水電解質(zhì)紊亂與酸堿平衡的診治課件

外科水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)FluidandElectrolyteManagementofSurgicalPatients正常體液容量、滲透壓及電解質(zhì)含量是機體代謝和各器官功能正常進(jìn)行的基本保證。創(chuàng)傷、手術(shù)及許多外科疾病均可能導(dǎo)致體內(nèi)水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，處理這些問題已成為外科病人治療中的一個重要內(nèi)容。第一節(jié)

體液平衡的調(diào)節(jié)體液—水分+溶質(zhì)（電解質(zhì)和非電解質(zhì)）體液平衡—含量、分布、組成均處于相對恒定狀態(tài)（動態(tài)平衡)

體液的含量：成年

男

60%±15%

（體重百分?jǐn)?shù)）女50%±15%

新生兒80%14歲后50～60%

體液分布細(xì)胞內(nèi)液(40%,35%)細(xì)胞外液(20%)血漿(5%)結(jié)締組織液無功能性細(xì)胞外液功能性細(xì)胞外液組織間液(15%)透細(xì)胞液（腦脊液、關(guān)節(jié)液、消化液等）（體重百分?jǐn)?shù)）70KgMan3500mlplasmaInterstitialfluidIntracellularvolumn10,500ml28,000mlTotal……42,000ml%bodyweightTotalextracellularVolumn………………..20%(plasma-5%)(interstitial-15%)TotalintracellularVolumn………………..40%Totalbodywater……..60%FunctionalcompartmentofbodyfluidCationsNa+

AnionsCl-

HCO3-

ProteinsExtracellularfluidCationsK+Mg2+AnionsHPO42-ProteinsIntracellularfluid體液中的電解質(zhì)分布

滲透壓

290~300mmol/L==正常人24小時水分?jǐn)z入量和排出量攝入量（毫升）排出量（毫升）飲水1000~1500

食物中含水

700食物氧化生水

300尿

1000~1500糞

100皮膚蒸發(fā)

500呼吸

400總計

2000~2500總計

2000~2500水和電解質(zhì)的代謝電解質(zhì)鈉-①是細(xì)胞外液中的主要陽離子，血清鈉135~145mmol/L②是細(xì)胞外液量及滲透壓的主要維持物

③生理需要量天

④腎對鈉的調(diào)節(jié)能力較強鉀-①98%在細(xì)胞內(nèi)

②細(xì)胞外液中量少但重要，血清鉀③腎對鉀的調(diào)節(jié)能力很低氯、碳酸氫根

①是細(xì)胞外液中的主要陰離子

②[HCO3-]與[Cl-]相互起增減，代償作用

③[HCO3-]為堿儲備，對維持酸堿平衡起重要作用體液平衡的調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié)-腎臟滲透壓調(diào)節(jié)：下丘腦-垂體-抗利尿激素遠(yuǎn)曲小管和集合管血容量恢復(fù)：腎素-醛固酮系統(tǒng)遠(yuǎn)曲小管血容量優(yōu)先于滲透壓第二節(jié)體液代謝失調(diào)容量失調(diào)等滲性液體的減少或增加濃度失調(diào)低鈉或高鈉血癥成分失調(diào)鉀、鈣、氫等水和鈉的代謝紊亂

㈠等滲性脫水㈡低滲性脫水㈢高滲性脫水等滲性脫水（急性缺水，混合性脫水）

⒈外科臨床最常見，失水=缺鈉，血清鈉、滲透壓均在正常范圍⒉病因：消化液急性丟失（腸瘺，大量嘔吐等）；體液喪失在感染區(qū)或軟組織內(nèi)（腹腔內(nèi)或腹膜后感染，腸梗阻，燒傷等）3.細(xì)胞外液滲透壓不變，細(xì)胞外液丟失為主4.臨床表現(xiàn)：

①惡心、厭食、乏力、少尿，但不口渴；舌干燥，眼窩凹陷，皮膚干燥，彈性↓②體液丟失達(dá)到體重的5%（即細(xì)胞外液25%），會出現(xiàn)脈搏細(xì)速、肢端濕冷、BP不穩(wěn)或↓等血容量不足的表現(xiàn)；丟失6%~7%時，嚴(yán)重的休克表現(xiàn)

③血清鈉135～145mmol/L5.診斷：病史和臨床表現(xiàn)；血液濃縮，血清鈉、氯正常，尿比重增加。6.治療：去除病因，補液

①以含鈉平衡鹽溶液或等滲鹽水補充血容量

3000ml/60Kg（有脈搏細(xì)速、BP↓）

1500~2000ml（無明顯血容量↓表現(xiàn)）

②常用平衡鹽溶液乳酸鈉和復(fù)方氯化鈉溶液與碳酸氫鈉和等滲鹽水溶液。

③尿量增加后補鉀低滲性脫水（慢性缺水，繼發(fā)性缺水）

⒈缺水<失鈉，血清鈉↓，細(xì)胞外液呈低滲狀態(tài)；抗利尿激素↓⒉病因：

①胃腸道消化液持續(xù)丟失（反復(fù)嘔吐、長期胃腸吸引、慢性腸梗阻等）②大創(chuàng)面的慢性滲液③排鈉利尿劑④等滲性缺水治療時補充水分過多

⒊細(xì)胞外液滲透壓↓，細(xì)胞外水→細(xì)胞內(nèi)→細(xì)胞水腫

低滲性缺水的體液容量變化⒋臨床表現(xiàn):①輕度缺鈉，疲乏，頭昏，手足麻木；尿鈉減少，比重低（血清鈉130～135mmol/L）

②中度缺鈉，惡心、嘔吐、血壓不穩(wěn)或下降，站立性暈倒，皮膚彈性減退，尿量減少；幾乎不含鈉（血清鈉120～130mmol/L）

③重度缺鈉，神志不清，肌痙攣性抽痛，腱反射減弱或消失，甚至昏迷，常發(fā)生休克（血清鈉<120mmol/L）⒌診斷：病史，臨床表現(xiàn)；尿液檢查；血鈉

6.治療：去除病因，補充含鹽溶液或高滲鹽水補鈉量mmol=（血鈉正常值-血鈉測量值）mmol/Lx體重（Kg）（女性為）

①輕、中度缺鈉：5%GNS，d1、2②重度缺鈉：a)先補充血容量

b)3%~5%NaCl200~300mliv③尿量增加后補鉀高滲性脫水（原發(fā)性脫水）

⒈缺水>缺鈉，血清鈉↑，細(xì)胞外液是高滲狀態(tài)；抗利尿激素↑⒉病因：

①攝入水分不夠（食管癌，危重病人，鼻胃管或空腸營養(yǎng)管給予飼高濃度腸內(nèi)營養(yǎng)液）

②丟失過多（高熱、出汗、DM大量尿液排出等）⒊細(xì)胞外液滲透壓↑，細(xì)胞內(nèi)水分→組織間隙，細(xì)胞內(nèi)脫水→腦功能障礙，高滲性缺水的液體容量變化⒋臨床表現(xiàn)：

程度輕度中度重度癥狀口渴嚴(yán)重口渴，乏力、尿少、尿比重高，口干、皮膚彈性減退、眼窩下陷，煩躁不安除上述癥狀外，還有神志不清、躁狂、譫妄，甚至昏迷缺水（占體重%）2－4%4－6%6－10%失鈉量（毫摩）1004007005.診斷：病史、臨床表現(xiàn)；尿比重高，鈉濃度和血漿滲透壓升高。6.治療：去除病因，補液①飲水進(jìn)食②靜脈輸入5%Glu或低滲氯化鈉溶液；③計算補水量分2天給；體內(nèi)總鈉量仍↓，補水后要適當(dāng)補鈉，尿量增加后補鉀。

*成人每喪失體重的1%補液400~500ml低鉀血癥

⒈血清鉀⒉病因：①攝入不足—長期進(jìn)食不足，補液缺鉀

②損失過多—胃腸減壓、造瘺，嘔吐，利尿劑

③分布異?！咸烟?胰島素輸入，堿中毒⒊臨床表現(xiàn)：缺鉀三聯(lián)征

①肌無力，腱反射減弱或消失

②腸蠕動減弱，腹脹，腸鳴音減弱

③心臟表現(xiàn)為傳導(dǎo)阻滯和節(jié)律異常，心電圖T波低平或倒置；ST段壓低，QT間期延長和U波⒋治療：去除病因；補鉀。

①爭取口服。

②控制總量3~6g/天，分次補鉀，邊治療邊觀察。

③見尿補鉀，尿量>40ml/h。

④濃度適宜，外周靜脈不超過0.3%。

⑤滴入勿快，20mmol/h以下。高鉀血癥

⒈血清鉀2.病因：

①攝入過多（口服或靜脈輸入，大量輸入庫存血）

②腎排鉀功能減退（急、慢性腎衰，保鉀利尿劑）

③分布異常（溶血，組織損傷，酸中毒）

3.臨床表現(xiàn)：無特異性?？捎猩裰灸：杏X異常，肌肉乏力；皮膚蒼白、發(fā)冷、低血壓；常有心動過緩或心率不齊→心搏停止；心電圖T波高而尖。4.治療：①停用含鉀藥物②降低血清鉀濃度：轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)（5%碳酸氫鈉溶液，葡萄糖加胰島素）陽離子交換樹脂透析治療③對抗心肌抑制作用鈣細(xì)胞外液鈣僅占0.1%血清鈣濃度維持肌肉穩(wěn)定性低鈣血癥

⒈血鈣<2mmol/L⒉病因：急性胰腺炎、腸瘺、甲狀旁腺功能不全⒊神經(jīng)肌肉興奮性↑，口周指尖麻木，手足抽搐，肌肉痛，腱反射亢進(jìn)，ChvostekSigh(+)。⒋治療：糾正病因，補鈣，維生素D。高鈣血癥血鈣病因：甲狀旁腺功能亢進(jìn)，骨轉(zhuǎn)移性癌癥狀：疲乏、厭食、惡心、嘔吐和體重下降，嚴(yán)重頭痛、背痛和四肢疼痛、口渴和多尿，病理性骨折。治療：甲旁亢應(yīng)手術(shù)治療，切除腺瘤或增生的腺組織；骨轉(zhuǎn)移性癌，低鈣飲食，補充水分以利于鈣的排泄。

第三節(jié)酸堿平衡失調(diào)

正常血液呈弱堿性，PH值～酸堿平衡公式：

pH=6.1+logHCO3ˉ2)=6.1+logHCO3ˉ/H2CO3酸堿平衡的維持㈠血液緩沖系統(tǒng)：HCO3ˉ：H2CO3=20：1

㈡肺的調(diào)節(jié)：CO2的排出加快或減慢㈢腎的調(diào)節(jié)：H+的排出，HCO3ˉ重吸收代謝性酸中毒病因堿性物質(zhì)丟失過多：腹瀉、腸瘺、膽瘺和胰瘺。酸性物質(zhì)過多：休克、糖尿病酮癥酸中毒。腎功能不全高鉀血癥代謝性酸中毒陰離子間隙(AG)：是指血漿中未被檢出的陰離子的量，正常值為10~15mmol/L。主要是磷酸、乳酸和其他有機酸。AG=[Na+]-([CLˉ]+[HCO3ˉ])AG正常：HCO3ˉ丟失或鹽酸增加

AG增加：有機酸產(chǎn)生增加或硫酸、磷酸等的潴留。臨床表現(xiàn)：呼吸深而快，呼氣帶酮味，面部潮紅，心率加快，血壓偏低；可出現(xiàn)腱反射減弱或消失、神志不清或昏迷。?？砂槊撍Y狀。診斷：嚴(yán)重腹瀉、腸瘺或休克等病史；呼吸深快；血氣分析治療：①針對病因，糾正脫水

②HCO3ˉ>16-18mmol/L,無需補充堿性液

③HCO3ˉ<10mmol/L時，堿性溶液靜注，5%碳酸氫鈉

[HCO3ˉ](mmol)=[HCO3ˉ正常值-HCO3ˉ測得值](mmol/L)x體重*5%NaHCO3每ml含[HCO3ˉ代謝性堿中毒病因：胃液丟失過多（嘔吐，胃腸減壓等），堿性物質(zhì)攝入過多（長期口服堿性藥物），缺鉀，利尿劑臨床表現(xiàn)：呼吸淺慢，嗜睡、精神錯亂，昏迷。反常性酸性尿。血氣分析可明確診斷。治療處理原發(fā)病輸入NS，或5%GNS必要時補充鹽酸精氨酸補鉀嚴(yán)重者（PH值），鹽酸稀釋液靜滴呼吸性酸中毒

1.病因：各種肺通氣、換氣障礙，如呼吸道梗阻，肺氣腫，肺炎，肺外傷，肺不張，胸水等，醫(yī)源性2.臨床表現(xiàn)：胸悶，呼吸困難，躁動不安；缺氧表現(xiàn)，頭痛，紫紺，昏迷，腦水腫，腦疝等。3.治療：解決通氣，改善功能呼吸性堿中毒

⒈病因：過度通氣，如癔病、疼痛、發(fā)熱、創(chuàng)傷、低氧血癥等。⒉臨床表現(xiàn)：呼氣急促；眩暈、手足、口周麻木和針刺感，肌震顫、手足抽搐；心率加快。血氣分析明確診斷。

3.治療：控制病因；減少CO2排出；呼吸機控制類別正常值

酸中毒堿中毒酸中毒堿中