身體一般狀態(tài)評(píng)估（健康評(píng)估課件）

第四單元身體評(píng)估

（一般狀態(tài)評(píng)估）1、掌握一般檢查的檢查內(nèi)容、發(fā)現(xiàn)的重要體征及其臨床意義。2、熟悉一般檢查內(nèi)容的正常狀態(tài)。3、了解其他體征及其臨床意義。教學(xué)目的

一般狀態(tài)評(píng)估為身體評(píng)估的第一步，是對(duì)患者全身狀況的概括性觀察。

以視診為主，配合觸診、聽(tīng)診、嗅診進(jìn)行檢查

評(píng)估內(nèi)容性別年齡生命體征發(fā)育與體型營(yíng)養(yǎng)意識(shí)狀態(tài)語(yǔ)言狀態(tài)面容與表情體位姿勢(shì)與步態(tài)

一、性別（sex）

主要以性征來(lái)判斷雄激素雌激素男性性征女性性征某些疾病對(duì)性征的影響長(zhǎng)期使用腎上腺皮質(zhì)激素——女性病人發(fā)生男性化肝硬化——男性乳房女性化和其他第二性征的改變性別與某些疾病發(fā)病率之間的關(guān)系性染色體異常對(duì)性征的影響二、年齡（age）注意年齡與某些疾病發(fā)生與預(yù)后的關(guān)系◆各年齡組疾病譜不同

兒童：佝僂病、麻疹、白喉青少年：結(jié)核、風(fēng)濕熱中老年：腫瘤、心腦血管病◆年齡與疾病的預(yù)后有關(guān)判斷年齡的方法——觀察法皮膚粘膜的彈性與光澤肌肉的狀態(tài)毛發(fā)的顏色和分布面與頸部皮膚皺紋牙齒的狀態(tài)標(biāo)志生命活動(dòng)存在與質(zhì)量的重要征象三、生命體征(VitalSign)（一）體溫（T）觀察記錄患者體溫變化

(二)

脈搏（P）觀察記錄患者脈搏的節(jié)律及每分鐘次數(shù)（三）呼吸（R）觀察記錄患者呼吸的節(jié)律及每分鐘次數(shù)（四）血壓（BP）觀察記錄患者動(dòng)脈血壓的高低生命體征（一）體溫（bodytemperature）口溫：正常值為36.3℃～37.2℃不適于嬰幼兒肛溫：正常值36.5℃～37.7℃多用于嬰幼兒及神志不清者腋溫：正常值36℃～37℃是最常用的方法1.測(cè)量方法及正常值（一）體溫（bodytemperature）2、發(fā)熱的評(píng)估發(fā)熱的分度（以口溫為標(biāo)準(zhǔn)）低熱：37.3℃～38℃中等熱度：38.1℃～39℃高熱：39.1℃～41℃超高熱：>41℃病理意義感染性發(fā)熱非感染性發(fā)熱（一）體溫（bodytemperature）3、體溫過(guò)低的評(píng)估體溫低于正常:T<35℃病理意義體溫中樞未發(fā)育成熟失血性休克、極度衰竭等（二）脈搏（pulse）檢查方法及內(nèi)容：內(nèi)容：脈率、脈律、脈搏的強(qiáng)弱等脈率的正常值：正常成人在安靜狀態(tài)下為60～100次/分速脈：脈率超過(guò)100次/分生理：年齡、性別病理情況：發(fā)熱、甲亢、心力衰竭等緩脈：脈率<60次/分（三）呼吸（respiration）方法內(nèi)容：頻率、深度和節(jié)律正常值安靜狀態(tài)下：16～20次/分，呼吸運(yùn)動(dòng)均勻與脈搏比例為1：4頻率異常：呼吸增快（氣促）：>24次/分，常見(jiàn)于發(fā)熱、疼痛、甲亢等呼吸減慢：<10次/分，見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高等（四）血壓（bodybloodpressure）1.操作注意點(diǎn)安靜狀態(tài)下坐位或仰臥位上肢裸露伸直并輕度外展，肘部置于心臟同一水平纏袖帶的位置：肘窩上2~3cm，袖帶松緊適宜，以放入一個(gè)手指為宜胸件不要放在袖帶內(nèi)

關(guān)上血壓計(jì)的開(kāi)關(guān)

四、發(fā)育與體型(Developmentandhabitus)

發(fā)育：智力、體格成長(zhǎng)狀態(tài)。體型：是發(fā)育的形體表現(xiàn)，包括骨骼、肌肉、脂肪分布狀態(tài)。異常發(fā)育與內(nèi)分泌因素有關(guān):巨人癥、侏儒癥、呆小癥、男女性異化。（一）發(fā)育

發(fā)育是否正常？年齡智力身高體重第二性征體格年齡影響因素遺傳內(nèi)分泌營(yíng)養(yǎng)代謝體育鍛煉成年人體格發(fā)育正常的判斷標(biāo)準(zhǔn)兩上肢展開(kāi)的長(zhǎng)度≈身高胸圍＝1/2身高坐高=下肢長(zhǎng)頭部長(zhǎng)度=1/7～1/8身高（一）發(fā)育

異常發(fā)育及其臨床意義巨人癥（gigantism）——發(fā)育成熟前垂體功能亢進(jìn)

侏儒癥（pituitarydwarfism）——發(fā)育成熟前垂體功能減退

呆小癥（cretinism）——發(fā)育成熟前甲狀腺功能減退（一）發(fā)育

侏儒癥巨人癥

甲減患兒先天性愚形骨骼、肌肉的生長(zhǎng)與脂肪的分布狀態(tài)。無(wú)力型（瘦長(zhǎng)型）——

體高肌瘦、頸細(xì)長(zhǎng)、胸廓扁平、腹上角＜900。正力型（勻稱型）——

身體各部分勻稱適中，腹上角=900

。超力型（矮胖型）——

體格粗壯、頸粗短、肩寬平、胸圍大、腹上角＞900。（二）體型體型類型1.瘦長(zhǎng)型2.矮胖型3.均稱型（一）營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估：標(biāo)準(zhǔn)體重：M(kg)=[身高(cm)-100]×0.9

F(kg)=[身高(cm)-100]×0.85正常體重在標(biāo)準(zhǔn)體重的±10%內(nèi)體重指數(shù)（BMI）＝體重（kg）÷身高平方（m2）偏瘦BMI＜20

正常BMI20～24超重BMI24～26

輕度肥胖BMI26～28明顯肥胖BMI>28皮脂厚度測(cè)量：三頭肌，肩胛骨下，臍旁皮脂厚度測(cè)量3cm重復(fù)２次

標(biāo)準(zhǔn)：M：12.5mm，F(xiàn)：16.5mm五、營(yíng)養(yǎng)（nutrition）營(yíng)養(yǎng)中等營(yíng)養(yǎng)不良肥胖（二）營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)分級(jí)消瘦正常肥胖臨床意義：1.營(yíng)養(yǎng)不良：消瘦：體重＜10%正常體重，極度消瘦為惡液質(zhì)。攝食障礙---食管癌、肝病、神經(jīng)性厭食。消化障礙---胃、腸、胰疾病。消耗增多---甲亢、糖尿病、結(jié)核、腫瘤等。惡病質(zhì)臨床意義：2.營(yíng)養(yǎng)過(guò)度：肥胖：體重＞20%外源性肥胖——飲食、生活方式、精神因素內(nèi)源性肥胖——內(nèi)分泌疾病向心性肥胖六、意識(shí)(Consciousness)

意識(shí)是大腦功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn)。正常人：意識(shí)清晰，反應(yīng)敏捷精確，思維活動(dòng)正常，語(yǔ)言流暢、準(zhǔn)確，詞能達(dá)意。意識(shí)障礙是病程惡化的征象。依輕重不同程度分：

嗜睡→意識(shí)模糊→昏睡→淺昏迷→深昏迷六、意識(shí)(Consciousness)

(一)檢查方法：①問(wèn)答形式;②痛覺(jué)試驗(yàn);③各種反射測(cè)定。(二)正常意識(shí)狀態(tài)：意識(shí)清楚，反應(yīng)敏銳，思維合理，語(yǔ)言清晰，表達(dá)自如。六、意識(shí)(Consciousness)

(三)意識(shí)障礙：嗜睡：是一種病理性的倦睡，表現(xiàn)為持續(xù)的、延長(zhǎng)的睡眠狀態(tài)，可喚醒，并能正確的回答問(wèn)題及配合檢查……意識(shí)模糊：是較嗜睡程度深的意識(shí)障礙。病人能保持簡(jiǎn)單精神活動(dòng)，但對(duì)時(shí)間、人物、地點(diǎn)的定向發(fā)生障礙……昏睡：呈深度的睡眠狀態(tài)，大聲呼叫或強(qiáng)刺激方能喚醒，但很快又再入睡，醒時(shí)答話含糊或答非所問(wèn)?；杳裕夯杳愿鶕?jù)程度不同又分為淺昏迷、中昏迷和深昏迷。譫妄：是一種興奮性增高為主的高級(jí)神經(jīng)中樞急性活動(dòng)失調(diào)狀態(tài)，表現(xiàn)為意識(shí)模糊，定向力喪失、錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)、躁動(dòng)不安、語(yǔ)言雜亂。①輕度昏迷：②中度昏迷：③深度昏迷：意識(shí)大部分喪失，無(wú)自主運(yùn)動(dòng)、對(duì)疼痛刺激可出現(xiàn)痛苦的表情及肢體退縮等防御反應(yīng)。角膜反射、瞳孔對(duì)光反射、眼球運(yùn)動(dòng)、吞咽反射可存在。生命體征無(wú)改變對(duì)周圍事物及各種刺激均無(wú)反應(yīng)，對(duì)劇烈刺激可出現(xiàn)防御反射。角膜反射減弱、瞳孔對(duì)光反射遲鈍、眼球無(wú)轉(zhuǎn)動(dòng)。全身肌肉松弛、對(duì)各種刺激均無(wú)反應(yīng)。深、淺反射均消失。生命體征不穩(wěn)昏迷（coma）按程度分為三個(gè)階段：七、面容與表情

(facialfeaturesandexpression)

面容（facialfeatures）是指面部呈現(xiàn)的狀態(tài)表情（expression）是在面部或姿態(tài)上思想感情的表現(xiàn)七、面容與表情健康人表情自然，神態(tài)安怡。病后常出現(xiàn)痛苦、憂慮、疲憊的面容，某些疾病發(fā)展到一定程度病人還可表現(xiàn)出特征性面容與表情。1、急性病容

6、肢端肥大癥面容

2、慢性病容

7、面具面容

3、甲亢面容

8、滿月面容

4、粘液性水腫面容

9、脫水面容

5、貧血面容

10、苦笑面容各種特征性面容與表情急性病容

面色潮紅、興奮不安，鼻翼扇動(dòng)，

口唇皰疹，表情痛苦。慢性病容

面容憔悴，面色晦暗或蒼白無(wú)華，目光暗淡。貧血面容

面色蒼白，唇舌色淡，表情疲憊。

肝病面容

面色晦暗，額部、鼻背、雙頰有褐色色素沉著。腎病面容

面色蒼白，眼瞼、顏面浮腫，舌色淡，舌緣有齒痕。貧血面容面色蒼白，唇舌色淡，表情疲憊。見(jiàn)于各種原因所致的貧血二尖瓣面容面色晦暗雙頰紫紅口唇發(fā)紺常見(jiàn)于:風(fēng)濕性心臟瓣膜病二尖瓣狹窄甲亢面容表情驚愕眼裂增大眼球突出瞬目減少興奮不安煩躁易怒粘液性水腫面容面色蒼白，顏面浮腫，瞼厚面寬,目光呆滯，反應(yīng)遲鈍，表情淡漠，眉毛、頭發(fā)稀疏。見(jiàn)于:甲狀腺功能減退癥。甲減病人治療前后肢端肥大癥面容頭大臉長(zhǎng)下頦大且前突眉弓及顴部隆起耳鼻增大唇舌肥厚滿月面容面圓如滿月皮膚發(fā)紅常有痤瘡和小須見(jiàn)于：腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素患者腎上腺腫瘤病人患病前后對(duì)比苦笑面容

發(fā)作時(shí)牙關(guān)緊閉面肌痙攣呈苦笑狀見(jiàn)于破傷風(fēng)苦笑面容:見(jiàn)于破傷風(fēng)面具面容八、體位(position)

體位指身體所處的狀態(tài)，疾病時(shí)常可使體位發(fā)生改變。常見(jiàn)的體位：●自動(dòng)體位●被動(dòng)體位●強(qiáng)迫體位強(qiáng)迫仰臥位強(qiáng)迫俯臥位強(qiáng)迫側(cè)臥位強(qiáng)迫坐位（端坐呼吸）強(qiáng)迫蹲位強(qiáng)迫停立位輾轉(zhuǎn)體位角弓反張位1．自動(dòng)體位:身體活動(dòng)自如,不受限制.2．被動(dòng)體位:不能隨意調(diào)整體位及移動(dòng)肢體位置，見(jiàn)于極度衰弱或意識(shí)喪失.3．強(qiáng)迫體位:為減輕痛苦，被迫采取的體位。八、體位步態(tài)指走動(dòng)時(shí)所表現(xiàn)的姿態(tài)。常見(jiàn)的典型異常步態(tài)有：

1、蹣跚步態(tài)2、醉酒步態(tài)

3、跨閾步態(tài)4、共濟(jì)失調(diào)步態(tài)

5、慌張步態(tài)6、剪刀步態(tài)

7、間歇性跛行九、步態(tài)(gait)1.醉酒步態(tài)：小腦疾患、酒精中毒步態(tài)紊亂。2.共濟(jì)失調(diào)步態(tài):見(jiàn)于脊髓疾病。3.偏癱步態(tài)：見(jiàn)于偏癱患者。九、步態(tài)(gait)4.跨閾步態(tài):行走時(shí)將足高抬，驟然落下。見(jiàn)于腓總神經(jīng)麻痹。5.剪刀步態(tài)：兩腿交叉呈剪刀狀。見(jiàn)于腦性癱瘓和截癱患者。6.慌張步態(tài):起步后小步急速趨行，身體前傾，見(jiàn)于震顫性麻痹。7.蹣跚步態(tài):見(jiàn)于佝僂病、大骨節(jié)病、進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良及雙側(cè)先天性髖關(guān)節(jié)脫位。九、步態(tài)(gait)異常步態(tài)

常見(jiàn)異常步態(tài)課后小結(jié)

護(hù)理人員運(yùn)用視、觸、叩、聽(tīng)、嗅診五種基本方法對(duì)病人一般狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，以獲得臨床護(hù)理資料。重點(diǎn)掌握的評(píng)估內(nèi)容：發(fā)育與營(yíng)養(yǎng)、體型、典型病容、體位、異常步態(tài)、要求同學(xué)們反復(fù)鞏固與強(qiáng)化，形成牢固的規(guī)范化習(xí)慣。達(dá)標(biāo)測(cè)試一、解釋：1、強(qiáng)迫體位2、二尖瓣面容二、填空：某些疾病可呈現(xiàn)特征性的步態(tài)：佝僂病、肌營(yíng)養(yǎng)不良常見(jiàn)

步態(tài)；小腦疾病常