肺系病證知識(shí)講座培訓(xùn)課件

肺系病證知識(shí)講座［概述］一、定義：肺炎喘嗽是小兒時(shí)期常見的肺系疾病之一,為感受外邪，郁閉肺絡(luò)而致，臨床以發(fā)熱、咳嗽、痰壅、氣急（喘）、鼻煽為主要癥狀，重者可見張口抬肩，呼吸困難，面色蒼白，口唇青紫等癥。二、發(fā)病情況：1、季節(jié)：四季均可發(fā)生，冬春最常見。2、年齡：任何年齡都可發(fā)病，3歲以下小兒更易發(fā)生。年齡越小，發(fā)病率越高，病情越重。

2肺系病證知識(shí)講座3、發(fā)病特點(diǎn)：可突然發(fā)病，也可繼發(fā)于感冒或其他熱病的病程中。

三、預(yù)后：大多良好，但體虛小兒或感邪較重者，病情多重，易于產(chǎn)生變證或遷延不愈。四、歷史沿革：病名最早見于清代謝玉瓊的《麻科活人全書》，他在敘述麻疹合并肺炎癥狀時(shí)，提出了“肺炎喘嗽”一詞。五、范圍：肺炎喘嗽相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)的小兒肺炎。主要包括細(xì)菌性肺炎、病毒性肺炎和支原體肺炎。3肺系病證知識(shí)講座［病因病機(jī)］

一、中醫(yī)病因病機(jī)

4肺系病證知識(shí)講座總之，肺炎喘嗽的發(fā)生是因感受外邪（包括疫癘之氣）或他病傳變而來，肺絡(luò)郁閉、肺失清肅為基本病機(jī)，病位主要在肺，亦可涉及脾胃,甚則傳至心、肝，發(fā)生心陽虛衰、邪陷厥陰等變證。5肺系病證知識(shí)講座二、西醫(yī)病因病理（一）病因：主要是病毒（發(fā)達(dá)國(guó)家）、細(xì)菌（發(fā)展中國(guó)家）。近年來肺炎支原體、流感嗜血桿菌有增多趨勢(shì)。（二）病理：病原感染導(dǎo)致肺組織炎癥，以充血、水腫、炎性浸潤(rùn)為主。（三）分類：由于不能兼顧病因、病理及臨床等特點(diǎn)，對(duì)小兒肺炎至今尚無一種理想的分類方法。目前常用者包括：6肺系病證知識(shí)講座1、病理分類：按解剖部位分為支氣管肺炎（小葉性肺炎）、大葉性肺炎（肺炎雙球菌引起，呈大病灶改變，多見于年長(zhǎng)兒）、間質(zhì)性肺炎（病毒感染）、毛細(xì)支氣管肺炎等。（X-Ray可鑒別）2、病因分類（需有病原學(xué)依據(jù)，否則不能下病原診斷）：病毒性肺炎、細(xì)菌性肺炎、支原體肺炎、衣原體肺炎、真菌性肺炎、原蟲性肺炎、非感染病因引起的肺炎（吸入性肺炎、過敏性肺炎等）

7肺系病證知識(shí)講座3、病程分類：急性(l月以內(nèi))、遷延性(l～3月)、慢性(3月以上)。4、病情分類：輕癥呼吸系統(tǒng)癥狀為主，無全身中毒癥狀。重癥除呼吸系統(tǒng)受累嚴(yán)重外，其他系統(tǒng)亦受累，全身中毒癥狀明顯。臨床上若病原體明確，則以病原體命名，以便指導(dǎo)治療，否則按病理分類命名。本節(jié)著重討論支氣管肺炎。

8肺系病證知識(shí)講座［臨床診斷］1、癥狀（輕、重、新生兒）。（熱、咳、痰、喘、煽、紺）2、體征：肺部聽診可聞固定的細(xì)濕羅音，常伴干啰音，病灶融合時(shí)有管狀呼吸音。3、X線：可見肺紋理增多紊亂、點(diǎn)片狀陰影，或大片狀陰影、云霧狀陰影。4、實(shí)驗(yàn)室檢查：血象，病原學(xué)。9肺系病證知識(shí)講座［臨床診斷］一、呼級(jí)系統(tǒng)：輕癥主要累及呼吸系統(tǒng)。1、發(fā)熱：熱型不一，早產(chǎn)兒、重度營(yíng)養(yǎng)不良兒可不發(fā)熱，甚至體溫不升；2、咳嗽：較頻，初為刺激性干咳，以后咳嗽有痰，新生兒、早產(chǎn)兒則表現(xiàn)為口吐白沫。3、氣促：常見于發(fā)熱、咳嗽出現(xiàn)之后，呼吸頻率達(dá)40～80次/分鐘，鼻翼扇動(dòng)，重者呈點(diǎn)頭式呼吸，三凹征，唇周發(fā)紺。4．初生兒患本病時(shí)，僅見不乳，神萎，口吐白沫，而無上述典型證候。

10肺系病證知識(shí)講座5、肺部體征：早期不明顯或呼吸音粗糙，以后可聽到較固定的中、細(xì)濕羅音，叩診正常。若病灶融合擴(kuò)大則出現(xiàn)相應(yīng)的肺實(shí)變體征。重癥則除呼吸系統(tǒng)外，尚累及其他系統(tǒng)而出現(xiàn)一系列相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。6、X線透視或攝片檢查：肺部顯示紋理增重、紊亂、透亮度降低，或見小片狀、斑點(diǎn)狀模糊陰影，也可呈不均勻大片陰影（支氣管肺炎）；密度均勻的致密影（大葉性肺炎）；肺紋理增粗、模糊，可交織成網(wǎng)狀（間質(zhì)性肺炎）。

11肺系病證知識(shí)講座二、循環(huán)系統(tǒng)常見者為心肌炎及心力衰竭。1、心肌炎：表現(xiàn)為面色蒼白、心動(dòng)過速、心音低鈍、心律不齊，心電圖示ST段下移和T波低平、倒置。2、心力衰竭時(shí)有：①心率突然>180次/分；②呼吸突然加快，>60次/分；③突然極度煩躁不安，明顯發(fā)紺，面色蒼白發(fā)灰，指(趾)甲微血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)；④心音低鈍，奔馬律，頸靜脈怒張；⑤肝迅速增大；⑥尿少或無尿，顏面眼瞼或下肢浮腫。若出現(xiàn)前5項(xiàng)即可診斷為心力衰竭。重癥革蘭氏陰性桿菌肺炎尚可發(fā)生微循環(huán)障礙。

12肺系病證知識(shí)講座三、神經(jīng)系統(tǒng)輕度缺氧：表現(xiàn)為煩躁或思睡。腦水腫：時(shí)出現(xiàn)嗜睡、凝視、昏睡、昏迷、反復(fù)驚厥，球結(jié)膜水腫，前囟膨隆，可有腦膜刺激征，呼吸不規(guī)則，瞳孔對(duì)光反應(yīng)遲鈍消失。四、消化系統(tǒng)常有納差、吐瀉、腹脹等。若發(fā)生中毒性腸麻痹，腹脹嚴(yán)重而加重呼吸困難，腸鳴音消失。有時(shí)嘔吐咖啡渣樣物，大便隱血陽性或排柏油樣便。五、并發(fā)癥：早期合理治療者并發(fā)癥少見。若延誤診斷或病原體致病力強(qiáng)者，可引起下列并發(fā)癥：膿胸、膿氣胸、肺大皰、肺膿腫、化膿性心包炎等。

13肺系病證知識(shí)講座［鑒別診斷］一、急性支氣管炎（咳嗽）：以咳嗽為主，無發(fā)熱或僅有低熱，肺部聽診呼吸音粗糙或有不固定的干濕啰音。

二、支氣管異物：吸入異物可致肺部炎癥，但根據(jù)異物吸入史，突然出現(xiàn)嗆咳，胸部X線檢查可予以鑒別，支氣管纖維鏡檢查可確定診斷。三、哮喘：有反復(fù)發(fā)作的病史，發(fā)作時(shí)以咳嗽、氣喘、哮鳴、呼氣延長(zhǎng)、雙肺哮鳴音為主要表現(xiàn)。

14肺系病證知識(shí)講座［辨證論治］一、辨證要點(diǎn)1、辨常證和變證（病情輕重）2、常證重在辨表里、分虛實(shí)。表證分寒熱（根據(jù)全身及局部癥狀）里證辨痰重、熱重（熱、咳、痰、喘等）虛證分陰虛（肺）與氣虛（肺脾）（根據(jù)病程及癥狀）3、變證重在辨些心陽虛衰與邪陷厥陰（正衰與邪盛）15肺系病證知識(shí)講座二、治療原則肺閉痰阻是基本的病理，而且大多數(shù)均有化熱化火的演變，故在治療上，重在宣肺開閉，降逆定喘，清熱化痰。若痰多壅盛者，首先降氣滌痰；喘憋嚴(yán)重者，治以平喘利氣；氣滯血瘀者，治以活血化瘀；病久氣陰耗傷者，治以補(bǔ)氣養(yǎng)陰，助正達(dá)邪；出現(xiàn)變證者，隨證施治。用藥要點(diǎn)：宣肺藥；清熱解毒藥；活血化瘀藥。注：①氣與血關(guān)系（活血化瘀法）。②肺與大腸關(guān)系（通腑瀉熱法）③肺與脾的關(guān)系（培土生金法）16肺系病證知識(shí)講座三、分證論治1、常證①風(fēng)寒閉肺（初期）臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，嗆咳，氣急（喘），痰白清?。ū砗C）。治法：辛溫開肺，化痰止咳。方藥：寒輕三拗湯加減，寒重華蓋散。說明：為肺炎喘嗽的初期或?qū)佥p證。此期比較短暫。臨床可加用細(xì)辛、半夏、白芥子、萊菔子、葶藶子、百部等。17肺系病證知識(shí)講座②風(fēng)熱閉肺（初期）臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，咳嗽，氣促（喘），痰多稠黃＋表熱證。病情嚴(yán)重者，見高熱，頻咳，氣急（喘），鼻煽，喉中痰鳴＋里熱熾盛證治法：輕證治以辛涼開肺，清熱化痰；重證治以清肺解毒，化痰定喘。方藥：銀翹散合麻杏甘石湯。說明：此證臨床最常見，肺炎主癥與痰熱證無異，只是尚有風(fēng)熱證候。邪尚在表，雖有高熱，仍應(yīng)用清解外邪的治法，不要過早投清熱寒涼劑，以免導(dǎo)致引邪入里，使病程延長(zhǎng)。因此只要有一分表證，必須及進(jìn)宣散。18肺系病證知識(shí)講座③痰熱閉肺臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，咳嗽，氣急（喘），鼻煽（呼吸困難），喉中痰鳴+胸悶脹滿，煩躁不安，甚則口唇紫紺+舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)，指紋青紫。治法：清熱滌痰，開肺定喘。方藥：五虎湯合葶藶大棗瀉肺湯。說明：口唇青紫，加丹參、赤芍、紅花（活血化瘀）等。痰熱閉肺是肺炎喘嗽的典型證候階段，見于肺炎極期，多見于支氣管肺炎，常為重型肺炎。19肺系病證知識(shí)講座④毒熱閉肺臨床表現(xiàn)：高熱熾盛，咳嗽劇烈，氣急，鼻煽+煩躁不安、面赤口渴、便干尿黃＋舌干紅，苔黃燥，脈滑數(shù)而大，指紋青紫。治法：清熱解毒，瀉肺開閉。方藥：黃連解毒湯合三拗湯。說明：大便干燥，加承氣類。熱毒閉肺是肺炎喘嗽中的重證，見于肺炎極期，多見于病毒性肺炎，易生變證。

20肺系病證知識(shí)講座⑤陰虛肺熱臨床表現(xiàn)：干咳無痰，潮熱＋面色潮紅、口唇櫻紅、盜汗＋舌質(zhì)干紅，少苔或光剝無苔，脈細(xì)數(shù)。治法：養(yǎng)陰清熱，潤(rùn)肺止咳。方藥：沙參麥冬湯。說明：見于肺炎喘嗽后期。

21肺系病證知識(shí)講座⑥肺脾氣虛臨床表現(xiàn)：低熱起伏不定，咳而無力，或有輕微氣喘，喉中痰鳴＋面色恍白不華、自汗易感、精神疲倦、消瘦納呆、大便溏?。噘|(zhì)偏淡，苔白滑，脈細(xì)無力，指紋色淡。治法：益氣健脾，收斂肺氣。方藥：人參五味子湯。說明：見于肺炎喘嗽恢復(fù)期期。

22肺系病證知識(shí)講座2、變證多出現(xiàn)于肺炎急期①心陽虛衰（急性心力衰竭）臨床表現(xiàn)：突然面色蒼白而青，口唇青紫，呼吸淺促，虛煩不安，肢冷汗出，肝臟進(jìn)行性增大＋舌質(zhì)略紫，脈象虛數(shù)微弱。治法：溫補(bǔ)心陽，救逆固脫。方藥：用參附龍牡救逆湯。說明：本型為肺炎并心力衰竭（機(jī)理中毒性心肌炎和肺動(dòng)脈高壓）

（陽虛加血瘀）臨床上一般需要中西醫(yī)綜合治療。23肺系病證知識(shí)講座②內(nèi)陷厥陰（感染中毒性腦?。┡R床表現(xiàn)：病程中出現(xiàn)高熱神昏，煩躁譫語，四肢抽搐，頸項(xiàng)強(qiáng)直，牙關(guān)緊閉，雙目上視，呼吸淺促微弱＋舌質(zhì)紅絳，指紋青紫，可達(dá)命關(guān)，甚至透關(guān)射甲。治法：清心開竅，平肝息風(fēng)。方藥：羚角鉤藤湯合牛黃清心丸。說明：本型為肺炎并發(fā)中毒性腦?。B高壓和腦水腫所致）。臨床上一般也需要中西醫(yī)綜合治療。24肺系病證知識(shí)講座[現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)肺炎的綜合治療措施]一、一般治療：（一）加強(qiáng)護(hù)理：室內(nèi)空氣宜新鮮、流通，室溫以18——20度為宜，相對(duì)濕度約60%，及時(shí)清除鼻腔分泌物，勤吸痰，經(jīng)常翻身以減少肺瘀血。（二）營(yíng)養(yǎng)：應(yīng)供給易消化、富營(yíng)養(yǎng)的食物及適量液體，盡量不改變?cè)形桂B(yǎng)方法，少食多餐，重癥不能進(jìn)食者，宜恰當(dāng)?shù)仂o脈輸液。

25肺系病證知識(shí)講座（三）病原治療：1.抗生素:(1)用敏感藥物。(2)早期治療甚為重要(3)要知道聯(lián)合用藥。(4)了解呼吸道抗生素的藥物動(dòng)力學(xué)。(5)足量、長(zhǎng)療程：一般應(yīng)持續(xù)用藥至體溫正常后5～7天，臨床癥狀基本消失后3天。常用：青霉素10～20萬單位/kg.dim/ivgtt皮試！26肺系病證知識(shí)講座（四）對(duì)癥治療：(1)氧療：鼻前庭導(dǎo)管,氧流量為0.5～1L/min：氧濃度<40%面罩給氧，氧流量為2～4L/min,氧濃度為50～60%(2)保持呼吸道通暢：祛痰：化痰片霧化吸入痰易靜，日2次，每次15～20分鐘(3)退燒：物理降溫，APC,樸熱息痛等

28肺系病證知識(shí)講座二、肺炎危重并發(fā)癥的急救處理（一）急性心力衰竭診斷：①突然呼吸、心率加快。③精神煩躁，面色發(fā)紺。④心音低鈍，奔馬律。⑤肝臟迅速增大。⑥尿少或無尿。具有前5項(xiàng)者即可診斷為心力衰竭。29肺系病證知識(shí)講座治療：①鎮(zhèn)靜、給氧。（魯米那、安定，氧濃度40%-50%)②強(qiáng)心、利尿。（西地蘭、速尿）③血管活性藥物。(多巴胺)糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：適用于①中毒癥狀明顯。②嚴(yán)重喘憋。③伴有腦水腫、中毒性腦病、感染性休克、呼吸衰竭等。④胸膜有滲出的病例。(地塞米松)30肺系病證知識(shí)講座（二）急性中毒性腦病臨床表現(xiàn)

在急性感染的病程中，突然出現(xiàn)高熱、頭痛、嘔吐、煩躁不安、譫妄、驚厥及昏迷等（神經(jīng)系統(tǒng)）癥狀，腦脊液壓力明顯增高但不伴其它變化。31肺系病證知識(shí)講座治療：（1）積極治療原發(fā)病。（2）對(duì)高熱、驚厥、脫水、缺氧及血生化改變以及呼吸衰竭進(jìn)行適當(dāng)處理。（3）吸出痰液，改善通氣功能，保持呼吸道通暢，及時(shí)供氧并持續(xù)較長(zhǎng)期，促使腦水腫消退。（4）保護(hù)和改善心功能。及早應(yīng)用654-2以控制微血管痙攣。（5）鎮(zhèn)靜、降顱壓。（6）必要時(shí)進(jìn)行氣管切開。32肺系病證知識(shí)講座（三）急性呼吸衰竭臨床表現(xiàn)

1.輕癥呼吸衰竭呼吸困難，三凹征明顯，呼吸加快，偶有呼吸節(jié)律改變，口唇發(fā)紺，輕度煩躁或精神萎靡。2.中癥呼吸衰竭呼吸困難，三凹征加重，呼吸淺快，節(jié)律不整，偶有呼吸暫停?？诖桨l(fā)紺明顯(有時(shí)呈櫻紅色)，嗜睡或躁動(dòng)，對(duì)針刺反應(yīng)遲鈍。33肺系病證知識(shí)講座3.重癥呼吸衰竭呼吸困難，三凹征明顯或反而不明顯，呼吸由淺快轉(zhuǎn)為淺慢，節(jié)律紊亂，常出現(xiàn)下頜呼吸或呼吸暫停，呼吸音減低?？诖桨l(fā)紺加重，四肢末端發(fā)紺，發(fā)涼。昏睡或昏迷，甚至驚厥。此時(shí)可能出現(xiàn)腦水腫、腦疝表現(xiàn)(如球結(jié)膜水腫，視神經(jīng)乳頭水腫，瞳孔及肌張力改變等)。34肺系病證知識(shí)講座治療：積極治療原發(fā)病，保持呼吸道通暢，清除分泌物。（1）祛痰：必嗽平、痰易凈藥物化痰液及排痰，并應(yīng)及時(shí)吸痰，超聲霧化吸入，每次15～20分鐘，每日3次；（2）氧療：鼻前庭導(dǎo)管：氧流量0.5～1L/min，濃度<40%，濕化；面罩給氧：氧流量2～4L/min，濃度50～60%。35肺系病證知識(shí)講座（3）呼吸興奮劑也應(yīng)應(yīng)用：山梗菜堿(洛貝林)1～3mg/次,緩慢靜注。尼可剎米(可拉明)：6個(gè)月～1歲75mg/mg/次；1歲～4歲125mg/次；4～7歲175mg/次。尼可剎米和山梗茶堿交替，內(nèi)注射或靜脈推入。出現(xiàn)呼吸衰竭，使用人工呼吸器。（4）如已有心力衰竭，應(yīng)及時(shí)治療；如已有代謝性酸中毒，則可用適量碳酸氫鈉，（但應(yīng)在氣道通暢情況下方可使用。）36肺系病證知識(shí)講座[其他療法]1、中成藥：選用穿琥寧、雙黃連、清開靈、復(fù)方丹參靜滴。2、外治法：肺部羅音經(jīng)久不消失者，可用拔罐、敷貼療法。霧化吸入。37肺系病證知識(shí)講座[預(yù)防與調(diào)攝