抗菌藥物的合理使用培訓課件(同名1062)

抗菌藥物的合理使用抗感染藥物發(fā)展簡史1929AlexanderFleming發(fā)現(xiàn)青霉素

HowardFlorey和ErnstChain分離獲得青霉素，用于動物試驗。青霉素首次用于救治戰(zhàn)傷患者，拯救了許多人的生命1950’s

大量抗生素用于臨床。AposterfromWorldWarII,dramaticallyshowingthevirtuesofthenewmiracledrug,andrepresentingthehighlevelofmotivationinthecountrytoaidthehealthofthesoldiersatwar.這些也只是冰山一角抗生素是臨床上應(yīng)用最廣和最重要的一類藥物?？股氐膯柺篮团R床應(yīng)用給人們帶來了福音。而濫用抗生素給人們的健康帶來危害。據(jù)統(tǒng)計，我國每年有8萬人直接或間接死于濫用抗生素。我國7歲以下兒童因為不合理使用抗生素造成耳聾的數(shù)量多達30萬人，占總體聾啞兒童的30%～40%，而一些發(fā)達國家只有0.9%。濫用抗生素所致細菌耐藥嚴重在住院的感染病患者中，耐藥菌感染的病死率為11.7%，普通感染的病死率只有5.4%。我國已成為世界上濫用抗生素問題最嚴重的國家之一。我國抗菌藥物的使用特點品種多用量大級別高耐藥率高抗生素應(yīng)用現(xiàn)狀應(yīng)用范圍應(yīng)用類型有疑問的應(yīng)用人類用(50%)綜合醫(yī)院20%20%-50%不需要社區(qū)80%農(nóng)業(yè)用(50%)治療性20%40%-80%高度懷疑預(yù)防或促生長80%誤區(qū)：抗生素對一切感染都有效許多患者認為病毒性呼吸道感染患者服用阿莫西林之后病情好轉(zhuǎn)。這通常是疾病自然過程的結(jié)果，而不是阿莫西林的效果。母親覺得孩子服用抗生素更安全有效。盡管臨床試驗顯示抗生素無預(yù)防價值，但醫(yī)生和患者選擇抗生素以預(yù)防可能的繼發(fā)性感染?；颊叱３Ｗ孕蟹每股?。大量使用抗生素的后果

資源浪費患者的健康受影響輸出耐藥菌株臨床常用的幾類抗生素抗生素的作用機制1、

阻斷細胞壁的合成2、

阻制核糖體蛋白的合成3、

損傷細胞膜影響通透性4、

影響葉酸代謝5、

阻斷DNA、RNA的合成2023/7/2011抗菌藥作用機制β-內(nèi)酰胺類（β-lactam）抗生素青霉素類頭孢菌素類非典型β-內(nèi)酰胺類

β-內(nèi)酰胺類為什么稱其為β內(nèi)酰胺類抗生素？

因為青霉素類和頭孢菌素類均有相同的β內(nèi)酰胺環(huán)，可被β內(nèi)酰胺酶水解而失效。這類抗生素的作用是抑制細胞壁的合成。青霉素類青霉素G半合成青霉素類半合成耐酶青霉素半合成廣譜青霉素復合青霉素青霉素G主要使用在鏈球菌、腦膜炎雙球菌、螺旋體、梭狀芽孢桿菌等的感染，葡萄球菌及許多革蘭陰性菌如大腸桿菌等大多耐藥半合成青霉素類

半合成耐酶青霉素：主要使用于產(chǎn)青霉素酶的葡萄球菌感染，主要品種有苯唑西林、氯唑西林、雙氯西林、氟氯西林，成人每日2-4g。甲氧西林主要用于實驗室檢測耐甲氧西林金葡菌（MRSA）

半合成廣譜青霉素：因?qū)Ω鞣Nβ-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性差，臨床使用逐漸減少阿莫西林：抗菌譜與氨芐西林相似，抗菌活性是氨芐西林的2倍，主要用于呼吸道、泌尿道及皮膚軟組織感染。哌拉西林：對綠膿桿菌、肺炎克雷白菌等革蘭陰性菌的抗菌活性相對較強，主要用于臨床輕、中度感染，劑量8-16g/天。替卡西林：對綠膿桿菌作用較好，對其它G-菌作用強于阿莫西林。阿洛西林：對G+，G-及部分厭氧菌均有良好抗菌活性，尤其對綠膿桿菌有明顯療效，成人每日4-6g。美洛西林：抗菌譜與阿洛西林相似，對綠膿桿菌抗菌活性較強，常用于需氧及厭氧菌混合感染的腹腔和婦科感染，成人每日2-4g。復合青霉素半合成廣譜青霉素加上一種β-內(nèi)酰胺酶抑制劑哌拉西林他咗巴坦（特治星）各代頭孢菌素特點G+菌G-菌綠膿腎毒性酶穩(wěn)定一代+++++—+++二代++++—+++三代+++++++/+—+++四代+++++++++—++++頭孢菌素類

Cephalosporins第一代頭孢菌素特點對G+（除腸球菌、MRSA外）有良好抗菌作用；對G-作用較差，少數(shù)大腸、肺桿、等有活性對?-內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定血半衰期大多較短，不易進CSF對腎臟有一定毒性品種頭孢噻吩、頭孢氨芐、頭孢唑林、頭孢拉啶頭孢烯第一代頭孢菌素適應(yīng)證頭孢唑啉同頭孢噻吩，血濃度高，半衰期略長，對酶穩(wěn)定性較噻吩高，可作為外科手術(shù)的預(yù)防用藥頭孢氨芐同第一代頭孢，但抗菌作用略差用于輕中度呼吸、尿路、皮膚感染頭孢拉啶抗菌譜及適應(yīng)證同頭孢氨芐第二代頭孢菌素特點對G+菌作用與第一代相似，對多數(shù)腸桿菌科細菌有較好抗菌作用，對綠膿無活性對?-內(nèi)酰胺酶較穩(wěn)定頭孢呋辛等在CSF中達一定濃度腎毒性輕品種頭孢呋辛、頭孢替安、頭孢孟多適應(yīng)證敏感菌所致呼吸、尿路、腹腔、中樞感染第三代頭孢菌素特點對葡萄球菌的作用較第一、二代弱，對G-

菌包括腸桿菌科中的耐藥菌具強大抗菌作用，部分品種對綠膿桿菌作用良好對?-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定腦脊液中達一定濃度基本無腎毒性品種頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢哌酮、頭孢他啶頭孢地秦、頭孢唑肟、頭孢匹胺頭孢噻肟Cefotaxime頭孢曲松Ceftrixone對大腸桿菌等腸桿菌科細菌有強大抗菌作用，對G+菌亦有良好作用約40%的藥物自肝膽系統(tǒng)排泄頭孢曲松半衰期8h，每日用藥1-2次國內(nèi)近年G－菌對頭孢噻肟耐藥性上升較快，ESBLCTX-M型為主適應(yīng)證：敏感菌所致呼吸、尿路、肝膽系統(tǒng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染PISP所致的呼吸道及中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染頭孢哌酮Cefoperazone頭孢他啶Ceftazidime對G+菌的抗菌作用差對銅綠假單胞菌具抗菌活性頭孢哌酮對?-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性較差約75%自膽汁排出，膽汁中濃度高可致出血等不良反應(yīng)適應(yīng)證：腸桿菌科、綠膿桿菌引起呼吸、泌尿、腹腔及肝膽系統(tǒng)感染第四代頭孢菌素特點與三代頭孢相比抗菌譜更廣對G－菌作用強，對腸桿菌屬等G－菌產(chǎn)生的AmpC酶穩(wěn)定對銅綠假單胞菌有活性對肺炎球菌、化膿性鏈球菌、MSSA作用強

對細胞膜的通透性強

幾乎全部經(jīng)腎臟排泄適應(yīng)證

多重耐藥菌所致的醫(yī)院內(nèi)感染中性粒細胞減少致難治性感染耐藥肺鏈炎球菌感染品種頭孢吡肟Cefpirome、頭孢匹羅、頭孢克定3四價氮原子大環(huán)內(nèi)酯類

Macrolides品種14元環(huán)紅霉素Erythromycin克拉霉素Clarithromycin羅紅霉素Roxithromycin地紅霉素Dirithromycin15元環(huán)：阿奇霉素Azithromycin16元環(huán):麥迪霉素Midecamycin乙酰麥迪霉素Acetylmidecamycin,Miocamycin乙酰螺旋霉素Acetylspiramycin交沙霉素Josamycin紅霉素大環(huán)內(nèi)酯類Macrolides特點抗菌譜：需氧G+菌、支原體、衣原體、軍團菌、厭氧菌國內(nèi)肺炎鏈球菌等G＋菌對其耐藥性高不同品種間有一定的交叉耐藥性血濃度低，不易透過血腦屏障主要不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)、靜脈炎糖肽類

Glycopeptides品種萬古霉素Vancomycin去甲萬古霉素Norvancomycin(Demethylvancomycin)替考拉寧Teicoplanin特點主要作用于各種G＋菌包括耐藥金葡菌、腸球菌體內(nèi)分布廣，腦膜有炎癥時可透過血腦屏障有明顯耳毒性和一定腎毒性C66H75Cl2N9O24·HCl

MW1485Vancomycin糖肽類Glycopeptides適應(yīng)證萬古霉素及去甲萬古霉素金葡菌（包括MRSA)及腸球菌所致敗血癥、心內(nèi)膜炎、異物相關(guān)感染PRSP所致腦膜炎粒細胞缺乏者感染口服治療艱難梭菌所致偽膜性腸炎替考拉寧MRSA及MRSE所致敗血癥、骨髓炎、肺炎、異物感染鏈球菌屬及腸球菌屬所致嚴重感染粒細胞缺乏者的革蘭陽性菌感染

例證：社區(qū)獲得性肺炎/CAP的治療

CAP的病原體：肺炎鏈球菌、肺炎衣原體、支原體、流感嗜血桿菌等是最常見的病原體。

CAP的抗生素治療*新大環(huán)內(nèi)酯類可覆蓋CAP的常見病原體，對無并發(fā)癥的輕/中度CAP可為首選藥；臨床如何經(jīng)驗選擇抗生素1、病變部位，如橫膈以上的感染，主要為G+球菌，首選時青霉素G，嚴重感染可加一種氨基糖苷類。如為金黃色葡萄球菌首選唑青霉素，如用藥1-2天效果不好，可改用頭孢唑啉或頭孢美唑。假如病變在橫膈以下像膽道感染，泌尿道感染，腹膜炎，盆腔炎等，可首選氨芐或哌嗪青霉素，病情嚴重者加用氨基糖苷類，腹腔感染要考慮厭氧菌感染，應(yīng)加用甲硝唑或氯霉素；2、病情的輕重3、病原菌的藥敏，患者在用抗生素前首先要取血或分泌物作培養(yǎng)，因一旦用了抗生素就會影響培養(yǎng)的陽性率。臨床如何經(jīng)驗選擇抗生素

要警惕抗生素不是萬能的，一旦有膿腫或細菌性贅生物形成，必需引流或手術(shù)切除贅生物，單用抗生素無法控制感染。另外對感染者用抗生素后仍然高熱不退，除了考慮換抗生素外，應(yīng)想到藥物熱，還需停藥仔細觀察有無其他疾病可能。

療程及停藥：

停藥指癥---通常體溫正常、癥狀消退后3-5天停藥。如有下列情況適當延長療程：金葡肺炎；膿毒血癥（一般4-6周）；感染性心內(nèi)膜炎（一般6-8周）；傷寒一般2-3周；結(jié)核病半年-1年。

聯(lián)合應(yīng)用抗生素的指征有：嚴重感染；混合感染；病因未明的感染；特殊部位感染等。

*為了防止二重感染，延遲耐藥性的產(chǎn)生，一般用二聯(lián)即可，最多不超過三聯(lián)。

臨床常見的不良反應(yīng)：毒性反應(yīng)；過敏反應(yīng)；二重感染。不良反應(yīng)肝臟損害：肝細胞損害：大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類和氯霉素類；膽汁淤滯，氯霉素類和林可霉素類。腎臟損害：氨基糖苷類，與劑量和病程有關(guān)。新霉素>卡那霉素>慶大霉素>丁胺卡那霉素>妥布霉素。多粘菌素類、抗真菌類、兩性霉素Ｂ，萬古霉素都有較強腎毒性；磺胺類：磺胺噻唑>氨苯磺胺>磺胺甲基異惡唑。不良反應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)損害氨基糖苷類：

1耳毒性：前庭功能損害，主要表現(xiàn)為眩暈和平衡失調(diào)，耳蝸神經(jīng)損害，造成耳聾2神經(jīng)肌肉傳導阻滯作用等。大劑量青霉素靜脈滴注可致癲癇樣發(fā)作的“青霉素腦病”。四環(huán)素可致良性顱壓增高癥。亞胺培南/西司他丁(泰能)和氟喹諾酮類藥物，已有驚厥和誘發(fā)癲癇的報道。不良反應(yīng)消化道反應(yīng)：

最為常見，幾乎所有藥物均可出現(xiàn)多表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹脹、便秘、腹瀉等腸道菌群紊亂及二重感染血液系統(tǒng)損害：氯霉素類最容易影響粒白細胞的生成，甚至再障溶血性貧血：青霉素類、頭孢菌素類、氯霉素及兩性霉素等抑制腸道細菌而致維生素K合成障礙而致出血。不良反應(yīng)過敏反應(yīng)

過敏性休克：多見于青霉素類及鏈霉素溶血性貧血：青霉素類及頭孢菌素類均能引起，少見血清病反應(yīng)：多見于青霉素類；血管神經(jīng)性水腫；藥物熱

接觸性皮炎：最常見的不良反應(yīng)，青霉素類最高，尤其氨芐幾乎可累及所有器官和臟器，有報告認為其可導致SLE、結(jié)節(jié)性動脈周圍炎或皮肌炎、間質(zhì)性腎炎、間質(zhì)性肺炎等。特殊人群的抗生素應(yīng)用：

老人---腎功能常有減退、血漿蛋白減少，致使血藥濃度升高，半衰期延長；幼兒---酶系發(fā)育不全，血漿蛋白結(jié)合藥物的能力較弱，腎小球濾過率較低，血藥濃度升高，半衰期延長，故而，“一老一小”的抗生素用量均應(yīng)偏??！孕娠---早期忌用致畸藥如利福平、甲硝唑