多模式鎮(zhèn)痛新理念講座課件

今日主題多模式鎮(zhèn)痛新理念多模式鎮(zhèn)痛更有效安全多模式鎮(zhèn)痛中之NSAIDs

NSAIDs是多模式鎮(zhèn)痛中的重要藥物多模式鎮(zhèn)痛中之區(qū)域鎮(zhèn)痛技術區(qū)域鎮(zhèn)痛技術是多模式鎮(zhèn)痛的基石

多模式鎮(zhèn)痛新理念

多模式鎮(zhèn)痛更有效安全什么是疼痛？

國際疼痛研究會（IASP）對疼痛的定義是：“疼痛是一種令人不愉快的感覺和情緒上的感受，伴隨著現(xiàn)有的或潛在的組織損傷”。由組織損傷所致的不愉快情緒感受術后鎮(zhèn)痛的目的減輕疼痛降低死亡率盡早出院幫助快速恢復改善生活質(zhì)量改善術后臨床轉歸圍手術期鎮(zhèn)痛新理念圍手術期鎮(zhèn)痛≠手術后鎮(zhèn)痛圍手術期鎮(zhèn)痛的目的是緩解手術造成的疼痛及其帶來的不良反應，實質(zhì)是防止外周及中樞敏化的發(fā)生預防性鎮(zhèn)痛（PreventiveAnalgesia）采用持續(xù)的、多模式的、阻止痛敏感狀態(tài)形成的預防性鎮(zhèn)痛，以求取得完全的、長時間的、覆蓋整個圍手術期的有效鎮(zhèn)痛手段多模式鎮(zhèn)痛（MultimodalAnalgesia）能減弱中樞神經(jīng)系統(tǒng)疼痛信號的阿片類藥和區(qū)域阻滯主要作用于外周以抑制疼痛信號的觸發(fā)為目的非甾體類抗炎藥(NSAIDs)，同時可以有效抑制外周和中樞的痛覺敏化…聯(lián)合使用不同作用機制的鎮(zhèn)痛藥物，或不同的鎮(zhèn)痛措施，通過多種機制產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，以獲得更好的鎮(zhèn)痛效果，而使藥物副作用減少到最低現(xiàn)在更提倡多模式鎮(zhèn)痛目的減少阿片類藥物的用量，減少其副作用提出1990年Dahl等醫(yī)生在結直腸手術中硬膜外（Loc+Opioid）

+IVNSAIDs鎮(zhèn)痛效果改善，病人康復加速此后，多模式鎮(zhèn)痛得到發(fā)展DahlJB,etal.BrJAnaesth.1990,64(4):518-520.KehletH,DahlJB.AnesthAnalg.1993,77(5):1048-1056.現(xiàn)代多模式鎮(zhèn)痛的基石是“區(qū)域性鎮(zhèn)痛技術”PCEA,CPNB術中采用局部浸潤（使用Loc.）術后傷口使用局部麻醉藥持續(xù)輸注靜脈小劑量利多卡因持續(xù)輸注結合多種藥物NSAIDs，COX-2inhibitors其它藥物對乙酰氨基酚，氯胺酮，右美沙芬，地塞米松，可樂定，右美托咪啶，腺苷，鎂離子，Gabapentin,Pregabalin,Beta-blockers現(xiàn)在更提倡多模式鎮(zhèn)痛術前采取鎮(zhèn)痛措施有效緩解術后疼痛CurrentOpinioninAnaesthesiology2006,19:551–55術前術中術后

圍手術期為防止痛覺過敏的發(fā)生，應盡早進行術后鎮(zhèn)痛，在術前采取鎮(zhèn)痛措施以減緩術后痛的發(fā)生，即“超前鎮(zhèn)痛”。Anesthesiology2003;98:151–5圍手術期鎮(zhèn)痛切實可行術前

術中術后圍手術期有必要對術前、術中、術后均采取鎮(zhèn)痛措施，抑制疼痛敏化的發(fā)生，即針對于整個圍手術期的全程疼痛管理中華實用外科雜志，2005；25（1）；11-3

外周神經(jīng)元背角脊根神經(jīng)節(jié)疼痛NSAIDs抑制COX過量表達降低中樞敏化傳入調(diào)制外周傷害感受器損傷阿片類藥物與阿片受體結合產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用NSAIDs抑制COX過量表達降低外周敏化多模式鎮(zhèn)痛的理論基礎硬膜外阻滯或其它局部麻醉技術藥物聯(lián)合鎮(zhèn)痛的理論基礎阿片類藥物僅阻斷中樞痛覺傳導，不能抑制外周炎癥反應；NASIDs可抑制外周致痛的炎癥因子，同時減少中樞COX-2表達上調(diào)以抑制中樞痛覺超敏NSAIDsCNSDrug,2007;21(3),185-211多種藥物聯(lián)合鎮(zhèn)痛AnesthAnalg.1993;77:1048-56.Digestion.1991;49:198-203.鎮(zhèn)痛機制互補，具協(xié)同作用，增強鎮(zhèn)痛效果；減少每種鎮(zhèn)痛劑的劑量；可能減輕藥物的不良反應；阿片類藥物NSAIDs

對乙酰氨基酚神經(jīng)阻滯劑協(xié)同作用ConcernsOpioid社會潛在成癮性的擔憂臨床醫(yī)師惡心、嘔吐呼吸抑制病人不良反應阿片類藥物副作用日益引發(fā)關注

Anesthesiology2004;101:212–27專家共識對多模式鎮(zhèn)痛的推薦輕度疼痛中度疼痛重度疼痛如:腹股溝疝修補術靜脈曲張腹腔鏡檢查(1)對乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤(2)NSAIDs(排除禁忌證)(3)區(qū)域阻滯加弱阿片類藥物或曲馬多或必要時使用小劑量強阿片類藥物靜脈注射如:髖關節(jié)置換術子宮切除術頜面外科(1)對乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤(2)NSAIDs(排除禁忌證)(3)外周神經(jīng)阻滯(單次或持續(xù)注射)或曲馬多或阿片類藥物注射(PCIA)如:開胸術上腹部手術大血管(主動脈)手術全膝、髖關節(jié)置換術(1)對乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤(2)NSAIDs(排除禁忌證)

(3)硬膜外局麻藥復合阿片類或外周神經(jīng)阻滯或神經(jīng)叢阻滯或曲馬多或阿片類藥物注射(PCIA)多模式鎮(zhèn)痛效果更優(yōu)AnesthAnalg2003;96:469–7114例胃腸手術病人隨機分為3組：局部浸潤+術后鎮(zhèn)痛泵組（多模式鎮(zhèn)痛組）、硬膜外鎮(zhèn)痛組、靜脈鎮(zhèn)痛組。結果顯示多模式鎮(zhèn)痛組VAS評分更優(yōu)，且各組嚴重不良反應發(fā)生率無顯著差異。多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛組硬膜外鎮(zhèn)痛組靜脈鎮(zhèn)痛組Anesthesiology2005;103:1296–1304圍手藥物聯(lián)合鎮(zhèn)痛臨床獲益差別顯著4893名術后接受PCA鎮(zhèn)痛患者（薈萃52個RCT研究）分4組：對照組、安慰劑+嗎啡組、撲熱息痛+嗎啡組、NSAIDs+嗎啡組、選擇性COX-2抑制劑+嗎啡組。比較各組嗎啡用量以及不良反應（惡心嘔吐、嗜睡、出血、腎衰）的發(fā)生率。Fig.3.Visualanalogscale(VAS)scoreforpainintensityatrestat24h(0–10cm)急性疼痛管理組織(APS)的新概念鎮(zhèn)痛策略的制訂麻醉科醫(yī)師術畢前通知APS，選擇鎮(zhèn)痛方法，開出相應醫(yī)囑鎮(zhèn)痛措施的執(zhí)行PACU護士準備藥物、設備，登記和標準化鎮(zhèn)痛技術。鎮(zhèn)痛措施的執(zhí)行病人主管醫(yī)師和護士接收病人，監(jiān)測和評估鎮(zhèn)痛，與APS聯(lián)系。

APS組成人員麻醉科醫(yī)師，PACU和病房護理人員，也可吸收外科專業(yè)醫(yī)師。APS的任務定期巡視鎮(zhèn)痛病人，檢查鎮(zhèn)痛裝置的運行或醫(yī)囑執(zhí)行情況，評估治療效果及副作用，處理相關問題。電子泵運行參數(shù)VAS、運動評分、生命體征病人主管感覺術前病人情況鎮(zhèn)痛方法藥物手術類型傷口鎮(zhèn)痛泵運行參數(shù)鎮(zhèn)痛期間生命指證術后鎮(zhèn)痛運動評分不良反應及處理病人的反饋意見遠期痛的發(fā)生疼痛管理中心生成系列電子病歷電子化術后鎮(zhèn)痛管理新理念無線傳送多模式鎮(zhèn)痛中之NSAIDs

NSAIDs是多模式鎮(zhèn)痛中的重要藥物

非甾體抗炎藥(NSAIDs)

(Non-SteroidAnti-Inflammatory

Drugs)

人類使用非甾體抗炎藥（nonsteroidalanti-inflammatorydrugs,NSAIDs）已有100多年的歷史；全球每天約有3千萬人使用NSAIDs，僅美國每年就有7～10億張NSAIDs處方。在國內(nèi)，NSAIDs銷量僅次于抗感染藥，位居第二；NSAIDs致不良反應的發(fā)生率之高，同樣不容忽視。在所有有關藥物不良反應的報道中，NSAIDs占25％。聯(lián)合NSAIDs術后鎮(zhèn)痛獲益更明確

NSAIDs與阿片類藥物聯(lián)合鎮(zhèn)痛阿片節(jié)儉效應阿片類藥物不良反應顯著減少加強鎮(zhèn)痛效果術前使用NSAIDs圍手術期獲益明確選擇術前采取鎮(zhèn)痛措施以進行術后預防鎮(zhèn)痛患者3261名，隨機分為5組：術前實施硬膜外麻醉組、局麻組、NMDA組、NSAID組和阿片組，評價指標包括術后最初24-48h患者的疼痛強度、鎮(zhèn)痛藥物總需求量以及給予首次補救鎮(zhèn)痛藥物的時間。結果顯示：術前給予NSAIDs能減少鎮(zhèn)痛藥物使用量以及延遲麻醉性鎮(zhèn)痛藥物給予時間。AnesthAnalg2005;100:757–73聯(lián)合NSAIDs鎮(zhèn)痛增強鎮(zhèn)痛效果Anesthesiology2005;103:1296–1304薈萃52個RCT研究（納入4893名術后接受PCA鎮(zhèn)痛患者），以安慰劑+阿片為對照組；對乙酰基酚或傳統(tǒng)NSAIDs與阿片聯(lián)用為治療組。觀察各組VAS評分。聯(lián)合NSAIDs鎮(zhèn)痛減少阿片類不良反應Anesthesiology2005;102:1249-60薈萃22個RCT研究（2307名術后接受PCA鎮(zhèn)痛患者，均應用嗎啡鎮(zhèn)痛）分為NSAIDs組（黑色框）和安慰劑組（空心框）。評估各組術后惡心嘔吐等不良反應發(fā)生率及阿片用量。黑色框較空心框位置偏低，說明同等劑量嗎啡下，NSAIDs組較對照組不良反應發(fā)生率更低。Anesthesiology2005;102:1249-60PCA使用NSAIDs聯(lián)合鎮(zhèn)痛降低惡心發(fā)生入選人群：接受術后PCA鎮(zhèn)痛患者（22個隨機研究，2307名年齡>12歲患者）試驗設計：試驗組：NSAIDs+阿片類；對照組：安慰劑+阿片類；評估各組不良反應（惡心）發(fā)生率。PCA使用NSAIDs聯(lián)合鎮(zhèn)痛降低嘔吐發(fā)生Anesthesiology2005;102:1249-60入選人群：接受術后PCA鎮(zhèn)痛患者（22個隨機研究，2307名年齡>12歲患者）試驗設計：試驗組：NSAIDs+阿片類；對照組：安慰劑+阿片類；評估各組不良反應嘔吐發(fā)生率。Anesthesiology2005;102:1249-60PCA使用NSAIDs聯(lián)合鎮(zhèn)痛降低嗜睡的發(fā)生入選人群：接受術后PCA鎮(zhèn)痛患者（22個隨機研究，2307名年齡>12歲患者）試驗設計：試驗組：NSAIDs+阿片類；對照組：安慰劑+阿片類；評估各組不良反應（嗜睡）發(fā)生率。凱紛靜脈注射藥物靶向濃集于手術切口及炎癥部位前體藥物從脂微球中釋放氟比洛芬

發(fā)揮藥理作用水解COX-1/COX-2鎮(zhèn)痛、抗炎凱紛：以脂微球為載體的靶向制劑AdvancedDrugDeliveryReviews1996,20;203-7

中國新藥雜志.2004,13（9）;846-8

氟比洛芬新劑型脂質(zhì)體親水凝膠骨架片微球透皮給藥制劑

固體分散體環(huán)糊精包合物氟比洛芬注射劑靶向制劑醫(yī)學綜述.2009;15(17);2676-8中國藥劑學雜志.2009,7(3);198-204藥學實踐雜志1999,17(2);97-101PCIA使用氟比洛芬酯獲益

PCIA加入氟比洛芬酯

100-200mg術前、術中使用氟比洛芬酯50-100mg麻醉性鎮(zhèn)痛藥物用量減少30-50%SFDA唯一批準PCIA使用的NSAIDs氟比洛芬酯持續(xù)靜脈給藥氟比洛芬酯持續(xù)靜注給藥術后鎮(zhèn)痛療效觀察及所對應的血藥濃度變化（Mean±SD，n=10）

2016121824

01345678910VAS

疼痛評分變化（Mean±SD，n=10）1612012345

678910(μg/ml)18

hourJSPA.1996;9(1):19-22.手術結束前1支凱紛（50mg）+術后2支凱紛（100mg）24小時持續(xù)給藥鎮(zhèn)痛治療窗1.56μg/ml鎮(zhèn)痛不足24

藍色曲線為傳統(tǒng)劑型NSAIDs藥物持續(xù)給藥藥物濃度綠色曲線為氟比洛芬酯（凱紛）24小時以后平均血藥濃度保持1.56μg/mlPCIA氟比洛芬酯聯(lián)合芬太尼術后

術前使用凱紛、術后PCIA鎮(zhèn)痛中凱紛+芬太尼與單純使用芬太尼術后鎮(zhèn)痛效果（VAS評分、PCIA按壓次數(shù)）的比較Meta分析DataonFile

PCIA氟比洛芬酯聯(lián)合芬太尼鎮(zhèn)痛不良反應術后PCIA鎮(zhèn)痛中氟比洛芬酯（凱紛）+芬太尼與單純使用芬太尼不良反應（惡心、嘔吐）的Meta分析DataonFile

PCIA氟比洛芬酯聯(lián)合芬太尼鎮(zhèn)痛不良反應術后PCIA鎮(zhèn)痛中氟比洛芬酯（凱紛）+芬太尼與單純使用芬太尼不良反應（皮膚瘙癢、嗜睡）Meta分析DataonFile

多模式鎮(zhèn)痛中之區(qū)域鎮(zhèn)痛技術區(qū)域鎮(zhèn)痛技術是多模式鎮(zhèn)痛的基石PCA用于術后鎮(zhèn)痛

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系統(tǒng)綜述不良反應

I.v.PCA 對照組

呼吸遲緩(RR<10/min) 1.6 % (332) 1.1 % %(367)

低氧血癥(SaO2<90%) 15.2 % (92) 18.2 %(88)

惡心 19.0% (252) 22.5%(253)

嘔吐 18.1% (83)20.5%(83)

惡心和/或嘔吐 30.9% (440) 31.1% (450)

鎮(zhèn)靜 25.7 %(261) 30.6%(258)

搔癢 17.9 (263) 15.1% (284)

尿潴留 17.9% (220) 19.1 % (220)Walder

BetalActaAnesthScand2001;45:795-80432項RCT靜脈PCAvs阿片類藥物皮下、肌注或靜注22嗎啡(n=1139),5哌替啶

(n=682),3氰苯雙哌酰胺(n=184),1納布啡(n=47),1曲馬多(n=20)

141項隨機臨床試驗,n=9559,時間到1996年總死亡率減少1/3★(103/4871vs144/4688)

深靜脈血栓減少44%,肺栓塞減少50%,肺炎減少39%,呼吸抑制59%,輸血量減少50%

減少心梗和腎衰

死亡率不受以下因素影響:

手術過程

阻滯種類(硬膜外，腰麻)

阻滯vs全麻＋阻滯

椎管內(nèi)阻滯減少死亡率和發(fā)病率益處來自應用局部麻醉并非避免全麻的應用★30天內(nèi)的隨機死亡RodgersAetal.BMJ2000;32:1-12PCEA和PCIA、肌肉鎮(zhèn)痛比較Meta分析資料共計收集165項研究，20,000病例三種鎮(zhèn)痛方法，即靜脈、肌肉和PCEAIMPCIAPCEA中度疼痛67.235.820.9嚴重疼痛29.110.47.8完全無痛45471BlockBM,etal.JAMA,2003,290:2454~2463.PCEA疼痛控制的Meta分析Meta分析資料共計收集165項臨床研究，20,000病例涉及胸部外科、腹部外科和下肢手術結論術后4天之內(nèi)，硬膜外鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于肌肉或靜脈注射阿片類藥物效果最好的藥物組合是局部麻醉藥加阿片類藥物BlockBM,etal.JAMA,2003,290:2454~2463.16RCT硬膜外鎮(zhèn)痛組n=406，胃腸外組(對照)n=400硬膜外鎮(zhèn)痛與下列相關:-降低疼痛評分(第一天WMD15mm，第二天18mm)-縮短腸梗阻持續(xù)時間(WMD1.6天)-瘙癢發(fā)生率增加(OR

4.8)-尿潴留發(fā)生率增加(OR4.3)-低血壓增加(OR

13.5)-對住院時間無影響“硬膜外鎮(zhèn)痛可以使鎮(zhèn)痛改善、腸梗阻減少，同時也有一些不良反應，不縮短結直腸手術后的住院時間”Marre