肺栓塞心電圖及鑒別診斷

肺栓塞心電圖表現(xiàn)及鑒別診斷北京安貞醫(yī)院張維君房芳肺栓塞心電圖變化幾乎所有有病癥的急性肺栓塞患者，心電圖都會(huì)有不同程度的改變。但是肺栓塞患者心電圖缺乏足夠的特異性，容易誤診為其它疾病，尤其是冠心病心肌缺血、心內(nèi)膜下心肌梗死。典型的肺栓塞心電圖表現(xiàn)典型的肺栓塞心電圖為右心室負(fù)荷加重的表現(xiàn)：SI加深，QⅢ出現(xiàn)及TⅢ倒置，即SIQⅢTⅢ胸前導(dǎo)聯(lián)V1-4T波倒置，或完全性及不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。肺栓塞心電圖表現(xiàn)SI一般指I導(dǎo)聯(lián)S波

>1.5mm

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院統(tǒng)計(jì)認(rèn)為急性肺栓塞患者SI平均>1.9mm

我們統(tǒng)計(jì)了98年以來我院45名肺栓塞患者SI平均>1.3mm

肺栓塞不典型的異常心電圖表現(xiàn)〔1〕SAVL>1.5mm正常情況下胸前導(dǎo)聯(lián)過渡區(qū)應(yīng)在V3導(dǎo)聯(lián)肺栓塞患者由于右心室負(fù)荷過重，胸前導(dǎo)聯(lián)過渡區(qū)左移至V5導(dǎo)聯(lián)肺栓塞患者其它心電圖表現(xiàn)電軸右偏肢體導(dǎo)聯(lián)QRS波群低電壓〔<5mm〕肺栓塞患者其它心電圖表現(xiàn)阜外醫(yī)院程顯聲認(rèn)為還要留心觀察一些心電圖不典型或輕微的改變，如TV1-2倒置，SV1〔或V3R-V5R〕粗鈍挫折，也可能提示肺栓塞。心電圖在肺栓塞溶栓治療中的變化及意義在溶栓治療前和溶栓治療后當(dāng)日做12導(dǎo)聯(lián)心電圖。結(jié)果：溶栓后心電圖T波發(fā)生普遍倒置或在原有T波改變根底上進(jìn)一步加重。T波倒置主要發(fā)生在II、III、aVF、V1-4導(dǎo)聯(lián)原因肺栓塞發(fā)生，右心室壓逐漸升高，右冠狀動(dòng)脈灌注壓下降，導(dǎo)致心肌尤其是心內(nèi)膜下心肌缺血，因此心電圖出現(xiàn)心肌供血缺乏的表現(xiàn)。GoldFL等研究發(fā)現(xiàn)急性肺栓塞時(shí)右心室局部心肌血流供給發(fā)生改變。即肺動(dòng)脈壓力上升，一定程度上增加了右冠狀動(dòng)脈血流以適應(yīng)右心室作功的增加。原因因此，溶栓成功后，肺動(dòng)脈壓力下降，右冠狀動(dòng)脈血流明顯減少，造成右心室心肌缺血，特別是心內(nèi)膜下心肌供血缺乏加重結(jié)論心電圖的動(dòng)態(tài)演變也可以作為溶栓是否有效的一個(gè)標(biāo)志心電圖在肺栓塞診斷中的價(jià)值典型表現(xiàn)可以幫助診斷。不典型表現(xiàn)對(duì)于既往無慢性肺部疾患及心臟疾病的患者也有重要的意義。不典型或輕微的病變甚至心電圖報(bào)告“正常〞或者“大致正常〞，也應(yīng)該仔細(xì)觀察，結(jié)合臨床病癥做出判斷。鑒別診斷肺栓塞心電圖表現(xiàn)酷似冠心病心肌缺血，也容易與陳舊性心肌梗死混淆。鑒別1.病史：深靜脈血栓2.病癥：典型胸痛還是呼吸困難3.體征：P2亢進(jìn)急性肺栓塞與急性心肌堵塞鑒別典型急性肺栓塞與急性透壁性心肌堵塞不難鑒別急性肺栓塞容易誤診為急性心內(nèi)膜下心肌堵塞急性肺栓塞與急性心肌堵塞鑒別相同點(diǎn)：病癥：胸痛、心悸、氣短、胸部不適心電圖：年齡較大的急性肺栓塞或者復(fù)發(fā)性肺栓塞患者心電圖II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段、T波改變，甚至V1--4導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)“冠狀T〞，容易誤診為急性心內(nèi)膜心梗心肌酶：15%急性肺栓塞有LDH升高鑒別要點(diǎn)：病癥：急性肺栓塞伴有呼吸困難心電圖：肺栓塞除了ST-T改變外，還有心電軸右偏及SIQⅢTⅢ而且，心電圖改變常常在1--2周內(nèi)明顯好轉(zhuǎn)或消失。心肌酶：急性心內(nèi)膜下心梗多為CK及同功酶升高。血?dú)猓篜E：PCO2、PO2、放射性核素：PE：V/Q不匹配心內(nèi)膜下心梗：無

診斷程序如下表

心電圖異常

血?dú)猱惓?/p>

鑒別診斷考慮肺栓塞

D--Dimer<500ug/l除外肺栓塞>500ug/l1.下肢靜脈檢查---評(píng)價(jià)深靜脈2.超聲心動(dòng)---評(píng)價(jià)心功能核素肺通氣---灌注或者Sct

陰性不能確定