抗菌藥物的合理應(yīng)用

抗菌藥物的合理應(yīng)用主要內(nèi)容抗菌藥物的分類(lèi)臨床常用抗菌藥物的特點(diǎn)、應(yīng)用注意事項(xiàng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則抗菌藥物分類(lèi)方法

來(lái)源

作用機(jī)制

抗菌效果

PK/PD分類(lèi)

化學(xué)結(jié)構(gòu)

管理分類(lèi)抗生素、半合成抗生素、抗菌藥抗生素：由微生物產(chǎn)生的具有抑制或殺滅其它微生物的化學(xué)物質(zhì)，如青霉素G、紅霉素、四環(huán)素、慶大霉素等半合成抗生素：以微生物合成的抗生素為基礎(chǔ)，對(duì)結(jié)構(gòu)進(jìn)行改造后所獲得的新的化合物，如氨芐西林、頭孢唑啉等抗菌藥：完全由人工化學(xué)合成的抗菌藥，如磺胺類(lèi)、喹諾酮類(lèi)抗菌藥物抗菌作用機(jī)制抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成：β-內(nèi)酰胺類(lèi)、萬(wàn)古霉素類(lèi)、桿菌肽影響胞漿膜通透性：多粘菌素類(lèi)、兩性霉素B、制霉菌素抑制蛋白質(zhì)合成：四環(huán)素類(lèi)、氯霉素類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)影響葉酸及核酸代謝：磺胺類(lèi)抗菌藥物抗菌作用機(jī)制抗菌效果分類(lèi)最低抑菌濃度MIC：細(xì)菌生長(zhǎng)受抑制所需抗感染藥物的最低濃度MIC90：使90%的菌株生長(zhǎng)受到抑制所需抗感染藥物的最低濃度最低殺菌濃度MBC：使細(xì)菌被殺滅所需抗感染藥物的最低濃度?-內(nèi)酰胺類(lèi)：青霉素、頭孢菌素、頭霉素、碳青霉烯等氨基糖苷類(lèi)：慶大霉素、阿米卡星等大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)：紅霉素、阿奇霉素等喹諾酮類(lèi)：環(huán)丙沙星、左氧沙星等糖肽類(lèi)：萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素等四環(huán)素類(lèi)：四環(huán)素、土霉素等林可霉素和克林霉素磺胺類(lèi)：磺胺嘧啶等化學(xué)結(jié)構(gòu)分類(lèi)管理分類(lèi)非限制使用：經(jīng)臨床長(zhǎng)期應(yīng)用證明安全有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響小，價(jià)格較低的抗菌藥物。如：青霉素等限制使用：在療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等某方面存在局限性。如：頭孢曲松等特殊使用：不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；藥品價(jià)格昂貴。如：亞胺培南/西司他丁、萬(wàn)古霉素等1999-2006年全院VRE的

分離率注：VRE的出現(xiàn)是個(gè)“災(zāi)難”。VanB型腸球菌感染還可以使用替考拉寧治療，但是VanA型VRE感染目前無(wú)藥可救。2006年我院VRE已經(jīng)達(dá)到17%，這是一個(gè)非常驚人的數(shù)字。我們的流行病學(xué)資料顯示，萬(wàn)古霉素是產(chǎn)生VRE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR值19），這說(shuō)明限制萬(wàn)古霉素的不合理使用是一個(gè)急迫的問(wèn)題。臨床常用抗菌藥物β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素氨基糖苷類(lèi)喹諾酮類(lèi)藥物大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)其它抗菌藥物?-內(nèi)酰胺抗生素

青霉素類(lèi)頭孢菌素類(lèi)?-內(nèi)酰胺酶抑制劑碳青霉烯類(lèi)單環(huán)類(lèi)頭霉素按抗菌譜和耐藥性分為3類(lèi)：窄譜青霉素類(lèi)：青霉素G耐酶青霉素類(lèi)：甲氧西林、苯唑西林等廣譜青霉素類(lèi)：氨芐西林、阿莫西林等（有抗銅綠假單胞菌活性的：哌拉西林、美洛西林、阿洛西林等）青霉素類(lèi)抗生素青霉素類(lèi)特征與臨床應(yīng)用特征：抑制細(xì)菌細(xì)胞壁合成；時(shí)間依賴性；非限制使用；臨床應(yīng)用：根據(jù)各自的抗菌特點(diǎn)臨床常用青霉素類(lèi)藥物阿莫西林（Amoxicillin）抗菌譜：

G＋球菌(鏈球菌、敏感葡萄球菌等)G－球菌(腦膜炎、淋病奈瑟菌等)G－桿菌(流感嗜血桿菌、大腸埃希菌、沙門(mén)氏菌、志賀氏菌、變形桿菌等)

耐甲氧西林葡萄球菌及腸桿菌屬等產(chǎn)染色體介導(dǎo)I型酶的腸桿菌科細(xì)菌和假單胞菌屬無(wú)作用適應(yīng)證：敏感菌所致的急性感染臨床常用青霉素類(lèi)藥物哌拉西林（Piperacillin）抗菌譜：G＋球菌(鏈球菌、敏感葡萄球菌等)G－菌(大腸埃希菌、變形桿菌、肺炎克雷伯菌、假單胞菌屬、腸桿菌屬、不動(dòng)桿菌屬、淋病奈瑟菌、嗜血桿菌屬等)厭氧菌（擬桿菌屬、梭狀芽孢桿菌屬等）適應(yīng)證：敏感菌所致的急性感染應(yīng)用注意事項(xiàng)皮試全身應(yīng)用大劑量可引起腱反射增強(qiáng)、肌肉痙攣、抽搐、昏迷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，易出現(xiàn)于老年和腎功能減退患者穩(wěn)定性與溶媒pH值和溫度有關(guān)與氨基糖苷類(lèi)存在體外配伍禁忌傳染性單核細(xì)胞增多癥慎用/禁用阿莫西林鈉克拉維酸鉀(紅斑性皮疹)

頭孢菌素類(lèi)抗生素第一代 第二代 第三代第四代頭孢氨芐 頭孢呋辛頭孢噻肟頭孢他啶頭孢吡肟

頭孢唑啉 頭孢克洛頭孢唑肟頭孢哌酮 頭孢拉定 頭孢曲松

頭孢羥氨芐 頭孢菌素類(lèi)抗生素的作用特點(diǎn)特征第一代第二代第三代第四代對(duì)G(+)菌活性+++++++++/++對(duì)G(-)菌活性+++++++++/++++對(duì)綠膿桿菌---/++++++酶穩(wěn)定性差中強(qiáng)更強(qiáng)腎毒性有小無(wú)無(wú)第二代頭孢菌素頭孢呋辛（Cefuroxime）抗菌譜：

G＋球菌接近一代頭孢菌素；

G－菌(大腸埃希菌、變形桿菌、克雷伯菌屬、腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌、淋病奈瑟菌、嗜血桿菌屬等)適應(yīng)證：敏感菌所致的急性感染第三代頭孢菌素頭孢哌酮抗菌譜G+需氧菌（金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肺炎鏈球菌等）G-需氧菌（大腸桿菌、克雷伯桿菌屬、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌等）厭氧菌（脆弱擬桿菌、梭狀芽孢桿菌等）適應(yīng)證：敏感菌所致的急性感染第三代頭孢菌素頭孢曲松（Ceftriaxone）：半衰期為6-8小時(shí)頭孢他啶（Ceftazidime）：對(duì)銅綠假單胞菌作用顯著

第四代頭孢菌素頭孢吡肟（Cefepime）

特點(diǎn)

對(duì)G＋菌抗菌活性強(qiáng)于第二、三代頭孢菌素；對(duì)G－桿菌產(chǎn)生的Ｉ類(lèi)酶高度穩(wěn)定；對(duì)腸桿菌作用↑↑；

對(duì)厭氧菌作用↑；

對(duì)銅綠假單胞菌作用同頭孢他啶適應(yīng)證敏感菌所致的急性中、重度感染應(yīng)用注意事項(xiàng)皮試（對(duì)青霉素類(lèi)過(guò)敏患者應(yīng)用頭孢菌素時(shí)發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)5~10%）多數(shù)經(jīng)腎排泄，中度以上腎功能不全患者應(yīng)根據(jù)腎功能適當(dāng)調(diào)整劑量。中度以上肝功能減退時(shí)，頭孢哌酮（75%）、頭孢曲松（40~50%）可能需要調(diào)整劑量頭孢哌酮可導(dǎo)致低凝血酶原血癥或出血頭孢曲松：切勿在使用頭孢曲松后48小時(shí)內(nèi)使用含鈣溶液戒酒硫樣反應(yīng),用藥期間及治療結(jié)束后72小時(shí)（5天、一周）內(nèi)應(yīng)避免攝入含酒精飲料?-內(nèi)酰胺酶抑制劑酶抑制劑種類(lèi)克拉維酸舒巴坦他唑巴坦來(lái)源棒狀鏈球菌合成舒巴坦衍生物質(zhì)粒介導(dǎo)β內(nèi)酰胺酶＋＋＋＋染色體介導(dǎo)β內(nèi)酰胺酶－＋＋金屬酶－－－臨床應(yīng)用Augmentin（阿莫西林/克拉維酸）Timentin（替卡西林/克拉維酸）Unasyn（氨芐西林/舒巴坦）Sulperazone（頭孢哌酮/舒巴坦）Tazocin（哌拉西林/他唑巴坦）特點(diǎn)：

抗菌譜廣，對(duì)G＋、G－菌、厭氧菌作用顯著

對(duì)

β內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定

對(duì)金屬酶不穩(wěn)定適應(yīng)證用于重度細(xì)菌感染多重耐藥株感染醫(yī)院獲得性腸桿菌屬細(xì)菌感染免疫低下者感染

碳青霉烯類(lèi)亞胺培南（Imipenem）體內(nèi)易被腎脫氫酞酶水解滅活，故需與酶抑制劑-西司他丁合用（泰能）抗菌譜廣嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌、一些洋蔥伯克霍爾德菌一般對(duì)本品不敏感屎腸球菌、對(duì)甲氧西林耐藥的葡萄球菌對(duì)本品不敏感臨床適用于各種敏感菌所致的危重感染，尤其適用于產(chǎn)ESBL或AmpC酶耐藥細(xì)菌感染碳青霉烯類(lèi)碳青霉烯類(lèi)美洛培南（Meropenem）1位上帶有甲基，對(duì)腎脫氫肽酶穩(wěn)定，可單獨(dú)使用對(duì)葡萄球菌活性稍弱于泰能，對(duì)腸桿菌作用強(qiáng)屎腸球菌、嗜麥芽窄食單胞菌、對(duì)甲氧苯青霉素耐藥的葡萄球菌對(duì)本藥耐藥臨床適用于各種敏感菌所致的危重感染，尤其適用于產(chǎn)ESBL或AmpC酶耐藥細(xì)菌感染應(yīng)用注意事項(xiàng)本藥所致的嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)多發(fā)生在原有癲癇史等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者及腎功能減退患者未減量用藥者（美平：禁用于使用丙戊酸鈉的患者）腎功能不全及老年患者應(yīng)用本類(lèi)藥物時(shí)應(yīng)根據(jù)腎功能減退程度減量用藥非典型β內(nèi)酰胺類(lèi)頭霉素類(lèi)：頭孢西丁、頭孢米諾；由鏈霉菌產(chǎn)生的頭霉素C半合成而得；特點(diǎn)：G+作用顯著低于一代頭孢；G-作用優(yōu)異；抗厭氧作用強(qiáng)；耐酶單環(huán)類(lèi)：氨曲南（窄譜）氨基糖苷類(lèi)由鏈霉菌屬培養(yǎng)液獲得者：鏈霉素、卡那霉素、妥布霉素、核糖霉素由小單孢菌屬濾液中獲得者：慶大霉素、西索霉素、小諾霉素、福提米星、達(dá)地米星半合成：阿米卡星、奈替米星、地貝卡星、異帕米星氨基糖苷類(lèi)對(duì)腸桿菌科和葡萄球菌屬細(xì)菌有良好抗菌作用，但對(duì)銅綠假單胞菌無(wú)作用，如鏈霉素、卡那霉素對(duì)腸桿菌科細(xì)菌和銅綠假單胞菌等革蘭陰性桿菌具強(qiáng)大抗菌活性，對(duì)葡萄球菌屬亦有良好作用，如慶大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、依替米星水溶性好，穩(wěn)定，胃腸道吸收差廣譜，某些品種對(duì)結(jié)核、綠膿桿菌有效對(duì)肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌、厭氧菌作用差部分交叉耐藥不同程度腎、耳毒性、神經(jīng)—肌肉阻滯作用(克林)共同特點(diǎn)應(yīng)用注意事項(xiàng)任何一種氨基糖苷類(lèi)的任一品種均具腎、耳毒性和神經(jīng)肌肉阻滯作用，因此用藥期間應(yīng)監(jiān)測(cè)腎功能（尿常規(guī)、血尿素氮、血肌酐），嚴(yán)密觀察患者聽(tīng)力及前庭功能，注意觀察神經(jīng)肌肉阻滯癥狀對(duì)社區(qū)獲得上、下呼吸道感染的主要病原菌肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌抗菌作用差，又有明顯耳、腎毒性，因此門(mén)、急診中常見(jiàn)的上下呼吸道細(xì)菌性感染不宜選用本類(lèi)藥物治療腎功能減退患者應(yīng)用需根據(jù)腎功能減退程度減量給藥，并進(jìn)行TDM喹諾酮類(lèi)氧及羧基為活性必需；與Fe3+Ca2+等絡(luò)合產(chǎn)生副作用基本母核，必須與芳雜環(huán)并合由烴基、環(huán)烴基取代活性增加，其中以乙基、氟乙基、環(huán)丙基取代為佳OCH3

取代抗厭氧活性增加；F取代光毒性增加引入取代基活性明顯增加，以哌嗪基為佳6位取代基對(duì)活性影響很重要，F(xiàn)可比H大30倍NH2

或CH3取代抗革蘭氏陰性菌活性增強(qiáng)喹諾酮分類(lèi)及特征簡(jiǎn)表

第一代 第二代 第三代 第四代代表藥 萘啶酸 吡哌酸氧氟沙星 莫西沙星

環(huán)丙沙星

抗菌譜 只對(duì)大腸桿菌G(-)桿菌G(-)桿菌 G(-)桿菌 痢疾桿菌、克非典型菌 G(+)球菌G(+)球菌 雷伯桿菌、少 非典型菌非典型菌 部分變形桿菌

厭氧菌 厭氧菌應(yīng)用范圍尿路、腸道尿路、腸道、細(xì)菌性痢疾各系統(tǒng)感染各系統(tǒng)感染氟喹諾酮類(lèi)的特點(diǎn)抗菌譜廣，抗菌活力強(qiáng)多數(shù)半衰期長(zhǎng)，組織體液濃度高多數(shù)有口服和靜脈制劑，適合序貫療法具有明顯PAE與其他抗菌藥物無(wú)明顯交叉耐藥序貫療法對(duì)因急性或中~重度感染而住院的病人，短期靜脈注射（或滴注）抗感染藥物，等到臨床癥狀或體征有明顯改善時(shí)，及時(shí)改為同一種抗感染藥物的口服治療優(yōu)點(diǎn)：縮短住院時(shí)間、減少醫(yī)院內(nèi)感染、節(jié)省醫(yī)藥費(fèi)用喹諾酮類(lèi)不良反應(yīng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)：GAGB受體拮抗劑，癲癇史慎用

光敏反應(yīng)：C8鹵素元素有關(guān)關(guān)節(jié)損害與跟腱炎：幼齡動(dòng)物關(guān)節(jié)軟骨損害心臟毒性:QT間期延長(zhǎng)肝毒性:ALT/AST升高干擾糖代謝：糖尿病人應(yīng)用注意，Gatifloxacin應(yīng)用注意事項(xiàng)制酸劑和含鈣、鋁、鎂等金屬離子的藥物可以減少本類(lèi)藥物的吸收，應(yīng)避免同用可引起抽搐、癲癇、神志改變、感覺(jué)異常、視力損害等嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，在腎功能減退或有中樞神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病的患者中易發(fā)生抑制氨茶堿的清除，注意調(diào)整氨茶堿的劑量大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)特點(diǎn)窄譜：球菌，部分厭氧菌，軍團(tuán)菌屬，支原體，衣原體等組織中濃度相對(duì)高經(jīng)膽汁排泄有PAE毒性低不易透過(guò)血腦屏障不同程度交叉耐藥大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)的分類(lèi)結(jié)構(gòu) 常用品種 新開(kāi)發(fā)品種十四元大環(huán)紅霉素Roxithromycin(RXM)羅紅霉素 竹桃霉素Clarithomycin(CAM)甲基紅霉素

Dirithromycin(DRM)地紅霉素

Flurithromycin(FUM)氟紅霉素十五元大環(huán)

Azithromycin(AZM)阿奇霉素十六元大環(huán)白霉素Rokitamycin(RKM)羅他霉素 麥他霉素Miocamycin(MOM)美歐卡霉素 螺旋霉素交沙霉素 新大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)的特點(diǎn)：

抗菌譜擴(kuò)大，抗菌力增強(qiáng)

組織細(xì)胞內(nèi)藥物濃度較高，血藥濃度也有所提高，體內(nèi)分布廣，半衰期長(zhǎng)，體內(nèi)抗菌作用大

口服吸收良好，給藥劑量與次數(shù)減少

副作用輕微，易于耐受

有潛在的免疫調(diào)節(jié)功能應(yīng)用注意事項(xiàng)紅霉素及克拉霉素禁止與特非那定合用，以免引起心臟不良反應(yīng)抑制茶堿正常代謝肝功能損害患者需適當(dāng)減量并定期復(fù)查肝功能糖肽類(lèi)抗菌機(jī)制：抑制細(xì)胞壁合成抗菌活性：對(duì)所有革蘭陽(yáng)性菌具有抗菌活性，包括腸球菌、鏈球菌、葡萄球菌、MRS等臨床常用品種：萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、替考拉寧應(yīng)用注意事項(xiàng)具一定腎、耳毒性，用藥期間應(yīng)定期復(fù)查尿常規(guī)、腎功能，監(jiān)測(cè)血藥濃度，注意聽(tīng)力改變，必要時(shí)監(jiān)測(cè)聽(tīng)力避免與各種腎毒性藥物合用有用藥指征的腎功能不全、老年人、新生兒、早產(chǎn)兒或原有腎、耳疾患者應(yīng)根據(jù)腎功能減退程度調(diào)整劑量，同時(shí)進(jìn)行TDM，療程一般不超過(guò)14天抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則抗菌藥物應(yīng)用必須具有明確適應(yīng)證根據(jù)細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)選擇抗菌藥物根據(jù)抗菌藥物特點(diǎn)應(yīng)用根據(jù)患者病情、病原菌種類(lèi)及抗菌藥物特點(diǎn)制訂抗菌治療方案合理選用抗菌藥根據(jù)藥效學(xué)選用按藥代動(dòng)力學(xué)特性選用按不良反應(yīng)選用根據(jù)藥效學(xué)選用抗生素根據(jù)臨床診斷選擇了解細(xì)菌感染的流行病學(xué)資料細(xì)菌的耐藥性及藥敏結(jié)果其他CAP的治療青年組：口服、單用兩大類(lèi)抗菌藥①抗典型病原：β-內(nèi)酰胺類(lèi)：青霉素類(lèi)、中譜頭孢菌素（一、二代）②抗非典型/典型病原藥：大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、多西環(huán)素、呼吸喹諾酮老年組：口服β-內(nèi)酰胺類(lèi)±大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)；或單用呼吸喹諾酮

β-內(nèi)酰胺包括：①第二代頭孢菌素②氨基青霉素/酶抑制劑需入院治療但不必收住ICU的患者：靜脈注射β-內(nèi)酰胺類(lèi)±大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)；

或單用注射呼吸喹諾酮類(lèi)

β-內(nèi)酰胺包括：①二、三代頭孢菌素②氨基青霉素/酶抑制劑需入住ICU的重癥患者，A組：無(wú)銅綠危險(xiǎn)：靜脈注射β-內(nèi)酰胺類(lèi)+大環(huán)內(nèi)酯；或注射呼吸喹諾酮+氨基糖苷類(lèi)

β-內(nèi)酰胺包括：①第三代頭孢菌素②氨基青霉素/酶抑制劑③碳青霉烯類(lèi)：厄他培南需入住ICU的重癥患者，B組：有銅綠危險(xiǎn)：注射抗銅綠β-內(nèi)酰胺類(lèi)+大環(huán)內(nèi)酯±氨基糖苷或注射抗銅綠β-內(nèi)酰胺類(lèi)+喹諾酮類(lèi)或注射環(huán)丙沙星或左氧氟沙星+氨基糖苷

抗銅綠β-內(nèi)酰胺類(lèi)：頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南中國(guó)成人CAP監(jiān)測(cè)資料（北方）總共入選665例病人，11.5%為混合感染，主要為非典型病原下圖為各類(lèi)病原的分離率LiuYouningetc。ChineseJournalofTuberculosisandLungDisease2006；29（1）3-8肺炎支原體肺炎鏈球菌肺炎衣原體流感嗜血桿菌嗜肺軍團(tuán)菌肺炎克雷伯菌金葡菌銅綠假單胞菌卡他莫拉菌細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥機(jī)制產(chǎn)生各種滅活酶有關(guān)抗菌藥物主要細(xì)菌

β－內(nèi)酰胺酶β－內(nèi)酰胺類(lèi)GNR、葡萄球菌、淋球菌、流感桿菌氨基糖苷鈍化酶氨基糖苷類(lèi)GNR、葡萄球菌、腸球菌氯霉素乙酰轉(zhuǎn)移酶氯霉素GNR、葡萄球菌靶位改變

PBPs改變?chǔ)拢瓋?nèi)酰胺類(lèi)MRS、PRSPDNA螺旋酶改變喹諾酮類(lèi)GNRRNA多聚酶改變利福平GNR、葡萄球菌、鏈球菌、奈瑟菌屬合成D丙氨酸D乳萬(wàn)古霉素VRE

酸酶泵出系統(tǒng)增多/強(qiáng)四環(huán)素/喹諾酮類(lèi)GNR、鏈球菌、葡萄球菌、支原體膜通透性減少喹諾酮類(lèi)GNR

ESBL超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBL)是能水解頭孢噻肟，頭孢他啶，頭孢三嗪等第三代頭孢菌素及氨曲南等單環(huán)類(lèi)抗生素，并介導(dǎo)細(xì)菌對(duì)這些抗生素耐藥的β-內(nèi)酰胺酶周清德，繆競(jìng)智，張秀珍，產(chǎn)ESBL肺炎克雷白菌醫(yī)院感染分子流行病學(xué)研究中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2000,10(1):102023/7/24ESBLs特點(diǎn)主要由肺炎克雷伯菌和大腸桿菌等腸桿菌科細(xì)菌產(chǎn)生：克雷伯菌、大腸桿菌、沙雷菌屬、沙門(mén)菌屬、變形桿菌由普通-內(nèi)酰胺酶TEM-1,TEM-2,SHV-1突變而來(lái)，對(duì)三代頭孢菌素及氨曲南耐藥質(zhì)粒介導(dǎo)的ESBL已近百種耐藥譜寬，耐藥程度重，傳播范圍廣

當(dāng)懷疑產(chǎn)ESBL時(shí)，不管體外敏感與否，應(yīng)避免使用除頭霉菌素，碳青霉烯類(lèi)，β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑以外的其他頭孢菌素第四代頭孢菌素仍未能解決ESBL的問(wèn)題，原則上，用它們治療產(chǎn)ESBL菌株是不安全的ESBL 治療原則(1)陳民均，王輝，迎接b-超廣譜內(nèi)酰胺酶的挑戰(zhàn)中華內(nèi)科雜志，1999,38(8):5112023/7/24

ESBL 治療原則(2)倪語(yǔ)星，質(zhì)粒介導(dǎo)的b-超廣譜內(nèi)酰胺酶的耐藥性問(wèn)題及檢測(cè)中華醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)雜志，1999,22(5):316針對(duì)ESBL特性及耐藥特點(diǎn)，推薦使用：碳青酶烯類(lèi)抗生素

(亞胺培南/西司他丁)β-內(nèi)酰胺類(lèi)/酶抑制劑

(頭孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/他唑巴坦)2023/7/24AmpC酶—革蘭陰性桿菌所產(chǎn)生的染色體介導(dǎo)，由AmpC基因編碼產(chǎn)生的頭孢菌素酶，(Bush-I型酶)的代表酶易產(chǎn)AmpC酶細(xì)菌：腸桿菌屬 (陰溝腸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌)弗勞地枸櫞酸桿菌屬粘質(zhì)沙雷菌綠膿桿菌變形桿菌摩根摩根菌普羅威登斯菌AmpC酶產(chǎn)AmpC酶細(xì)菌的耐藥表型青霉素類(lèi)抗生素耐藥頭霉素類(lèi)抗生素耐藥單環(huán)類(lèi)抗生素耐藥1、2、3代頭孢菌素耐藥酶抑制劑復(fù)合制劑耐藥四代頭孢菌素敏感碳青霉烯類(lèi)抗生素敏感AmpC治療原則對(duì)嚴(yán)重感染,首選碳青酶烯類(lèi)也可以應(yīng)用四代頭孢菌素對(duì)一般感染或嚴(yán)重感染病情穩(wěn)定后改藥，根據(jù)藥敏結(jié)果選用氨基糖苷類(lèi)(阿米卡星、慶大霉素）、喹諾酮類(lèi)(環(huán)丙沙星）及磺胺類(lèi)(TMP/SMZ）抗生素藥物代謝動(dòng)力學(xué)（pharmacokinetics,PK)是應(yīng)用動(dòng)力學(xué)原理研究藥物在體內(nèi)吸收、分布、生物轉(zhuǎn)化、排泄等過(guò)程的速度規(guī)律（即時(shí)間過(guò)程）的科學(xué)吸收：不同的抗菌藥物的吸收程度和速率亦不相同，一般口服1～2小時(shí)，肌注后0.5～1小時(shí)藥物吸收入血，血藥濃度達(dá)高峰?？诜胀耆目股赜新让顾?、氯潔霉素、氯林可霉素、阿莫西林、利福平、強(qiáng)力霉素等，口服后一般均可吸收給藥量的80%～90%；青霉素類(lèi)易被胃酸破壞，氨基糖苷類(lèi)，頭孢菌素類(lèi)的大多數(shù)品種、多粘菌素類(lèi)、萬(wàn)古霉素、兩性霉素B，口服后均吸收甚少，約為給藥量的0.5%～3.0%。由于各類(lèi)藥物的吸收過(guò)程的差異，在治療輕、中度感染時(shí)，可選用病原菌對(duì)其敏感、口服易吸收的抗生素而對(duì)較重的感染宜采用靜脈給藥，以避免口服或肌注時(shí)多種因素對(duì)其吸收的影響。分布：治療骨感染：氯潔霉素、潔霉素、林可霉素、磷霉素、氟喹諾酮類(lèi)中的某些品種在骨組織中可達(dá)較高濃度紅霉素、磺胺甲基異噁唑、甲氧芐氨嘧啶、四環(huán)素、氟喹諾酮類(lèi)在前列腺液和前列腺組織中可達(dá)有效濃度腦膜炎：氯霉素、磺胺嘧啶、青霉素、氨芐青霉素、甲硝唑等代謝：部分抗菌藥物可在體內(nèi)代謝，如氯霉素在肝內(nèi)與葡萄糖醛酸結(jié)合失去抗菌活性；頭孢噻肟在體內(nèi)代謝生成去乙酰頭孢噻肟與藥物原形共同存在于體內(nèi)，去乙酰頭孢噻肟亦具抗菌活性，但較原藥低。排泄：大多數(shù)抗菌藥物從腎臟排泄，尿藥濃度可達(dá)血藥濃度的十至數(shù)百倍，甚至更高，下尿路感染時(shí)多種抗菌藥均可應(yīng)用，但最好選擇毒性小、使用方便，價(jià)格便宜的磺胺類(lèi)、呋喃類(lèi)、喹諾酮類(lèi)等。林可霉素、利福平、頭孢哌酮、頭孢三嗪等主要或部分由肝膽系統(tǒng)排出體外，因此膽汁濃度高，可達(dá)血濃度的數(shù)倍或數(shù)十倍；氨基糖苷類(lèi)和廣譜青霉素類(lèi)如氨芐青霉素、氧哌青霉素等在膽汁中亦可達(dá)一定濃度，均可作為膽系感染用藥。毒性反應(yīng)主要有以下幾方面：

神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)氨基苷類(lèi)損害第八對(duì)腦神經(jīng)，引起耳鳴、眩暈、耳聾；大劑量青霉素G可致神經(jīng)肌肉阻滯，表現(xiàn)為呼吸抑制；氯霉素、環(huán)絲氨酸引起精神病反應(yīng)等。造血系統(tǒng)毒性反應(yīng)氯霉素可引起再障性貧血；氯霉素、氨芐青霉素、鏈霉素等有時(shí)可引起粒細(xì)胞缺乏癥；慶大霉素、卡那霉素可引起白細(xì)胞減少。肝、腎毒性反應(yīng)妥布霉素偶可致轉(zhuǎn)氨酶升高，多數(shù)頭孢菌素類(lèi)大劑量可致轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸脂酶、血膽紅素值升高；四環(huán)素類(lèi)、無(wú)味紅霉素類(lèi)抗生素引起肝臟損害；多粘菌素類(lèi)、氨基苷類(lèi)及磺胺藥可引起腎小管損害。胃腸道反應(yīng)

抗生素可致菌群失調(diào)，引起維生素B族和K缺乏，可引起二重感染，如偽膜性腸炎、急性出血性腸炎、念珠菌感染等，林可霉素和氯林可霉素引起偽膜性腸炎最多見(jiàn)，其次是先鋒霉素Ⅳ和Ⅴ。過(guò)敏反應(yīng)臨床較多見(jiàn)，以β－內(nèi)酰胺類(lèi)、鏈霉素、氯霉素為常見(jiàn)。第三節(jié)分析文體特征和表現(xiàn)手法2大考點(diǎn)書(shū)法大家啟功自傳賞析中學(xué)生，副教授。博不精，專不透。名雖揚(yáng)，實(shí)不夠。高不成，低不就。癱偏‘左’，派曾‘右’。面微圓，皮欠厚。妻已亡，并無(wú)后。喪猶新，病照舊。六十六，非不壽。八寶山，漸相湊。計(jì)平生，謚曰陋。身與名，一起臭。【賞析】寓幽默于“三字經(jīng)”，名利淡薄，人生灑脫，真乃大師心態(tài)。1.實(shí)用類(lèi)文本都有其鮮明的文體特征，傳記的文體特征體現(xiàn)為作品的真實(shí)性和生動(dòng)性。傳記的表現(xiàn)手法主要有以下幾個(gè)方面：人物表現(xiàn)的手法、結(jié)構(gòu)技巧、語(yǔ)言藝術(shù)和修辭手法。2.在實(shí)際考查中，對(duì)傳記中段落作用、細(xì)節(jié)描寫(xiě)、人物陪襯以及環(huán)境描寫(xiě)設(shè)題較多，對(duì)于材料的選擇與組織也常有涉及。3.考生復(fù)習(xí)時(shí)要善于借鑒小說(shuō)和散文的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)抓住傳記的主旨、構(gòu)思以及語(yǔ)言特征來(lái)解答問(wèn)題。傳記的文體特點(diǎn)是真實(shí)性和文學(xué)性。其中，真實(shí)性是傳記的第一特征，寫(xiě)作時(shí)不允許任意虛構(gòu)。但傳記不同于一般的枯燥的歷史記錄，它具有文學(xué)性，它通過(guò)作者的選擇、剪輯、組接，傾注了愛(ài)憎的情感；它需要用藝術(shù)的手法加以表現(xiàn)，以達(dá)到傳神的目的?？键c(diǎn)一分析文體特征從哪些方面分析傳記的文體特征？一、選材方面1.人物的時(shí)代性和代表性。傳記里的人物都是某時(shí)代某領(lǐng)域較

突出的人物。2.選材的真實(shí)性和典型性。傳記的材料比較翔實(shí)，作者從傳主

的繁雜經(jīng)歷中選取典型的事例，來(lái)表現(xiàn)傳主的人格特點(diǎn)，有

較強(qiáng)的說(shuō)服力。3.傳記的材料可以是重大事件，也可以是日常生活小事。[知能構(gòu)建]二、組材方面1.從時(shí)序角度思考。通過(guò)抓時(shí)間詞語(yǔ)，可以迅速理清文章脈絡(luò)，

把握人物的生活經(jīng)歷及思想演變過(guò)程。2.從詳略方面思考。組材是與主題密切相關(guān)的。對(duì)中心有用的，

與主題特別密切的材料，是主要內(nèi)容，則需濃墨重彩地渲染，

要詳細(xì)寫(xiě)；與主題關(guān)系不很密切的材料，是次要內(nèi)容，則輕

描淡寫(xiě)，甚至一筆帶過(guò)。三、句段作用和標(biāo)題效果類(lèi)別作用或效果開(kāi)頭段內(nèi)容：開(kāi)篇點(diǎn)題，渲染氣氛，奠定基調(diào)，表明情感。結(jié)構(gòu)：總領(lǐng)下文，統(tǒng)攝全篇；與下文某處文字呼應(yīng)，為下文做鋪墊或埋下伏筆；與結(jié)尾呼應(yīng)。中間段內(nèi)容：如果比較短，它的作用一般是總結(jié)上文，照應(yīng)下文；如果比較長(zhǎng)，它的作用一般是擴(kuò)展思路，豐富內(nèi)涵，具體展示，深化主題。結(jié)構(gòu)：過(guò)渡，承上啟下，為下文埋下伏筆、鋪墊蓄勢(shì)。結(jié)尾段內(nèi)容：點(diǎn)明中心，深化主題，畫(huà)龍點(diǎn)睛，升華感情、卒章顯志，啟發(fā)思考。結(jié)構(gòu)：照應(yīng)開(kāi)頭；呼應(yīng)前文；使結(jié)構(gòu)首尾圓合。標(biāo)題①突出了敘述評(píng)議的對(duì)象。②設(shè)置懸念，激發(fā)讀者的閱讀興趣。③表現(xiàn)了傳主的精神或品質(zhì)。④點(diǎn)明了主旨，表達(dá)了作者的情感。⑤運(yùn)用修辭，使文章內(nèi)涵豐富，意蘊(yùn)深刻，增加了文章的厚度與深度。四、語(yǔ)言特色角度分析鑒賞傳記的類(lèi)別自傳采用第一人稱，語(yǔ)言或幽默調(diào)侃或自然親切；他傳采用第三人稱，語(yǔ)言或樸實(shí)自然或文采斐然。語(yǔ)意和句式句子中的關(guān)鍵詞所包含的情感、態(tài)度等，整句與散句、推測(cè)與肯定、議論與抒情、祈使與反問(wèn)等特殊句式，往往有著不同一般的表現(xiàn)力。這些都是分析語(yǔ)言的切入點(diǎn)。修辭的角度修辭一般是用來(lái)加強(qiáng)語(yǔ)言的表現(xiàn)力的。抓住修辭特點(diǎn)，就能從語(yǔ)言的表達(dá)效果上加以體味。語(yǔ)言風(fēng)格含蓄與明快、文雅與通俗、生動(dòng)與樸實(shí)、富麗與素淡、簡(jiǎn)潔與繁復(fù)等。1.(2015·新課標(biāo)全國(guó)卷Ⅰ)閱讀下面的文字，完成后面的題目。[即學(xué)即練]朱東潤(rùn)自傳1896年我出生在江蘇泰興一個(gè)失業(yè)店員的家庭，早年生活艱苦，所受的教育也存在著一定的波折。21歲我到梧州擔(dān)任廣西第二中學(xué)的外語(yǔ)教師，23歲調(diào)任南通師范學(xué)校教師。1929年4月間，我到武漢大學(xué)擔(dān)任外語(yǔ)講師，從此我就成為大學(xué)教師。那時(shí)武漢大學(xué)的文學(xué)院長(zhǎng)是聞一多教授，他看到中文系的教師實(shí)在太復(fù)雜，總想來(lái)一些變動(dòng)。用近年的說(shuō)法，這叫作摻沙子。我的命運(yùn)是作為沙子而到中文系開(kāi)課的。大約是1939年吧，一所內(nèi)遷的大學(xué)的中文系在學(xué)年開(kāi)始，出現(xiàn)了傳記研究這一個(gè)課，其下注明本年開(kāi)韓柳文。傳記文學(xué)也好，韓柳文學(xué)也不妨，但是怎么會(huì)在傳記研究這個(gè)總題下面開(kāi)韓柳文呢？在當(dāng)時(shí)的大學(xué)里，出現(xiàn)的怪事不少，可是這一項(xiàng)多少和我的興趣有關(guān)，這就決定了我對(duì)于傳記文學(xué)獻(xiàn)身的意圖?！端膸?kù)全書(shū)總目》有傳記類(lèi)，指出《晏子春秋》為傳之祖，《孔子三朝記》為記之祖，這是三百年前的看法，現(xiàn)在用不上了。有人說(shuō)《史記》《漢書(shū)》為傳記之祖，這個(gè)也用不上?！妒贰贰稘h》有互見(jiàn)法，對(duì)于一個(gè)人的評(píng)價(jià)，常常需要通讀全書(shū)多卷，才能得其大略?？墒窃趥饔浳膶W(xué)里，一個(gè)傳主只有一本書(shū)，必須在這本書(shū)里把對(duì)他的評(píng)價(jià)全部交代。是不是古人所作的傳、行狀、神道碑這一類(lèi)的作品對(duì)于近代傳記文學(xué)的寫(xiě)作有什么幫助呢？也不盡然。古代文人的這類(lèi)作品，主要是對(duì)于死者的歌頌，對(duì)于近代傳記文學(xué)是沒(méi)有什么用處的。這些作品，畢竟不是傳記文學(xué)。除了史家和文人的作品以外，是不是還有值得提出的呢？有的，這便是所謂別傳。別傳的名稱，可能不是作者的自稱而是后人認(rèn)為有別于正史，因此稱為“別傳”。有些簡(jiǎn)單一些，也可稱為傳敘。這類(lèi)作品寫(xiě)得都很生動(dòng)，沒(méi)有那些阿諛?lè)畛兄o，而且是信筆直書(shū)，對(duì)于傳主的錯(cuò)誤和缺陷，都是全部奉陳。是不是可以從國(guó)外吸收傳記文學(xué)的寫(xiě)作方法呢？當(dāng)然可以，而且有此必要。但是不能沒(méi)有一個(gè)抉擇。羅馬時(shí)代的勃路塔克是最好的了，但是他的時(shí)代和我們相去太遠(yuǎn)，而且他的那部大作，所著重的是相互比較而很少對(duì)于傳主的刻畫(huà)，因此我們只能看到一個(gè)大略而看不到入情入理的細(xì)致的分析。英國(guó)的《約翰遜博士傳》是傳記文學(xué)中的不朽名作，英國(guó)人把它推重到極高的地位。這部書(shū)的細(xì)致是到了一個(gè)登峰造極的地位，但是的確也難免有些瑣碎。而且由于約翰遜并不處于當(dāng)時(shí)的政治中心，其人也并不能代表英國(guó)的一般人物，所以這部作品不是我們必須模仿的范本。是不是我國(guó)已經(jīng)翻譯過(guò)來(lái)的《維多利亞女王傳》可以作為范本呢？應(yīng)當(dāng)說(shuō)是可以，由于作者著墨無(wú)多，處處顯得“頰上三毫”的風(fēng)神?？墒侵袊?guó)文人相傳的做法，正是走的一樣的道路，所以無(wú)論近代人怎么推崇這部作品，總還不免令人有“穿新鞋走老路”的戒心。國(guó)內(nèi)外的作品讀過(guò)一些，也讀過(guò)法國(guó)評(píng)論家莫洛亞的傳記文學(xué)理論，是不是對(duì)于傳記文學(xué)就算有些認(rèn)識(shí)呢？不算，在自己沒(méi)有動(dòng)手創(chuàng)作之前，就不能算是認(rèn)識(shí)。這時(shí)是1940年左右，中國(guó)正在艱苦抗戰(zhàn)，我只身獨(dú)處，住在四川樂(lè)山的郊區(qū)，每周得進(jìn)城到學(xué)校上課，生活也很艱苦。家鄉(xiāng)已經(jīng)陷落了，妻室兒女，一家八口，正在死亡線上掙扎。我決心把研讀的各種傳記作為范本，自己也寫(xiě)出一本來(lái)。我寫(xiě)誰(shuí)呢？我考慮了好久，最后決定寫(xiě)明代的張居正。第一，因?yàn)樗馨岩粋€(gè)充滿內(nèi)憂外患的國(guó)家拯救出來(lái)，為垂亡的明王朝延長(zhǎng)了七十年的壽命。第二，因?yàn)樗活檪€(gè)人的安危和世人的唾罵，終于完成歷史賦予他的使命。他不是沒(méi)有缺點(diǎn)的，但是無(wú)論他有多大的缺點(diǎn)，他是唯一能夠拯救那個(gè)時(shí)代的人物。(有刪改)【相關(guān)鏈接】①自傳和傳人，本是性質(zhì)類(lèi)似的著述，除了因?yàn)樽髡吡?chǎng)的不同，因而有必要的區(qū)別以外，原來(lái)沒(méi)有很大的差異。但是在西洋文學(xué)里，常會(huì)發(fā)生分類(lèi)的麻煩。我們則傳敘二字連用指明同類(lèi)的文學(xué)。同時(shí)因?yàn)楣糯挠梅?，傳人曰傳，自敘曰敘，這種分別的觀念，是一種原有的觀念，所以傳敘文學(xué)，包括敘、傳在內(nèi)，絲毫不感覺(jué)牽強(qiáng)。(朱東潤(rùn)《關(guān)于傳敘文學(xué)的幾個(gè)名詞》)②朱先生確是有儒家風(fēng)度的學(xué)者，一身正氣，因此他所選擇的傳主對(duì)象，差不多都是關(guān)心國(guó)計(jì)民生的有為之士。他強(qiáng)調(diào)關(guān)切現(xiàn)實(shí)，拯救危亡，尊崇氣節(jié)與品格。這都是可以理解的。(傅璇琮《理性的思索和情感的傾注——讀朱東潤(rùn)先生史傳文學(xué)隨想》)★作為帶有學(xué)術(shù)性質(zhì)的自傳，本文有什么特點(diǎn)？請(qǐng)簡(jiǎn)要回答。答：________________________________________________解析本題考查分析文本的文體基本特征和語(yǔ)言特色。解答時(shí)，要在閱讀的基礎(chǔ)上，了解文章的文體特征、內(nèi)容的側(cè)重點(diǎn)、內(nèi)容表達(dá)的特征。本文作為一篇帶有學(xué)術(shù)性質(zhì)的自傳，突出特點(diǎn)之一就是偏重學(xué)術(shù)經(jīng)歷，介紹了自己的傳記文學(xué)觀及其形成過(guò)程。文章的開(kāi)頭與結(jié)尾，將自己的生平與學(xué)術(shù)結(jié)合起來(lái)，尤其是為張居正寫(xiě)傳原因的解說(shuō)，結(jié)合當(dāng)時(shí)的社會(huì)背景和自己家庭的情況，更是呈現(xiàn)出學(xué)術(shù)背后的家國(guó)情懷。在行文方面，語(yǔ)言平易自然，穿插“怎么會(huì)在傳記研究這個(gè)總題下面開(kāi)韓柳文呢？”“我寫(xiě)誰(shuí)呢？”等口語(yǔ)，語(yǔ)言平白如話，就像面對(duì)面閑談一樣。答案①偏重學(xué)術(shù)經(jīng)歷，主要寫(xiě)自己的傳記文學(xué)觀及其形成過(guò)程；②寫(xiě)生平與寫(xiě)學(xué)術(shù)二者交融，呈現(xiàn)學(xué)術(shù)背后的家國(guó)情懷；③行文平易自然，穿插使用口語(yǔ)，就像和老朋友閑談一樣。1.一般和具體結(jié)合我們?cè)趯?duì)文本的一般性特征進(jìn)行分析的同時(shí)，也應(yīng)該注意到富有個(gè)性的“具體”的特征。[思維建模]分析文體特征2要領(lǐng)2.注意效果解讀

分析文體特征時(shí)，不能僅僅停留在辨別認(rèn)知的層面上，而必須懂得去對(duì)它們做“效果”分析。對(duì)“效果”的分析不外乎從這樣的兩個(gè)方面去考慮：一是從表達(dá)者的表達(dá)這個(gè)方面去考慮，看他采用這樣的方式會(huì)給他的表達(dá)帶來(lái)怎樣的好處；二是從閱讀者這個(gè)方面考慮，看他這樣做可以對(duì)讀者的閱讀產(chǎn)生什么樣的積極的效果。分析傳記的文體特征?咀嚼經(jīng)典高考題目提升審題答題技能高考曾經(jīng)這樣考品答案，悟技巧，不丟分1.(2014·遼寧卷)本文第一自然段有何作用？請(qǐng)簡(jiǎn)要分析。(6分)(《侯仁之：城市的知音》)①交代侯仁之選擇歷史專業(yè)的原因；②寫(xiě)出了侯仁之對(duì)國(guó)家民族命運(yùn)的關(guān)注，使傳主形象更加豐滿；③體現(xiàn)了傳記的真實(shí)性；④為下文介紹侯仁之的學(xué)術(shù)研究及成就做鋪墊。(答出1點(diǎn)給1分，2點(diǎn)給3分，3點(diǎn)給5分，4點(diǎn)給6分)2.(2013·福建卷)文章已有“《夢(mèng)里京華》”一例，為何還要例舉“委曲求全”？請(qǐng)簡(jiǎn)要分析。(4分)(《那一種遙遠(yuǎn)的幽默》)①增強(qiáng)說(shuō)服力，進(jìn)一步突出王文顯劇作別有一番幽默，肯定他喜劇創(chuàng)作的能力和影響。②引出下文對(duì)王文顯任代理校長(zhǎng)時(shí)行事風(fēng)格的敘寫(xiě)，形成對(duì)比，以突出王文顯治校的持重務(wù)實(shí)，一絲不茍。(每點(diǎn)2分，意思對(duì)即可。)3.(2012·新課標(biāo)全國(guó)卷)12(1)選項(xiàng)E：本文擷取謝希德人生的若干片斷，描寫(xiě)她熱愛(ài)祖國(guó)、獻(xiàn)身科學(xué)、關(guān)愛(ài)親人的事跡，表現(xiàn)了一位杰出女性的偉大人格。(√)(《謝希德的誠(chéng)與真》)本選項(xiàng)考查對(duì)文體特征的理解，涉及文章的選材、文本的主要內(nèi)容與主題等內(nèi)容。(正確選項(xiàng)，3分)因傳記是記載人物生平或事跡的一類(lèi)記敘文體，它的表達(dá)技巧比較接近于小說(shuō)和散文，可以說(shuō)文學(xué)類(lèi)文本的表現(xiàn)手法都與傳記相通。由于傳記的文體特征，需要格外注意其他人物對(duì)傳主的映襯、細(xì)節(jié)描寫(xiě)、引用和議論等方面?？键c(diǎn)二分析表現(xiàn)手法3題型(一)敘述1.順敘的作用(效果)：思路清晰，結(jié)構(gòu)條理。2.倒敘的作用(效果)[知能構(gòu)建](1)能增強(qiáng)文章的生動(dòng)性，使文章產(chǎn)生懸念，更能引人入勝。(2)強(qiáng)調(diào)作用，這一段主要寫(xiě)了……放到開(kāi)頭強(qiáng)調(diào)了傳主的……(與傳主精神、品質(zhì)等的關(guān)系)。(3)表達(dá)了作者對(duì)傳主怎樣的情感(與作者情感的關(guān)系)。(4)深化了主旨(與主旨的關(guān)系)。(5)使文章結(jié)構(gòu)富于變化，避免了敘述的平淡和結(jié)構(gòu)的單調(diào)。3.插敘的作用(效果)(1)內(nèi)容上：①(如果是引述他人的話，或是傳主自己的話、書(shū)信等)突出了傳記的真實(shí)性，使文章內(nèi)容更充實(shí)。②深化了文章主題。③使人物形象更加鮮明。④(如果是引述他人的話等就屬于側(cè)面描寫(xiě))側(cè)面烘托了傳主的……⑤(如果插敘的語(yǔ)段拿傳主和其他人對(duì)比)通過(guò)對(duì)比，襯托出了傳主的……(2)結(jié)構(gòu)上：①避免了結(jié)構(gòu)的平鋪直敘，使行文起伏多變，使結(jié)構(gòu)更加緊湊集中。②對(duì)……做了必要的鋪墊照應(yīng)，補(bǔ)充說(shuō)明。(二)描寫(xiě)(主要是細(xì)節(jié)描寫(xiě))1.描寫(xiě)的三種作用(1)讓傳主形象更全面完整，更立體化。傳主形象是由多個(gè)側(cè)面組成的，只表現(xiàn)其偉大的一面，而不展現(xiàn)其普通的一面，人物就不能立體化。

(2)讓人物真實(shí)可信。要把人物寫(xiě)好，就要寫(xiě)其普通的一面，因?yàn)樽x者是普通的公民，他愿意接受偉人身上普通的一面。這樣的人物會(huì)讓讀者覺(jué)得真實(shí)親切，易于接受。(3)符合讀者心理需要。對(duì)于大人物諸如政治家、藝術(shù)家、影視明星等，讀者已經(jīng)從媒體中了解了一些他們?cè)诒拘袠I(yè)內(nèi)的成就、事跡。對(duì)于傳記作品，讀者更渴望了解一些花絮。因此，一些細(xì)節(jié)正能解決這一問(wèn)題。2.兩種答題方式(1)如果是寫(xiě)人物的細(xì)節(jié)，可以這樣：①思維趨向：寫(xiě)人物的細(xì)節(jié)＝細(xì)節(jié)內(nèi)容＋獨(dú)特形象＋表現(xiàn)主題＋讀者心理。②答題方式：通過(guò)描寫(xiě)……細(xì)節(jié)，……刻畫(huà)出一個(gè)……形象，突出……(主題思想)，給讀者……感受。(2)如果是場(chǎng)面細(xì)節(jié)，可以這樣：①思維趨向：場(chǎng)面細(xì)節(jié)＝細(xì)節(jié)內(nèi)容＋讀者感受＋表現(xiàn)主題。②答題方式：通過(guò)對(duì)……的描寫(xiě)，傳神地寫(xiě)出在場(chǎng)人……的心情，烘托了……的現(xiàn)場(chǎng)氣氛，使讀者仿佛置身于現(xiàn)場(chǎng)之中，產(chǎn)生身臨其境之感。真實(shí)性和感染力都很強(qiáng)。真實(shí)地反映了……表達(dá)了……的情感傾向。(三)議論的作用1.內(nèi)容上：對(duì)主題表達(dá)起畫(huà)龍點(diǎn)睛的作用。評(píng)論性文字既是對(duì)

事實(shí)的闡釋，也是作者自我態(tài)度的呈現(xiàn)。2.結(jié)構(gòu)上：①用在開(kāi)頭，起統(tǒng)領(lǐng)全文、點(diǎn)明中心、引出下文的

作用，并能使文章的主題思想得到鮮明的表達(dá)；②用在文章

的結(jié)尾，一般是為了加深對(duì)所寫(xiě)人物的認(rèn)識(shí)，深化文章的主

題思想，凸顯所寫(xiě)人物的品格意義，起畫(huà)龍點(diǎn)睛的作用；③用在文章的中間，起承上啟下的作用，使事與事之間緊密

地連接起來(lái)，使文章結(jié)構(gòu)顯得嚴(yán)謹(jǐn)。1.從側(cè)面表現(xiàn)傳主通過(guò)寫(xiě)與傳主相關(guān)的人、事、物，從側(cè)面表現(xiàn)傳主的道德性格、特點(diǎn)、品性等?？梢允箓饔浘哂懈鼮檎鎸?shí)感人的力量，可以塑造豐滿的傳主形象，突出傳主的精神面貌，起到增強(qiáng)作品歷史深度和情感力度的作用，增強(qiáng)文章的真實(shí)性和可讀性。2.內(nèi)容和情節(jié)的需要不交代其他相關(guān)的人、事、物，內(nèi)容情節(jié)就不完整，就無(wú)法更好地表現(xiàn)傳主。只有把傳主放到一定的環(huán)境中，他的行為、性格才顯現(xiàn)其合理性。這樣寫(xiě)可以更好地體現(xiàn)作者的寫(xiě)作意圖，豐富文章內(nèi)容，增強(qiáng)文章內(nèi)涵，增強(qiáng)文章文化底蘊(yùn)等。3.由點(diǎn)及面，深化主題作者要揭示某種社會(huì)道理或者一個(gè)大的群體，比如整個(gè)民族的某種品質(zhì)，光憑傳主一個(gè)人無(wú)法全面地展現(xiàn)，就必須拓展，傳主再加上其他的人、事、物，點(diǎn)面結(jié)合，就可以更全面、更深刻地表現(xiàn)主題。4.增強(qiáng)表達(dá)效果增強(qiáng)文章的文學(xué)色彩；讓人產(chǎn)生豐富的想象，發(fā)人深省，耐人尋味；等等。直接引用大量原始材料，可以更好地突出人物的特點(diǎn)，揭示人物的精神面貌，對(duì)人物作出客觀公正的評(píng)價(jià)。在傳記中，引用主要包括以下幾個(gè)方面：引用內(nèi)容引用效果直接引用可以增加作品真實(shí)性，更好地突出人物的特點(diǎn)，揭示人物的精神面貌，對(duì)人物做出客觀公正的評(píng)價(jià)。引用詩(shī)詞可以從側(cè)面烘托和豐富傳主的思想精神，使傳記顯現(xiàn)出一種古樸文雅的風(fēng)格。引用故事可以增強(qiáng)文章的趣味性，使文章更具有可讀性。引用傳主在書(shū)信、日記中的表白以及傳主的話可以印證作者的觀點(diǎn)，也可以使傳記具有更為真實(shí)感人的力量。引用他人的話使文章對(duì)人物的評(píng)述更加全面客觀、真實(shí)可信，也能從側(cè)面烘托傳主的形象。閱讀下面的文字，完成后面的題目。[即學(xué)即練]朱啟鈐：“被抹掉的奠基人”林天宏①2006年6月13日下午，一場(chǎng)大雨過(guò)后，正陽(yáng)門(mén)箭樓被帶著水霧的腳手架包裹得嚴(yán)嚴(yán)實(shí)實(shí)。北京舊城中軸線上的這座標(biāo)志性建筑，正經(jīng)歷著新中國(guó)成立后規(guī)模最大的一次修繕。②由正陽(yáng)門(mén)箭樓北望，長(zhǎng)安街車(chē)水馬龍，它與城樓左右兩側(cè)的南北長(zhǎng)街、南北池街，一同構(gòu)成了北京舊城東西、南北走向的交通要道。③我問(wèn)同行的一個(gè)記者：“你知道改造北京舊城，使其具有現(xiàn)代城市雛形的第一人是誰(shuí)？”“梁思成？”她答道。④這個(gè)答案是錯(cuò)誤的，卻并不讓人意外。隨著北京舊城改造不斷進(jìn)入媒體視野，梁思成等一批建筑學(xué)家已被大眾熟知。但少有人知曉的是，從1915年起，北京已開(kāi)始有計(jì)劃地進(jìn)行市政工程建設(shè)，正陽(yáng)門(mén)箭樓、東西長(zhǎng)安街、南北長(zhǎng)街與南北池街，都是在時(shí)任內(nèi)務(wù)部總長(zhǎng)朱啟鈐的主持之下改造與打通的。⑤同樣少有人知曉的是，1925年，25歲的美國(guó)賓夕法尼亞大學(xué)留學(xué)生梁思成，收到父親梁?jiǎn)⒊瑥膰?guó)內(nèi)寄來(lái)北宋匠人李誡撰寫(xiě)的《營(yíng)造法式》一書(shū)，興趣大增，由此走上中國(guó)古代建筑研究之路。1930年，梁思成加入中國(guó)營(yíng)造學(xué)社，在那里撰寫(xiě)了《中國(guó)建筑史》，成為建筑學(xué)一代宗師。而《營(yíng)造法式》一書(shū)的發(fā)現(xiàn)者與中國(guó)營(yíng)造學(xué)社的創(chuàng)始人，正是朱啟鈐。⑥“朱啟鈐是中國(guó)古建筑研究工作的開(kāi)拓者與奠基人，沒(méi)有他，就不可能在上個(gè)世紀(jì)30年代出現(xiàn)像梁思成這樣的建筑學(xué)領(lǐng)軍人物，我們讀到《中國(guó)建筑史》的年份，還不知要推遲多少年。”中國(guó)文物研究所某研究人員曾這樣評(píng)價(jià)。但是，“由于歷史原因，他被研究者們有意無(wú)意地抹掉了”。⑦朱啟鈐于1930年創(chuàng)辦的中國(guó)營(yíng)造學(xué)社，將他的籌劃與組織才能發(fā)揮得“淋漓盡致”。他為學(xué)社請(qǐng)來(lái)當(dāng)時(shí)最為優(yōu)秀的學(xué)術(shù)精英：東北大學(xué)建筑系主任梁思成，中央大學(xué)建筑系教授劉敦楨，著名建筑師楊廷寶、趙深，史學(xué)家陳垣，地質(zhì)學(xué)家李四光，考古學(xué)家李濟(jì)……他還以其社會(huì)人脈，動(dòng)員許多財(cái)界和政界人士加入學(xué)社，直接從經(jīng)費(fèi)上支持營(yíng)造學(xué)社的研究工作。曾有建筑史家這樣評(píng)價(jià)朱啟鈐：“人力、物力、財(cái)力，這些都是研究工作所必不可少的條件，能把這方方面面的人事統(tǒng)籌起來(lái)，是需要非凡之才能的。朱啟鈐以一己之力，做了今天需要整個(gè)研究所行政部門(mén)做的事?！雹嘤袛?shù)據(jù)顯示，截至1937年，營(yíng)造學(xué)社野外實(shí)地測(cè)繪重要古建筑達(dá)206組，因此探索出一整套研究中國(guó)古建筑的科學(xué)方法，為撰寫(xiě)中國(guó)建筑史構(gòu)建了扎實(shí)的科學(xué)體系。⑨假若沒(méi)有朱啟鈐，中國(guó)的古建筑研究，又會(huì)是怎樣的圖景？如今，斯人已逝，營(yíng)造學(xué)社停辦也已整整60周年。⑩6月13日的那場(chǎng)大雨，將故宮端門(mén)外西朝房沖洗得干干凈凈。游人如織，屋宇間卻依舊透著落寞，此處正是營(yíng)造學(xué)社舊址。而位于東城區(qū)趙堂子胡同3號(hào)的朱啟鈐故居，住著數(shù)十戶人家，雜亂之中，依稀可辨當(dāng)年氣魄。(摘自2006年6月21日《中國(guó)青年報(bào)》，有刪改)【注】朱啟鈐(1872—1962)，曾任全國(guó)政協(xié)委員、中央文史館館員?！?.文章多處提到梁思成，這對(duì)寫(xiě)朱啟鈐有什么作用？請(qǐng)選一例作簡(jiǎn)要分析。答：______________________________________________解析結(jié)合文章第③⑤⑥段進(jìn)行分析，寫(xiě)梁思成主要是從側(cè)面表現(xiàn)朱啟鈐，讓讀者對(duì)傳主有一個(gè)全面的、立體的了解。答案文章通過(guò)對(duì)梁思成有關(guān)事跡的敘述，或直接或間接地寫(xiě)出了朱啟鈐對(duì)我國(guó)古建筑研究的重要貢獻(xiàn)。所選事例及分析：第③段，文章寫(xiě)記者認(rèn)為改造北京舊城第一人是梁思成，間接說(shuō)明朱啟鈐不為人所熟知，點(diǎn)明題意，引出下文。第⑤段，梁思成因《營(yíng)造法式》一書(shū)而走上中國(guó)古代建筑研究之路，加入中國(guó)營(yíng)造學(xué)社，在中國(guó)建筑學(xué)界有很高的地位；而《營(yíng)造法式》一書(shū)的發(fā)現(xiàn)者與中國(guó)營(yíng)造學(xué)社的創(chuàng)始人就是朱啟鈐，這間接反映出朱啟鈐鮮為人知的貢獻(xiàn)，照應(yīng)題目。第⑥段，點(diǎn)明如果沒(méi)有朱啟鈐，就不可能在上個(gè)世紀(jì)30年代出現(xiàn)像梁思成這樣的建筑學(xué)領(lǐng)軍人物，直接突出朱啟鈐的貢獻(xiàn)?！?.作者為什么兩次提到6月13日那場(chǎng)大雨？請(qǐng)談?wù)勀愕目捶?。答：________________________________________________解析文章兩次提到大雨分別在第①段和最后一段。應(yīng)注意從內(nèi)容、結(jié)構(gòu)和表現(xiàn)人物主題等角度進(jìn)行分析。開(kāi)篇寫(xiě)雨是為了引出人物，結(jié)尾寫(xiě)雨是為了營(yíng)造落寞氛圍，首尾照應(yīng)，使文章渾然一體，有力地表現(xiàn)了傳主。答案①文章開(kāi)頭寫(xiě)雨中正陽(yáng)門(mén)箭樓的修繕，引出朱啟鈐1915年就開(kāi)始有計(jì)劃地進(jìn)行北京市政工程建設(shè)(或：現(xiàn)代北京舊城仍保留了朱啟鈐當(dāng)年規(guī)劃的格局)。②結(jié)尾的雨引出營(yíng)造學(xué)社舊址的落寞和朱啟鈐故居成為大雜院的情況，照應(yīng)文題，引發(fā)讀者的聯(lián)想和感慨。③首尾呼應(yīng)，結(jié)構(gòu)完整。開(kāi)頭寫(xiě)正陽(yáng)門(mén)箭樓的修繕，結(jié)尾寫(xiě)營(yíng)造學(xué)社的舊址故宮端門(mén)外西朝房的落寞、朱啟鈐故居的雜亂，兩者通過(guò)“雨”聯(lián)系在一起，撫今追昔，深化了“不要忘記這位奠基人”的主題。[思維建模]分析傳記表現(xiàn)手法及作用4角度1.傳主角度：使人物形象更豐滿，突出傳主的精神面貌，增強(qiáng)作品的歷史深度和情感力度。2.文本角度：豐富文章內(nèi)容，增強(qiáng)文章的真實(shí)性、可讀性、典雅性、文化底蘊(yùn)。3.結(jié)構(gòu)角度：照應(yīng)標(biāo)題，設(shè)置懸念，埋下伏筆，對(duì)比映襯，總結(jié)上文，深化主旨，彰顯品格。4.讀者角度：有助于讀者全面深刻地了解傳主的精神和影響，提升傳記的閱讀價(jià)值。答題模板：特點(diǎn)＋作用①＋作用②＋作用③分析傳記的表現(xiàn)手法?咀嚼經(jīng)典高考題目提升審題答題技能高考曾經(jīng)這樣考品答案，悟技巧，不丟分1.(2013·福建卷)13題D項(xiàng)：文章最后一段描寫(xiě)了王文顯舊居周邊的環(huán)境與情景，營(yíng)造了肅殺悲涼的氛圍，表達(dá)了作者對(duì)王文顯的深切懷念與沉痛哀悼。(×)(《那一種遙遠(yuǎn)的幽默》)本選項(xiàng)考查傳記中的描寫(xiě)手法及其作用。文中的描寫(xiě)意在表現(xiàn)王文顯當(dāng)年的住處如今已發(fā)生巨大變化，并非“肅殺悲涼”，表達(dá)的情感是“深切懷念”而非“沉痛哀悼”。(錯(cuò)誤選項(xiàng)，2分)2.(2011·廣東卷)請(qǐng)分別指出文中③④段畫(huà)線部分所用的修辭手法，并具體說(shuō)明這些修辭手法在文中的表達(dá)效果。(1)他走路比汽車(chē)或者比飛機(jī)還快。(2分)(2)對(duì)于他，辯論簡(jiǎn)直是練武術(shù)，手、腿、頭、眼、身一齊參加。(2分)(《梁宗岱先生》)(1)夸張手法。(1分)突出了梁宗岱善于跑路，有強(qiáng)健的體格。(1分)(2)比喻。(1分)形象生動(dòng)地寫(xiě)出了梁宗岱擅長(zhǎng)且喜歡辯論，辯論的技巧出眾，辯論時(shí)激情洋溢的性格特點(diǎn)。(1分)3.(2011·湖北卷)本文細(xì)節(jié)描寫(xiě)十分精彩，請(qǐng)舉兩例加以評(píng)析。(6分)(《才子趙樹(shù)理》)①他在一篇稿子的頁(yè)邊批了一行字：“排版，校對(duì)同志請(qǐng)注意，文內(nèi)所有‘你’字，一律不準(zhǔn)改為‘妳’，否則要負(fù)法律責(zé)任?！壁w樹(shù)理在一個(gè)尋常字眼的使用上，不盲從，并鄭重其事地在文稿中批字強(qiáng)調(diào)，凸顯趙樹(shù)理較真、堅(jiān)持己見(jiàn)的性格。②老趙劃拳與眾不同，兩只手出拳，左右開(kāi)弓，一會(huì)兒用左手，一會(huì)兒用右手。趙樹(shù)理不循常規(guī)，以出其不意的方式劃拳，別具一格，意趣橫生。這個(gè)細(xì)節(jié)描寫(xiě)體現(xiàn)趙樹(shù)理幽默風(fēng)趣的真性情，以及他和老舍之間的深厚感情。(每點(diǎn)3分)一、品悟經(jīng)典課文：《貝多芬：握住命運(yùn)的咽喉》以本為本，知能遷移——從教材中尋求解題突破[經(jīng)典聚焦]手法運(yùn)用作用及效果精雕細(xì)刻肖像烘托傳主個(gè)性，為寫(xiě)命運(yùn)做鋪墊。大量的內(nèi)心獨(dú)白細(xì)膩地展示傳主內(nèi)心情感，直接體現(xiàn)人物精神，使文章具有真實(shí)感。引用傳主書(shū)信直接展示傳主精神，增強(qiáng)感染力。他人的話從側(cè)面突出傳主性格，使作者的評(píng)述更加客觀全面、真實(shí)可信。對(duì)比以傳主一生的種種不幸突出其性格的堅(jiān)忍執(zhí)著。以與歌德交往相處不和諧突出傳主倔強(qiáng)的個(gè)性。敘述中插入議論抒情表明作者的觀點(diǎn)態(tài)度，深化作品的主題，使作品更加真實(shí)深刻、更具表現(xiàn)力。細(xì)節(jié)描寫(xiě)：陌生的手替他闔上眼睛暗示不認(rèn)識(shí)他的人也無(wú)比崇敬，表現(xiàn)貝多芬的偉大。二、重溫經(jīng)典手法1.本文是一篇由傳主本人口述的自傳，文章的語(yǔ)言有什么特點(diǎn)？請(qǐng)舉例說(shuō)明。《毛澤東：憶往昔，崢嶸歲月稠》答：_______________________________________________【提示】本文語(yǔ)言樸實(shí)，用詞巧妙，富有特色。作為黨的領(lǐng)袖和政治家，毛澤東在敘述經(jīng)歷的過(guò)程中，把革命斗爭(zhēng)中一些常用的政治術(shù)語(yǔ)融入家庭瑣事的描述當(dāng)中，使文章語(yǔ)言形象、生動(dòng)而幽默。如：①“我的不滿增加起來(lái)了，辯證的斗爭(zhēng)在我們的家庭中不斷地發(fā)展著?！狈从沉嗣珴蓶|的叛逆精神，而且體現(xiàn)了他反抗意識(shí)的不斷提高。②“在這個(gè)情形之下，雙方互相提出要求，以期停止‘內(nèi)戰(zhàn)’……”“內(nèi)戰(zhàn)”通常指國(guó)內(nèi)各軍閥之間的戰(zhàn)爭(zhēng)。這件事體現(xiàn)了毛澤東在反抗父親時(shí)已經(jīng)開(kāi)始采取一定的策略，與父親交換條件，來(lái)達(dá)到自己的目的，從而獲取勝利。這種策略性的反抗也反映在毛澤東后來(lái)的革命斗爭(zhēng)中。2.本文第一人稱的敘述方式有什么好處？《毛澤東：憶往昔，崢嶸歲月稠》答：______________________________________________【提示】事件更真實(shí)可信；自傳貼近人物心靈，字里行間流露著自然、親切與真實(shí)，傳主在回憶中敘述飽含情感，易打動(dòng)人，拉近了讀者與文章的距離；語(yǔ)言個(gè)性色彩更濃厚，所敘事情多含自謙意味。3.本文的細(xì)節(jié)描寫(xiě)很多，試找出兩三例與傳主逃學(xué)有關(guān)的細(xì)節(jié)描寫(xiě)，并說(shuō)說(shuō)它們的作用?！渡驈奈模耗婢骋彩巧畹亩髻n》答：______________________________________________【提示】(1)逃學(xué)的細(xì)節(jié)：①關(guān)于小孩子打架的細(xì)節(jié)；②關(guān)于爬山、翻筋斗的細(xì)節(jié)；③關(guān)于劃船的細(xì)節(jié)；④關(guān)于下河洗澡的細(xì)節(jié)；⑤關(guān)于趕場(chǎng)集的細(xì)節(jié)。(2)這些細(xì)節(jié)描寫(xiě)，把傳主逃學(xué)中所經(jīng)歷的人和事生動(dòng)形象地展示出來(lái)，使讀者在“飽覽”了如此豐富多彩而又新鮮的生活的同時(shí)，可以深刻地領(lǐng)略大自然和社會(huì)生活對(duì)作者的人生觀所產(chǎn)生的巨大影響，體會(huì)到“大書(shū)”的博大精深、奧妙無(wú)窮。4.作者為什么從楊振寧獲諾貝爾獎(jiǎng)及其在頒獎(jiǎng)儀式上的演講寫(xiě)起？《楊振寧：合璧中西科學(xué)文化的驕子》答：______________________________________________【提示】①一上來(lái)就抓住讀者要急于了解楊振寧何以會(huì)獲此大獎(jiǎng)的心理；②通過(guò)演講的內(nèi)容透出楊振寧的自豪，點(diǎn)出了楊振寧獲獎(jiǎng)的原因；③緊緊扣住題目“楊振寧：合璧中西科學(xué)文化的驕子”。閱讀下面的文字，完成1～2題。[訓(xùn)練提升]不朽的貝多芬羅曼·羅蘭①在大風(fēng)雨中，大風(fēng)雪中，一聲響雷中，1827年3月26日，貝多芬咽了最后一口氣，一只陌生的手替他闔上了眼睛。②貝多芬！多少人頌贊他藝術(shù)上的偉大。但，貝多芬遠(yuǎn)不只是音樂(lè)家中的第一人。他是近代藝術(shù)的最英勇的力。對(duì)于一般受苦而奮斗的人，他是最大、最好的朋友。當(dāng)我們對(duì)世界的劫難感到憂傷時(shí)，他會(huì)到我們身旁來(lái)，好似坐在一個(gè)穿著喪服的母親旁邊，一言不發(fā)，在琴上唱著他隱忍的悲歌，安慰那哭泣的人。當(dāng)我們斗爭(zhēng)到疲憊的辰光，到這意志與信仰的海洋中浸潤(rùn)一下，將獲得無(wú)可言喻的裨益。③貝多芬分贈(zèng)我們的是一股勇氣、一種奮斗的歡樂(lè)。他在《致不朽的愛(ài)》一信中有言：“當(dāng)我有所克服的時(shí)候，我總是快樂(lè)的?！薄吨马f格勒》一信中又說(shuō)：“我愿把生命活上千百次……我非生來(lái)過(guò)恬靜的日子的?！彼€分贈(zèng)我們一種感到與神同在的醉意。他仿佛在和大自然不息的溝通之下，竟感染了自然的深邃的力。申德勒說(shuō)：“貝多芬教了我大自然的學(xué)問(wèn)，在這方面的研究，他給我的指導(dǎo)和在音樂(lè)方面沒(méi)有分別。使他陶醉的并非自然的律令，而是自然的基本威力?！备窭餇柊筒邔?duì)貝多芬欽佩之中含有懼意，在提及他時(shí)說(shuō)：“他所到達(dá)的那種境界，藝術(shù)竟和獷野與古怪的元素混合為一。”舒曼提到《第五交響曲》時(shí)也說(shuō)：“盡管你時(shí)常聽(tīng)到它，它對(duì)你始終有一股不變的威力，有如自然界的現(xiàn)象，雖然時(shí)時(shí)發(fā)生，總教人充滿著恐懼與驚異?！必惗喾业拿苡焉甑吕召潎@：“他抓住了大自然的精神?！薄@是不錯(cuò)的：貝多芬是自然界的一股力；一種原始的力和大自然其余的部分接戰(zhàn)之下，便產(chǎn)生了荷馬史詩(shī)般的壯觀。④貝多芬的一生宛如一天雷雨的日子?！仁且粋€(gè)明凈如水的早晨，僅僅有幾陣懶懶的微風(fēng)，但在靜止的空氣中，已經(jīng)有隱隱的威脅、沉重的預(yù)感。然后，突然之間巨大的陰影卷過(guò)，悲壯的雷吼，充滿著聲響的、可怖的靜默，一陣復(fù)一陣的狂風(fēng)，有如《英雄交響樂(lè)》與《第五交響樂(lè)》。然而白日的清純之氣尚未受到損害。歡樂(lè)依然是歡樂(lè)，悲哀永遠(yuǎn)保存著一縷希望。但自1810年后，心靈的均衡喪失了。目光變得異樣。最清楚的思想，也看來(lái)似水氣一般在升華：忽而四散，忽而凝聚，它們的又凄涼又古怪的騷動(dòng)，罩住了心；往往樂(lè)思在薄霧之中浮沉了一兩次以后，完全消失了，淹沒(méi)了，直到曲終才在一陣狂飆中重新出現(xiàn)，即是快樂(lè)本身也蒙上苦澀與獷野的性質(zhì)。所有的情操里都混合著一種熱病、一種毒素。貝多芬1810年5月2日致韋格勒書(shū)中有言：“噢，人生多美，但我是永遠(yuǎn)受著毒害……”黃昏來(lái)臨，雷雨也隨著醞釀。爾后是沉重的云，飽蓄著閃電，把黑夜染成烏黑，夾帶著大風(fēng)雨，那是《第九交響樂(lè)》的開(kāi)始?！蝗唬?dāng)風(fēng)狂雨驟之際，黑暗裂了縫，夜在天空被趕走，由于意志之力，白日的清明重又還給了我們。⑤什么勝利可和這場(chǎng)勝利相比，波拿巴的哪一場(chǎng)戰(zhàn)爭(zhēng)，奧斯特利茨(系拿破侖1805年12月大獲勝利之地)哪一天的陽(yáng)光？曾經(jīng)達(dá)到這種超人的努力的光榮？曾經(jīng)獲得這種心靈從未獲得的凱旋？一個(gè)不幸的人，貧窮，殘廢，孤獨(dú)，由痛苦造成的人，世界不給他歡樂(lè)，他用他的苦難來(lái)鑄成歡樂(lè)，好似他的那句豪語(yǔ)所說(shuō)的——那是可以總結(jié)他一生、可以成為一切英勇心靈的箴言——“用痛苦換來(lái)歡樂(lè)”。(選自《貝多芬傳》，傅雷譯，譯林出版社2000年版)1.文章開(kāi)篇寫(xiě)了貝多芬去世時(shí)天氣的惡劣和“陌生的手替他闔上了眼睛”這一細(xì)節(jié)，有何作用？請(qǐng)分別說(shuō)明。答：_______________________________________________答案①描寫(xiě)貝多芬去世時(shí)天氣惡劣，象征貝多芬一生遭受的苦難(或：渲染沉痛悲傷的氛圍)。②暗示貝多芬不認(rèn)識(shí)的人也對(duì)他無(wú)比崇敬，表現(xiàn)貝多芬的偉大。2.這篇評(píng)傳中，作者多處引用貝多芬書(shū)信中的原話和他人的評(píng)語(yǔ)，簡(jiǎn)要分析這樣引用的作用。答：______________________________________________答案①引用傳主的原話，直接展示傳主的精神，增強(qiáng)了感染力，也為作者的評(píng)述提供了依據(jù)。②引用他人的話，使文章對(duì)人物的評(píng)述更加全面、客觀、真實(shí)可信，也能從側(cè)面塑造傳主的性格。③二者與作者的評(píng)述相結(jié)合，有助于讀者全面而深刻地了解傳主的精神和影響(提升了傳記的閱讀價(jià)值)。BYFAITHIMEANAVISIONOFGOODONECHERISHESANDTHEENTHUSIASMTHATPUSHESONETOSEEKITSFULFILLMENTREGARDLESSOFOBSTACLES.BYFAITHIBYFAITH謝謝觀看/歡迎下載腎上腺素受體激動(dòng)藥(adrenoceptoragonists)*又稱為:擬腎上腺素藥(adrenomimeticdrugs)擬交感胺類(lèi)藥物(sympathomimeticamines)一、構(gòu)效關(guān)系*腎上腺素受體激動(dòng)藥的基本化學(xué)結(jié)構(gòu)為-苯乙胺，-苯乙胺由三部分組成：苯環(huán)、碳鏈、氨基。2023/7/241.兒茶酚胺(catecholamines)屬兒茶酚胺的藥物有：腎上腺素、去甲上腺素、異丙腎上腺素、多巴胺。2.非兒茶酚胺屬非兒茶酚胺的藥物有：間羥胺、麻黃堿、甲氧明、苯腎上腺素(新福林）。1282023/7/243.兒茶酚胺的結(jié)構(gòu)與藥物作用強(qiáng)、弱及時(shí)間長(zhǎng)、短有關(guān)。兒茶酚胺藥物作用強(qiáng)，維持時(shí)間短，易被COMT滅活；非兒茶酚胺藥物作用弱，維持時(shí)間長(zhǎng)，不易被COMT滅活。COMT:兒茶酚氧位甲基轉(zhuǎn)移酶4.碳原子上的氫被-CH3取代后，不被MAO滅活，作用時(shí)間長(zhǎng)，易被神經(jīng)末梢攝取，并促進(jìn)遞質(zhì)釋放。如間羥胺、麻黃堿。MAO：?jiǎn)伟费趸?292023/7/245.胺基上的氫被不同基團(tuán)取代后，藥物對(duì)、受體選擇性產(chǎn)生改變。如H原子被-CH3取代后，為腎上腺素，對(duì)1受體有活性。H原子被異丙基取代后，為異丙腎上腺素，對(duì)1、2受體有活性，對(duì)受體無(wú)活性。130受體激動(dòng)藥腎上腺素受體激動(dòng)藥，受體激動(dòng)藥受體激動(dòng)藥2023/7/24二、分類(lèi)1312023/7/24

受體激動(dòng)藥去甲腎上腺素(noradrenaline,NA;norepinephrine,NE)[體內(nèi)過(guò)程]本品口服不吸收，在堿性腸液中易破壞；不宜皮下及肌肉注射；也不宜靜脈注射，一般采用靜脈滴注給藥。1322023/7/24[藥理作用]作用機(jī)制：對(duì)受體具有強(qiáng)大的激動(dòng)作用對(duì)1受體激動(dòng)作用較弱對(duì)2受體無(wú)作用激動(dòng)突觸前膜2受體，負(fù)反饋抑制NA的釋放。1332023/7/241.血管激動(dòng)血管1受體,使血管收縮,主要是小動(dòng)脈、小靜脈血管收縮。血管收縮強(qiáng)度順序：皮膚、粘膜血管腎臟血管腦、肝、腸系膜血管骨骼肌血管1342023/7/24冠狀血管舒張，血流量增加:(1)心臟興奮，心肌代謝產(chǎn)物腺苷增加，腺苷具有很強(qiáng)的冠狀血管舒張作用。這是由于心臟興奮后，代謝加速，局部組織O2分壓降低，心肌細(xì)胞內(nèi)的ATP分解成ADP和AMP5`-核苷酸酶腺苷。(2)血壓升高，提高了冠脈灌注壓力。(3)激動(dòng)突觸前膜2受體。1352023/7/242.心臟激動(dòng)心臟1受體，心肌收縮力加強(qiáng)，心率加快，傳導(dǎo)加快，心輸出量增加。大劑量可引起心率失常。3.血壓小劑量NA興奮心臟，收縮壓升高，血管收縮不明顯，舒張壓不變，脈壓差變大。大劑量收縮壓和舒張壓升高，脈壓差變小。1362023/7/24[臨床應(yīng)用]1.休克2.藥物中毒性低血壓，如氯丙嗪引起的體位性低血壓。3.上消化道出血[不良反應(yīng)]1.局部組織缺血壞死2.急性腎功能衰竭1372023/7/24

間羥胺

(metaraminol;阿拉明,aramine)為人工合成品作用機(jī)制：1.直接作用于1受體和1受體。1受體作用較弱。2.間羥胺可被腎上腺素能神經(jīng)末梢攝取，進(jìn)入囊泡，置換囊泡中的NA，促進(jìn)NA釋放。1382023/7/24作用特點(diǎn)：1.間羥胺收縮血管作用及升高血壓作用比NA弱，因不被MAO滅活，故升壓作用持久。為NA的代用品，用于各種休克的早期。2.1受體興奮作用較弱，不引起心率失常。3.本品化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定，因收縮血管作用較弱，可肌注，不引起局部組織缺血壞死。1392023/7/244.對(duì)腎血管無(wú)明顯收縮作用，不引起急性腎功能衰竭。5.快速耐受性，因囊泡內(nèi)NA的釋放量逐漸減少，效應(yīng)也逐漸減弱。1402023/7/24

去氧腎上腺素

(苯氧腎上腺素，新福林)(Phenylephrine,neosynephrine)

甲氧明(methoxamine)作用機(jī)制與間羥胺相似，不易被MAO滅活，與NA比較，升血壓作用弱而持久，可用于抗休克治療。靜脈點(diǎn)滴、肌注均可。腎血管收縮及腎血流量減少比NA更明顯1412023/7/24[臨床應(yīng)用]1.防治腰麻、硬膜外麻及全身麻醉的低血壓。2.陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速，升壓時(shí)通過(guò)迷走神經(jīng)反射性心率減慢。3.擴(kuò)瞳，為快速短效擴(kuò)瞳藥，常用于眼底檢查。興奮瞳孔開(kāi)大肌的1受體，使瞳孔擴(kuò)大。比阿托品作用弱，不升高眼內(nèi)壓和調(diào)節(jié)麻痹。142

腎上腺素

(adrenaline,AD；epinephrine)腎上腺髓質(zhì)：Ad85%，NA15%NA苯乙胺-N-甲基轉(zhuǎn)移酶AD藥用AD為腎上腺髓質(zhì)提取或人工合成品2023/7/24、受體受體激動(dòng)藥1432023/7/24[體內(nèi)過(guò)程]AD口服吸收很少，口服后在堿性腸液、腸粘膜及肝內(nèi)破壞。皮下注射吸收較慢，維持1h；肌肉注射吸收較快，維持10~30min。0.25~0.5mg/次，皮下注射極量1mg/次。心內(nèi)注射：0.25~0.5mg/次，生理鹽水稀釋10倍。靜脈注射或滴注：0.5~1mg/次1442023/7/24[藥理作用]作用機(jī)制：激動(dòng)1受體和1、2受體，對(duì)受體激動(dòng)作用強(qiáng)度相等。1.心臟激動(dòng)1受體，心臟興奮性增加，心收縮力加強(qiáng)，傳導(dǎo)加快，心率加快，心輸出量增加。劑量大或靜脈注射過(guò)快時(shí)，可出現(xiàn)心律失常，甚至心室顫動(dòng)。1452023/7/242.血管激動(dòng)1受體:皮膚、粘膜、腸系膜、腎血管收縮。激動(dòng)2受體:骨骼肌和肝血管擴(kuò)張。激動(dòng)2受體冠狀血管擴(kuò)張腺苷作用血壓升高，提高灌注壓1462023/7/243.血壓小劑量AD：收縮壓升高：心臟興奮，心輸出量增加。舒張壓不變或下降，脈壓差變大:這是因?yàn)楣趋兰⊙軘U(kuò)張，抵消或超過(guò)皮膚粘膜血管收縮。大劑量AD：收縮壓、舒張壓升高，脈壓差變小，這是因?yàn)槠つw粘膜血管收縮超過(guò)骨骼肌血管擴(kuò)張。

1472023/7/244.支氣管激動(dòng)支氣管平滑肌2受體，使支氣管擴(kuò)張，并抑制肥大細(xì)胞釋放過(guò)敏介質(zhì)。激動(dòng)支氣管平滑肌1受體，粘膜血管收縮，通透性降低，消除粘膜水腫。5.胃腸平滑肌張力降低(1受體)。6.血糖升高：激動(dòng)、

受體，促進(jìn)糖原分解；降低外周組織對(duì)葡萄糖的攝??；抑制胰島釋放。1482023/7/24[臨床應(yīng)用]1.心臟聚停心室內(nèi)注射（三聯(lián)針：NA+AD+ISO）2.過(guò)敏性休克：AD首選過(guò)敏性休克：血壓下降，支氣管收縮，粘膜水腫，過(guò)敏介質(zhì)釋放，呼吸困難。AD：激動(dòng)激動(dòng)1、1受體，血壓升高。激動(dòng)激動(dòng)2受體，支氣管擴(kuò)張，抑制過(guò)敏介質(zhì)釋放，呼吸困難改善。1492023/7/243.支氣管哮喘支氣管哮喘急性發(fā)作4.與局麻藥配伍目的：收縮血管，減少局麻藥吸收，延長(zhǎng)局麻作用時(shí)間，減少局麻藥吸收中毒。局麻藥中AD的濃度為1:25000(一次用量不超過(guò)0.3mg)。1502023/7/24[不良反應(yīng)]心悸、煩躁、頭痛、血壓升高、心律失常，心室顫動(dòng)。禁用于心、腦血管疾病患者，糖尿病及甲亢患者。1512023/7/24

麻黃堿(ephedrine)麻黃堿是從中藥麻黃中提取的生物堿，現(xiàn)已人工合成。作用機(jī)制：1.直接作用：激動(dòng)1、2、1、2受體。2.間接作用：促進(jìn)神經(jīng)末梢釋放NA。1522023/7/24作用特點(diǎn)(與Ad比較）：1.化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定，口服有效。2.對(duì)心臟、血管、血壓及支氣管平滑肌的作用弱、慢、持久（維持3~6h)。3.易通過(guò)血腦屏障，中樞興奮作用明顯，表現(xiàn)為精神興奮，不安和失眠。4.快速耐受性，與受體飽和及遞質(zhì)耗竭有關(guān)。1532023/7/24[臨床應(yīng)用]1.防治輕度支氣管哮喘，對(duì)重癥急性發(fā)作明顯無(wú)效。2.消除鼻粘膜充血引起的鼻塞，0.5~1%溶液滴鼻。3.防治低血壓狀態(tài)4.緩解蕁麻疹和血管神經(jīng)性水腫的皮膚粘膜癥狀。1542023/7/24

多巴胺(dopamine,DA)DA為NA的前體物，藥用為人工合成品。[體內(nèi)過(guò)程]1.DA口服易在腸和肝中破壞，口服無(wú)效。2.靜脈滴注給藥，在體內(nèi)易被MAO和COMT所滅活，作用時(shí)間短。3.DA不易通過(guò)血腦屏障，外周給藥無(wú)中樞作用。1552023/7/24[藥理作用]：與