卒中的全面管理

卒中的全面管理第1頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月WHO對(duì)健康的定義健康不僅僅是沒(méi)有疾病，不僅僅是身體不虛弱，健康，必須包括身體健康、心理健康、社會(huì)適應(yīng)的良好狀態(tài)。三者都好，才是完全的健康。

智力正常

情緒協(xié)調(diào)，心境良好

能動(dòng)地適應(yīng)環(huán)境

具備一定的意志品質(zhì)人際關(guān)系和諧保持人格完整符合年齡特征心理健康的要素第2頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月目錄卒中管理模式的轉(zhuǎn)變：為何必須關(guān)注非軀體功能（認(rèn)知和抑郁）？

－從流行病學(xué)及危害說(shuō)起

－從國(guó)際動(dòng)態(tài)說(shuō)起－從指南說(shuō)起為何說(shuō)血管干預(yù)卒中后認(rèn)知損害和抑郁是勢(shì)在必行的措施？－從發(fā)病機(jī)理說(shuō)起－從治療現(xiàn)狀說(shuō)起尼莫地平作為防治卒中后非軀體功能損害的基礎(chǔ)用藥依據(jù)何在？第3頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月卒中----2008：中國(guó)死亡原因第一位高死亡慢性非傳染性疾病死亡率所占比重繼續(xù)上升，從90年代初的76.5%上升到82.5%No1：腦血管?。撼綈盒阅[瘤，占死亡總數(shù)22.45%腦血管病死亡率是歐美發(fā)達(dá)國(guó)家的10倍高發(fā)病：每年新發(fā)卒中約200萬(wàn)高致殘：成人殘疾的第一位原因高復(fù)發(fā)：可能是最高的國(guó)家之一一個(gè)名副其實(shí)的卒中大國(guó)！第4頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月事實(shí)：驚人的一組數(shù)據(jù)卒中后非軀體功能損害非常普遍第5頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月卒中后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率明顯增高人數(shù)百分比100%19.3%71%9.7%64.3%27.2%8.4%%%%DemographicandCTscanfeaturesrelatedtocognitiveimpairmentinthefirstyearafterstroke

JournalofNeurologyNeurosurgeryandPsychiatry2004;75:1562-15674Died18Lost5Died5Lost9.7%59.0%31.2%卒中后一年仍有69.8%的患者存在認(rèn)知障礙第6頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月事實(shí)：驚人的一組數(shù)據(jù)卒中后非軀體功能損害大大增加死亡風(fēng)險(xiǎn)第7頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月ESO2008指南卒中：高發(fā)病率、死亡率、致殘率、復(fù)發(fā)率卒中：第二位的癡呆原因卒中：抑郁的常見(jiàn)原因卒中：成人癲癇最常見(jiàn)的原因第8頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月非軀體功能康復(fù)軀體功能康復(fù)卒中后：非軀體VS軀體同等重要認(rèn)知功能損害抑郁肢體殘疾第9頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第二節(jié)腦卒中復(fù)發(fā)的二級(jí)預(yù)防措施一、首次卒中發(fā)病機(jī)制的正確評(píng)估二、卒中后的血壓管理三、抗血小板凝集四、抗凝治療五、其他心臟病的干預(yù)六、頸動(dòng)脈狹窄的干預(yù)七、高半胱氨酸血癥的干預(yù)八、干預(yù)短暫性腦缺血發(fā)作九、卒中后血脂與血糖的管理十、健康宣教及行為危險(xiǎn)因素的干預(yù)唯獨(dú)缺少關(guān)于認(rèn)知功能損害和抑郁的防治認(rèn)知功能損害的防治未被列入中國(guó)指南《中國(guó)腦血管病防治指南》第10頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月從理念到實(shí)踐理念：

充分重視卒中患者的非軀體功能——認(rèn)知與抑郁實(shí)踐：

如何干預(yù)卒中后非軀體功能損害？第11頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

“亞臨床（無(wú)癥狀）卒中是臨床卒中的5倍，并且可以影響思維、情緒和人格。因此，我們要識(shí)別、治療和預(yù)防血管性認(rèn)知功能損害。”第五條南非開(kāi)普敦中國(guó)卒中雜志.2006;1(11):757.目前已知所有卒中的危險(xiǎn)因素均是血管性認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素第12頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月《Stroke》重要文章認(rèn)知功能損害可能是腦血管病出現(xiàn)最早、最普遍、最敏感的臨床表現(xiàn)認(rèn)知功能損害是決定卒中后3年是否入院的最重要因素，是比年齡和軀體損害更強(qiáng)有力的預(yù)測(cè)因子2007年：提出認(rèn)知功能損害作為預(yù)后指標(biāo)的作用2008年：把認(rèn)知功能的地位提升至一個(gè)前所未有的高度，開(kāi)創(chuàng)了全新的卒中治療理念Stroke.2008;39:739在今后卒中治療的臨床試驗(yàn)中關(guān)注認(rèn)知功能并把它作為重要的預(yù)后指標(biāo)。Stroke.2007;38:1396-1403第13頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月國(guó)際上對(duì)卒中后非軀體功能損害關(guān)注度增高世界卒中日宣言國(guó)際卒中指南《Stroke》雜志重要社論第14頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2008世界卒中日主題：“小卒中大麻煩”Stroke.2008;39:2407-2408.Stroke主編Hachinski教授今年世界卒中日重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)VCI：識(shí)別、治療和預(yù)防血管性認(rèn)知功能損害。要認(rèn)識(shí)到老年患者的某些認(rèn)知改變可能與亞臨床卒中和腦白質(zhì)病變有關(guān)，如判斷力改變、智力下降、人格改變、抑郁等第15頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月英國(guó)卒中指南-皇家醫(yī)師學(xué)會(huì)2004年第2版VS2008年第3版有何不同？第16頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月關(guān)于抑郁應(yīng)在卒中后1個(gè)月內(nèi)篩查患者是否存在抑郁和焦慮，并持續(xù)監(jiān)測(cè)患者的情緒狀態(tài)。每個(gè)進(jìn)入康復(fù)期的患者都應(yīng)接受抑郁的篩查。NationalClinicalGuidelinesforStroke:SecondEditionNationalClinicalGuidelinesforStroke:ThirdEdition第3版改變了什么？第2版所有患者應(yīng)盡快篩查是否存在認(rèn)知損害。每個(gè)卒中或短暫性腦缺血發(fā)作的患者，在急性期都至少存在某種程度的認(rèn)知損害。應(yīng)進(jìn)行常規(guī)篩查以確定認(rèn)知損害的程度。關(guān)于認(rèn)知對(duì)卒中后認(rèn)知和抑郁：更加重視第17頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月所有卒中患者應(yīng)在意識(shí)清醒后的48h內(nèi)或在醫(yī)療環(huán)境改變時(shí)接受由專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行的認(rèn)知功能篩查所有卒中患者應(yīng)在意識(shí)清醒后的48h內(nèi)一級(jí)出院前的整個(gè)醫(yī)療過(guò)程中進(jìn)行抑郁篩查http://www.canadianstrokestrategy.ca,20072007年加拿大卒中康復(fù)指南所有的患者都應(yīng)接受認(rèn)知和感知功能缺陷方面的篩查所有懷疑有情緒改變（如抑郁、焦慮、情緒不穩(wěn)定）的患者，專(zhuān)業(yè)人員應(yīng)使用標(biāo)準(zhǔn)化量表進(jìn)行評(píng)估。2007年澳大利亞急性卒中治療指南AustralianNationalStrokeFoundation.Clinicalguidelinesforacutestrokemanagement,2007.

其他國(guó)際卒中指南的推薦第18頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月ESO2008指南Itisrecommendedthatpatientsbemonitoredfordepressionduringhospitalstayandthroughoutfollow-upDrugtherapyandnon-druginterventionsarerecommendedtoimprovemoodDrugtherapyshouldbeconsideredtotreatpost-strokeemotionalism第19頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月國(guó)內(nèi)關(guān)于認(rèn)知功能障礙的流行病學(xué)資料唐山市2238名老年人（60-97歲），MCI患病率：25.9%，40%人群有血管因素北京1865名60歲以上的老年人MCI：11.6%石家莊2674名60歲以上離休干部MCI：216名第20頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月卒中離我們很遠(yuǎn)嗎？研究結(jié)果顯示：亞臨床卒中已為臨床卒中的5倍；美國(guó)的統(tǒng)計(jì)數(shù)字是>10倍!!!年齡62±9，無(wú)卒中病史的人群中，每10人中就有1人患亞臨床卒中；中國(guó)：無(wú)癥狀性卒中是癥狀性卒中的4倍以上；45歲以上人群中無(wú)癥狀卒中者占10%；第21頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月現(xiàn)狀：國(guó)內(nèi)如何應(yīng)對(duì)？《中國(guó)腦血管病防治指南》《血管性認(rèn)知功能損害的專(zhuān)家共識(shí)》“應(yīng)用血管性認(rèn)知功能損害（VCI）概念有重要的預(yù)防意義，因?yàn)橐鸶鞣N認(rèn)知損害的血管性危險(xiǎn)因素是可以被識(shí)別和控制的”糾正只注意軀體功能而忽視認(rèn)知功能的傾向.中華內(nèi)科雜志.2007;46(12):1052-1055.尚未提出對(duì)認(rèn)知功能損害/抑郁的防治新指南正在籌備中，期待進(jìn)一步完善第22頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月卒中管理模式的轉(zhuǎn)變單純生物醫(yī)學(xué)模式生物－心理－社會(huì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式關(guān)注卒中后生存質(zhì)量身體狀況精神寄托生活環(huán)境社會(huì)關(guān)系獨(dú)立能力心理狀況非軀體軀體第23頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月卒中管理，如何做到“全面”？從管理模式上，兼顧生物－心理－社會(huì)從功能康復(fù)上，兼顧軀體和非軀體功能損害從治療策略上，兼顧血管和神經(jīng)保護(hù)全面責(zé)任，進(jìn)取，科學(xué)！讓我們有尊嚴(yán)地活著！第24頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月目錄卒中管理模式的轉(zhuǎn)變：為何必須關(guān)注非軀體功能（認(rèn)知和抑郁）？－從指南說(shuō)起－從國(guó)際動(dòng)態(tài)說(shuō)起－從流行病學(xué)及危害說(shuō)起為何說(shuō)血管干預(yù)卒中后認(rèn)知損害和抑郁是勢(shì)在必行的措施？－從發(fā)病機(jī)理說(shuō)起－從治療現(xiàn)狀說(shuō)起尼莫地平作為防治卒中后非軀體功能損害的基礎(chǔ)用藥依據(jù)何在？第25頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月血管因素是如何導(dǎo)致非軀體功能損害的？第26頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月認(rèn)知功能損害與血管因素69%第27頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月抑郁與血管因素糖尿病第28頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月目錄卒中管理模式的轉(zhuǎn)變：為何必須關(guān)注非軀體功能（認(rèn)知和抑郁）？－從指南說(shuō)起－從國(guó)際動(dòng)態(tài)說(shuō)起－從流行病學(xué)及危害說(shuō)起為何說(shuō)血管干預(yù)卒中后認(rèn)知損害和抑郁是勢(shì)在必行的措施？

－從發(fā)病機(jī)理說(shuō)起

－從治療現(xiàn)狀說(shuō)起尼莫地平作為防治卒中后非軀體功能損害的基礎(chǔ)用藥依據(jù)何在？第29頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月治療策略???危險(xiǎn)因素的治療:一級(jí)和二級(jí)預(yù)防----病因治療。（漫長(zhǎng)）改善認(rèn)知功能治療----對(duì)癥治療（短暫）第30頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月目前血管性抑郁的治療困惑來(lái)自第2屆世界神經(jīng)病學(xué)爭(zhēng)論大會(huì)的思考雅典2008.10.23-26GeorgeS.Alexopoulos,MD紐約康奈爾大學(xué)精神病學(xué)教授Weill-Cornell老年精神病學(xué)研究所創(chuàng)立人“血管性抑郁”先驅(qū)者Alexopoulos教授提出：抑郁是一種腦血管病嗎？第31頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月對(duì)有血管疾病者，西酞普蘭抗抑郁療效欠佳Neuropsychopharmacology(2004)29,2278–2284抑郁未緩解的患者比例緩解天數(shù)有血管負(fù)擔(dān)無(wú)血管負(fù)擔(dān)P＝0.008新思路：抗抑郁藥聯(lián)合血管干預(yù)第32頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月藥物治療癡呆的困惑

——2008年美國(guó)癡呆最新藥物治療臨床操作指南中國(guó)卒中雜志2008年6月第3卷第6期:423-429.第33頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月癡呆治療的現(xiàn)狀目前困擾：不能根治，僅能延緩其進(jìn)展和改善癥狀從另一個(gè)角度進(jìn)行干預(yù)：血管角度循證及指南證實(shí)：有效藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)：合理是否可以從另一個(gè)角度完善現(xiàn)有的治療第34頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月目錄卒中管理模式的轉(zhuǎn)變：為何必須關(guān)注非軀體功能（認(rèn)知和抑郁）？－從指南說(shuō)起－從國(guó)際動(dòng)態(tài)說(shuō)起－從流行病學(xué)及危害說(shuō)起為何說(shuō)血管干預(yù)卒中后認(rèn)知損害和抑郁是勢(shì)在必行的措施？－從發(fā)病機(jī)理說(shuō)起－從治療現(xiàn)狀說(shuō)起尼莫地平作為防治卒中后非軀體功能損害的基礎(chǔ)用藥依據(jù)何在？第35頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月麥角堿類(lèi)臨床常用藥物（暫無(wú)充分循證醫(yī)學(xué)支持）銀杏葉制劑都可喜中藥現(xiàn)行治療認(rèn)知功能損害的藥物興奮性氨基酸拮抗劑

具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)膽堿酯酶抑制劑鈣拮抗劑

多奈哌齊

卡巴拉汀加蘭他敏美金剛尼莫地平唯一一種從血管角度、同時(shí)改善認(rèn)知和抑郁的藥物第36頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月血管痙攣

↓

＜----------------------------尼莫地平缺氧∣缺氧后最重要的病理生理變化∣

↓↓缺氧---﹥泵活性——﹥Ca內(nèi)流——﹥細(xì)胞內(nèi)Ca超載↙

ATP↓降解酶↑磷脂酶↑ACHE↑谷氨酸↑↘↓↓↓↙

細(xì)胞死亡細(xì)胞內(nèi)Ca++超載的問(wèn)題（缺血后細(xì)胞的病理生理改變）第37頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Ca++Ca++Ca++Ca++Ca++Ca++Ca++Ca++Ca++Ca++Ca++Ca++尼莫地平－血管/神經(jīng)雙重保護(hù)作用保護(hù)神經(jīng)元擴(kuò)張腦血管－從血管角度進(jìn)行干預(yù)－具有循證證據(jù)和指南推薦第38頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Cochrane循證醫(yī)學(xué)中心薈萃分析第39頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2005年《Stroke》

證據(jù)242例皮質(zhì)下血管性癡呆（依據(jù)ICD-10和CT診斷）者尼莫地平組：90mg/d,52周對(duì)照組：安慰劑觀察患者的神經(jīng)生理學(xué)測(cè)試和各種功能量表評(píng)分Stroke.2005;36:619-624第一項(xiàng)專(zhuān)門(mén)治療皮質(zhì)下血管性癡呆的雙盲隨機(jī)對(duì)照研究長(zhǎng)達(dá)一年的認(rèn)知損害研究第40頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月尼莫地平有效改善血管性認(rèn)知功能損害第41頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月尼莫地平防治認(rèn)知功能障礙的多國(guó)指南/共識(shí)推薦美國(guó)神經(jīng)病學(xué)會(huì)癡呆治療指南低劑量尼莫地平(30mgtid)可以改善記憶功能澳大利亞癡呆治療指南認(rèn)知功能損害、腦血管病、或腦血管病合并AD患者應(yīng)用尼莫地平治療可以獲益意大利卒中預(yù)防與管理指南尼莫地平改善認(rèn)知功能和臨床綜合印象血管性認(rèn)知功能損害的中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)尼莫地平是有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、可改善認(rèn)知功能的藥物之一第42頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2005年循證醫(yī)學(xué)證據(jù)多中心、雙盲、隨機(jī)、安慰劑對(duì)照臨床試驗(yàn)101例門(mén)診卒中后抑郁患者尼莫地平組：氟西?。崮仄?0mgtid對(duì)照組：氟西?。参縿┦褂?7題漢密爾頓抑郁評(píng)分對(duì)患者進(jìn)行8個(gè)月隨訪IntPsy