顱腦損傷護理查房

.2015年ICU科第二季度業(yè)務(wù)/教課查房重型顱腦傷害的護理查房時間：2015年5月28日16:00地址：七樓多媒領(lǐng)會議室主持人：方瓊訇參加人員：詳見簽護士長：今日由我們ICU組織的全院第二季度護理查房，今日的查房東假如對重型顱腦傷害患者進行一次護理查房。顱腦傷害是一種常有的外傷。因為傷及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，其死亡率和致殘率均較高。不論在平?；驊?zhàn)時，顱腦傷害都占渾身部位傷害總數(shù)的20%，其發(fā)生率僅次于四肢骨折，而死亡率卻遠遠高于四肢骨折。顱腦傷害的主要原由有交通事故、建筑、工礦的工傷事故，運動傷害及自然災(zāi)禍等一些不行料想的要素。因難產(chǎn)或產(chǎn)鉗惹起的嬰兒顱腦傷害亦偶見。在我們醫(yī)院以急診病人居多，在我們ICU外科病人中顱腦占了相當大的比率，一年中顱腦傷害的病人給我們醫(yī)院帶來的收入有一千多萬，所以今日我們聚在一同共同學習下顱腦傷害患者的病情察看及護理，首選由責任護士進行下病情介紹。***：由我來做下病歷簡介：姓名：***性別：男年紀：26歲床號：8床住院號:******。住院時間：****-*-*住院診療：多發(fā)傷，開放性特重型顱腦傷害，腦干傷害，開放性腦挫裂傷（額葉，左邊），創(chuàng)傷性硬膜下血腫（頂枕部，側(cè)）、創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血，顱骨骨折（額顳骨，左邊；顳骨，右邊），顱底骨折，頭皮挫裂傷，休克代償期；胸部傷害：雙肺肺挫裂傷，多發(fā)性肋骨骨折？左腎挫裂傷，左顴弓骨折，左上頜骨骨折，渾身多處軟組織挫裂擦傷。現(xiàn)病史：患者緣于住院前約2小時被小車撞到（詳細不詳），即致人事不省，呼之不該，頭面部、口鼻腔、雙外耳道等多處活動性出血，呼吸深快，四肢冰涼，無嘔吐，無四肢抽搐、大小便失禁等；傷后急呼我院"120"，救護車送入我院，即予吸氧、吸痰、心電監(jiān)護、連續(xù)導尿、傷口包扎、輸液、氣管插管等治療，并..頁腳..急請神經(jīng)外科、普外科會診，予行腹腔診療性穿刺，未抽出液體，考慮病情危重，有急診手術(shù)指征，擬"多發(fā)傷"收住ICU。自被發(fā)現(xiàn)以來呈深昏倒狀態(tài)，未進食，連續(xù)導尿管引出血性尿液。住院體格檢查：神志深昏倒，體溫：36.2℃，脈搏：108次/分，呼吸：32次/分，血壓：162/92mmHg。呼吸深快、GCS評分＝E1+Vt+M3＝4VT，頭顱外觀無畸形，左額部見一不規(guī)則挫裂傷口，長約3.5cm，未縫合，左額顳部見一不規(guī)則挫裂口，長約7cm，未縫合，探查見額骨凹陷粉碎性骨折，骨折處見破碎腦組織，雙側(cè)眼球向左凝望，眼球無活動，左眼眶淤青、腫脹，雙側(cè)瞼結(jié)膜蒼白，雙側(cè)瞳孔不等，左邊瞳孔直徑約5.0mm，直接、間接對光反射消逝，右瞳孔直徑約3.5mm，直接、間接對光反射消逝；鼻外觀無畸形，鼻腔見活動性出血，耳廓無畸形，左乳突處見一皮膚挫裂傷，長約2.0cm，未縫合，雙外耳道見活動性出血；口唇蒼白，氣管插管在位、口腔見活動性出血，吵嘴無傾斜，左面部見多處皮膚挫裂、擦傷，長約，未縫合，頸部抵擋，左胸鎖關(guān)節(jié)處見皮膚挫裂傷，長約2.5cm，未縫合；胸部見挫擦傷，雙肺呼吸音增粗，可聞及痰鳴音；雙側(cè)巴氏征陽性。四肢肌力高，四肢感覺、肌力檢查不出來。入科后即在急診科行術(shù)前準備后，送手術(shù)室在全麻下行“開顱血腫消除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)”。術(shù)畢，由手術(shù)室醫(yī)護人員平車護送我科監(jiān)護。入科時，患者雙側(cè)瞳孔不等圓，對光反射消逝，呼之不該，不可以配合查體，全部反射均消逝，四肢未見活動，意識為深昏倒，自主呼吸輕微，氣管插管距門齒23cm，接呼吸機A/C模式通氣，參數(shù)調(diào)整以下：VT:510ml，F(xiàn)io2:40%，RR：16n/min，左眼眶見淤青腫脹，雙眼球結(jié)膜見水腫，雙鼻腔、雙外耳道及口腔均見活動性出血；頭部敷料見顯然滲血，帶入左頸部硬膜下引流管一條，連續(xù)導尿管一條，見血性尿..頁腳..液引出。渾身皮淺見多處擦傷。入科后賜予1、ICU護理、特級護理、心電監(jiān)護、重癥監(jiān)護、呼吸機應(yīng)用等，2、頭孢米諾鈉、奧硝唑抗感染，奧拉西坦、神經(jīng)節(jié)苷酯鈉營養(yǎng)腦神經(jīng)、地塞米松消腫、酚磺乙胺及尖吻蝮蛇血凝酶止血、混淆糖電解質(zhì)及復方氨基酸營養(yǎng)支持、苯巴比妥抗癲癇，甘露醇及呋塞米脫水利尿，連續(xù)輸血糾正休克等治療。5月5日患者因病情需要予行氣管氣管切開術(shù)。輔助檢查：查顱腦+胸部+全腹部CT（58261）示："1、考慮左邊額葉腦挫裂傷，2、蛛網(wǎng)膜下腔出血，3、左邊頂枕部硬膜下血腫，4、左邊額顳骨、顴弓、上頜骨、雙側(cè)顳骨多發(fā)骨折，5、全組副鼻竇及雙側(cè)乳突氣管（考慮積液），6、腦腫脹，7、頭顱四周軟組織腫脹，8、雙肺多發(fā)肺挫裂傷，9.雙側(cè)肋骨可見多發(fā)重疊影，10.左腎高密度影，11.肝、膽、胰、脾未及顯然異樣"實驗室檢查：8-24血慣例：白細胞(WBC)10.57×10～9∕L,血紅蛋白Hb96g∕L,紅細胞比積(HCT)0.212,紅細胞(RBC)2.91×1012∕L。生化鉀(K)3.44mmol/L,鈉(Na)143.4mmol/L。白蛋白35.49g∕L8-26血慣例：白細胞(WBC)14.9.×109∕L,血紅蛋白Hb91g∕L,紅細胞比積(HCT)0.241,紅細胞(RBC)2.91×1012∕L。8-28血慣例：白細胞(WBC)9.9×109∕L,紅細胞(RBC)3.18×1012∕L,紅細胞比積(HTC)0.304。8-29生化：鉀(K)3.29mmol∕L，鈉(Na)142.8mmol/L。9-2腦脊液慣例：白細胞(WBC)36×10?6∕L,紅細胞(RBC)10364×10?6∕L，單個核細胞30%，多核細胞70%。護士長：顱腦傷害患者察看的重點有哪些？這個問題由誰來回答？：1.察看病人的意識、瞳孔、生命體征變化。2.察看顱壓的變化。..頁腳..3.察看各樣引流管能否固定暢達，引流液的顏色、性質(zhì)、量。4.察看患者呼吸形態(tài)，血氧飽和度變化。5.察看患者尿道口皮膚粘膜狀況。6.察看患者進出量狀況，尿液的量、顏色、性狀等7.察看患者皮膚狀況。護士長：顱腦傷害患者的護理問題或護理診療有哪些？：顱腦傷害的護理問題由以下這些1.腦疝2.腦組織灌輸異樣3.痛苦4.浮躁、憂慮、緊5.呼吸型態(tài)雜亂/氣體互換受損6.清理呼吸道無效7.水電解質(zhì)雜亂8.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量9.潛伏并發(fā)癥：肢體廢用綜合征、尿路感染、便秘10.潛伏并發(fā)癥：消化道出血11.自我形象雜亂12.知識缺少13.皮膚完好性受損護士長：針對以上問題我們怎樣做好護理舉措：顱腦傷害患者的護理舉措是1.保持病室寂靜，減少探視。嚴實察看體溫、脈搏、血壓、呼吸等生命體征，注意瞳孔和意識變化，若有異樣，實時報告醫(yī)生。2.保持呼吸道暢達，連續(xù)給氧以改良腦缺氧，實時清理呼吸道分泌物，吸痰，頭部抬高30度并傾向一側(cè)，腦脊液漏者臥向患側(cè)。痰多不易吸出時馬上予氣管切開。3.顱底骨折耳鼻腔有液體流出者，用消毒紗布覆蓋，切忌用棉花填塞，不行掏、挖、沖刷，實時改換污染枕巾。3.頭部引流管的護理搖高床頭15-30o，改換頭部引流袋時注意無菌操作，并將引流袋懸掛于床頭，保持引流管暢達、不行牽拉、歪曲、受壓、并記錄引流液的性質(zhì)和量，嚴防在挪動過程中牽拉引流管防備引流管脫出，若引流管被血凝塊或積淀物堵塞，應(yīng)用雙手順行捏擠至引流管暢達。出門檢查時應(yīng)夾閉引流管，防備引流液倒流惹起逆行感染。4.保持術(shù)部敷料干燥固定，察看滲血滲夜狀況，污染時實時在無菌操作下改換敷料，術(shù)區(qū)痛苦難忍時，遵醫(yī)囑予對癥治療。..頁腳..5.遵囑按需抽血監(jiān)測腎功及離子四項等變化，嚴實監(jiān)測有無電解質(zhì)雜亂狀況。6.飲食護理依據(jù)營養(yǎng)師的分配賜予鼻飼飲食，鼻飼的溫度為38-40度,灌輸速度不易過快，免得造成食管反流，惹起吸入性肺炎，注食時應(yīng)抬高床頭45o,注食前后分別予30ml溫開水沖刷鼻飼管，注意每次注食前回抽少量胃常時方能注食，若出現(xiàn)咖啡色樣液，則暫停進食，實時報告醫(yī)生，若回抽物為未消化食品，則應(yīng)依據(jù)抽出量來調(diào)整鼻飼及間隔時間，腸營養(yǎng)不可以知足機體需要，應(yīng)靜脈增補營養(yǎng)。7.體位予氣墊床使用，抬高床頭15-30o,以利于靜脈回流、降低顱壓，頭部予墊冰枕、冰帽，降低腦組織代謝，減少腦耗氧量，最大限度保護正常腦組織，予準時翻身拍背，以利于痰液排出，保持皮膚潔凈干燥、預防壓瘡，由大到小活動肢體各關(guān)節(jié)，以防備肌肉萎縮和關(guān)節(jié)攣縮、變形。8.增強基礎(chǔ)護理：保持病室寂靜，空氣流通，絕對臥床歇息，采納頭部抬高15-30，促靜脈回流，降低顱壓，減少腦水腫；保持床攤平坦、潔凈，準時翻身、拍背，一般每2小時1次，必需時每1小時1次，預防壓瘡和肺部感染。做好晨晚間護理，增強口腔及會陰護理，防備口腔潰瘍和尿路感染；保持大便暢達，三日無大便時，予以開塞露通便，注意動作要柔和；對躁動不安的患者賜予拘束帶拘束（注意察看拘束處皮膚），床旁加護床欄，必需時遵醫(yī)囑賜予冷靜劑。體溫過高（＞38.5℃）應(yīng)賜予頭戴冰帽、枕涼水袋或雙側(cè)頸動脈處理冰鹽水袋等，以降低腦代謝，緩解腦缺氧，減少腦傷害。實時改換病號服，防備感冒。9、心理護理：顱腦傷害對病人家眷都是深重的打擊，我們理解家眷的行為，鼓舞家眷面對現(xiàn)實，建立戰(zhàn)勝疾病的信心，向病人及家眷解說疾病的有關(guān)知識。多與患者溝通，鼓舞患者說出自己的想法。讓同病房的已痊愈的病人給其言傳身教。護士長：該患者有顱底骨折，腦脊液漏，那么誰來說下發(fā)生腦脊液漏時我們該怎樣護理？：這個問題由我往返答，腦脊液漏的護理：①病人鼻或耳有溢出液流出，通知醫(yī)生，輔助檢查能否有腦脊液漏。②確立是腦脊液漏，注意：臥位，前3~7天患側(cè)處于低位，取頭高臥位，起到自行減壓作用，抬高頭部，體位保持到腦脊液漏停止后三天。每天潔凈，消毒鼻前庭或外耳道2次，切忌棉球過濕使液體逆流入顱。禁忌挖耳，摳鼻，擁塞，沖刷耳鼻腔，及從耳鼻腔滴藥。禁忌從鼻腔吸痰或插胃管。病人應(yīng)防止咳嗽，打噴嚏或擤鼻涕等動作，可惹起腦膜炎。遵醫(yī)囑使用抗生素，并增強口腔護理多半漏口在傷后1~2周自行愈合，若超出一月仍未停止漏液的可考慮行硬腦膜..頁腳..修理術(shù)。護士長：顱腦傷害的患者察看意識是特別重要的，那誰來論述下意識阻礙的分類？：意識阻礙的分類（1）嗜睡：病人連續(xù)處于睡眠狀態(tài)，但可被輕度刺激或語言喚醒，醒后能正確而遲緩地回答下列問題，但反響愚鈍，停止刺激后又可入眠。（2）意識模糊：表現(xiàn)為定向力阻礙，思想和語言不連結(jié)，可有錯覺、幻覺、躁動不安、精神錯雜。（3）昏睡：病人處于酣睡狀態(tài)，不易喚醒，可在激烈刺激下被喚醒，但醒后答話含糊或答非所問，且很快又再入眠。（4）淺昏倒：意識大多半喪失，無自主活動，對光聲刺激無反響，對難過刺激可有難過表情或肢體退卻等防守反響。（5）中昏倒：患者對各樣刺激均無反響，眼球無轉(zhuǎn)動，各樣反射減弱（這是與輕度昏倒的差別），有大小便潴留或失禁。呼吸、脈搏、血壓可有改變，并可出現(xiàn)病理反射。（6）深昏倒：意識完好喪失，對各樣刺激甚至是強刺激均無反響。護士長：察看意識形態(tài)對病情的判斷至關(guān)重要，那么我們該怎樣判斷患者意識發(fā)生變化？：從患者表現(xiàn)方面：患者原處深昏倒狀態(tài)漸漸出現(xiàn)咳嗽、吞咽等反射，說明病情在好轉(zhuǎn)；意識由清醒轉(zhuǎn)入昏倒或由淺昏倒轉(zhuǎn)為深昏倒，提示顱壓增高，病情發(fā)生變化。怎樣察看：經(jīng)過對話，呼喊姓名，準時定向力的測定來進行判斷。對不合作的患者可經(jīng)過試睫毛反射、角膜反射、壓眶反射等刺激患者，察看患者能否有呻吟，能否出現(xiàn)吞咽反射、咳嗽反射護士長：GCS評分是判斷傷害嚴重程度的重要依照，那誰來說下GCS評分表：：GCS昏倒記分法：總分15分，表表示識清醒，8分以下為昏倒，3分以下稀有生計。分值越低表表示識阻礙越嚴重。傷后評分3-8分，傷后昏倒在6小時以上，或在傷后24h，意識惡化再次昏倒6h以上的患者，歸為重度顱腦傷害，此中3-5分者為特重型患者。睜眼反計分語言反記分運動反記分應(yīng)應(yīng)應(yīng)自動睜4回答正5遵醫(yī)囑6眼確活動..頁腳..呼喊睜3回答錯4刺痛定5眼誤位刺痛睜2語無倫3閃避刺4眼次痛不可以睜1只好發(fā)2刺痛肢3眼聲曲不可以發(fā)1刺痛肢2聲伸不可以活1動護士長：顱腦傷害患者生命體征及瞳孔的察看特別重要，顱腦傷害患者生命體征及瞳孔會起哪些變化？：生命體征生命體征包含：意識、血壓、呼吸、脈搏、瞳孔及體溫。它能夠判斷病人病情輕重，對神經(jīng)外科工作擁有重要指導意義。血壓：顱腦外傷早期時血壓能夠降落，當血壓高升，脈壓差差加大，表現(xiàn)出現(xiàn)顱壓增高癥狀，此時極易發(fā)生腦疝，應(yīng)提升警惕。呼吸：特別注意察看呼吸頻次，節(jié)律，幅度，形態(tài)，判斷呼吸道能否暢達，能否有呼吸停留。當腦疝發(fā)展至中期時，呼吸深而慢，到了后期出現(xiàn)潮式或惋惜樣呼吸。脈搏：評估脈搏的脈率，節(jié)率，強弱，鑒識異樣脈搏。腦疝的早期脈搏有稍微減慢，而到中腦慢而有力，后期則快而弱。評估雙側(cè)瞳孔的對光反射，瞳孔的大小，對稱性，等圓，對判斷病情和實時發(fā)現(xiàn)顱壓增高危象特別重要。..頁腳..中腦受損：瞳孔時大時小，雙側(cè)交替變化，對光反射消逝，伴有眼球傾斜，橋腦傷害，雙側(cè)瞳孔極度減小，對光反射消逝，伴有中樞性高熱。腦疝：早期：瞳孔稍微減小，但時間很短，很難察看到，既而患側(cè)瞳孔中度擴大，對光反射愚鈍或消逝，對側(cè)正常。中期：患側(cè)瞳孔散大，眼球固定，對側(cè)瞳孔中度擴大，對光反射愚鈍或消逝。后期：倆側(cè)瞳孔散大，眼球固定對光反射消逝。藥物性瞳孔：雙側(cè)瞳孔散大：阿托品中毒。雙側(cè)瞳孔減?。簡岱?，水合氯醛中毒。注意綜合剖析判斷病情變化。護士長：顱腦傷害患者顱壓增高提示著病情變化，危及生命，一定馬上做出辦理，那么顱壓增高的典型臨床表現(xiàn)是什么?要察看哪些容？：臨床表現(xiàn)是頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫庫興三聯(lián)：血壓高升、心率減慢、呼吸不規(guī)則顱壓增高察看容1、嚴實察看意識、瞳孔變化：正常瞳孔小腦幕切跡疝枕骨大孔疝直徑不等大，患側(cè)瞳孔短暫縮大小3-4mm小繼之進行性散大忽大忽小對光反射敏捷愚鈍或消逝愚鈍或消逝2、察看頭痛、嘔吐癥狀：激烈頭痛、頸項強直、發(fā)射性嘔吐3、察看生命體征：呼吸：不規(guī)則的呼吸、血壓：血壓進行性高升、脈搏：遲緩顱壓增高患者該怎樣護理1、呼吸道護理：保持呼吸道暢達，防備發(fā)生誤吸，中斷賜予吸痰，必需時應(yīng)用機械通氣。2、體位護理：頭部抬高30，以利顱靜脈回流，降低顱壓3、吸氧：防備血管擴、減少腦的血流量，有利于降低顱壓4、脫水治療的護理：20％甘露醇250ml快速，激素5、防止患者情緒過于激動.，保持大便暢達.，防止使用冷靜劑..頁腳..6、靜點甘露醇的注意事項：開啟后應(yīng)實時使用，余液棄去。20℃以下時，藥液會有結(jié)晶現(xiàn)象，使用前應(yīng)加熱使結(jié)晶完好溶解，免得影響療效。急性肺水腫和嚴重失水者禁用老人應(yīng)用易惹起腎功能不全，應(yīng)注意察看患者尿量，長久應(yīng)用的患者需檢測血電解質(zhì)、腎功能，有腎功能異樣者宜采納其余脫水劑。嚴格遵醫(yī)囑準時定量給藥，并注意察看脫水成效及病情變化。使用時宜選擇粗大血管，并囑患者穿刺肢體防止任意活動，免得藥液外漏而造成組織水腫和皮膚壞死。護士長：該患者還進行了氣管切開手術(shù)，誰來講下氣管切開的適應(yīng)癥？氣管切開術(shù)的適應(yīng)癥有以下幾點重型顱腦傷害，有呼吸功能阻礙。漸漸加重或出現(xiàn)中斷呼吸時。顱底骨折歸并腦挫裂傷昏倒，腦脊液、血液分泌物有誤吸的可能時。腦干傷害出現(xiàn)呼吸困難時。頭顱、面顱嚴重變形傷害有呼吸道堵塞時。咽喉部、氣管有分泌物滯留，渾身癥狀漸漸惡化，有高熱及呼吸困難時。歸并胸腹部、頸髓傷害有呼吸阻礙時。護士長：做好氣管切開護理對病人預防肺部感染特別重要，那我們該怎樣做好氣管切開患者的護理？1、正確的體位擱置術(shù)后患者取頭高15°～30°臥位,軟枕墊于患者肩頸部,頭輕度后仰，分泌物易滯留在下肺,常變換體位,以減少滯留。2、套管的護理套管系帶打手術(shù)結(jié),松緊度適合,以放入一指為宜。為防止口腔分泌物,胃容物誤吸入氣管，防備氣體呼吸道返流(呼吸機應(yīng)用時),氣囊充氣壓力應(yīng)控制在2.4kPa以下,2h～4h放氣1次,10min/次～15min/次,防止長時間壓迫壁,惹起黏膜缺血壞死。3、充分濕化氣道長久機械通氣的患者呼吸道黏膜脫水,分泌物稠厚不易排出,易惹起感染。霧化吸入液行霧化吸入,每2h～4h霧化1次,15min/次～20min/次,霧化前吸凈痰液,霧化后馬上翻身拍背吸痰,以消除呼吸道分泌物。4、口腔護理，2次/d，以保持口腔潔凈；鹽水棉簽擦洗鼻腔，潤濕鼻黏膜；凡士林紗條覆蓋雙眼，保護角膜。本組1例出現(xiàn)角膜炎，經(jīng)滴氯霉素眼藥水，3次/d，涂紅霉素眼藥膏，4次/d，炎癥減退。各項操作均應(yīng)恪守無菌原則戴口罩，使用一次性無菌手套。接觸患者前后應(yīng)洗手等，盡可能使用一次性輸液器、導尿..頁腳..管、尿袋、電極板等。呼吸機管道中段應(yīng)低于患者頭部，防備管積液倒流，積水過多應(yīng)實時倒出。5、氧氣的濕化常用蒸餾水作為氧氣濕化液,每天改換吸氧鼻導管及濕化瓶氣管切開患者進行氧療時,應(yīng)在濕化瓶氧氣管口裝置有細砂樣多微孔金屬頭的給氧裝置,以使氧氣經(jīng)過濕化瓶時形成很多渺吝嗇泡,增添氧氣與水的接觸面積,加大氧氣濕化程度。6、氧飽和度的監(jiān)測如發(fā)現(xiàn)SpO2降落,第一檢查傳感器能否松動,當其低于90%時應(yīng)先吸痰,看有無痰液擁塞,檢查套管能否脫出。如吸凈痰液后SpO2仍低應(yīng)給予增大氧氣流量；如血氧飽和度仍未上漲,宜做動脈血氣剖析,真實做到合理有效的給氧。7、正確有效的排痰保證有效痰液引流,以保持呼吸道暢達。臨床實踐中,我們總結(jié)了三步排痰次序,即:一吸、二拍、