萬金娥-高壓氧醫(yī)學在兒科的臨床應用-青島大學附屬課件

高壓氧醫(yī)學在兒科的

臨床應用青島大學附院萬金娥高壓氧醫(yī)學在兒科的

臨床應用青島大學附院萬金娥自1963年（《柳葉刀》）雜志報道了世

界上首例由英國人Hutchinson應用高壓氧成功搶救出生2分鐘的窒息新生兒后，醫(yī)學界從此揭開高壓氧在兒科臨床應用的篇章。

近年來，隨著高壓氧醫(yī)學的不斷發(fā)展，高壓氧療法在小兒科的應用日益廣泛。我國在這方面取得了長足的進展，顯示了良好的發(fā)展前景。自1963年（《柳葉刀》）雜志報道了世

界上首例由英國

小兒是一個特殊的年齡群體，處于生長發(fā)育期，新陳代謝旺盛，耗氧量較大。這個群體的許多疾病都直接或間接地與組織缺血、缺氧有關。小兒腦的耗氧量相對更高，嬰兒腦耗氧量約占全身耗氧量的50%。因此小兒一旦患病，容易導致缺氧，特別是腦缺氧。高壓氧治療可以有效地改善組織缺血、缺氧，促進機體康復。小兒是一個特殊的年齡群體，處于生長發(fā)育期，新陳代謝旺盛兒科基礎知識（一）小兒年齡分期胎兒期：從受精卵形成至胎兒娩出前，共40周，胎兒的周齡即胎齡。新生兒期：自胎兒娩出臍帶結扎至生后28天，此期包含在嬰兒期中。嬰兒期：自胎兒娩出臍帶結扎至l周歲，其中包括新生兒期。幼兒期：自滿1周歲至3周歲。體格生長速度減慢，智能發(fā)育加速。學齡前期：自滿3周歲至6~7歲。此時期體格發(fā)育進一步減慢，但智能發(fā)育增快、理解力逐漸加強，好奇、好模仿，可用語言表達自己的思維和感情。學齡期：從6、7歲到青春期開始之前。青春期：女孩從11、12歲至17、18歲，男孩從13、14歲至18、20歲。兒科基礎知識（一）小兒年齡分期（二）新生兒分類足月兒：胎齡37～42周的新生兒。早產兒：胎齡滿28周至不滿37足周者。過期產兒：胎齡大于42周者。低出生體重兒：出生1小時內體重不足2500g者。凡體重不足1500g者稱極低出生體重兒。（二）新生兒分類足月兒：胎齡37～42周的新生兒。極低出生體重兒（“袖珍女嬰”）

胎齡僅26周，體重1150克“袖珍女嬰”.(足月胎齡須滿37周至42周)湖北省襄陽市第一人民醫(yī)院。

極低出生體重兒（“袖珍女嬰”）

胎齡僅26周，體重1150新生兒、嬰幼兒高壓氧治療

適應證與禁忌證◆新生兒適應證

①新生兒常見病新生兒窒息（復蘇后）、HIE、臂叢神經損傷、新生兒肺透明膜病、新生兒顱內出血、新生兒破傷風、新生兒溶血性黃疸等。

②新生兒預防性治療如產程過長（總產程超過24小時）、臍帶脫垂或繞頸、胎位不正、胎膜早破、以及胎頭吸引或產鉗助產的患兒，均應常規(guī)的給予預防性的高壓氧治療。新生兒、嬰幼兒高壓氧治療

適應證與禁忌證◆新生兒適應證③某些重病孕婦的產兒：心臟病孕婦的產兒、中毒孕婦、嚴重貧血孕婦、糖尿病孕婦、嚴重感染孕婦等。④新生兒手術后治療：

新生兒腸穿孔（腹膜炎）或肥厚性幽門狹窄等術后行高壓氧治療，國外報告有良好療效。③某些重病孕婦的產兒：心臟病孕婦的產兒、中毒孕婦、嚴重貧血孕◆嬰幼兒適應證

腦性癱瘓、顱腦外傷、心肺復蘇術后、氣管異物取出術后、病毒性腦炎、中樞神經系統(tǒng)感染、格林-巴利綜合征、各種原因引起的腦水腫、藥物及其它中毒、一氧化碳中毒等。

近幾年應用于治療：精神發(fā)育遲滯、孤獨癥、多動癥、抽動癥、手足口病、皮瓣移植（燒、燙傷）等等。◆嬰幼兒適應證新生兒及嬰幼兒的禁忌證

新生兒及嬰幼兒的高壓氧治療和搶救，為臨床治療提供了有效的治療措施，然而高壓氧治療也有其禁忌證，應注意選擇應用。新生兒及嬰幼兒的禁忌證新生兒及嬰幼兒的高壓氧治療和搶救禁忌證⑴與成人禁忌證相同如內、外出血末控制者，氣胸、肺空洞及肺大泡者，鼻竇炎及中耳炎。⑵小兒高熱驚厥。（如果是中樞性發(fā)熱，如：腦外傷、心肺復蘇術后、中毒昏迷等引起的中樞性發(fā)熱反而是很好的適應癥，高壓氧治療改善了腦水腫、降低了顱內壓后，中樞性發(fā)熱會隨之減退。臺灣奇美醫(yī)學中心的?？络鹘淌诰蛯ｉT對成功“運用高壓氧治療熱中暑”進行了一些研究和報道。）⑶32周以下的早產兒，體重小于2500克的低體重兒。⑷嚴重的肺部感染慎用。⑸妊娠早期（近年有人在動物實驗中發(fā)現(xiàn)，高壓氧有使致畸率增高的傾向，因此我們認為3-4個月內的孕婦高壓氧治療應取慎重態(tài)度）。禁忌證⑴與成人禁忌證相同如內、外出血末控制者，氣胸、肺空高壓氧治療機理◆

HBO下可以提高血氧含量及血氧分壓，使腦血管的含氧量和腦組織中的儲氧量顯著增加，增加毛細血管間氧的有效彌散距離，迅速改善各臟器、組織的缺氧狀態(tài)?！鬑BO下可以改善組織的有氧代謝，減少無氧酵解，使酸性有機物產生減少，能量生成增多，故可糾正組織酸中毒，挽救瀕死的細胞?！?/p>

高壓氧下血氧張力增高，血管自動調節(jié)，致使血管平滑肌收縮。在腦組織中，腦血管收縮時，腦血流量減少；減輕了腦水腫，降低了顱內壓，從而打斷了腦缺氧－腦水腫－顱內壓升高惡性循環(huán)。高壓氧治療機理◆HBO下可以提高血氧含量及血氧分壓，使腦血◆

HBO可以改善心肌缺氧，增強心肌的收縮功能、控制心力衷竭和心律失常等并發(fā)癥?！?/p>

HBO下可增強吞噬細胞的功能。◆HBO促進纖維母細胞增生和膠原的生成

高壓氧下，血氧分壓和細胞外液的氧分壓增加，刺激血管纖維母細胞分裂活動和膠原纖維的形成，促進新血管的生成，加速了側支循環(huán)的建立，有效地糾正和改善組織的缺氧狀態(tài)。有氧代謝旺盛，產生足夠的三磷酸腺苷，有利于蛋白質的合成，促進新鮮肉芽和上皮的生長。因此，高壓氧用于治療植皮、斷指（趾）再植、腦血栓形成、頑固性潰瘍、無菌性骨壞死、慢性骨髓炎和骨折愈合不良等多種疾病?！鬑BO可以改善心肌缺氧，增強心肌的收縮功能、控制心力衷竭高壓氧的毒副作用高壓氧對眼的毒性作用自五十年代起已引起廣泛關注；高壓氧的致畸作用；動物實驗發(fā)現(xiàn)有致動物胎兒發(fā)育遲緩；染色體畸變；支氣管肺發(fā)育不良（BPD）(雖然BPD的發(fā)病機制不甚清楚，但未成熟肺暴露在高氧環(huán)境中，通過氧毒作用所致的肺損傷被普遍接受，現(xiàn)今認為這種損傷是由于氧自由基參與而導致細胞酶被滅活DNA損傷和酯膜過氧化.)高壓氧的毒副作用高壓氧對眼的毒性作用自五十年代起已引起廣泛關艙型的選擇多人艙——空氣加壓單人氧艙——氧氣加壓嬰兒艙——氧氣加壓

艙型的選擇多人艙——空氣加壓（一）多人艙

即空氣加壓艙，可容納多人治療，其優(yōu)點是護理比較方便，必要時還可進行其它治療。其缺點是較易發(fā)生艙內交叉感染。（一）多人艙即空氣加壓艙，可容納多人治療，其優(yōu)多人艙吸氧方法●一級面罩供氧：通過設備的簡單改造（一級供氧面罩），既可在多人艙內保證對嬰幼兒開放供氧，又不致增加艙內氧濃度。●氧帳或頭帳供氧：可以保證吸入的氧濃度，但帳內的CO2濃度要小心控制。●較大患兒可用普通面罩吸氧。多人艙吸氧方法●一級面罩供氧：通過設備的簡單改造（一級供（二）單人氧艙

優(yōu)點：不用戴面罩，可使人體“浸泡”在高壓氧中，不僅可以呼吸高壓氧，而且可以通過皮膚、粘膜吸收部分氧。對有體表感染或傷口不愈合者療效尤佳。缺點：艙位狹窄，體位受限，限制陪護安全要求高危重病患兒、氣管切開、氣管插管、痰多病人治療、護理比較困難。（二）單人氧艙

優(yōu)點：（三）嬰兒艙

優(yōu)點：

嬰兒艙主體由有機玻璃制成，便于觀察、監(jiān)護。艙體輕巧，結構簡單，操作易學。同樣它也有“浸泡”的優(yōu)點，保證吸高壓氧的有效性。缺點：

艙體狹小，不能陪護護理困難：危重、吐奶、哭鬧、大小便無空調（冷熱調節(jié)受限）長度限制（適合體長90cm以下）壓力受限目前我國嬰兒艙最大工作壓力為0.2MPa。（三）嬰兒艙

優(yōu)點：體會新生兒和部分嬰兒（一歲以內）生命體征較穩(wěn)定，選用嬰兒氧艙嬰、幼兒病情穩(wěn)定，如能合作，可用單人氧艙治療。新生兒也可選用單人氧艙。病情危重的患兒以選用空氣加壓艙治療為宜，并選用適當?shù)墓┭醴绞剑ㄩ_放式供O2）。病人入艙可帶靜脈輸液、氣管套管、經口(鼻)氣管插管、鼻飼管、導尿管、胸、腹腔引流管、腦室引流管、術后引流管、軟組織引流管等。加減壓時可妥善處理。體會新生兒和部分嬰兒（一歲以內）生命體征較穩(wěn)定，選用嬰兒治療壓力的選擇

①國外報導新生兒、嬰幼兒高壓氧治療壓力多為0.15～0.25MPa。

②國內嬰幼兒高壓氧治療壓力多選用0.15～0.2MPa(絕對壓)。1991的中華醫(yī)學會高壓氧分會制定嬰幼兒氧艙治療壓力也選用0.15～0.2MPa。

③嬰幼兒氧艙目前國內有不少人選擇0.12～0.16MPa治療壓力，分析認為新生兒及嬰兒選用這樣的治療壓力偏低。國內外大量臨床報告也顯示，嬰幼兒使用0.15～0.2MPa壓力治療是安全的，因此這一治療壓力選擇值得推廣。

治療壓力的選擇①國外報導新生兒、嬰幼兒高壓氧治療壓力多為0

中華醫(yī)學會高壓氧分會推薦新生兒及嬰幼兒治療方案表

年齡治療壓力（絕對壓）（MPa）加壓時間（min）穩(wěn)壓時間（min）減壓時間（min）新生兒（1至28天）

0.1510~1520~3010~15嬰兒(28天至1歲）

0.16～0.18153015幼兒

（1至3歲）

0.18～0.20

204020

中華醫(yī)學會高壓氧分會推薦新生兒及嬰幼兒治療方案表治療壓力治療時間與療程為盡量避免高壓氧對眼的毒性作用，嬰幼兒每次高壓氧治療吸氧時間宜選擇不超過40min，1～2次/d，10次為一療程?？偗煶炭刂圃?0次以內為宜，但必要時（如治療腦性癱瘓）總療程亦可適當延長，此時最好也適當延長每個療程之間的間歇期，并注意抗氧化劑的應用；同時加強對氧毒性作用的監(jiān)督。治療時間與療程為盡量避免高壓氧對眼的毒性作用，嬰幼

高壓氧治療兒科疾病中

應注意的一些問題？？⑴、因嬰幼兒不能提供主訴，高壓氧對嬰幼兒引起的毒副作用也較難于判斷，所以一般主張新生兒及嬰幼兒高壓氧治療使用的壓力應略低于成人，吸氧時間也應適當縮短。在進行高壓氧治療時，如果施治不合理，會對機體產生功能性或器質性損害，因此，對嬰幼兒治療要嚴格掌握適應證、禁忌證，掌握高壓氧的壓力、時間、氧濃度以及小兒的體質、病情、治療反應等情況，盡量避免高壓氧治療的副作用發(fā)生。⑴、因嬰幼兒不能提供主訴，高壓氧對嬰幼兒引起的毒副作用也較難

以往有種理論認為新生兒或嬰幼兒吸高壓氧極易使晶體后纖維組織增生（RLF）造成失明，同時由于對吸氧的劑量又很難規(guī)定或掌握，因此許多醫(yī)療單位不敢開展對新生兒的高壓氧治療。以往有種理論認為新生兒或嬰幼兒吸高壓氧極易使晶

近幾十年來，經過大量的回顧性和前瞻性研究結果證實，適宜的高壓氧治療對晶體后纖維組織增生（RLF）的形成影響輕微。只有超過規(guī)定氧劑量的使用，對極低出生體重的未成熟嬰兒、高危產兒，才會造成RLF的形成，使視網膜有大量血管新生和成纖維細胞浸潤，致視網膜功能發(fā)生障礙，造成永久性失明。近幾十年來，經過大量的回顧性和前瞻性研究結果證實，適

提示：應該注意新生兒同時患有腦室出血、高碳酸血癥、乳酸血癥、維生素E缺乏癥、產前不良因素等病癥時，視網膜可能已有一定程度損害，因此在高壓氧治療前應嚴格選擇，并做?？畦b定與臨床評估，或適應高壓氧治療，或判為禁忌證以免進一步加重眼部損傷。提示：應該注意新生兒同時患有腦室出血、高碳酸血癥、乳⑵、危重病患兒主張包艙治療，有醫(yī)護陪艙（所在科室一同），進行生命體征監(jiān)測（心電、氧飽和度、血壓、呼吸）等。入艙前對患兒病情進行評估，對可能出現(xiàn)意外情況作好充分準備（如吸痰、煩躁、抽搐），帶靜脈輸液入艙，一般主張生命體征平穩(wěn)后盡早治療。如：中毒、心肺復蘇術后、腦外傷術后腦水腫、氣管異物取出術后等等……治療時機對預后起著非常重要的作用。⑵、危重病患兒主張包艙治療，有醫(yī)護陪艙例一：代××，女，4歲，因車禍致重度腦外傷，急行“硬膜外血腫清除術”后，患兒昏迷狀態(tài)，壓眶稍有反應，頭部、顏面嚴重水腫，左眼瞼尤甚，呼吸快，心率快，四肢刺激無反應，肌張力低，CT示腦水腫嚴重。于術后第三天開始高壓氧治療，首次高壓氧治療壓力采用1.8ATA，加壓20分鐘，穩(wěn)壓后吸氧40分鐘，中間休息5分鐘，減壓20分鐘，一天一次。第一次治療后患兒頭部、顏面水腫明顯減輕，復查CT腦水腫較前明顯減輕，連續(xù)三次高壓氧治療后患兒頭部、顏面水腫消退，可自行睜眼，四肢開始躁動，對外界呼喚有反應。治療7次后患兒意識轉清，可喂食，后分階段治療2個療程后患兒痊愈出院。例一：代××，女，4歲，因車禍致重度腦外傷，急行“硬膜外例二：倪××，男，一歲四個月，因“支氣管異物取出術”中突發(fā)呼吸心跳驟停（搶救8—10分鐘后心跳呼吸恢復，），復蘇成功后要求行高壓氧治療。會診時患兒深昏迷，壓眶無反應，頻繁抽風，氣管插管，呼吸機輔助呼吸，心率160次/分，呼吸淺快，60次/分，雙肺呼吸音粗，可聞及哮鳴音，四肢肌張力低，刺激無反應。因術中出現(xiàn)“呼吸心跳驟?！?，異物尚未取出，斟酌再三建議先取出異物再行高壓氧治療，當晚11時生命體征相對平穩(wěn)后復行“氣管異物取出術”，術后又出現(xiàn)高熱驚厥（38℃—41℃）,入ICU后予冬眠療法等綜合治療，第二天一早行HBO治療，首次治療后患兒各項生命體征漸趨平穩(wěn)，昏迷變淺，3次治療后患兒蘇醒拔管，10次后清醒如常，為防止出現(xiàn)HIE等后遺癥，再按療程鞏固治療一月余，隨訪患兒恢復好。例二：倪××，男，一歲四個月，因“支氣管異物取出術”中突發(fā)呼例三：楊××，男，三歲，因頸部被勒致“呼吸心跳驟停復蘇術后”來診，患兒昏睡，顏面遍布瘀血斑點，四肢肌張力低，兒科診為“缺氧缺血性腦病”,告知家長可能會遺留后遺癥，轉我科會診后行高壓氧治療，3次治療患兒恢復行走，言談舉止如常，后又加強治療2療程完全康復，半年后回訪無異常。例三：楊××，男，三歲，因頸部被勒致“呼吸心跳驟停復蘇術后⑶、治療方案要根據患兒病情變化靈活調整（初次治療、危重）、特殊患兒應制定特殊方案進行治療，如精神發(fā)育遲滯、孤獨癥、腦外傷恢復期等，一般治療時間較長，10次為一個療程，隨著治療療程增多，每療程間休息天數(shù)可適當延長，并囑口服VitE、VitC等抗氧化劑。⑶、治療方案要根據患兒病情變化靈活調整⑷、入艙前準備很重要：帶食物、水果、飲料（加壓時咀嚼吞咽防氣壓傷）；哭鬧甚者予鎮(zhèn)靜劑（短效如水和氯醛口服或灌腸，0.5ml/Kg）；為防止孩子治療時間久了哭鬧煩躁影響吸氧，可讓家長帶一些動畫書籍和圖片等；準備尿壺、便器等。抽風、煩躁患兒可與臨床醫(yī)師商量將鎮(zhèn)靜劑如魯米那鈉（肌內注射：2mg/kg）等藥物注射時間改在高壓氧治療前使用。⑷、入艙前準備很重要：帶食物、水果、飲料（加壓時咀嚼吞咽防氣⑸、主張用開放式面罩供氧，患兒省力易接受，療效好。氣管切開、氣管插管使用特殊裝置開放供氧。⑹、強調綜合治療，如腦癱、高位截癱、周圍神經損傷、孤獨癥、抽動、發(fā)育遲滯等采用藥物治療、高壓氧、康復治療等綜合治療。萬金娥-高壓氧醫(yī)學在兒科的臨床應用-青島大學附屬課件⑺、要嚴格執(zhí)行規(guī)章制度、崗位職責和操