糖尿病神經(jīng)病變-課件

糖尿病神經(jīng)病變1PPT課件糖尿病神經(jīng)病變糖尿病神經(jīng)病變的概念糖尿病神經(jīng)病變的流行病學糖尿病神經(jīng)病變的病因糖尿病神經(jīng)病變的病理糖尿病神經(jīng)病變的分類糖尿病神經(jīng)病變的臨床特點糖尿病神經(jīng)病變的診斷糖尿病神經(jīng)病變的治療2PPT課件糖尿病神經(jīng)病變糖尿病神經(jīng)并發(fā)癥可累及神經(jīng)系統(tǒng)任何部分糖尿病周圍神經(jīng)和自主神經(jīng)病變常見腦神經(jīng)的動眼神經(jīng)，展神經(jīng)等次之錐體束功能損傷糖尿病腦病大腦白質(zhì)脫髓鞘3PPT課件糖尿病神經(jīng)病變流行病學患病率高:可達47%-90％；新診斷DM2有12.4%-30%*

新診斷１型糖尿病1-2%。病程的延長以及血糖控制不良，患病率呈逐漸上升的趨勢致殘率高：造成50—70％的非創(chuàng)傷截肢，美國每年截肢65000例，平均每10分鐘1例死亡率高：達25—50％復雜的護理，反復住院治療，巨大的經(jīng)濟損耗

*Lancet.1998;43,中國糖尿病2001（5）

4PPT課件1.高血糖2.多元醇途徑3.非酶性糖化4.自由基氧化應激5.其它糖尿病神經(jīng)病變的病因5PPT課件高血糖:糖尿病神經(jīng)病變的病因高血糖使細胞膜磷脂酶D（PLD）活性降低，使細胞信號傳導網(wǎng)絡功能異常,引起糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)生和發(fā)展長期高血糖使終末糖基化產(chǎn)物（AGE）形成增加強化胰島素治療,血糖水平達到接近正常的范圍后，糖尿病神經(jīng)病變的進展得到減緩6PPT課件1.高血糖2.多元醇途徑3.非酶性糖化4.自由基氧化應激5.其它糖尿病神經(jīng)病變的病因7PPT課件多元醇途徑:山梨醇代謝旁路

葡萄糖+NADPH+H+AR山梨醇+NADP

（還原型輔酶Ⅱ）（輔酶Ⅱ）山梨醇+NAD山梨醇脫氫酶果糖+NADH+H+

（輔酶Ⅰ）（還原型輔酶Ⅰ）8PPT課件1.高血糖2.多元醇途徑3.非酶性糖化4.自由基氧化應激5.其它糖尿病神經(jīng)病變的病因9PPT課件蛋白的非酶糖基化糖基化終末代謝產(chǎn)物（AGES）增加AGE導致反應性自由基的產(chǎn)生增加，引起氧化應激

AGE與NO相互作用，阻止了依賴NO的擴血管和抗凝作用AGE修飾大分子如LDL，誘發(fā)巨嗜細胞吞噬,形成泡沫細胞,成為動脈硬化斑快的主要成分

10PPT課件1.高血糖2.多元醇途徑3.非酶性糖化4.自由基氧化應激5.其它糖尿病神經(jīng)病變的病因11PPT課件氧自由基、內(nèi)皮素作用AGE導致氧自由基、內(nèi)皮素產(chǎn)生增加,由于自由基快速作用:使NO的擴血管作用減弱,引起氧化應激,內(nèi)皮細胞產(chǎn)生許多細胞因子:腫瘤壞死因子-（TNF-）

生長因子如轉(zhuǎn)移生長因子-（TGF-）血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）12PPT課件氧自由基、內(nèi)皮素轉(zhuǎn)移生長因子-（TGF-）:

引起血管基膜的增厚，使管腔狹窄。增加纖溶酶原激活抑制因子（PAI1）水平血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）:刺激新生血管的生長，增加毛細血管的通透性，導致滲出增多腫瘤壞死因子-（TNF-）:

刺激內(nèi)皮細胞產(chǎn)生PAI1，抑制纖溶；增加白細胞黏附作用，使之易于在血管壁停留，促進動脈硬化；增加組織因子的表達，促進新生血管形成、基膜增厚。減少硫酸肝素粘蛋白在細胞外基質(zhì)的滲出，促進細胞外基質(zhì)增生(OphthalmicRes.1999；31）13PPT課件

其它生化異常：在糖尿病狀態(tài)下，神經(jīng)細胞氨基酸攝入以及蛋白質(zhì)合成下降。神經(jīng)細胞中γ-亞麻脂酸(GLA)水平同樣也有所下降導致前列環(huán)素合成減少，使得神經(jīng)血流降低。糖尿病神經(jīng)病變的病因14PPT課件糖尿病神經(jīng)病變的病因血管內(nèi)皮細胞增生、腫脹降解的外皮細胞碎片以及基底膜物質(zhì)增多，導致血管壁增厚纖維蛋白或血小板聚集，引起細血管管腔阻塞神經(jīng)滋養(yǎng)血管異常：15PPT課件4.神經(jīng)細胞中NADPH水平顯著下降，使內(nèi)皮細胞一氧化氮合成減少，并且一氧化氮滅活增加，這將導致神經(jīng)滋養(yǎng)血管擴張能力下降5.在糖尿病狀態(tài)下，前列環(huán)素的不足以及內(nèi)皮素合成的增加，均引起血管收縮，最終使得神經(jīng)滋養(yǎng)血管血流量降低神經(jīng)滋養(yǎng)血管異常：糖尿病神經(jīng)病變的病因16PPT課件糖尿病神經(jīng)病變的病因血液流變學異常:循環(huán)纖維蛋白原水平升高(導致血液粘滯度升高、纖維蛋白沉降)血小板活性升高、聚集性升高紅細胞細胞膜變形能力下降，導致紅細胞硬化，并且趨于易發(fā)生聚集17PPT課件糖尿病神經(jīng)病變的病因神經(jīng)再生能力的下降：糖尿病神經(jīng)病變的患者中，循環(huán)血液中神經(jīng)生長因子(NGF)水平顯著下降，并且NGF水平下降的幅度與神經(jīng)病變的嚴重程度相平行18PPT課件糖尿病神經(jīng)病變的病因某些遺傳因素:1型血管緊張素II受體（ATR）基因多態(tài)性與糖尿病血管病變發(fā)生相關(guān)醛糖還原酶基因多態(tài)性與糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)生相關(guān)19PPT課件糖尿病神經(jīng)病變的致病機理小結(jié)糖尿病神經(jīng)纖維中葡萄糖水平糖化終產(chǎn)物形成多元醇途徑活性自由基形成一氧化氮滅活一氧化氮合成血管收縮-亞麻脂酸內(nèi)皮素糖尿病

血液凝固性血小板活性

紅細胞變硬神經(jīng)內(nèi)膜毛細血管阻塞基底膜增厚內(nèi)皮細胞腫脹糖尿病糖尿病神經(jīng)缺氧結(jié)構(gòu)損傷–不可逆性神經(jīng)病變神經(jīng)傳導速率20PPT課件糖尿病神經(jīng)病變的病理改變軸突消失，特別是神經(jīng)末梢處，并且伴隨有軸突背側(cè)死亡外周神經(jīng)纖維丟失，主要為大的有髓鞘的神經(jīng)，以及一部分無髓鞘的小神經(jīng)纖維。并且存在有局灶性的脫髓鞘神經(jīng)再生，形成一連串小的軸突21PPT課件糖尿病神經(jīng)病變的分類進行性不可逆性神經(jīng)損傷

-彌散性對稱性糖尿病多神經(jīng)病變(感覺運動神經(jīng)病變)-選擇性小神經(jīng)纖維病變-自主神經(jīng)病變急性可逆性神經(jīng)病變-股神經(jīng)病變(糖尿病肌肉萎縮)-顱神經(jīng)癱瘓(第III及VI對顱神經(jīng))-軀體及胸部神經(jīng)病變壓力性癱瘓-正中神經(jīng)病變(碗管綜合征)-尺神經(jīng)病變-背側(cè)國神經(jīng)病變(少見)治療相關(guān)的神經(jīng)病變

-胰島素性神經(jīng)病變22PPT課件末梢對稱性神經(jīng)病變的臨床特點0期：無神經(jīng)病變。無臨床癥狀，正式神經(jīng)檢查(包括自主神經(jīng)功能檢查)中發(fā)現(xiàn)有兩個以下異常1期：無癥狀性神經(jīng)病變。無臨床癥狀，兩個或以上神經(jīng)功能檢查異常2期：癥狀性神經(jīng)病變。臨床癥狀較輕，兩個或以上神經(jīng)功能檢查異常3期：致傷殘性神經(jīng)病變，臨床癥狀嚴重，兩個或以上神經(jīng)功能檢查異常23PPT課件彌散性小神經(jīng)纖維神經(jīng)病變

臨床特點選擇性損傷小神經(jīng)纖維，引起嚴重的感覺及神經(jīng)自律性的喪失患者年齡較小，年齡多為20-40之間，并且1型糖尿病患者多見，在患者群中，女性更易受累可發(fā)展為有癥狀性自主神經(jīng)病變，通常為體位性低血壓、異常的出汗、足部血流量增加、胃輕癱、神經(jīng)性腹瀉、Charcot關(guān)節(jié)病變、足部潰瘍24PPT課件對稱性多神經(jīng)病變對稱性末梢性感覺性多發(fā)性神經(jīng)病變常見：感覺障礙為主，從足趾→小腿，短襪及手套感，根據(jù)感覺受損的程度可分為：

粗“纖維”型：表現(xiàn)觸覺、壓覺、震動覺和關(guān)節(jié)位置覺

小“纖維”型：不同程度的疼痛感及感覺障礙，疼痛的性質(zhì)多種多樣，如燒灼痛，絞扭痛，針刺痛及閃擊樣痛糖尿病性假性脊髓癆較少見，主要病變在脊髓后索，癥狀酷似梅毒性脊髓癆，予后極差25PPT課件近端對稱性運動神經(jīng)病變：急性或慢性起病，開始為腿上部及下背部疼痛，以后逐漸出現(xiàn)進行性肌無力，緩慢進行達數(shù)周→數(shù)月，站起困難，走路蹣跚，膝腱反射減弱或消失，肌電圖主要表現(xiàn)為神經(jīng)源性損害末稍運動神經(jīng)病變:末梢肌無力，少數(shù)病人運動障礙明顯迅速恢復的神經(jīng)病變:新診斷未經(jīng)治療的糖尿病患者，無癥狀性神經(jīng)傳導速度減慢，通過降低血糖濃度，這種改變迅速恢復對稱性多神經(jīng)病變26PPT課件糖尿病單神經(jīng)病變單一的神經(jīng)或者神經(jīng)根受累，起病較急,大多數(shù)可自愈。此類神經(jīng)病變有：近側(cè)運動神經(jīng)元神經(jīng)病變(股神經(jīng)病變，肌肉萎縮):老年發(fā)病，大腿持續(xù)疼痛?？沙掷m(xù)3-12個月軀體神經(jīng)根病變:受累軀體區(qū)域疼痛，與神經(jīng)根分布區(qū)域一致，任何周圍神經(jīng)均可受累，疼痛突然發(fā)生腕管綜合征或肘管綜合征顱神經(jīng)癱瘓:糖尿病患者第III及VI對顱神經(jīng)較易受累，導致眼肌癱瘓27PPT課件自主神經(jīng)病變交感，副交感神經(jīng)的傳入和傳出纖維均可受累體位性低血壓：當改變體位為站立位時，收縮壓下降大于30mmHg。臨床癥狀有，站立后，患者出現(xiàn)頭暈、一過性視力喪失，有時甚至有意識喪失出現(xiàn)28PPT課件自主神經(jīng)病變

出汗異常：常見的臨床癥狀有足部出汗能力下降或者缺失，進餐時出汗是一種典型的糖尿病自主神經(jīng)病變29PPT課件自主神經(jīng)病變糖尿病神經(jīng)性便秘，腹瀉糖尿病胃輕癱神經(jīng)膀胱勃起功能異常(陽痿)呼吸暫停30PPT課件壓力性癱瘓

糖尿病患者外周神經(jīng)易受壓力的損傷，在糖尿病狀態(tài)下，軟組織的改變以及關(guān)節(jié)活動的受限，使得正中神經(jīng)發(fā)生損傷的危險性顯著升高31PPT課件痛性神經(jīng)病變綜合癥

神經(jīng)性疼痛，為電擊樣、針刺樣或燒灼樣疼痛。疼痛性神經(jīng)病變多可以自愈，有些患者需要6-8個月，但是最長需要1-2年32PPT課件糖尿病神經(jīng)病變診斷糖尿病神經(jīng)病變診斷依據(jù)：1.糖尿病證據(jù)或至少有糖耐量異常2.出現(xiàn)感覺、運動或自主神經(jīng)病變的臨床表現(xiàn)并除外其他原因引起神經(jīng)肌肉病變3.神經(jīng)電生理檢查的異常改變33PPT課件輔助檢查（一）電生理檢查：神經(jīng)肌電圖，神經(jīng)傳導速度，微神經(jīng)圖，中樞神經(jīng)傳導時間早期診斷周圍神經(jīng)病變的最敏感指標，可作為評價治療效果（二）自主神經(jīng)功能檢查:34PPT課件

感覺功能檢查振動感閾值(VPT)測定：檢查部位為大腳趾頂端，或者腳踝側(cè)面，檢查至少重復3次輕觸覺：測定較大的有髓鞘Aa及Aβ神經(jīng)纖維功能，用一定厚度的纖維直壓在患者的皮膚上，用一定力量，直到纖維彎曲，可以間接反映患者輕觸覺閾值35PPT課件心血管自主神經(jīng)功能檢查

檢查項目正常異常深呼吸后心率變化(次/分鐘)>15<10站立后心率增加

·

站立后15秒(次/分鐘)>15<12

·

站立后30秒與15秒的比值>1.04<1.0在Valsalva實驗時心率改變

·

最大與最小心率比值>1.21<1.2

收縮壓的體位性下降

·

適站立后2分鐘(mmHg)<10>3036PPT課件糖尿病神經(jīng)病變的治療已確定的治療 血糖控制及相關(guān)危險因素控制臨床研究中發(fā)現(xiàn)有用的治療 醛糖還原酶抑制劑 基礎脂肪酸 血管擴張藥物研究開發(fā)中的藥物 糖化抑制劑 促進神經(jīng)修復藥物，如胰島素樣 生長因子(IGF),神經(jīng)生長因子(NGF)37PPT課件藥物治療

1.嚴格控制血糖，良好地控制血糖是維持有效治療的基本原則

（1）Pivart隨訪4000例DM共25年初診時神經(jīng)病變發(fā)病率12%25年后神經(jīng)病變發(fā)病率50%（2）DCCT結(jié)果：強化胰島素治療，降低DN50%/5年內(nèi)（3）UKPDS結(jié)果：血糖控制改善震動覺38PPT課件2.醛糖還原酶抑制劑（ARI）單用或+抗氧化劑。中藥水飛薊和槐米中黃酮提取物水飛薊賓和槲皮素在體外對醛糖還原酶有抑制作用3.α-脂肪酸，是丙酮戊酸脫氫酶復合物輔因子，與脂酰基結(jié)合使其轉(zhuǎn)變?yōu)榱蛐了?，不斷提供巰基和氧化調(diào)節(jié)劑藥物治療

39PPT課件4.γ-亞麻酸，必需氨基酸是重要的神經(jīng)元膜磷脂的成分，也是PGE形成的底物，可保持神經(jīng)血供5.氨基胍：抑制AGE，STZ-DM大鼠中改善NCV，人類因毒性終止試驗6.靜脈用人丙種球蛋白藥物治療

40PPT課件7.神經(jīng)生長因子（NGF）NGF3-5μg/kg每周三次，可預防神經(jīng)病變8.鈣拮抗劑9.前列腺素E110.維生素B族，其中甲基維生素B12臨床觀察顯示，該藥可改善DM患者神經(jīng)病變的癥狀，并增加神經(jīng)傳導速度藥物治療

41PPT課件神經(jīng)病變疼痛的藥物治療改善血糖控制除外或者治療其它影響因素飲酒過度維生素B12

缺乏尿毒癥給患者足夠的解釋、重視，使患者安心總的治療方法根據(jù)患者最明顯的癥狀，選擇治療用藥三環(huán)類藥物丙咪嗪阿米替林

氟奮乃靜辣椒素燒灼樣疼痛抗驚厥藥物卡馬西平苯妥英或者丙戊酸三環(huán)類藥物辣椒素刀割樣疼痛感覺過敏(異位疼痛)腿上貼塑料薄片下肢無力氯硝安定痛性痙攣硫酸奎寧其它癥狀42PPT課件糖尿病自主神經(jīng)病變的對癥處理胃輕癱改善血糖控制胃腸道動力藥靜脈或胃腸外給藥通過消化道造瘺術(shù)，實施空腸喂飼胃底部放置電極43PPT課件糖尿病自主神經(jīng)病變的對癥處理異常出汗