降糖藥物治療

降糖藥物治療第1頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月我國糖尿病及糖尿病前期患病率逐年增加2013中國2型糖尿病防治指南.YuXu,etal.JAMA.2013;310(9):948-958.我國6次全國性糖尿病流行病學調查情況匯總a：城市人口糖尿病患病率，農村為1.8%；b：僅指城市人口IFG患病率，農村為1.6%；#：包括IFG、IGT、IFG+IGT總體患病率##ab患者比例(%)增加了HbA1c≥6.5%

Newfiguresindicatethatthenumberofpeoplelivingwithdiabetesisexpectedtorisefrom366millionin2011to552millionby2030,ifnourgentactionistaken.

------SubmittedbyLorenzo.PiemonteonMon,11/14/2011-00:27第2頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月2010年指南2013年指南空腹血糖3.9-7.2mmol/L4.4-7.0mmol/L餐后血糖≤10.0mmol/L（非空腹）10.0mmol/LHbA1c＜7.0%＜7.0%血壓＜130/80mmHg＜140/80mmHg總膽固醇＜4.5mmol/L＜4.5mmol/L高密度脂蛋白膽固醇男性＞1.0mmol/L＞1.0mmol/L女性＞1.3mmol/L＞1.3mmol/L甘油三酯＜1.7mmol/L＜1.7mmol/L低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)未合并冠心?。?.6mmol/L＜2.6mmol/L合并冠心?。?.07mmol/L＜1.8mmol/L新的綜合管理目標新版指南對血糖、血壓及血脂控制目標進行了調整2010中國2型糖尿病防治指南.2013中國2型糖尿病防治指南.更新要點早治療早改善第3頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月新挑戰(zhàn)：目前血糖達標情況欠佳

中國接近65%的患者HbA1c未達標(<7%)2009-2011年全國糖尿病血糖控制狀況調查2009年全國糖尿病控制狀況調查報告。中國醫(yī)學會糖尿病分會/xwzx.jsp.2011達標不達標HbA1c達標標準:7.0%全國417家醫(yī)院的143123名2型糖尿病患者受訪應針對糖尿病病理生理的治療第4頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月一.口服降糖藥物第5頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月雙胍類作用機制ActivatesAMP-kinase,減少肝臟葡萄糖的輸出改善外周胰島素抵抗降糖效力HbA1c下降1%-2%低血糖風險單獨使用不導致低血糖；與胰島素或促胰島素分泌劑聯(lián)合使用時可增加低血糖發(fā)生的危險性其他作用減少肥胖患者心血管事件和死亡率；降低體重不良反應胃腸道反應乳酸性酸中毒（罕見）,VitaminB12deficiency一線用藥和聯(lián)合用藥中的基礎用藥第6頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月禁忌癥腎功能不全（血肌酐水平男性>1.5mg/dl,女性>1.4mg/dl或腎小球濾過率<60ml·min-1）肝功能不全嚴重感染缺氧接受大手術的患者作造影檢查使用碘化造影劑時，應暫時停用二甲雙胍第7頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月常用劑型劑量化學名英文名每片劑量(mg)劑量范圍(mg/d)作用時間(h)半衰期(h)二甲雙胍metformin250、500、850500~20005~61.5~1.8二甲雙胍緩釋片metformin-XR500500~200086.2第8頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月磺脲類作用機制ClosesKATPchannelsonβ-cellplasmamembranes刺激胰島β細胞分泌胰島素降糖效力HbA1c下降1%-2%低血糖風險使用不當可以導致低血糖，，特別是在老年患者和肝、腎功能不全者其他作用Reductionincardiovasculareventsandmortality(UKPDSf/u)增加體重控制2型糖尿病患者高血糖的主要用藥有腎功能輕度不全的患者，宜選擇格列喹酮患者依從性差時，建議服用每天1次的磺脲類藥物第9頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月GSISanditspotentiation.Glucoseistransportedintothepancreatic--cellbytheglucosetransporter(GLUT).MetabolismofglucoseincreasesATPproduction,closingtheKATPchannels,whichresultsinmembranedepolarization("A),thusopeningofvoltage-dependentcalciumchannels(VDCC)andallowingCa2+influx.Theresultantrisein[Ca2+]itriggersinsulinsecretion.Insulinsecretionisalsomodulatedbyhormonesandneurotransmitters.IncretinssuchasGLP-1andGIPbindtoGs-coupledreceptorsandactivateadenylylcyclase(AC),whichincreasesintracellularlevelsofcyclicAMP.cAMPactivatesbothPKAandEpac2topotentiateinsulinsecretion.Achetylcholine(ACh),amajorparasympatheticneurotransmitter,bindstoGq-coupledreceptorsandactivatesphospholipaseC-(PLC-).PLC-activationgeneratesphospholipid-derivedmessengers.Amongthese,DAGactivatesPKCandIP3mobilizesCa2+fromintracellularstoragesites.第10頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月格列吡嗪、格列本脲等:

“雙通路”(KATP通道+Epac2)調控胰島素分泌SUs通過特異性結合于β細胞膜上的SUR1，使鉀通道關閉，細胞內的K+外流受阻，從而導致電壓依賴型Ca2+門控通道開放，細胞外Ca2+內流增加、濃度升高，刺激胰島素分泌顆粒向胞外分泌最新研究表明，格列吡嗪可通過直接與Epac2結合，激活Rap1，增加胰島素釋放另外，Epac2也是腸促胰島素，如GLP-1刺激胰島素分泌通路中的重要蛋白cAMP：環(huán)腺苷酸；PKA：磷酸激酶A；VDCC：電壓依賴的Ca2+通道；RRP：即刻釋放池；Epac2：ExchangeproteindirectlyactivatedbycAMP；Rap1：小分子G蛋白SeinoS,etal.ProcJpnAcadSerBPhysBiolSci.2010;86(6):563-77.第11頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月化學名英文名每片劑量(mg)劑量范圍(mg/d)作用時間(h)半衰期(h)格列本脲glibenclamide2.52.5~15.016~2410~16格列吡嗪glipizide52.5~30.08~122~4格列吡嗪控釋片glipizide-XL55.0~20.06~12(最大血藥濃度)2~5（末次血藥后）格列齊特gliclazide8080~32010~206~12格列齊特緩釋片gliclazide-MR3030~12012~20格列喹酮gliquidone3030~18081.5格列美脲glimepiride1，21.0~8.0245消渴丸（含格列本脲）XiaokePill0.25mg(格列苯脲/粒)5~30粒常用劑型劑量第12頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月P細胞膜胰島素胰島素受體GSK-3β糖原合成脂肪合成PKBPI3KIRSP胰島素受體底物磷酸化磷脂酰肌醇-3激酶蛋白激酶B糖原和酶激酶-3葡萄糖GLUT4轉位至細胞膜葡萄糖p=NS2型糖尿病組胰島素胰島素受體IRSP胰島素受體底物磷酸化葡萄糖PGSK-3β糖原合成脂肪合成PKBPI3K磷脂酰肌醇-3激酶蛋白激酶B糖原和酶激酶-3GLUT4轉位至細胞膜格列美脲的胰外作用第13頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月細胞膜胰島素胰島素受體IRSP胰島素受體底物磷酸化葡萄糖激活位于細胞膜上DIG區(qū)中的GPI-PLC(糖基磷脂酰基醇-特定磷脂酶C)蛋白，改變DIG區(qū)結構，使non-RTK移出DIG區(qū).移出DIG區(qū)的non-RTK被激活，作用于IRS，使IRS磷酸化，產生“擬胰島素樣作用”，增加胰島素敏感性PGSK-3β糖原合成脂肪合成PKBPI3K磷脂酰肌醇-3激酶蛋白激酶B糖原和酶激酶-3GLUT4轉位至細胞膜GPI-PLC蛋白亞莫利?non-RTKDIG區(qū)PI3KPKBGSK-3β脂肪合成糖原合成葡萄糖IRSP格列美脲的胰外作用第14頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月TZDs作用機制增加靶細胞對胰島素的敏感性降糖效力HbA1c下降1%-1.5%低血糖風險單獨使用時不導致低血糖；與胰島素或促胰島素分泌劑聯(lián)合使用時可增加低血糖發(fā)生的風險不良反應體重增加和水腫；增加骨折和心力衰竭風險禁忌癥:心力衰竭[紐約心臟學會(NYHA)心功能分級Ⅱ級以上]活動性肝病或轉氨酶升高超過正常上限2.5倍以上嚴重骨質疏松和骨折病史者第15頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月化學名英文名每片劑量(mg)劑量范圍(mg/d)作用時間(h)半衰期(h)羅格列酮rosiglitazone44~83~4二甲雙胍+羅格列酮Metformin+rosiglitazone500/2吡格列酮pioglitazone1515~452(達峰時間)3~7常用劑型劑量未使用過羅格列酮及其復方制劑的糖尿病患者只能在無法使用其他降糖藥或使用其他降糖藥無法達到血糖控制目標的情況下，才可考慮使用羅格列酮及其復方制劑已經使用羅格列酮及其復方制劑者應評估其心血管疾病風險，在權衡用藥利弊后決定是否繼續(xù)用藥第16頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月格列奈類作用機制ClosesKATPchannelsonβ-cellplasmamembranes,刺激胰島素的早期分泌降糖效力HbA1c下降0.3%-1.5%低血糖風險增加其他作用Accentuatedeffectsaroundmealingestion體重增加吸收快、起效快和作用時間短需在餐前即刻服用低血糖的風險和程度較磺脲類藥物輕可單獨使用或與其他降糖藥聯(lián)合應用（磺脲類除外）第17頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月化學名英文名每片劑量(mg)劑量范圍(mg/d)作用時間(h)半衰期(h)瑞格列奈repaglinide0.5、1、21~164~61那格列奈nateglinide120120~3601.3米格列奈鈣片mitiglinidecalcium1030~600.23~0.28(峰濃度時間)1.2常用劑型劑量第18頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月α-糖苷酶抑制劑作用機制抑制碳水化合物在小腸上部的吸收，降低餐后血糖降糖效力HbA1c下降0.5%-0.8%低血糖風險單獨使用不導致低血糖其他作用不增加體重，并且有使體重下降的趨勢不良反應胃腸道反應化學名英文名每片劑量(mg)劑量范圍(mg/d)阿卡波糖acarbose50100~300伏格列波糖voglibose0.20.2~0.9第19頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月倍欣?更低不良反應源于

其為高選擇性雙糖水解酶抑制劑小腸腔紋狀緣小腸壁淀粉-淀粉酶麥芽糖麥芽三糖糊精葡萄糖麥芽糖酶異麥芽糖酶糊精酶主動轉運主動轉運被動轉運蔗糖

葡萄糖

果糖：倍欣（雙糖水解酶抑制劑）：阿卡波糖第20頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月適用于以碳水化合物為主要食物成分和餐后血糖升高的患者可與磺脲類、雙胍類、TZDs或胰島素合用低血糖處理合用α-糖苷酶抑制劑的患者處理低血糖時需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉類食物糾正低血糖的效果差第21頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月腸促胰素類藥物為糖尿病治療帶來新希望19701950201019301990KimWetal.PharmacolRev.2008;60(4):470-512.NauckMetal.Diabetologia.1986;29(1):46-52.Deaconetal.AmJPhysiolEndocrinolMetab.2002;282(4):E873-E879.Nikolaidisetal.AmJPhysiolHeartCircPhysiol.2005;289(6):H2401-H2408.1992-1994：研究發(fā)現(xiàn)外源性GIP不降低2型糖尿病患者的血糖，但外源性GLP-1反之11985：發(fā)現(xiàn)第2種腸促胰素：GLP-112005：更多研究表明GLP-1的葡萄糖依賴性降糖41932：第1次使用“腸促胰素”的概念：來自腸道的一種可以調節(jié)進食后胰島素分泌的物質11971：分離出第1種腸促胰素：GIP2002:發(fā)現(xiàn)曾經被認為是無活性的GLP-1

(9-36)的代謝產物，，具有一定的生物學活性3FPO1986：發(fā)現(xiàn)T2DM患者的腸促胰素效應21964-1967：口服葡萄糖較靜脈滴注葡萄糖引起的胰島素分泌更多。這種差異被稱為“腸促胰島素效應第22頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月胰高血糖素樣肽的研究起步胃泌酸調節(jié)素主要的胰高血糖素原片斷MPGFGRPPGlucagonIP-1GLP-1IP-2GLP-21306469107/812615833617211112315878腸高血糖素胰腺胰高血糖素主要的胰高血糖素原片段MPGF腸、腦腸高血糖素胃泌酸調節(jié)素GLP-1GLP-2IP-2(插入肽-2)胰高血糖素原cDNA和基因克隆于1982-83，GLP-1，GLP-2的生物學功能未知第23頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月胃排空和胃酸分泌GLP-1飽腹感攝食GLP-1的作用葡萄糖攝取激活抗細胞凋亡酶內皮功能利尿鈉的排泄胰島素分泌/合成胰高血糖素分泌

第24頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月釋放腸促胰島激素腸道Endocrinology.2004;145:2653–2659;Lancet.2002;359:824–830;CurrDiabRep.2003;3:365–372;DiabetesMetabResRev.2002;18:430–441;CurrMedChem.2003;10:2471–2483;DiabetesCare.1996;19:580–586;DiabetesCare.2003;26:2929–2940.CurrMedResOpin.2009;25(10):2507–2514.數分鐘內GLP-1和GIP失活DPP-4酶肌肉脂肪糖攝取↑肝臟糖輸出↓降血糖葡萄糖依賴性

胰島素b細胞a細胞胰島

胰高血糖素葡萄糖依賴性活性GLP-1

和GIPGLP-1的作用DPP-抑制劑GLP-1受體激動劑第25頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月DPP-4抑制劑作用機制通過抑制DPP-4而減少GLP-1在體內的失活，ActiveGLP-1concentrationActiveGIPconcentrationInsulinsecretionGlucagonsecretion降糖效力HbA1c下降1.0%低血糖風險不增加其他作用不增加體重腎功能不全的患者應按照藥物說明書減少劑量DisadvantagesOccasionalreportsofurticaria蕁麻/angioedemaCasesofpancreatitisobservedLong-termsafetyunknown第26頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月DPP-4抑制劑藥物GuptaR,WalunjSS,TokalaRK,etal.EmergingdrugcandidatesofdipeptidylpeptidaseIV(DPPIV)inhibitorclassforthetreatmentofType2Diabetes.CurrDrugTargets2009;10:71-87通用名/(商品名)出品公司抑制類型全球批準情況中國SFDA批準時間Sitagliptin西格列汀(捷諾維)Merck&Co可逆抑制FDA，EMEA

approved2009.9Saxagliptin沙格列汀(安立澤)AstraZeneca/Bristol-MyersSquibb共價結合可逆抑制FDA，EMEA

approved2011.5Vildagliptin維格列汀(Galvus)Novartis共價結合可逆抑制EMEA

approved2011.8Alogliptin阿格列汀TakedaPharmaceuticals可逆抑制Japan,FDA(2013,1,25)ApprovedNoLinagliptin利拉利汀BoehringerIngelheimInternationalGmbH/LILY可逆抑制FDAapprovedNo化學名英文名每片劑量(mg)劑量范圍(mg/d)作用時間(h)半衰期(h)西格列汀sitagliptin1001002412.4沙格列汀saxagliptin55242.5第27頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月GLP-1受體激動劑作用機制激動GLP-1受體而發(fā)揮降低血糖的作用降糖效力艾塞那肽使HbA1c下降0.8%利拉魯肽的療效和格列美脲相當低血糖風險單獨使用不明顯增加低血糖發(fā)生的風險其他作用顯著降低體重不良反應胃腸道不良反應常見禁忌癥：有胰腺炎病史的患者禁用艾塞那肽第28頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月Exendin-4：來自蜥蜴基因組的禮物具有生物活性的39aa肽Eng,J.,etalJBiolChem1992Apr15;267(11):2704-5從希拉毒蜥中純化與hGLP-1有53%的同源性模擬GLP-1的生物作用，也為GLP-1受體激動劑糖尿病的新治療來自毒蜥的毒液？是毒蜥的GLP-1還是其他某種物質？毒蜥Exendin-4和GLP-1被不同的基因編碼ChenYE,DruckerDJ.JBiolChem.1997Feb14;272(7):4108-15.與Exendin-4相比，毒蜥的GLP-1與人的GLP-1更具有同源性第29頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月GLP-1receptoragonists(incretinmimetics)CompoundExenatideLiraglutideMechanismActivatesGLP-1receptors(β-cells/endocrinepancreas;brain/autonomousnervoussystemAction(s)Insulinsecretion(glucose-dependent)Glucagonsecretion(glucose-dependent)SlowsgastricemptyingSatietyAdvantagesWeightreductionPotentialforimprovedβ-cellmass/functionDisadvantagesGastrointestinalsideeffects(nausea,vomiting,diarrhea)CasesofacutepancreatitisobservedC-cellhyperplasia/medullarythyroidtumorsinanimals(liraglutide)InjectableLong-termsafetyunknownCostHighADA.V.DiabetesCare.DiabetesCare2012;35(suppl1):S23.AdaptedwithpermissionfromSilvioInzucchi,YaleUniversity.第30頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月化學名英文名每支劑量(mg)劑量范圍(mg/d)作用時間(h)半衰期(h)艾塞那肽exenatide0.3/1.2ml,0.6/2.4ml0.01~0.02102.4利拉魯肽liraglutide18mg/3ml0.6~1.82413常用劑型劑量皮下注射BydureonwasapprovedbytheFDAinJanuary2012第31頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月BileacidsequestrantsCompoundColesevelam考來維侖MechanismBindsbileacids/cholesterolAction(s)UnknownAdvantagesNohypoglycemiaLDLcholesterolDisadvantagesConstipationTriglyceridesMayinterferewithabsorptionofothermedicationsCostHighADA.V.DiabetesCare.DiabetesCare2012;35(suppl1):S23.AdaptedwithpermissionfromSilvioInzucchi,YaleUniversity.第32頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月CompoundBromocriptineMechanismActivatesdopaminergicreceptorsAction(s)AltershypothalamicregulationofmetabolismInsulinsensitivityAdvantagesNohypoglycemiaDisadvantagesDizziness/syncopeNauseaFatigueRhinitisLong-termsafetyunknownCostMediumADA.V.DiabetesCare.DiabetesCare2012;35(suppl1):S23.AdaptedwithpermissionfromSilvioInzucchi,YaleUniversity.Dopamine-2agonists第33頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月二.胰島素治療概述胰島素起始治療胰島素強化治療特殊情況下胰島素的應用胰島素注射裝置和技術第34頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月胰島素治療是控制高血糖的重要手段胰島素治療患者需加強教育：1.堅持生活方式干預2.自我血糖監(jiān)測3.低血糖危險因素、癥狀和自救措施理想的胰島素治療應接近生理性胰島素分泌的模式一.概述第35頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月基礎胰島素與餐時胰島素

的生理性分泌胰島素(mU/l)102030405060700060009001200150018002100240003000600時間胰島素水平第36頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月第37頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月各種胰島素的作用持續(xù)時間LeporeMetal.Diabetes.2000;49:2142-2148.正規(guī)胰島素NPH（中效低精蛋白鋅胰島素）速效胰島素長效胰島素類似物240長效胰島素相對胰島素作用時間（小時）246810121416182022第38頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月胰島素制劑起效時間峰值時間作用持續(xù)時間短效胰島素（RI）15～60min2～4h5～8h速效胰島素類似物（門冬胰島素）10～15min1～2h4～6h速效胰島素類似物（賴脯胰島素）10～15min1.0～1.5h4～5h中效胰島素（NPH）2.5～3h5～7h13～16h長效胰島素（PZI）3～4h8～10h長達20h長效胰島素類似物(甘精胰島素)2～3h無峰長達30h長效胰島素類似物（地特胰島素）3～4h3～14h長達24h第39頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月胰島素制劑起效時間峰值時間作用持續(xù)時間預混胰島素（HI30R,HI70/30）0.5h2～12h14～24h預混胰島素（50R）0.5h2～3h10～24h預混胰島素類似物(預混門冬胰島素30)10～20min1～4h14～24h預混胰島素類似物(預混賴脯胰島素25)15min30～70min16～24h預混胰島素類似物(預混賴脯胰島素50)15min30～70min16～24h第40頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月二.胰島素起始治療第41頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月第42頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月預混胰島素：包括預混人胰島素和預混胰島素類似物根據患者的血糖水平，可選擇每日1~2次的注射方案。當使用每日2次注射方案時，應停用胰島素促泌劑1型糖尿病在蜜月期階段，可以短期使用預混胰島素每日2~3次注射第43頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月每日1次預混胰島素起始的胰島素劑量一般為0.2U/(kg·d)，晚餐前注射劑量調整根據空腹血糖水平調整胰島素用量每3～5天調整1次每次調整1～4U直至空腹血糖達標第44頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月每日2次預混胰島素起始的胰島素劑量一般為0.2～0.4U/(kg·d)按1:1的比例分配到早餐前和晚餐前劑量調整根據空腹血糖和晚餐前血糖分別調整早餐前和晚餐前的胰