而未能及時就診接受檢查，診斷機會減少。Winter,2002Wan

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PhD故：雌激素與子宮內(nèi)膜癌關(guān)系被人為夸大。（三）成熟成熟（maturation）指研究過程中，隨時間推移，研究對象內(nèi)部發(fā)生的不可阻擋的成長或發(fā)展過程，而并非是干預(yù)措施或是自變量變化引起。身體的成長、情感的成熟、傷口愈合、術(shù)后恢復(fù)Winter,2002Wan

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PhD（四）依從性（compliance）指受試對象對研究試驗措施的接受和執(zhí)行程度。中途退出，干預(yù)次數(shù)減少等Winter,2002Wan

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PhD（五）測量（measurement）是指在研究測量或資料收集過程中，由于來自測量工具本身、測量方法或測量者與被測量者自身原因等各種與測量有關(guān)的導(dǎo)致研究結(jié)果與真實值之間偏差的因素。Winter,2002Wan

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PhD1.前測（pretesting）前面的測量對后面測量的影響，進而對研究果的影響Winter,2002Wan

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PhD觀點、態(tài)度的問題，間隔時間短對測量有影響2.測量工具(instrumentation)，是由于研究工具本身變化或使用工具中各種因素改變帶來的偏倚Winter,2002Wan

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PhD3.回憶偏倚（recall

bias）指各比較組研究對象回憶以往發(fā)生的事或經(jīng)歷時，在準(zhǔn)確性和完整性方面存在的系統(tǒng)誤差。Winter,2002Wan

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PhD產(chǎn)生原因：發(fā)生頻率低，未留下深刻印象久遠(yuǎn)，記憶模糊、遺忘病例：對過去的暴露史反復(fù)思索，家屬提供線索，夸大暴露情況對照：非病人對調(diào)查不夠重視，未認(rèn)真回憶暴露史刻意夸大、降低致病因素暴露水平Winter,2002Wan

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PhD例如，1956年Stewart發(fā)表的幼兒白血病與母孕期接受X線照射的病例對照研究結(jié)果顯示：多數(shù)白血病患兒的母親孕期接受X線照射的比例大于正常兒母親，以X線檢查腹部和骨盆的差別最明顯。–因此，認(rèn)為幼兒白血病與母孕期接受X線照射有關(guān)。Winter,2002Wan

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PhD爭論：回憶偏倚。有學(xué)者認(rèn)為上述兩組婦女孕期X線照射史可能不同，但不能排除兩組婦女回憶上的差異。幼兒患白血病/死亡給母親心理帶來創(chuàng)傷，調(diào)查時她們會比較認(rèn)真地回憶孕期各方面的情況，常帶有主觀性。對照組母親則無上述經(jīng)歷，可能漫不經(jīng)心地回憶，于是回憶偏倚就使幼兒白血病與母孕期X線照射的關(guān)聯(lián)被人為地夸大。Winter,2002Wan

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PhD臨床實踐表明：詢問病人既往病史時，回答的真實性和完整性隨發(fā)病時間與調(diào)查時間的時間間隔加大而降低。Winter,2002Wan

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PhD疑診偏倚（diagnostic

suspicion

bias）當(dāng)研究者事先已知道研究對象的某些情況，以一種主觀或愿望在研究中不自覺的側(cè)重詢問或檢查有關(guān)情況Winter,2002Wan

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PhD護士工作方式與腰肌勞損關(guān)系研究者對久站或久坐的護士屢次詢問提醒，引誘其回答（六）混雜（confounding）混雜因素是一個外部變量，對因變量的危險因素或通過其他危險因素間接致病的失眠->工作滿意度夜班->失眠->工作滿意度Winter,2002Wan

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PhD（七）機遇Winter,2002Wan

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PhD是指某一事件發(fā)生的可能性大小。當(dāng)某一事件的出現(xiàn)是由概率的影響而發(fā)生時，稱為機遇。投硬幣無數(shù)次->1：1–機遇是任何抽樣所固有的特點，是不可避免的，但通過合適的研究設(shè)計減少其影響三、影響外部效度的因素Winter,2002Wan

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PhD（一）研究環(huán)境的人為性在特定的研究情境中，研究對象通常知道自己處于被觀察的地位，因此其行為可能會受到影響，表現(xiàn)為與他們不知道自己正在被觀察或不參加實驗時有很大的不同。–教學(xué)改革->結(jié)果提高了學(xué)生積極性和教學(xué)效果（二）樣本缺乏代表性Winter,2002Wan

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PhD樣本隨機抽樣->總體（population）(三)測量工具局限性廣泛使用、信效度好Winter,2002Wan

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PhD第二節(jié) 研究質(zhì)量的控制一、適合的研究設(shè)計時間、地點、干預(yù)次數(shù)、評價工具、被調(diào)查者配合程度Winter,2002Wan

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PhD二、隨機隨機（randomization）是科學(xué)研究中重要方法與基本原則之一，是保證科學(xué)質(zhì)量的生要因素。Winter,2002Wan

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PhD（一）隨機化方法的兩種形式Winter,2002Wan

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PhD隨機抽樣全國護士隨機抽樣全市護士中山醫(yī)院護士隨機分組隨機分試驗組和對照組分層隨機（文化水平、年齡相似的人分為試驗和對照組）（二）隨機分組方案的隱藏隨機分配序列者和實驗人員最好不要同一個人研究發(fā)現(xiàn)，未隱藏分配方案的試驗常?？浯笾委熜Ч?0%-40%Winter,2002Wan

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PhD三、對照（一）隨機對照研究對象隨機分為試驗組和對照組，兩組研究同步進行Winter,2002Wan

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PhD（二）非隨機對照Winter,2002Wan

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PhD見于類實驗性研究與非實驗性研究自身前后對照、歷史性對照、非隨機同期對照提高非隨機對照研究質(zhì)量的方法Winter,2002Wan

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PhD限制：設(shè)定研究對象的入選標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)研究飲酒與冠心病的因果關(guān)系飲酒->冠心病，吸煙者？2.

配對–實驗組和對照組混雜因素的分布與病例組相同或相似3.分層抽樣Winter,2002Wan

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PhD先按一定特征進行分層，再從中抽取相應(yīng)的研究對象20-3031-4041-50(y)四、重復(fù)（replication）樣本量越大，即重復(fù)次數(shù)越多，就越能反映出客觀事物的統(tǒng)計規(guī)律性及真實情況。樣本量？Winter,2002Wan

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PhD五、盲法（blindling）由于受研究對象和研究者主觀因素的影響，在資料收集或分析階段容易出現(xiàn)信息偏倚，為避免這種偏倚，使研究者或研究對象不明確干預(yù)措施的分配，研究結(jié)果更加真實、可靠。Winter,2002Wan

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PhD1.單盲（single-blind）Winter,2002Wan

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PhD研究對象不知道自己屬于實驗組還是對照組新療法-舊療法A藥物-安慰劑2.雙盲（double-blind）–受試者和研究者都不知道分組情況三盲（triple-blind）Winter,2002Wan

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PhD受試者、研究者、資料收集或分析者都不知道分組情況和使用哪種干預(yù)措施可避免資料分析時產(chǎn)生的偏倚知情同意權(quán)？六、改善不依從Winter,2002Wan

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PhD（一）不依從的原因患者本身的原因：病情輕微，無要求診治；醫(yī)學(xué)知識缺乏，對疾病的危害性不了解；對醫(yī)療護理措施缺乏信心，拒絕治療；自行接受其它治療；認(rèn)為自己是在被人做試驗；自行停止治療社會經(jīng)濟原因：課題檢查項目過多、過貴、過繁瑣醫(yī)療護理原因：干預(yù)措施太復(fù)雜；觀察研究時間過長；醫(yī)護人員態(tài)度生硬，使研究措施不能正確執(zhí)行。（二）依從性的監(jiān)測Winter,2002Wan

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PhD直接法：實驗數(shù)據(jù)檢測，如血或尿中的藥物成分來判斷患者是否按時用藥間接法：（1）直接詢問患者：（2）藥片計數(shù)：剩下的藥片數(shù)（三）改善依從性的措施