《素問(wèn)·痹論》講稿

《》(釋譯圖析)

《素問(wèn)·痹論第四十三

》

篇名解釋

痹，閉也，閉阻不通的意思，指風(fēng)寒濕三邪雜至，導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)阻滯、營(yíng)衛(wèi)凝滯、臟腑氣血運(yùn)行不暢所引起的痹證。

本篇較為系統(tǒng)、全面地對(duì)痹證的病因、病機(jī)、分類、治則、預(yù)后等，進(jìn)行了專門討論，

故名痹論。正如《素問(wèn)直解·卷四》所說(shuō)：“痹，閉也，血?dú)饽凉恍幸病Ｓ酗L(fēng)寒濕之痹，有皮、肌、脈、筋、骨、五臟外合之痹。六腑有俞，五臟亦有俞；五臟有合，六腑亦有合。故有五臟六腑之痹。榮衛(wèi)流行，則不為痹。痹之為病，或痛，或不痛，或不仁，或寒或熱，或燥或濕，舉而論之，故曰痹論。”

篇章大意一、指出“風(fēng)寒濕三氣雜至”為痹證發(fā)生的外因，五臟真氣不足，營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行失常是導(dǎo)致痹證的內(nèi)在因素。

二、提出痹證的分類：從病因分為風(fēng)、寒、濕痹；從病位分為五體痹，五臟痹；從病性分為寒痹、熱痹。三、論述各類痹證的主要癥狀、機(jī)理和辨證要點(diǎn)。

四、提出痹證的預(yù)后：邪入深者預(yù)后差，病程長(zhǎng)；邪入淺者預(yù)后好，病程短。五、提出痹證的隨病、隨經(jīng)取穴的針刺治療原則。

篇章結(jié)構(gòu)第一節(jié)討論痹證的病因、發(fā)病和分類第二節(jié)論述痹證的癥狀第三節(jié)討論痹證的病機(jī)第四節(jié)討論痹證的傳變與預(yù)后第五節(jié)討論痹證的治療

釋譯圖析

第一節(jié)討論痹證的病因、發(fā)病和分類

一、討論痹證的病因與三痹證的成因二、闡述五體痹證與四季五時(shí)的關(guān)系三、討論五臟痹的成因四、提出六腑痹的成因

一、討論痹證的病因與三痹證的成因

[原文]

黃帝問(wèn)曰：痹⑴之安生？岐伯對(duì)曰：風(fēng)寒濕三氣雜至⑵，合而為痹也。其風(fēng)氣勝者為行痹⑶，寒氣勝者為痛痹⑷，濕氣勝者為著痹⑸也。

[注解釋義]

黃帝問(wèn)曰：痹⑴之安生？

⑴痹：病名,指痹證。痹者，閉也，閉阻不通的意思，指風(fēng)寒濕三邪雜至，導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)阻滯、營(yíng)衛(wèi)凝滯、臟腑氣血運(yùn)行不暢所引起的痹證。如《素問(wèn)直解·卷四》注曰：“痹，閉也，血?dú)饽凉恍幸??！?/p>

黃帝問(wèn)道：痹病是從哪里發(fā)生的呢？岐伯對(duì)曰：風(fēng)寒濕三氣雜至⑵，合而為痹也。⑵雜至：雜,錯(cuò)雜、混雜。至，到達(dá)，作侵襲解。雜至，即錯(cuò)雜侵襲。

岐伯對(duì)答說(shuō)：風(fēng)寒濕三邪錯(cuò)雜侵襲人體即會(huì)引起痹證。

其風(fēng)氣勝者為行痹⑶，

⑶行痹：指以肢體、關(guān)節(jié)疼痛游走無(wú)定處為特點(diǎn)的痹證，亦稱風(fēng)痹。尤在涇說(shuō)：“行痹者風(fēng)氣勝，風(fēng)之氣善行而數(shù)變，故其證上下左右無(wú)所留止，隨其所在，血?dú)獠煌ǘ鵀楸浴！?/p>

行痹,由風(fēng)邪偏盛所致。因風(fēng)性“善行而數(shù)變”、“善動(dòng)不居”,故由風(fēng)邪為主的痹邪侵襲人體，氣血閉阻，不通則痛，隨行隨阻。因此行痹以肢體關(guān)節(jié)酸楚疼痛、痛處游走不定、病位波及范圍較廣為病證特點(diǎn)。另外，行痹是以病證特點(diǎn)命名的，而若根據(jù)病因命名則行痹亦稱“風(fēng)痹”。

行痹的治療《素問(wèn)

·繆刺論》提出了凡痹往來(lái)行無(wú)常處，在分肉間痛而刺之

的

針刺治療方法。

針對(duì)風(fēng)邪偏勝的特點(diǎn)，程國(guó)彭

《醫(yī)學(xué)心悟》說(shuō)：“治行痹者，散風(fēng)為主，而以除寒祛濕佐之，大抵參以補(bǔ)血?jiǎng)?，所謂治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅也?！笨蛇x用蠲痹湯加減。

寒氣勝者為痛痹⑷，

⑷痛痹：指以肢體、關(guān)節(jié)疼痛劇烈、部位固定為特點(diǎn)的痹證，亦稱寒痹。張介賓注：“陰寒之氣客于肌肉筋骨之間，則凝結(jié)不散，陽(yáng)氣不行，故痛不可當(dāng)?！?/p>

痛痹，由寒邪偏盛所致，因寒性“凝滯收引”，故由寒邪為主的痹邪侵襲人體，氣滯血凝，經(jīng)脈不通，不通則痛；寒為陰邪，易傷陽(yáng)氣，故寒邪等邪氣傷人，亦致陽(yáng)氣挫傷，無(wú)力行血，經(jīng)脈阻滯。因此痛痹以肢體關(guān)節(jié)疼痛為主，并且部位固定，得溫則痛減、遇寒則增劇。另外，痛痹是以病證特點(diǎn)命名的，而若根據(jù)病因命名則痛痹亦稱“寒痹”。

痛痹的治療《靈樞·壽夭剛?cè)帷诽岢龌鸫?、藥?kù)俚柔樉牡闹畏ā?/p>

針對(duì)寒邪偏勝的特點(diǎn)，程國(guó)彭指出：“治痛痹者，散寒為主，而以疏風(fēng)燥濕佐之，大抵參以補(bǔ)火劑，所謂熱則流通，寒則凝澀，通則不痛，痛則不通也?！狈竭x桂枝加附子湯、當(dāng)歸四逆湯或活絡(luò)效靈丹加減。

濕氣勝者為著痹⑸也。

⑸著痹：著，音義均同“著”，重著、留著不去之義。著痹即著痹，指以痛處重著不移、或頑麻不仁為特點(diǎn)的痹證，亦稱濕痹。張介賓注：“肢體重著不移，或?yàn)樘弁?，或?yàn)轭B木不仁。濕從土化，病多發(fā)于肌肉。”

著痹，由濕邪偏盛所致，因濕為有形陰邪、性質(zhì)重著粘膩，故致病易于困遏陽(yáng)氣、阻滯氣血運(yùn)行。故由濕邪為主的痹邪侵襲人體，常為肢體關(guān)節(jié)酸楚疼痛、痛處重著，或頑麻不仁，或肌膚腫脹，并且纏綿難愈。另外，著痹是以病證特點(diǎn)命名的，而若根據(jù)病因命名則痛痹亦稱“寒痹”。

著痹的治療《靈樞·四時(shí)氣》提出針刺足三里溫健脾胃，以消散寒濕。

針對(duì)濕邪偏勝的特點(diǎn)，程國(guó)彭指出：“治著痹者，燥濕為主，而以祛風(fēng)散寒佐之，大抵參以補(bǔ)脾劑，蓋土旺則能勝濕，而氣足自無(wú)頑麻也?！笨蛇x用補(bǔ)土燥濕湯加減。[圖表分析]痹證的病因與三痹證的成因風(fēng)勝行痹疼痛游走

（善行數(shù)變）（風(fēng)痹）痛無(wú)定處

風(fēng)寒濕氣血凝滯

寒勝

痛痹

疼痛為主

痹雜至經(jīng)絡(luò)閉阻（凝滯收引）（寒痹）部位固定

濕勝著痹痛處重著

（重著粘膩）（濕痹）頑麻不仁

[小結(jié)]

一、痹證的命名：痹，閉也，閉阻不通的意思，指痹證。痹證是以病機(jī)命名的病證名稱。二、痹證的病因：原文曰：風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。風(fēng)寒濕三邪是引起痹證的主要病因。三、痹證的病因、病證分類：原文曰：風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也。風(fēng)寒濕邪錯(cuò)雜侵襲人體引起痹證，由于風(fēng)寒濕三邪各有偏勝，因此即可形成不同的證型。如風(fēng)氣勝者為風(fēng)痹、寒氣勝者為寒痹、濕氣勝者為濕痹，是為病因分類；而象風(fēng)氣勝引起的疼痛游走、痛無(wú)定處的行痹，寒氣勝引起的疼痛為主、部位固定的痛痹，濕氣勝引起的痛處重著、頑麻不仁的著痹又為病證分類。

[臨床意義]

本文所述三痹證的成因?qū)εR床風(fēng)寒濕痹的辨證具有重要的指導(dǎo)意義。即痹證以疼痛游走、痛無(wú)定處為特點(diǎn)的多為風(fēng)氣偏勝引起，痹證以疼痛為主、部位固定為特點(diǎn)的多為寒氣偏勝引起，痹證以痛處重著、頑麻不仁為特點(diǎn)的多為濕氣偏勝引起，這些均為臨床辨證的要點(diǎn)。

二、闡述五體痹證與四季五時(shí)的關(guān)系

[原文]帝曰：其有五者⑴何也？岐伯曰：以冬遇此者為骨痹⑵，以春遇此者為筋痹⑵，以夏遇此者為脈痹⑵，以至陰⑶遇此者為肌痹⑵；以秋遇此者為皮痹⑵。

[注解釋義]

帝曰：其有五者⑴何也？

⑴五者：痹證行痹、痛痹、著痹三痹證以外的另外五個(gè)證型，即骨痹、筋痹、脈痹、肌痹、皮痹五痹證。

黃帝問(wèn)道：痹證另外還有五個(gè)證型是怎樣發(fā)生的呢？

岐伯曰：以冬遇此者為骨痹⑵，以春遇此者為筋痹⑵，以夏遇此者為脈痹⑵，以至陰⑶遇此者為筋痹⑵；以秋遇此者為皮痹⑵。

⑵骨痹、筋痹、脈痹、肌痹、皮痹：統(tǒng)稱五體痹、五痹證，是由風(fēng)寒濕三邪在不同季節(jié)里，侵入人體五臟相合的五體所致。五痹證是以病位命名的病證名稱。如《醫(yī)學(xué)綱目》注：“皆以所遇之時(shí)，所客之處命名，非此行痹、痛痹、著痹之外，又別有骨痹、筋痹、脈痹、肌痹、皮痹也?！雹侵陵?

指長(zhǎng)夏。

岐伯曰：以冬遇此者為骨痹，以春遇此者為筋痹，以夏遇此者為脈痹，以至陰遇此者為筋痹；以秋遇此者為皮痹。

岐伯答道：由于四季五時(shí)主氣不同，所應(yīng)五臟各有差異，而五臟主管五體，因此在不同季節(jié)受邪，就會(huì)在不同部位發(fā)生痹證。如冬季感受以寒邪為主的痹邪易于傷害腎臟引起骨痹，春季感受以風(fēng)邪為主的痹邪易于傷害肝臟引起筋痹，夏季感受痹邪易于傷害心臟引起脈痹，至陰長(zhǎng)夏感受以濕邪為主的痹邪易于傷害脾臟引起肌痹，秋季感受痹邪易于傷害肺臟引起皮痹。

骨痹發(fā)病

由于腎為寒水之臟、主藏精，冬季氣候寒冷、萬(wàn)物閉藏，故腎與冬季在五行均屬水而臨床上外感寒邪最易傷腎、腎本身得病也常出現(xiàn)陽(yáng)虛陰盛、寒從下生的虛寒證，因此冬之氣內(nèi)通于腎。同時(shí)腎藏精、生髓而主骨，所以腎氣虛衰不能適應(yīng)冬季嚴(yán)寒的氣候，感受痹邪就易于引起骨痹。

病證表現(xiàn)根據(jù)本篇痹在于骨則重及其《素間·長(zhǎng)刺節(jié)論》之病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹。骨痹的病證表現(xiàn)為骨重不可舉、骨髓酸痛、畏寒肢冷等。

所見(jiàn)病癥如強(qiáng)直性脊椎炎、退行性骨關(guān)節(jié)炎、大骨節(jié)病、痛風(fēng)等病癥類似于骨痹。

治療治宜溫腎散寒通痹，方用右歸飲合腎著湯等。《靈樞·五邪》指出可取涌泉、昆侖穴,《靈樞·官針》提出用短刺和輸刺法治療，均可參考。

筋痹發(fā)病

春之氣內(nèi)通于肝，肝藏血、主筋，所以肝氣虛衰不能適應(yīng)春季的生發(fā)之氣，感受痹邪就易于引起筋痹。筋痹的發(fā)病實(shí)為肝之氣血不足，感受痹邪，痹邪閉阻，肝之氣血不能溫煦、滋養(yǎng)筋膜引起。

病證表現(xiàn)根據(jù)本篇痹在于筋則屈不伸

及其《素間·長(zhǎng)刺節(jié)論》之

病在筋，筋孿節(jié)痛，不可以行，名曰筋痹。筋痹的病證表現(xiàn)為筋脈孿急、屈伸不利、關(guān)節(jié)疼痛等。

所見(jiàn)病癥如坐骨神經(jīng)痛、腱鞘炎、周圍型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，以及一些創(chuàng)傷、慢性勞損等因素引起的肌腱粘連而活動(dòng)不便的病癥類似于筋痹。

治療治宜祛風(fēng)散寒除濕、舒筋緩急通痹，方用活血舒筋湯等?！端貑?wèn)·長(zhǎng)刺節(jié)論》提出針刺筋上為故，《靈樞·官針》指出用恢刺和關(guān)刺之法。

脈痹

發(fā)病

夏之氣內(nèi)通于心，心主血脈，所以心氣不足，不能適應(yīng)夏季炎熱的氣候，感受痹邪就易于引起脈痹，如馬蒔注云：“心主夏，亦主脈，心氣衰，則三氣入脈，故名之日脈痹?！?/p>

病證表現(xiàn)

根據(jù)本篇痹在于脈則血凝而不流、《醫(yī)宗金鑒》之“脈痹脈中不流行而色變”，以及《素問(wèn)·四時(shí)刺逆從論》之……病脈痹，身時(shí)熱的記載，脈痹的病證表現(xiàn)為肢體疼痛、病位固定、遇寒痛甚，或見(jiàn)局部冷痛青紫，或脈顯露成索條狀；若寒濕邪郁化熱而脈有瘀熱，又可見(jiàn)身熱、肌膚灼熱疼痛、局部色赤紫等。

所見(jiàn)病癥如靜脈炎、大動(dòng)脈炎及雷諾氏病、血栓閉塞性脈管炎、結(jié)節(jié)性動(dòng)脈炎、閉塞性動(dòng)脈粥樣硬化、下肢靜脈曲張、肢體動(dòng)脈栓塞等周圍血管病未發(fā)生潰瘍或壞疽時(shí)的病癥類似于脈痹。

治療治療以血實(shí)宜決之（《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》）為原則，宜散寒除濕通脈、活血化瘀止痛，可用當(dāng)歸四逆湯合活絡(luò)效靈丹之類；若以局部血脈凝澀為主可用溫經(jīng)通絡(luò)湯溫經(jīng)通絡(luò)；若脈有瘀血郁熱者方用桃紅四物湯加茜草根、丹皮、連翹活血清熱。

肌痹發(fā)病

春至陰長(zhǎng)夏之氣內(nèi)通于脾，脾主肌肉，所以脾氣虛衰，感受濕邪等痹邪就易于引起肌痹。

病證表現(xiàn)根據(jù)本篇痹在于肉則不仁、《醫(yī)宗金鑒》之“肌痹肌頑麻不知痛癢”及其《素問(wèn)·長(zhǎng)刺節(jié)論》之病在肌膚，肌膚盡痛，名曰肌痹，傷于寒濕。肌痹的病證表現(xiàn)為肌肉頑麻不仁、酸痛無(wú)力等。

所見(jiàn)病癥如多發(fā)性肌炎、皮肌炎、周圍型麻痹癥、重癥肌無(wú)力等病癥類似于肌痹。

治療治宜祛濕散寒通痹,方用除濕蠲痹湯，薏苡湯、三痹湯、神效黃芪湯（《類證治裁·痹證論治》）等亦可選用?！端貑?wèn)·長(zhǎng)刺節(jié)論》提出可刺大分、小分，多發(fā)針而深之，以熱為故,即取分肉之間而刺之?！鹅`樞·官針》指出用合谷刺法，馬蒔注云：“合谷刺，左右用針如雞足然，針于分肉之間，以取肌痹?！?/p>

皮痹發(fā)病

秋之氣內(nèi)通于肺，肺主皮毛，所以肺衛(wèi)虛衰，痹邪乘虛侵襲就易于引起皮痹。

病證表現(xiàn)根據(jù)本篇痹在于皮則寒及其《諸病源候論》之“痹病之狀，皮膚頑厚”、《醫(yī)宗金鑒》之“皮痹皮雖麻尚微知痛癢”的記載，皮痹的病證表現(xiàn)為皮膚干燥、寒冷，頑厚不仁。

所見(jiàn)病癥如硬皮病以及秋冬發(fā)病、加重的皮膚瘙癢、皴裂等病癥類似于皮痹。

治療治宜祛祛風(fēng)散寒除濕、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)通脈，方用黃芪建中湯合羌活勝濕湯加減、越婢湯加羌活、細(xì)辛、白蒺黎（《張氏醫(yī)通·痿痹門》），或當(dāng)歸生姜羊肉湯。

[圖表分析]五體痹證與四季五時(shí)的關(guān)系病因季節(jié)五臟五體（外合）主氣痹證證型病機(jī)風(fēng)寒濕冬季腎骨寒（水）骨痹同氣相感春季肝筋風(fēng)（木）筋痹夏季心脈暑（火）脈痹長(zhǎng)夏脾肉濕（土）肉痹秋季肺皮燥（金）皮痹

[小結(jié)]

本文指出五痹證是由風(fēng)寒濕邪在不同季節(jié)里，侵入人體五臟相合的五體所致。五痹證是以病位命名的病證名稱，其與三痹證之間并非全然無(wú)關(guān)，而是相互交叉、互相滲透的，如肌痹是根據(jù)病位命名的病證名稱，而肌痹同時(shí)又依據(jù)感邪輕重與癥狀特點(diǎn)分成風(fēng)痹、寒痹、濕痹或行痹、痛痹、著痹。

[臨床意義]

本文提出五體痹證的發(fā)病與四季五時(shí)密切相關(guān)。由于“天人相應(yīng)”的緣故，各個(gè)季節(jié)陰陽(yáng)之氣多少不等、氣候冷熱有異，因此在某個(gè)季節(jié)某些疾病易于發(fā)病，或是原有證候加重、惡化，如《素問(wèn)·金匱真言論》指出：春善病鼻鼽衄，仲夏善病胸脅，長(zhǎng)夏善病洞泄寒中，秋善病風(fēng)瘧，冬善病痹厥。所以，明白了天人相應(yīng)的原理、掌握了四季五時(shí)與發(fā)病的關(guān)系，在發(fā)病之前就注意預(yù)防、或進(jìn)行預(yù)防性治療，就可以避免某些疾病的發(fā)生、或是原有證候的加重，這是上工的作為，對(duì)臨床有一定的指導(dǎo)意義。

三、討論五臟痹的成因[原文]帝曰：內(nèi)舍⑴五藏六府，何氣使然？岐伯曰：五藏皆有合⑵，病久而不去者，內(nèi)舍于其合也。故骨痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于腎；筋痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于肝；脈痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于心；肌痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于脾；皮痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于肺。所謂痹者，各以其時(shí)重感⑶于風(fēng)寒濕之氣也。

[注解釋義]

帝曰：內(nèi)舍⑴五藏六府，何氣使然？

⑴內(nèi)舍：舍，居也，留也，作稽留、停留解。內(nèi)舍，指病邪入內(nèi)、稽留潛藏之意。如吳崑注：“舍，邪入而居之也。”

黃帝問(wèn)道：痹邪入內(nèi)、稽留潛藏于五臟六腑——五臟是怎樣形成的呢？

岐伯曰：五藏皆有合⑵，病久而不去者，內(nèi)舍于其合也。

⑵合：內(nèi)外相應(yīng)之意，指內(nèi)在的五臟之外在的五體外合，即《素問(wèn)·五藏生成》曰：心之合脈也,肺之合皮也,肝之合筋也,脾之合肉也,腎之合骨也。岐伯回答道：五臟都有與之相聯(lián)系的五體，五體痹長(zhǎng)久不愈，風(fēng)寒濕邪即可通過(guò)經(jīng)脈傷害到與五體相應(yīng)的五臟，痹邪稽留潛藏于五臟而發(fā)生五臟痹。

故骨痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于腎；筋痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于肝；脈痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于心；肌痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于脾；皮痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于肺。

所以骨痹不愈，復(fù)感于痹邪，內(nèi)舍于腎，即可發(fā)生腎痹證；筋痹不愈，復(fù)感于痹邪，內(nèi)舍于肝，即可發(fā)生肝痹證；脈痹不愈，復(fù)感于痹邪，內(nèi)舍于心，即可發(fā)生心痹證；肌痹不愈，復(fù)感于痹邪，內(nèi)舍于脾，即可發(fā)生脾痹證；皮痹不愈，復(fù)感于痹邪，內(nèi)舍于肺，即可發(fā)生肺痹證。

所謂痹者，各以其時(shí)重感⑶于風(fēng)寒濕之氣也。

⑶重感：即重復(fù)感受、再一次感受痹邪。

所說(shuō)的五臟痹證，就是五體痹證各在其臟所主管的時(shí)季再一次感受風(fēng)寒濕痹邪，痹邪內(nèi)舍于臟而發(fā)生。象腎痹證就是骨痹不已，在冬季復(fù)感于痹邪，痹邪內(nèi)舍于腎臟而引起。[圖表分析]五臟痹的成因

病久而不去骨痹不已內(nèi)舍于腎腎痹五筋痹不已內(nèi)舍于肝肝痹五體痹

內(nèi)舍其合脈痹不已內(nèi)舍于心心痹臟

各以其時(shí)肌痹不已內(nèi)舍于脾脾痹

重感風(fēng)寒濕邪皮痹不已內(nèi)舍于肺肺痹痹

[小結(jié)]

本文指出五臟皆有合，病久而不去者，內(nèi)舍于其合也,骨痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于腎；……皮痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于肺，各以其時(shí)重感于風(fēng)寒濕之氣也。提示五體痹引起五臟痹的發(fā)病機(jī)制有二：一是“病久而不去”,即五體痹久延不愈，久病正氣虛損引起五臟痹；二是“重感于風(fēng)寒濕之氣”,即反復(fù)感受痹邪,痹邪內(nèi)傳入臟,形成五臟痹,這些認(rèn)識(shí)完全符合臨床實(shí)際。

[臨床意義]

外邪傷人一般都是由外及內(nèi)的，痹證的傳變亦是如此。這啟發(fā)我們，得病之后，必須及早治療，防止病邪傳變，以免病情加重。這反映了《內(nèi)經(jīng)》預(yù)防為主的積極思想。

四、提出六腑痹的成因

[原文]

帝曰：其客于六府者何也？岐伯曰：此亦其食飲居處，為其病本也。六府亦各有俞，風(fēng)寒濕氣中其俞，而食飲應(yīng)之，循俞而入，各舍其府也。

[注解釋義]

帝曰：其客于六府者何也？

黃帝問(wèn)道：痹邪入內(nèi)侵襲六腑是怎樣形成的呢？

岐伯曰：此亦其食飲居處，為其病本也。六府亦各有俞，風(fēng)寒濕氣中其俞，而食飲應(yīng)之，循俞而入，各舍其府也。

岐伯岐伯答道：這也是食飲居處，為其病本，即飲食不節(jié)、起居不節(jié)等損傷，使六腑功能失調(diào)、經(jīng)俞空虛，是六腑痹形成的內(nèi)在因素。由于六府亦各有俞穴，因此風(fēng)寒濕邪即可乘虛侵襲六府俞穴，痹邪循俞而入，就會(huì)分別侵襲六腑的各個(gè)臟器。[圖表分析]六腑痹的成因

起居失常傷于形體營(yíng)養(yǎng)無(wú)源內(nèi)因

食飲居處為其病本

食飲應(yīng)之經(jīng)俞空虛飲食不節(jié)傷于腸胃（飲食自倍，腸胃乃傷）循俞而入

外因

風(fēng)寒濕氣中其俞

各舍其府

六腑痹

[小結(jié)]

本文指出六腑痹形成的內(nèi)在因素，是因飲食不節(jié)、起居不慎等損傷，使六腑功能失調(diào)、經(jīng)俞空虛，所謂此亦其食飲居處，為其病本也，風(fēng)寒濕邪循六腑之俞穴侵入，內(nèi)傳于腑則發(fā)為六腑痹證。這不僅明確了六腑痹的成因，而且也反映了《內(nèi)經(jīng)》重視正氣的學(xué)術(shù)思想，如《素問(wèn)·評(píng)熱病論》指出：邪之所湊，其氣必虛。即是。

[總結(jié)]

（第一節(jié)）

本節(jié)討論了痹證的病因、發(fā)病與分類。

一、痹證的病因：本文認(rèn)為，風(fēng)寒濕邪是痹病形成的主要原因。如本篇言：風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。所謂痹者，各以其時(shí)重感于風(fēng)寒濕之氣也。這是痹病的主要病因、是外因。《靈樞·賊風(fēng)》論寒痹的形成曰:嘗有所傷于濕氣,藏于血脈之中,分肉之間,久留而不去,若有所墮墜,惡血在內(nèi)而不去……其開(kāi)而遇風(fēng)寒,則血?dú)饽Y(jié),與故邪相襲,則為寒痹。亦強(qiáng)調(diào)了風(fēng)寒濕邪為形成痹病的主因。但風(fēng)寒濕之所以能侵襲人體，必有一定的內(nèi)因，如此亦其食飲居處，為其病本也即為六腑痹形成的內(nèi)在因素。

二、痹證的發(fā)?。罕疚倪€具體討論了三痹證、五體痹、五臟痹與六腑痹的成因。三痹證因其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹形成。五體痹是由風(fēng)寒濕邪在不同季節(jié)里，侵入人體五臟相合的五體所致，即以冬遇此者為骨痹，以春遇此者為筋痹，以夏遇此者為脈痹，以至陰遇此著為筋痹；以秋遇此者為皮痹。五臟痹由五體痹引起。六腑痹的形成是飲食不節(jié)、起居不慎等原因使六腑功能失調(diào)、經(jīng)俞空虛，風(fēng)寒濕邪乘虛入侵六腑之俞穴、內(nèi)傳于腑引起。

三、痹證的分類：本文對(duì)痹證進(jìn)行了全面的分類。就病因分類而言，有風(fēng)痹、寒痹、濕痹；就病證分類而言，有行痹、痛痹、著痹；就病位分類而言，有五臟痹、六腑痹，這些對(duì)臨床具有重要的指導(dǎo)意義。

第二節(jié)論述痹證的癥狀

一、論述五臟痹證的癥狀二、論述六腑痹證的癥狀

一、論述五臟痹證的癥狀[原文]

凡痹之客五藏者，肺痹者，煩滿⑴喘而嘔；心痹者，脈不通，煩則心下鼓⑵，暴⑶上氣而喘，嗌干⑷善噫⑸，厥氣⑹上則恐；肝痹者，夜臥則驚，多飲，數(shù)小便，上為引如懷⑺；腎痹者，善脹，尻以代踵，脊以代頭⑻；脾痹者，四支解墮⑼，發(fā)咳嘔汁，上為大塞⑽。

[注解釋義]

凡痹之客五藏者，

大凡五臟痹的癥狀表現(xiàn)如下（以下結(jié)合后文淫氣喘息，痹聚在肺；淫氣憂思，痹聚在心；淫氣遺溺，痹聚在腎；淫氣乏竭，痹聚在肝；淫氣肌絕，痹聚在脾分析）：

肺痹者，煩滿⑴喘而嘔；

⑴煩滿：滿，通“懣”，即悶。煩滿，煩懣也，即心煩胸悶。

由于肺主氣，司呼吸，主宣發(fā)肅降，其脈起于中焦下絡(luò)大腸，還循胃口，上膈屬肺。因此風(fēng)寒濕邪內(nèi)舍于肺，痹邪閉阻，氣機(jī)郁閉則心煩、胸悶，肺氣壅閉、宣降失職則“喘息”喘急，肺氣上逆致使胃氣上逆則惡心嘔吐。

肺痹所見(jiàn)病癥因?yàn)橛财げ【推洳∽儥C(jī)理而言，無(wú)論皮膚病變還是臟器病變均有血瘀的表現(xiàn)，血瘀是該病的基本病機(jī)；就其病變機(jī)轉(zhuǎn)來(lái)說(shuō)，常常先有皮膚病變，后有肺臟與消化器官的病變，如呼吸困難、胸膈滿悶、惡心嘔吐、吞咽困難等，這些都與“皮痹”、“肺痹”非常相似，所以硬皮病等病癥類似于皮痹、肺痹。另外，間質(zhì)性肺炎、肺彌漫性纖維炎等病癥亦與肺痹類似。

治療

治療肺痹，據(jù)本篇所述，針刺可取太淵、尺澤。根據(jù)肺胃氣逆之病機(jī)，治宜宣肺去痹，降氣和胃，可選用越婢半夏湯加減。

心痹者，脈不通，煩則心下鼓⑵，暴⑶上氣而喘，嗌干⑷善噫⑸，厥氣⑹上則恐；

⑵心下鼓：有二解，一者，心下鼓動(dòng)，即心悸，如高世栻、張琦持此說(shuō)；二者，心下鼓滿，指心煩胸悶，象王冰、姚止庵持此說(shuō)。上兩說(shuō)均可講通，并存。⑶暴：急也，作陣發(fā)、突然發(fā)作解。⑷嗌干：嗌，咽喉。嗌干，即咽喉干燥。⑸善噫：噫，嘆氣、嘆息。善噫，指常嘆氣、喜嘆氣?！端貑?wèn)·宣明五氣篇》：心為噫。⑹厥氣:逆氣。由于心主血脈，其脈起心中，下膈絡(luò)小腸，其支挾咽，其直者，從心系而上肺。因此風(fēng)寒濕邪內(nèi)舍于心，痹邪閉阻，血脈不通則脈不通，氣機(jī)郁閉則胸悶，心氣壅閉、郁而化火、郁火擾神則心悸，干于肺則上氣喘息，心氣壅閉、化火灼津則嗌干，心氣壅閉、氣機(jī)不暢、胸悶不舒則常喜嘆氣并“憂思”傷神，心氣逆上不與腎交、水火失濟(jì)、腎虛則恐懼不安。

心痹所見(jiàn)病癥

冠心病、風(fēng)心病、急性左心衰心源性哮喘等與心痹相似。

就痹證的病理變化、傳變規(guī)律與病證表現(xiàn)而言，冠心病、風(fēng)心病等與心痹類似。單就病證表現(xiàn)而言，急性左心衰心源性哮喘與心痹證非常相似。

治療

治療心痹，依據(jù)《素閉

·痹論》的原則，針刺可取神門、心俞；《靈樞·官針》提出用偶刺針?lè)ā?/p>

根據(jù)心痹證的病機(jī)特點(diǎn)，治宜溫補(bǔ)心陽(yáng)、祛寒除濕、通脈安神，如風(fēng)心病等病癥，方用苓桂術(shù)甘湯合活絡(luò)效靈丹加減。若心陽(yáng)不足，

腎水上泛，見(jiàn)心下鼓動(dòng)、暴上氣而喘者，如急性左心衰心源性哮喘，治宜溫心腎、化水飲、通血脈，方用真武湯、黑錫丹之類；若心陽(yáng)不足，痰濁內(nèi)阻,見(jiàn)胸悶、胸痛徹背者，如冠心病，治宜溫陽(yáng)化痰通脈，方用苓桂術(shù)甘湯合栝樓薤白半夏湯加減。

肝痹者，夜臥則驚，多飲，數(shù)小便，上為引如懷⑺；

⑺上為引如懷：上，是相對(duì)上一句“數(shù)小便”的病癥表現(xiàn)部位而言，指腹部；謂腹部脹大如引滿之弓；引，《說(shuō)文解字》曰：“開(kāi)弓也”；如懷，有似懷孕之狀。即指腹部脹大，如懷孕之狀。

由于肝藏血、舍魂，又主疏泄，其脈循陰股入毛中，環(huán)陰器，抵少腹，挾胃屬肝絡(luò)膽，上膈布脅，循咽喉之后，上入頏顙。因此風(fēng)寒濕邪內(nèi)舍于肝，痹邪閉阻，魂不守舍則夜臥驚咳，肝失疏泄、水液代謝紊亂則多飲而數(shù)小便（或肝郁化火、消灼津液則多飲自救，而飲多則溲多故數(shù)小便），氣機(jī)阻滯、水液內(nèi)聚則腹部脹滿、上為引如懷，肝血由于氣機(jī)阻滯而不足、筋失所養(yǎng)則“乏竭”易倦乏力。肝痹

所見(jiàn)病癥肝痹乃筋痹基礎(chǔ)上出現(xiàn)藏血、舍魂及其疏泄功能失職的病證。

治療據(jù)本篇所述，針刺可取太沖、曲泉穴。

由予肝痹乃肝虛邪氣痹阻于肝而成，故治宜祛邪通痹，補(bǔ)益肝血，可選用五痹湯加棗仁、柴胡。

腎痹者，善脹，尻以代踵，脊以代頭⑻；

⑻尻以代踵，脊以代頭：尻，尾骶部；踵，足后跟、足。尻以代踵,謂足不能站立和行走，以尻代之；脊以代頭，謂頭俯不能仰，背駝甚而脊高于頭。

由于腎者胃之關(guān)、主二便，藏精、又主骨，其脈起于足小趾，上行貫脊屬腎，絡(luò)膀胱。因此風(fēng)寒濕邪內(nèi)舍于腎，痹邪閉阻，關(guān)門不利、胃氣不降、氣機(jī)阻滯則腹部善脹（或寒濕內(nèi)舍于腎，而腎居下焦，故寒濕阻滯、氣滯不行則腹部善脹），腎痹氣衰、精氣不能濡養(yǎng)脊骨則下肢彎曲不、能坐不能行，脊柱畸形、頭項(xiàng)傾俯、脊骨高出于頭。而腎病及于膀胱，腎于膀胱氣化失司則“遺溺”。腎痹

所見(jiàn)病癥強(qiáng)直性脊椎炎即中樞型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎與腎痹類似。

治療據(jù)本篇所述，針刺太溪、陰谷穴。

因腎痹證屬寒濕內(nèi)阻、腎陽(yáng)不足之證，故治宜散寒祛濕、溫補(bǔ)腎陽(yáng)，方用腎痹湯加減。

脾痹者，四支解墮⑼，發(fā)咳嘔汁，上為大塞⑽。

⑼四支解墮：支，通“肢”；解,通“懈”。即四肢倦怠乏力。

⑽上為大塞：上，指上焦。大，郭靄春?！按蟆睉?yīng)作“不”，形誤。“不”，通“否”，“否”，通“痞”。大塞

，即痞塞。上為大塞，即上焦之氣痞塞不通，具體表現(xiàn)如呼吸困難的“氣喘”、言語(yǔ)困難的“語(yǔ)謇”與吞咽困難的“噎膈”。

由于脾主運(yùn)化、與胃互為表里、其充在肌、主四肢，其脈起于足，屬脾絡(luò)胃，上膈挾咽。因此風(fēng)寒濕邪內(nèi)舍于脾，痹邪閉阻，脾失健運(yùn)、不能充養(yǎng)肌肉則“肌絕”、肌肉消瘦，肌絕故四肢懈惰、倦怠乏力，脾不能為胃行其津液、胃氣上逆則嘔汁、嘔吐清水，脾氣阻滯、中焦升降失調(diào)

、

上焦之氣不得宣通則出現(xiàn)“氣喘”、“語(yǔ)謇”與“噎膈”的病癥。

脾痹

所見(jiàn)病癥

多發(fā)性肌炎、皮肌炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等病癥與脾痹類似。治療

據(jù)本篇所述，

針刺太白、陰陵泉穴。

因脾痹乃寒濕困阻、脾氣不運(yùn)引起，故治宜化濕祛寒、調(diào)理氣機(jī)

,方用苓桂術(shù)甘湯合厚樸溫中湯加減。[圖表分析]五臟痹證的癥狀經(jīng)脈循行起于中焦下絡(luò)大腸，還循胃口，上膈屬肺肺臟器功能肺主氣，司呼吸，主宣發(fā)肅降

肺痹癥狀

煩滿，喘（喘息）而嘔其脈起心中，下膈絡(luò)小腸經(jīng)脈循行其支挾咽，其直者，從心系而上肺心臟器功能主血脈

脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘

心痹癥狀

嗌干，善噫，厥氣上則恐，憂思

循陰股入毛中，環(huán)陰器，抵少腹經(jīng)脈循行挾胃屬肝絡(luò)膽，上膈布脅，循咽喉之后，上入頏顙肝臟器功能肝藏血、舍魂，又主疏泄夜臥則驚，多飲數(shù)小便

肝痹癥狀上為引如懷，乏竭經(jīng)脈循行其脈起于足小趾，上行貫脊屬腎，絡(luò)膀胱腎臟器功能腎者胃之關(guān)，藏精、又主骨

腎痹癥狀

善脹，尻以代踵，脊以代頭，遺溺經(jīng)脈循行其脈起于足，屬脾絡(luò)胃，上膈挾咽脾臟器功能脾主運(yùn)化、與胃互為表里、其充在肌、主四肢

脾痹癥狀

四肢解墮，發(fā)咳嘔汁，上為大塞，肌絕

[小結(jié)]

本文例舉了五臟痹證的主要癥狀。

五臟痹由五體痹久延不愈，或五體痹反復(fù)感受痹邪，痹邪內(nèi)傳入臟引起。五臟痹的病證表現(xiàn)均由痹邪閉阻，受累臟器生理功能失調(diào)、相應(yīng)經(jīng)脈經(jīng)氣阻滯構(gòu)成，原文所述僅是舉例，不能涵蓋五臟痹所有的病證表現(xiàn)。另外，本文所論述的五臟痹與后世僅指肢體關(guān)節(jié)病變有別，即《內(nèi)經(jīng)》痹證涵蓋的范圍遠(yuǎn)較后世痹證的范圍要寬泛。

二、論述六腑痹證的癥狀

[原文]

腸⑴痹者，數(shù)飲而出不得⑵，中氣喘爭(zhēng)⑶，時(shí)發(fā)飧泄。胞痹⑷者，少腹膀胱按之內(nèi)痛，若沃以湯⑸，澀于小便，上為清涕⑹。

[注解釋義]

腸⑴痹者，數(shù)飲而出不得⑵，中氣喘爭(zhēng)⑶，時(shí)發(fā)飧泄。

⑴腸：指大小腸。如張介賓注：“腸痹者,兼大小腸而言?！?/p>

⑵出不得：謂小便不通。

⑶中氣喘爭(zhēng)：《廣雅·釋詁》曰：“斡,喘,轉(zhuǎn)也?！睜?zhēng)，有甚、厲害之義。中氣喘爭(zhēng)，謂腸中之氣斡旋轉(zhuǎn)動(dòng)厲害，即腸鳴。

《素問(wèn)·靈蘭秘典論》曰：小腸為受盛之官，化物出焉，而其脈入缺盆，絡(luò)心，循咽，下膈，抵胃，屬小腸；大腸為傳導(dǎo)之官，變化出焉，其脈入缺盆，絡(luò)肺，下膈，屬大腸。因此風(fēng)寒濕邪內(nèi)傳，痹邪閉阻，小腸分別清濁失職則“數(shù)飲而出不得”，小腸清濁不分、大腸傳導(dǎo)失職則“飧泄”，二腸受邪、氣痹不行、邪正交迫則中氣喘爭(zhēng)、“腸鳴”。

治療腸痹，據(jù)本篇所述，針刺可取曲池、小海穴。因腸痹屬邪客于腸、痹邪閉阻、氣化失職，故治宜化氣行水，可用五苓散加桑白皮、木通、麥冬，或合吳茱萸散

。

胞痹⑷者，少腹膀胱按之內(nèi)痛，若沃以湯⑸，澀于小便，上為清涕⑹。

⑷胞痹：胞，通脬，指膀胱。胞痹即膀胱痹。

⑸若沃以湯：《說(shuō)文解字》曰：“沃，灌溉也”，“湯,熱水也?！比粑忠詼?，謂如熱水灌之，有灼熱感。

⑹上為清涕：即鼻流清涕。如馬蒔注：“膀胱之脈，上額交巔，上入絡(luò)腦，故邪氣上蒸于腦而為清涕也?！?/p>

。

《素問(wèn)·靈蘭秘典論》曰：膀胱為州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣，其脈上額交巔，上入絡(luò)腦，別下項(xiàng)，挾脊抵腰中，入循膂，絡(luò)腎，屬膀胱。因此風(fēng)寒濕邪內(nèi)傳，痹邪閉阻，膀胱氣閉、經(jīng)氣不行則“少腹膀胱按之內(nèi)痛”，經(jīng)氣不行、郁而化熱則“若沃以湯”，氣化失司、水道澀滯則“澀于小便”、小便不爽，氣化失司、邪氣上蒸則“上為清涕”。

治療胞痹據(jù)本篇所述，

針刺可取委中、束骨穴。

胞痹乃邪氣痹阻膀胱，膀胱氣閉，濕熱郁結(jié)而成，病證屬下熱上寒。所以治宜利濕清熱通痹，可用腎著湯、腎瀝湯。

[圖表分析]六腑痹證的癥狀

經(jīng)脈大腸之脈入缺盆，絡(luò)肺，下膈，屬大腸循行小腸之脈入缺盆，絡(luò)心，循咽，下膈，抵胃，屬小腸腸腸痹小腸分別清濁失職數(shù)飲而出不得二腸受邪，氣痹不行，邪正交迫中氣喘爭(zhēng)

癥狀清濁不分，傳化失司，水谷混雜，下趨大腸時(shí)發(fā)飧泄經(jīng)脈其脈上額交巔，上入絡(luò)腦，別下項(xiàng)循行挾脊抵腰中，入循膂，絡(luò)腎，屬膀胱膀部位胞（膀胱）位于少腹

少腹膀胱按之內(nèi)胱胞痹膀胱氣閉，經(jīng)氣不行，郁而化熱

若沃以湯癥狀氣化失司，水道澀滯，邪氣上蒸澀于小便，上為清涕[圖表分析]附：痹證的分類

風(fēng)勝（善行數(shù)變）行痹寒勝（凝滯收引）痛痹病因分類濕勝（重著粘膩）著痹

（據(jù)其熱者，陽(yáng)氣多，陰氣少，病氣勝，陽(yáng)遭陰，故為痹熱之論述，又成為后世對(duì)熱痹分類認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)）疼痛游走，痛無(wú)定處行痹（風(fēng)痹）病證分類疼痛為主，部位固定痛痹（寒痹）痛處重著，頑麻不仁著痹（濕痹）痹證的分類（接上表）春筋痹

夏脈痹

五體痹長(zhǎng)夏（至陰）肌痹秋皮痹冬骨痹病位

肝痹分類

心痹

五臟痹

脾痹

肺痹

臟腑痹

腎痹

腸痹

六腑痹胞痹

[小結(jié)]

本文例舉了六腑痹中大小腸痹與胞痹的主要癥狀。

六腑痹由飲食不節(jié)、起居不慎等原因使六腑功能失調(diào)、經(jīng)俞空虛，風(fēng)寒濕邪乘虛入侵六腑之俞穴、內(nèi)傳于腑引起。六腑痹的病證表現(xiàn)亦由痹邪閉阻，受累臟器生理功能失調(diào)、相應(yīng)經(jīng)脈經(jīng)氣阻滯構(gòu)成，原文所述僅是舉例，不能涵蓋六腑痹所有的病證表現(xiàn)。

另外，對(duì)于六腑痹，本篇原文只提到腸痹與胞痹，而其他各腑則均未提及，對(duì)此歷代學(xué)者有不同的認(rèn)識(shí)。

一、原文僅是舉例而已：如馬蒔認(rèn)為：“六腑亦各有其痹，亦各有其癥。”本篇原文中不過(guò)是“試以胞痹言之”、“試以腸痹言之”,以舉例說(shuō)明六腑痹的癥狀而己，故而未全面論述。

二、三焦、胃、膽之痹孕于腸痹與胞痹之中：如吳謙《醫(yī)宗金鑒》認(rèn)為：“三焦之痹附于膀胱，從水道也；胃痹附于大小腸，從傳化也；

膽為清凈之腑，不受痹邪，故曰無(wú)擾也。”丹波元簡(jiǎn)、汪昂等亦有類似見(jiàn)解。

三、三焦、胃、膽不病痹：象張志聰?shù)日J(rèn)為：“六腑之痹，止言其三，蓋榮氣者，胃腑之精氣也，衛(wèi)氣者，陽(yáng)明之悍氣也，營(yíng)衛(wèi)相將出入于內(nèi)外，三焦之氣游行于上下，甲膽之氣，先臟腑而升。夫痹者，閉也，正氣運(yùn)行，邪不能留，三腑之不病痹者，意在斯歟?”

[總結(jié)]

（第二節(jié)）

本節(jié)例舉了五臟痹、六腑痹的主要癥狀。五臟痹、六腑痹的病證表現(xiàn)均由痹邪閉阻，受累臟器生理功能失調(diào)、相應(yīng)經(jīng)脈經(jīng)氣阻滯構(gòu)成，原文所述僅是舉例，不能涵蓋臨床所有的臟腑痹的病證表現(xiàn)。

第三節(jié)

討論痹證的病機(jī)

一、臟腑痹證發(fā)于臟氣失調(diào)二、從痹證的主癥分析痹邪影響臟氣失調(diào)的機(jī)理三、營(yíng)衛(wèi)之氣與痹邪相合亦可引起痹證四、痹證不同癥狀的機(jī)理

一、臟腑痹證發(fā)于臟氣失調(diào)[原文]

陰氣⑴者，靜則神藏，躁則消亡。飲食自倍，腸胃乃傷。

[注解釋義]

陰氣⑴者，靜則神藏，躁則消亡。

⑴陰氣：指五臟之精氣。因臟屬陰，故稱陰氣。五臟精氣之內(nèi)藏宜靜忌躁，人能安靜，則五臟精氣內(nèi)藏而精神完固，故邪不可侵襲、不會(huì)發(fā)生五臟痹等病證；躁擾妄動(dòng)，則五臟精氣損傷而精神耗散，故外邪得以乘虛侵襲、易于發(fā)生五臟痹等病證。飲食自倍，腸胃乃傷。飲食失節(jié)、超過(guò)腸胃的負(fù)擔(dān)，腸胃即會(huì)受傷，腸胃受傷水谷精微化生不足，臟腑失于滋養(yǎng)而虛衰，外邪則會(huì)乘虛侵襲，所以易于發(fā)生六腑痹等病證。[圖表分析]臟腑痹證發(fā)于臟氣失調(diào)五臟精氣內(nèi)藏陰?kù)o則神藏人安靜邪不可侵襲不會(huì)發(fā)生五臟痹精神完固五臟精氣損傷氣躁則消亡人躁擾邪乘虛侵襲易于發(fā)生五臟痹精神耗散水谷精微不足飲食自倍腸胃乃傷邪乘虛侵襲易于發(fā)生六腑痹臟腑失養(yǎng)虛衰

[小結(jié)]

原文指出臟腑痹證發(fā)于臟氣失調(diào)，即臟腑痹形成的內(nèi)在原因。

陰氣者靜則神藏，躁則消亡。認(rèn)為躁擾妄動(dòng)，五臟精氣精氣損傷、精神耗散,加之復(fù)感風(fēng)寒濕邪，則體痹內(nèi)傳相應(yīng)之臟而成五臟痹證。

飲食自倍，腸胃乃傷。則認(rèn)為飲食不節(jié)等損傷，使六腑功能失調(diào)，風(fēng)寒濕邪乘虛循六腑俞穴侵襲，內(nèi)傳于腑故發(fā)生六腑痹。

以上這些不僅明確了臟腑痹的內(nèi)因，而且也反映了《內(nèi)經(jīng)》重視臟腑、重視正氣的學(xué)術(shù)思想。

二、從痹證的主癥分析痹邪影響臟氣失調(diào)的機(jī)理

[原文]

淫氣⑴喘息，痹聚在肺；淫氣憂思，痹聚在心；淫氣遺溺⑵，痹聚在腎；淫氣乏竭⑶，痹聚在肝；淫氣肌絕⑷，痹聚在脾⑸。

[注解釋義]

淫氣⑴喘息，痹聚在肺；

⑴淫氣：即邪氣，此指風(fēng)寒濕邪。另外，張志聰認(rèn)為指五臟失和之氣。多數(shù)醫(yī)家認(rèn)同前一觀點(diǎn)。

五體痹日久不愈或風(fēng)寒濕邪反復(fù)侵襲，如若見(jiàn)到喘息、呼吸困難的病癥，是風(fēng)寒濕邪痹聚于肺、肺失于宣發(fā)肅降的肺痹證的主癥。

淫氣憂思，痹聚在心；

五體痹日久不愈或風(fēng)寒濕邪反復(fù)侵襲，如若見(jiàn)到憂思、憂思神傷的病癥，是風(fēng)寒濕邪痹聚于心、心氣郁閉、精神受傷的心痹證的主癥。

淫氣遺溺⑵，痹聚在腎；

⑵遺溺：即遺尿。溺，音義均同“尿”。

五體痹日久不愈或風(fēng)寒濕邪反復(fù)侵襲，如若見(jiàn)到遺溺的病癥，是風(fēng)寒濕邪痹聚于腎、腎氣化水液功能失調(diào)、不主二便的腎痹證的主癥。

淫氣乏竭⑶，痹聚在肝；⑶乏竭：即氣血衰敗，疲乏力竭?！饵S帝內(nèi)經(jīng)太素》作“渴乏”。森立之注：“渴乏者，渴燥匱乏之義，內(nèi)渴乏，故引飲甚多也，是亦邪結(jié)飲閉在肝經(jīng)之證?！笨蓞ⅰ?/p>

五體痹日久不愈或風(fēng)寒濕邪反復(fù)侵襲，如若見(jiàn)到乏竭、疲乏力竭的病癥，是風(fēng)寒濕邪痹聚于肝、肝不主筋、肝不能耐受疲困勞累的肝痹證的主癥（如若見(jiàn)到渴乏、渴燥匱乏的病癥，是風(fēng)寒濕邪痹聚于肝、肝疏泄功能失職、不能布津的肝痹證的主癥）。淫氣肌絕⑷，痹聚在脾⑸。

⑷肌絕：即肌肉消瘦。《太素》作“饑絕”，并注：“饑者，胃少谷也。饑過(guò)絕食則胃虛，故痹聚?！笨蓞?。⑸痹聚在脾：楊上善注：“淫氣饑絕，痹聚在胃?！贝撕笥小耙鶜廑杖?，痹聚在脾”八字，并注云：“谷氣過(guò)塞，則實(shí)而痹聚于脾也”,可參。

飲食失節(jié)、超過(guò)腸胃的負(fù)擔(dān)，腸胃即會(huì)受傷，腸胃受傷水谷精微化生不足，臟腑失于滋養(yǎng)而虛衰，外邪則會(huì)乘虛侵襲，所以易于發(fā)生六腑痹等病證。[圖表分析]

見(jiàn)“第二節(jié)論述痹證的癥狀”之“一、論述五臟痹證的癥狀”。

[小結(jié)]

本文承接上文，指出因陰氣者，……躁則消亡，風(fēng)寒濕邪乘虛侵襲而成五臟痹證，從而出現(xiàn)臟氣失調(diào)、五臟功能失調(diào)的病癥，如喘息、憂思、遺溺、乏竭、肌絕等皆為五臟功能失調(diào)的表現(xiàn)。

三、營(yíng)衛(wèi)之氣與痹邪相合亦可引起痹證

[原文]

帝曰：榮⑴衛(wèi)之氣，亦令人痹乎？岐伯曰：榮者水谷之精氣也，和調(diào)于五臟，灑陳于六腑⑵，乃能入于脈也，故循脈上下，貫五藏，絡(luò)六府也。衛(wèi)者水谷之悍氣⑶也，其氣慓疾滑利⑷，不能入于脈也，故循皮膚之中，分肉之間，熏于肓膜⑸，散于胸腹，逆其氣⑹則病，從其氣⑹則愈，不與風(fēng)寒濕氣合，故不為痹。

[注解釋義]

帝曰：榮⑴衛(wèi)之氣，亦令人痹乎？

⑴榮：營(yíng)也，此指營(yíng)氣。

黃帝問(wèn)道：營(yíng)衛(wèi)之氣也會(huì)導(dǎo)致痹證嗎？

岐伯曰：榮者水谷之精氣也，和調(diào)于五臟，灑陳于六腑⑵，乃能入于脈也，故循脈上下，貫五藏，絡(luò)六府也。衛(wèi)者水谷之悍氣⑶也，其氣慓疾滑利⑷，不能入于脈也，故循皮膚之中，分肉之間，熏于肓膜⑸，散于胸腹，

⑵和調(diào)于五臟，灑陳于六腑：姚止庵注：“和調(diào)者，運(yùn)行無(wú)間

；

灑陳者，遍布不遺，然惟和調(diào)，故能灑陳也。”謂營(yíng)氣運(yùn)行布散于五臟六腑。

⑶悍氣:

衛(wèi)氣具有勇悍、急疾的特性，故名悍氣。如張介賓注：“

衛(wèi)氣者，陽(yáng)氣也。陽(yáng)氣之至，浮盛而疾，故曰悍氣?！?/p>

⑷慓疾滑利：慓疾，急疾也。慓疾滑利，形容衛(wèi)氣運(yùn)行急疾而滑利，不受脈管的約束。

⑸熏于肓膜：熏，溫煦也。育膜，指肉里及胸腹腔內(nèi)的薄膜。如張介賓注：

“

凡腔腹肉里之間，上下空隙之處，皆謂之育。

蓋膜猶幕也，凡肉理之間，臟腑內(nèi)外其成片聯(lián)絡(luò)薄筋，皆謂之膜。”

岐伯曰：榮者水谷之精氣也，和調(diào)于五臟，灑陳于六腑，乃能入于脈也，故循脈上下，貫五藏，絡(luò)六府也。衛(wèi)者水谷之悍氣也，其氣慓疾滑利，不能入于脈也，故循皮膚之中，分肉之間，熏于肓膜，散于胸腹，

岐伯答道：營(yíng)衛(wèi)之氣皆由水谷精微所化生。營(yíng)氣為“水谷之精氣”，性質(zhì)精專柔和，故屬陰；因其屬陰，故能入于脈中，“循脈上下，貫五臟，絡(luò)六腑”，布散于五臟六腑，有營(yíng)養(yǎng)全身的作用，因此稱為“營(yíng)氣”。衛(wèi)氣為“水谷之悍氣”，性質(zhì)慓疾滑利，故屬陽(yáng)；因其屬陽(yáng)，故不能入于脈中，“

循皮膚之中，分肉之間，熏于肓膜，散于胸腹”，有溫煦、捍衛(wèi)人體的作用，因此稱為“衛(wèi)氣”。

逆其氣⑹則病，從其氣⑹則愈，不與風(fēng)寒濕氣合，故不為痹。

⑹其氣：指營(yíng)衛(wèi)二氣。

若營(yíng)衛(wèi)二氣逆亂、功能失常，外邪就會(huì)乘虛侵襲而發(fā)生疾??；而營(yíng)衛(wèi)二氣順從、功能正常，外邪就不會(huì)侵襲/協(xié)調(diào)營(yíng)衛(wèi)二氣

，使其功能復(fù)常，疾病就會(huì)痊愈。所以營(yíng)衛(wèi)二氣順從、功能正常，衛(wèi)氣御邪功能旺盛，外邪就不會(huì)侵襲人體，風(fēng)寒濕邪也不會(huì)痹阻營(yíng)衛(wèi)二氣，所以不會(huì)發(fā)生痹證。

[圖表分析]營(yíng)衛(wèi)之氣的生成、性質(zhì)、分布與功能

精專

入于

循脈上下，貫五藏，絡(luò)六府營(yíng)

養(yǎng)水

精氣

柔和

脈中

和調(diào)于五臟，灑陳于六腑營(yíng)氣

慓疾

不入

循皮膚之中，分肉之間

衛(wèi)氣谷

悍氣

滑利

脈中

熏于肓膜，散于胸腹

溫煦捍衛(wèi)

生成

性質(zhì)

分布功

能

[圖表分析]營(yíng)衛(wèi)之氣與痹證形成的關(guān)系

水精氣營(yíng)氣：營(yíng)衛(wèi)和調(diào)從其氣則愈

不為痹

營(yíng)衛(wèi)失調(diào)谷悍氣衛(wèi)氣：逆其氣則病

為痹與風(fēng)寒濕氣合

[小結(jié)]

首先，原文論述了營(yíng)衛(wèi)之氣的生成、性質(zhì)、分布與功能。認(rèn)為營(yíng)衛(wèi)之氣，就其生成而言，皆由水谷所化。從其性質(zhì)來(lái)說(shuō),營(yíng)氣為水谷之精氣、其性精專柔和，衛(wèi)氣為水谷之悍氣、其性慓疾滑利。從分布部與功能而言,營(yíng)氣能入于脈中，循脈上下，貫五藏，絡(luò)六府、和調(diào)于五臟，灑陳于六腑，有營(yíng)養(yǎng)全身的作用，所以稱為“營(yíng)氣”；衛(wèi)氣不能入于脈中，循皮膚之中，分肉之間，熏于肓膜，散于胸腹，有溫煦、捍衛(wèi)人體的作用，所以稱為“衛(wèi)氣”。

其次，原文論述了痹證的發(fā)生與營(yíng)衛(wèi)之氣的關(guān)系。若營(yíng)衛(wèi)二氣功能正常，風(fēng)寒濕邪不易侵襲，則不會(huì)發(fā)生痹證；若營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行失常或虛損，風(fēng)寒濕邪乘虛侵襲，即可發(fā)生痹證。

[臨床意義]

原文逆其氣則病，從其氣則愈，不與風(fēng)寒濕氣合，故不為痹

,強(qiáng)調(diào)了痹證的發(fā)生既有風(fēng)寒濕邪侵襲

、

外因的作用，更有臟腑營(yíng)衛(wèi)氣血失調(diào)、內(nèi)因的作用，突出了《內(nèi)經(jīng)》既重視內(nèi)因而也不忽略外因的發(fā)病學(xué)觀點(diǎn)。這提示我們：

一、預(yù)防痹證：在未病之前，既要時(shí)刻保持正氣的充沛，亦要隨時(shí)避免外邪的侵襲，對(duì)于預(yù)防痹證等病證的發(fā)生有重要的意義。

二、治療痹證：為臨床運(yùn)用調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之法治療痹證提供了理論依據(jù)。如后世醫(yī)家在論治痹病時(shí)，十分重視調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，張仲景在《金匱要略

·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五》論述歷節(jié)“疼痛如掣“時(shí)，認(rèn)為其病機(jī)為“風(fēng)血相搏”

，應(yīng)用桂枝芍藥知母湯治療歷節(jié)痛，方中用桂枝、芍藥、甘草、白術(shù)調(diào)和營(yíng)衛(wèi),即突出了治療痹證應(yīng)用調(diào)和營(yíng)衛(wèi)扶助正氣的原則。

又譬如臨床上運(yùn)用調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的祖方桂枝湯為主，隨證加減可以治療所有的風(fēng)寒濕三痹證亦是明證，即風(fēng)痹、行痹以桂枝湯為主，隨證加祛風(fēng)、通痹的防風(fēng)、羌活、獨(dú)活等；寒痹、痛痹以桂枝湯為主，隨證加散寒、止痛的麻黃、附子、烏頭；濕痹、著痹以桂枝湯為主，隨證加除濕、宣痹的薏苡仁、蒼白術(shù)等。

四、痹證不同癥狀的機(jī)理

[原文]

帝曰：善。痹，或痛，或不仁，或寒，或熱，或燥，或濕，其故何也？岐伯曰：痛者寒氣多也，有寒故痛也。其不痛不仁⑴者，病久入深，榮衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)時(shí)踈

⑵，故不通⑶。皮膚不營(yíng)，故為不仁。其寒者，陽(yáng)氣少，陰氣多，與病相益⑷，故寒也。其熱者，陽(yáng)氣多，陰氣少，病氣勝，陽(yáng)遭陰⑸，故為痹熱。其多汗而濡⑹者，此其逢濕甚也，陽(yáng)氣少，陰氣盛，兩氣相感⑺，故汗出而濡也。帝曰：夫痹之為病，不痛⑻何也？岐伯曰：痹在于骨則重，在于脈則血凝而不流，在于筋則屈不伸，在于肉則不仁，在于皮則寒。故具此五者，則不痛也。凡痹之類，逢寒則蟲(chóng)⑼，逢熱則縱。帝曰：善。

[注解釋義]

帝曰：善。痹，或痛，或不仁，或寒，或熱，或燥，或濕，其故何也？

黃帝問(wèn)道：講得好！痹證，有的以疼痛為主，有的以皮膚麻木不仁為主，有的有寒象，有的有熱象，有的皮膚干燥，有皮膚濡濕，它們的發(fā)生機(jī)理是什么呢？

岐伯曰：痛者寒氣多也，有寒故痛也?！浜?，陽(yáng)氣少，陰氣多，與病相益⑷，故寒也。⑷陽(yáng)氣少，陰氣多，與病相益：“

陽(yáng)氣少，陰氣多”指人的體質(zhì)偏于陽(yáng)虛陰盛。病，指風(fēng)寒濕邪。益，增加、助長(zhǎng)之意。謂陽(yáng)虛陰盛體質(zhì)的人，再感受風(fēng)寒濕邪，其寒更甚。如李中梓注：“痹病本屬陰寒，若陽(yáng)氣不足之人，則寒從內(nèi)生，與外病相助益，故寒也?！?/p>

岐伯曰：痛者寒氣多也，有寒故痛也?！浜?，陽(yáng)氣少，陰氣多，與病相益，故寒也。

岐伯答道：“疼痛為主”與“有寒象”的痹證

這實(shí)際是進(jìn)一步討論寒痹、痛痹證的癥狀機(jī)理，與前文寒氣勝者為痛痹的精神是一致的。

痹證以疼痛為主，是感受以寒邪偏勝的風(fēng)寒濕之邪，或病人素有內(nèi)寒再感受風(fēng)寒濕邪所致，寒屬陰、凝滯收引，可致經(jīng)脈凝澀收引、氣血閉阻不通，不通則痛，故疼痛明顯。

痹證有寒象，是陽(yáng)虛陰盛體質(zhì)的人，再感受風(fēng)寒濕邪，外寒、內(nèi)寒相合、加重其寒，所以表現(xiàn)為寒象；同時(shí)，這種體質(zhì)的人感受風(fēng)寒濕邪時(shí)寒氣多、易于發(fā)生寒痹、痛痹證。

其不痛不仁⑴者，病久入深，榮衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)時(shí)踈

⑵，故不通⑶。皮膚不營(yíng)，故為不仁。

⑴不痛不仁：楊上善注：“仁，親也，覺(jué)也。營(yíng)衛(wèi)及經(jīng)絡(luò)之氣疏澀，不營(yíng)皮膚，神不至于皮膚之中，故皮膚不覺(jué)痛癢，名曰不仁。”即皮膚麻木不仁、對(duì)疼痛不敏感。⑵經(jīng)絡(luò)時(shí)踈：踈，疏也，空虛之義。即經(jīng)絡(luò)常常空虛。⑶不通：《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》、《針灸甲乙經(jīng)》均作“不痛”。宜從。

“不痛不仁”的痹證

皮膚不仁，是痹病日久邪深，傷及正氣，致使?fàn)I衛(wèi)虛弱、運(yùn)行不暢，不能溫養(yǎng)肌膚所致。

不痛，不痛并非沒(méi)有疼痛,而是對(duì)疼痛不敏感，乃痹病營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行不暢、經(jīng)絡(luò)時(shí)疏引起，如張介賓注：“營(yíng)衛(wèi)之行澀，而經(jīng)絡(luò)時(shí)疏，則血?dú)馑ド?。血?dú)馑ド賱t滯逆亦少，故為不痛?！?/p>

其熱者，陽(yáng)氣多，陰氣少，病氣勝，陽(yáng)遭陰⑸，故為痹熱。

⑸陽(yáng)遭陰：遭，《針灸甲乙經(jīng)》作“乘”。乘，戰(zhàn)而勝之也。言病人素體陽(yáng)盛陰虛，感受風(fēng)寒濕邪后，陰不勝陽(yáng)，邪從陽(yáng)化熱，故為痹熱?！坝袩嵯蟆钡谋宰C

是因素體陽(yáng)盛，風(fēng)寒濕邪從陽(yáng)化熱，或感受風(fēng)濕熱邪，所以表現(xiàn)為熱象。

其多汗而濡⑹者，此其逢濕甚也，陽(yáng)氣少，陰氣盛，兩氣相感⑺，故汗出而濡也。

⑹濡：濕潤(rùn)。⑺兩氣相感：指人體偏盛的陰氣與以濕邪為主的風(fēng)寒濕邪相互作用。

“皮膚濡濕”的痹證

是因素體陽(yáng)虛陰盛，虛寒內(nèi)生，復(fù)感以濕邪為主的風(fēng)寒濕邪，內(nèi)寒與外濕合邪傷陽(yáng)阻氣，使陽(yáng)氣更虛，衛(wèi)外不固，腠理疏松，故多汗而濕潤(rùn)。

“皮膚干燥”的痹證

皮膚干燥之病機(jī)，原文并未述及。馬蒔曰：“痹之所以燥者，雖未之言，而即濕者以反觀之，則衛(wèi)氣多，而營(yíng)氣少，遇熱太甚，兩熱相感，則可以知其為燥矣?！?/p>

帝曰：夫痹之為病，不痛⑻何也？

⑻痹之為病，不痛：一是張志聰?shù)热苏J(rèn)為因風(fēng)寒濕三氣傷及皮、肉、筋、骨、脈有形之體，而氣尚能流通，即未傷氣者，故不痛。

二是張介賓等人認(rèn)為皮、肉、筋、骨、脈痹證均屬氣血不足，血?dú)馑ド俣鴾嬉嗌?，故為不痛?/p>

黃帝問(wèn)道：痹證若對(duì)疼痛不敏感，是什么緣故呢？

岐伯曰：痹在于骨則重，在于脈則血凝而不流，在于筋則屈不伸，在于肉則不仁，在于皮則寒。故具此五者，則不痛也。

岐伯答道：痹在于骨、即骨痹以肢體沉重為主，痹在于脈、即脈痹以血凝而不流為主，痹在于筋、即筋痹以肢體關(guān)節(jié)屈伸不利為主，痹在于肉、即肌痹以肌膚麻木不仁為主，痹在于皮、即皮痹以皮寒為主。上述五者，因風(fēng)寒濕三氣傷及骨、脈、筋、肉、皮有形之體，而氣尚能流通，即未傷氣者，故不痛。

凡痹之類，逢寒則蟲(chóng)⑼，逢熱則縱。

⑼逢寒則蟲(chóng)：即痹證遇寒則拘急而痛。孫詒讓《札迻》：“蟲(chóng)，當(dāng)為蟲(chóng)之借字……段玉裁《說(shuō)文》注謂：‘蟲(chóng)’即疼字?！?/p>

蟲(chóng),《針灸甲乙經(jīng)》、《太素》均作“急”。張介賓注：“蟲(chóng)，《針灸甲乙經(jīng)》作急，于義為得。蓋逢寒則筋攣，故急，逢熱則筋弛，故縱也。”二說(shuō)可相互發(fā)明。

因寒主收引、熱主升散，故氣血之運(yùn)行是喜溫惡寒的。因此，大凡痹證多是逢寒則急而拘急疼痛，逢熱則縱而縱緩不痛。

帝曰：善。

黃帝說(shuō)：您講得真好！[圖表分析]痹證不同癥狀的機(jī)理

寒氣多寒則氣收，經(jīng)脈澀滯不通痛經(jīng)絡(luò)時(shí)踈不痛病病久入深，營(yíng)衛(wèi)行澀臨皮膚不榮不仁床

陽(yáng)氣少，陰氣多陰虛陽(yáng)亢疼痛與病相益陽(yáng)不制陰而寒

陽(yáng)氣多，陰氣少陰虛陽(yáng)亢疼痛表機(jī)病氣勝，陽(yáng)遭陰陰不制陽(yáng)而熱現(xiàn)陽(yáng)氣少，陰氣盛陽(yáng)虛衛(wèi)外不固汗出逢濕甚也，兩氣相感寒濕益?zhèn)?yáng)氣而濡

[圖表分析]痹證不痛的機(jī)理骨痹痹在于骨沉重脈痹痹在于脈血凝而不流逢寒則蟲(chóng)

拘急疼痛五（疼、急）痹筋痹痹在于筋屈伸不利肌痹痹在于肉麻木不仁逢熱則縱

縱緩不痛皮痹痹在于皮皮寒

僅傷及五體（形），未傷及內(nèi)臟（氣）

不痛（不以疼痛為主）

[小結(jié)]本文分析了痹證不同癥狀的機(jī)理。一、病邪與癥狀：寒氣多，見(jiàn)疼痛；濕氣甚，見(jiàn)多汗而濡。二、體質(zhì)與癥狀：陽(yáng)虛陰盛體質(zhì)多見(jiàn)寒象、寒癥，陽(yáng)盛陰虛體質(zhì)多見(jiàn)熱象、熱癥。三、發(fā)病部位與癥狀：痹在于骨則重，在于脈則血凝而不流，在于筋則屈不伸，在于肉則不仁，在于皮則寒。四、氣候與癥狀：逢寒則蟲(chóng)(疼、急),逢熱則縱。寒主收引，故痹證遇寒則拘急，得熱則氣血流通而緩解。

[總結(jié)]

（第三節(jié)）

本節(jié)討論了痹證的病機(jī)。

原文認(rèn)為，痹證除與感受風(fēng)寒濕邪外因有關(guān)外，亦與臟氣失調(diào)、營(yíng)衛(wèi)之氣逆亂等內(nèi)因有關(guān)。對(duì)痹證病機(jī)的分析，既有不同證型病機(jī)的分析，也有不同癥狀機(jī)理的分析，這些都對(duì)痹證臨床辨證具有重要的指導(dǎo)意義。

第四節(jié)討論痹證的傳變與預(yù)后

[原文]諸痹不已⑴，亦益⑵內(nèi)也。其風(fēng)氣勝者，其人易已也。帝曰：痹，其時(shí)有死者，或疼久者，或易已者，其何故也？岐伯曰：其入藏者死，其留連筋骨間者疼久，其留皮膚間者易已。

[注解釋義]

諸痹不已⑴，亦益⑵內(nèi)也。其風(fēng)氣勝者，其人易已也。