類風(fēng)濕(內(nèi)科中級(jí)職稱考試筆記)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoidarthritis)是主要表現(xiàn)為周圍對(duì)稱性的多關(guān)節(jié)慢性炎癥性的疾病，可伴有關(guān)節(jié)外的系統(tǒng)性損害。其病理為關(guān)節(jié)的滑膜炎，當(dāng)累及軟骨和骨質(zhì)時(shí)出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形?；颊哐逯谐霈F(xiàn)類風(fēng)濕因子。是一種自身免疫性病。（一）病因病因尚不明?？赡芗跋率鲆蛩赜嘘P(guān)。1.感染因子如支原體、分支桿菌、腸道細(xì)菌、EB病毒、HTLVI和其他逆轉(zhuǎn)錄病毒都曾被懷疑為引起本病的病原體，但均未找到確證。2.易感性本病的易感性是及遺傳基礎(chǔ)即Ⅱ類HLA有關(guān)。（二）發(fā)病機(jī)制類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)生及延綿不愈是病原體和遺傳基因相互作用的結(jié)果。有以下假設(shè)可說(shuō)明兩者間的相互作用：①HLA可以作為某些病原體的受體；②病原體的抗原片段及HLA分子的氨基酸進(jìn)行結(jié)合；③分子模擬作用，即及疾病相關(guān)的HLA分子和病原體具有相似結(jié)構(gòu)的基因片段，如HLADR4某些亞型及EB病毒殼抗原(gP110)間則有一段相同的氨基酸，使抗體對(duì)病原體的反應(yīng)轉(zhuǎn)為對(duì)其自身抗原的免疫反應(yīng)。當(dāng)抗原進(jìn)入人體后首先被巨噬細(xì)胞或巨噬樣細(xì)胞所吞噬，經(jīng)消化、濃縮后及其細(xì)胞膜的HLADR分子結(jié)合成復(fù)合物，若此復(fù)合物被其T細(xì)胞的受體所識(shí)別，則該輔助淋巴細(xì)胞被活化，引起一系列的免疫反應(yīng)，包括激活B淋巴細(xì)胞，使其分化為漿細(xì)胞，分泌大量免疫球蛋白，其中有類風(fēng)濕因子(rheumatoidfactor)。類風(fēng)濕因子是免疫球蛋白IgGFc端的抗體，它及自身的IgG相結(jié)合，故又是一個(gè)自身抗體。類風(fēng)濕因子和IgG形成的免疫復(fù)合物是造成關(guān)節(jié)局部和關(guān)節(jié)外病變的重要因素之一。（三）病理類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的基本病理改變是滑膜炎。在急性期滑膜表現(xiàn)為滲出性和細(xì)胞浸潤(rùn)性，滑膜下層有小血管擴(kuò)張，內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，細(xì)胞間隙的增大，間質(zhì)有水腫和中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。當(dāng)病變進(jìn)入慢性時(shí)期，滑膜變得肥厚，形成許多絨毛樣突起，突向關(guān)節(jié)腔內(nèi)或侵入到軟骨和軟骨下的骨質(zhì)。這種絨毛在顯微鏡下呈現(xiàn)其滑膜細(xì)胞層由原來(lái)的1～3層增生到5～10層或更多，其中大部分為具有免疫活性的A型滑膜細(xì)胞，有巨噬細(xì)胞樣功能?；は聦佑写罅苛馨图?xì)胞，呈彌散狀分布或聚集成結(jié)節(jié)狀，如同淋巴濾泡。其中大部分為CD4(+)T淋巴細(xì)胞，其次為B淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞。另外尚出現(xiàn)新生血管和大量被激活的纖維母樣細(xì)胞以及隨后形成的纖維組織。絨毛具有很大的破壞性，它又名血管翳，是造成關(guān)節(jié)破壞、關(guān)節(jié)畸形、功能障礙的病理基礎(chǔ)。血管炎可發(fā)生在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)外的任何組織。它累及中、小動(dòng)脈和(或)靜脈，管壁有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、纖維素沉著，內(nèi)膜有增生導(dǎo)致血管腔的狹窄或堵塞，類風(fēng)濕結(jié)節(jié)性血管炎的一種表現(xiàn)，常見(jiàn)于關(guān)節(jié)伸側(cè)受壓部位的皮下組織，但也見(jiàn)于肺。結(jié)節(jié)中心為纖維素樣壞死組織，周圍有上皮樣細(xì)胞浸潤(rùn)，排列成環(huán)狀，外被以肉芽組織。肉芽組織間含有大量的淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞。（四）臨床表現(xiàn)（重要考點(diǎn)）本病發(fā)病年齡自20歲至60歲，以45歲左右為最常見(jiàn)。女性患者約2～3倍于男性。大部分患者起病緩，在出現(xiàn)明顯關(guān)節(jié)癥狀前有一段乏力、全身不適、發(fā)熱、納差等癥狀。1.關(guān)節(jié)表現(xiàn)(1)晨僵病變的關(guān)節(jié)在靜止不動(dòng)后出現(xiàn)較長(zhǎng)時(shí)間(半至數(shù)小時(shí))的僵硬，如膠粘著樣的感覺(jué)。出現(xiàn)在95％以上的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者。晨僵持續(xù)時(shí)間和關(guān)節(jié)炎癥的程度成正比，它常被作為觀察本病活動(dòng)性的指標(biāo)之一。其他病因的關(guān)節(jié)炎也可出現(xiàn)晨僵，但不如本病明顯。（重要名詞解釋）(2)痛及壓痛關(guān)節(jié)痛往往是最早的關(guān)節(jié)癥狀，最常出現(xiàn)的部位為腕、掌指關(guān)節(jié)近端指關(guān)節(jié)，其次是足趾、膝、踝、肘、髖等關(guān)節(jié)。多呈對(duì)稱性、持續(xù)性但時(shí)輕時(shí)重疼痛的關(guān)節(jié)往往伴有壓痛。(3)關(guān)節(jié)腫多因關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液或關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥引起。病程較長(zhǎng)者可因滑膜慢性炎癥后的肥厚而引凡受累的關(guān)節(jié)均可腫，常見(jiàn)的部位為腕、掌指、近指、膝關(guān)節(jié)，亦多對(duì)稱性。(4)關(guān)節(jié)畸形多見(jiàn)于較晚期患者。因滑膜炎的絨毛破壞了軟骨和軟骨下的骨質(zhì)造成關(guān)節(jié)纖維性或骨性強(qiáng)直的畸形，又因關(guān)節(jié)周圍的肌腱、韌帶受損使關(guān)節(jié)不能保持在正常位置，出現(xiàn)手指關(guān)節(jié)的半脫位如尺側(cè)偏斜、天鵝頸樣畸形等。關(guān)節(jié)周圍肌肉的萎縮痙攣則使畸形更為加重。(5)關(guān)節(jié)功能障礙關(guān)節(jié)痛腫和畸形造成了關(guān)節(jié)的活動(dòng)障礙。本病的關(guān)節(jié)炎有以下特點(diǎn)：它是一個(gè)主要累及小關(guān)節(jié)尤其是手關(guān)節(jié)的對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎。病情多呈慢性且反復(fù)發(fā)作，如不給予恰當(dāng)治療則逐漸加重。加重的程度和速度在個(gè)體間差異甚大。2.關(guān)節(jié)外表現(xiàn)(1)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)是本病較特異的皮膚表現(xiàn)，出現(xiàn)在20％~30％患者，多位于關(guān)節(jié)隆突部及受壓部位的皮下，如前臂伸面、肘鷹嘴突附近、枕、跟腱等處。其大小不一，結(jié)節(jié)直徑由數(shù)毫米至厘米、質(zhì)硬、無(wú)壓痛、對(duì)稱性分布。它的存在表示本病的活動(dòng)。(2)類風(fēng)濕血管炎可出現(xiàn)在患者的任一系統(tǒng)。查體能觀察到的有指甲下或指端出現(xiàn)的小血管炎，少數(shù)引起局部組織的缺血性壞死。在眼造成鞏膜炎嚴(yán)重者因鞏膜軟化而影響視力。(3)肺1）肺間質(zhì)性變是最常見(jiàn)的肺病變，見(jiàn)于約20％患者。雖有肺功能異常但臨床常無(wú)癥狀，有時(shí)通過(guò)肺X線檢查方能發(fā)現(xiàn)。只有少數(shù)發(fā)展為慢性纖維性肺泡炎。2）結(jié)節(jié)樣改變肺內(nèi)出現(xiàn)單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)，為肺內(nèi)的類風(fēng)濕結(jié)節(jié)的表現(xiàn)。結(jié)節(jié)有時(shí)可液化，咳出后形成空洞。(4)心包炎是最常見(jiàn)心臟受累的表現(xiàn)。通過(guò)超聲心動(dòng)圖檢查約30％出現(xiàn)小量心包積液，多不引起臨床癥狀。(5)胃腸道患者可有上腹不適、胃痛、惡心、納差、甚至黑便，但均及服用抗風(fēng)濕藥物所致。很少由類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎本身引起。(6)腎本病的血管炎很少累及腎。若出現(xiàn)尿的異常則應(yīng)考慮因抗風(fēng)濕藥物引起的腎損害。也可因長(zhǎng)期的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎而并發(fā)淀粉樣變。(7)神經(jīng)系統(tǒng)1）脊髓受壓都由脊椎骨突關(guān)節(jié)的類風(fēng)濕病變而引起。表現(xiàn)為漸起的雙手感覺(jué)異常和力量的減弱，腱反射亢進(jìn)，病理反射陽(yáng)性。2）周圍神經(jīng)因滑膜炎而受壓，如正中神經(jīng)在腕關(guān)節(jié)處受壓而出現(xiàn)腕管綜合征。多發(fā)性單神經(jīng)炎則因小血管炎的血性病變所造成。(8)血液系統(tǒng)本病出現(xiàn)低血紅蛋白小細(xì)胞性貧血。貧血因病本身所致或因服用非甾體抗炎藥而造成胃腸道長(zhǎng)期少量失血所致。Felty綜合征是指類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎者伴有脾大和中性粒細(xì)胞減少，有的甚至同時(shí)有貧血和血小板減少。(9)干燥綜合征約30％～40％本病患者出現(xiàn)此綜合征?？诟?、眼干的癥狀多不明顯，必需通過(guò)各項(xiàng)檢測(cè)方證實(shí)有干燥性角結(jié)膜炎和口干燥征。（五）實(shí)驗(yàn)室和其他輔助檢查1.血象有輕至中度貧血。活動(dòng)期患者血小板增高。白細(xì)胞及分類多正常。2.血沉是一個(gè)觀察滑膜炎癥的活動(dòng)性和嚴(yán)重性的指標(biāo)。本身無(wú)特異性。3.C反應(yīng)蛋白是炎癥過(guò)程中出現(xiàn)的急性期蛋白。它的增高說(shuō)明本病的活動(dòng)性。4.類風(fēng)濕因子(RF)是一種自身抗體，可分為IgM型RF、IgG型RF、IgA型RF。在常規(guī)臨床工作中以乳膠凝集法所測(cè)得的為IgM型RF，它見(jiàn)于約70％的患者血清，其滴度及本病的活動(dòng)性和嚴(yán)重性成比例。但RF也出現(xiàn)在系統(tǒng)性紅斑狼瘡原發(fā)性干燥綜合征、系統(tǒng)性硬化、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、慢性肺結(jié)核、高球蛋白血癥等其他疾病，甚至在5％的正常人也可出現(xiàn)低滴度的RF。因此RF陽(yáng)性者必須結(jié)合臨床表現(xiàn)，方得診斷本病。（類風(fēng)濕因子，很重要的名詞解釋）。5.關(guān)節(jié)X線檢查本項(xiàng)檢查對(duì)本病的診斷、對(duì)關(guān)節(jié)病變的分期、監(jiān)察病情的演變均殊重要。以手指及腕關(guān)節(jié)的X線攝片最有價(jià)值。X線片中可以見(jiàn)到關(guān)節(jié)周軟組織的腫脹陰影，關(guān)節(jié)端的骨質(zhì)疏松(Ⅰ期)；關(guān)節(jié)間隙因軟骨的破壞尚變得狹窄(Ⅱ期)；關(guān)節(jié)面出現(xiàn)鑿樣破壞性改變(Ⅲ期)；晚期則出現(xiàn)關(guān)節(jié)半脫位和關(guān)節(jié)破壞后的纖維性和骨性強(qiáng)直。6.類風(fēng)濕結(jié)節(jié)的活檢其典型的病理改變有助于本病的診斷。（六）診斷和鑒別診斷分類標(biāo)準(zhǔn)簡(jiǎn)述如下：①晨僵持續(xù)至少1小時(shí)(每天)，病程至少6周；②有三個(gè)或三個(gè)以上的關(guān)節(jié)腫，至少6周；③腕、掌指、近指關(guān)節(jié)腫至少6周；④對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫至少6周；⑤有皮下結(jié)節(jié)；⑥手X線攝片改變(至少有骨質(zhì)稀疏和關(guān)節(jié)間隙的狹窄)；⑦類風(fēng)濕因子陽(yáng)性(滴度＞1∶20)。有上述七項(xiàng)中四項(xiàng)者即可診為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎需及以下疾病進(jìn)行鑒別：1.強(qiáng)直性脊柱炎強(qiáng)直性脊柱炎是一個(gè)獨(dú)立的風(fēng)濕性疾病。強(qiáng)直性脊柱炎多見(jiàn)于男性青壯年、對(duì)稱性的下肢大關(guān)節(jié)炎為主。骶髂關(guān)節(jié)炎具典型的X線改變。有家族史，90％以上患者HLAB27(+)。血清RF都陰性。2.骨性關(guān)節(jié)炎本病多見(jiàn)于50歲以上的老年人。關(guān)節(jié)痛不如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎明顯。以累及負(fù)重關(guān)節(jié)如膝、髖為主。手指則以遠(yuǎn)端指關(guān)節(jié)出現(xiàn)骨性增殖和結(jié)節(jié)為特點(diǎn)。血沉增快多不明顯。血清RF都陰性。3.系統(tǒng)性紅斑狼瘡有部分患者因手指關(guān)節(jié)腫痛而被誤診為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。然本病的關(guān)節(jié)病變較。類風(fēng)濕的關(guān)節(jié)炎癥為輕且關(guān)節(jié)外的素統(tǒng)性癥狀如蝶形紅斑、脫發(fā)、蛋白尿等較突出。血清抗核抗體，抗雙鏈DNA抗體多陽(yáng)性，補(bǔ)體則多低下4.風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是風(fēng)濕熱的臨床表現(xiàn)之一。多見(jiàn)于青少年。其關(guān)節(jié)炎的特點(diǎn)為四肢大關(guān)節(jié)游走性腫痛，很少出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形，關(guān)節(jié)外癥狀包括發(fā)熱；咽痛、心臟炎、皮下結(jié)節(jié)、環(huán)形紅斑等。血清抗鏈球菌溶血素O滴度升高，類風(fēng)濕因子則陰性。(七)（治療）一般性治療、藥物治療、外科手術(shù)治療，其中以藥物治療最為重要。1.一般性治療包括休息、關(guān)節(jié)制動(dòng)(急性期)、關(guān)節(jié)功能鍛煉(恢復(fù)期)、物理療法等。臥床休息只適宜于急性期、發(fā)熱、內(nèi)臟受累患者。2.藥物治療根據(jù)作用，抗類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的藥物可分為：改善癥狀的抗風(fēng)濕藥和控制疾病的抗風(fēng)濕藥。后一類藥物目前尚在探索和實(shí)驗(yàn)階段，下面主要對(duì)前一類藥物進(jìn)行敘述。改善癥狀的抗風(fēng)濕藥物分為非甾體類抗炎藥、慢作用抗風(fēng)濕藥、腎上腺皮質(zhì)激素等。1)非甾體抗炎藥通過(guò)抑制環(huán)氧化酶以減少花生四烯酸代謝為前列腺素、前列環(huán)素、血栓素等炎性介質(zhì)，從而改善關(guān)節(jié)滑膜的充血、滲出等炎癥現(xiàn)象，達(dá)到控制關(guān)節(jié)腫、痛的目的。是治療本病不可缺少的、非特異性的對(duì)癥治療的藥物。屬于這類藥的包括許多品種，結(jié)構(gòu)不同，藥代動(dòng)力學(xué)亦不盡相同，劑量用法亦各相異，但有以下的共同特點(diǎn)：①均為口服藥；②除個(gè)別外都屬酸類化合物；⑧由于胃粘膜的前列腺合成亦受到抑制，因此在服用后出現(xiàn)胃腸道不良反應(yīng)如胃不適、胃痛、惡心、返酸、甚至胃粘膜出血；④久用這類藥物后可出現(xiàn)間質(zhì)性損害。以下例舉國(guó)內(nèi)常用的幾種藥物：①乙酰水楊酸(阿司匹林)②吲哚美辛對(duì)關(guān)節(jié)腫痛有良效。③布洛芬療效好，不良反應(yīng)少，是常用于治療關(guān)節(jié)腫痛的藥物。④萘普生每日劑量為0.8～1.0g，分2次服。不良反應(yīng)少。⑤雙氯酚酸每日總量為75～150mg，分3次服用。除胃腸道不良反應(yīng)外偶可出現(xiàn)一過(guò)性的轉(zhuǎn)氨酶升高及皮疹。⑥吡羅昔康本藥的特點(diǎn)是半衰期長(zhǎng)，故每日只需服用一次，每次20mg。不良反應(yīng)少。2)慢作用抗風(fēng)濕藥①甲氨蝶呤(MTX)本藥抑制細(xì)胞內(nèi)二氫葉酸還原酶，同時(shí)具抗炎作用。不良反應(yīng)有肝損害、(胃腸道反應(yīng))、骨髓受抑等。停藥后多能恢復(fù)。②雷公藤具抑制淋巴、單核細(xì)胞及抗炎作用。本藥有不同制劑,以雷公藤多甙為例，每日劑量為60mg，分3次服用。病情穩(wěn)定后可酌情減量。其主要不良反應(yīng)為對(duì)性腺的毒性，出現(xiàn)月經(jīng)減少、停經(jīng)，精子活力及數(shù)目降低，皮膚色素沉著，指甲變薄軟，肝損，胃腸道反應(yīng)等。③金合劑分為注射及口服兩種劑型。常用的注射劑為硫代蘋果酸金鈉，每周肌注一次，由最小劑量開(kāi)始，逐漸增至每次50mg，待有效后注射間隔可延長(zhǎng)?？诜瑒┟鹬Z芬(auranofin)，每日劑量6mg，分兩次口服。3個(gè)月后起效，不良反應(yīng)少。適用于早期或輕型患者。④青霉胺不良反應(yīng)較多，包括胃腸道反應(yīng)、骨髓受抑、皮疹、口異味、肝腎損害等。⑤柳氮磺胺吡啶劑量為每日2g，分次服用，由小劑量開(kāi)始。不良反應(yīng)少，但對(duì)磺胺過(guò)敏者禁用。⑥硫唑嘌呤抑制細(xì)胞的合成和功能。每日口服劑量為100mg，病情穩(wěn)定后可改為50mg維持。服藥期間需監(jiān)測(cè)血象及肝腎功能。⑦環(huán)磷酰胺抑制細(xì)胞生長(zhǎng)。本藥毒副反應(yīng)較多，多用于難治性、持續(xù)活動(dòng)性、系統(tǒng)癥狀較重的患者?？诜椋?00mg，每日一次。不良反應(yīng)包括骨髓、性腺受抑，胃腸道反應(yīng)，肝損害，出血性膀胱炎。用藥期間宜大量飲水以防膀胱并發(fā)癥。⑧環(huán)孢霉素A是近年來(lái)治療本病的免疫調(diào)節(jié)劑。每日劑量為每公斤體重3～5mg，一次口服。其突出的不良反應(yīng)為血肌酐和血壓上升，宜服用期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。3)腎上腺皮質(zhì)激素本藥有強(qiáng)大的抗炎作用，可使關(guān)節(jié)炎癥狀得到迅速而明顯的文善，但由于它不能根本控制本病因此它和非甾體抗炎藥一樣，停藥就癥狀復(fù)發(fā)。長(zhǎng)期使用皮質(zhì)激素造成停藥困難的依賴性和許多不良反應(yīng)的出現(xiàn)。本藥適用于有關(guān)節(jié)外癥狀或關(guān)節(jié)炎明顯又不能為非甾體抗炎藥所控制或慢作用藥尚未起效時(shí)的患者。4)實(shí)驗(yàn)性治療包括一些生物制劑如γ干猶素，抗TNFa抗體，抗T淋巴細(xì)胞及其受體的單抗等。有望能阻斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病環(huán)節(jié)以控制疾病，療效有待觀察。另一些治療如血漿換置、去淋巴細(xì)胞引流、放射治療都應(yīng)用于一些難治的重癥患者。藥物的選擇和應(yīng)用的方案要根據(jù)患者的病情活動(dòng)性、嚴(yán)重性和進(jìn)展而定。受累關(guān)節(jié)超過(guò)20個(gè)，起病2年內(nèi)就出現(xiàn)關(guān)節(jié)骨破壞，RF滴度持續(xù)很高，有關(guān)節(jié)外癥狀者則應(yīng)盡早采用聯(lián)合治療方案，包括一種以上的慢作用抗風(fēng)濕藥及非甾體抗炎藥的聯(lián)合應(yīng)用。三、外科手術(shù)治療包括關(guān)節(jié)置換和滑膜的切除手術(shù)。前者適用于較晚期有畸形并失去正常功能的關(guān)節(jié)。這種手術(shù)目前只適用于大的關(guān)節(jié)；而且手術(shù)不能改善類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎本身的病情?；で谐g(shù)可以使病情得到一定的緩解，但當(dāng)滑膜再次增生時(shí)病情又趨復(fù)發(fā)。強(qiáng)直性脊柱炎強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosingspondylitis)是累及脊柱的慢性炎癥性免疫病。(一)病因可能及以下因素有關(guān)：1.遺傳基礎(chǔ)(1)本病有明顯家族史?；颊哂H屬中本病的發(fā)病率明顯高于非強(qiáng)直性脊柱炎患者的親屬。調(diào)查本病患者的直系親屬發(fā)現(xiàn)50％具有HLA~B27，20％患有強(qiáng)直性脊柱炎。(2)HLAB27基因?qū)費(fèi)HCI類，根據(jù)DNA分型法可將HLAB27(+)者分為七個(gè)亞型。亞型的分布及種族相關(guān)，因此很可能強(qiáng)直性脊柱和B27各亞型某些共同序列的氨基酸有關(guān)而不是和某一亞型有關(guān)。2.感染因子研究提示感染可能是本病發(fā)生因素之一。如在強(qiáng)直性脊柱炎患者大便培養(yǎng)出克雷白桿菌的陽(yáng)性率就明顯的高于正常人；患者血清IgA型抗克雷白菌抗體的陽(yáng)性率亦高；抗原具有B27和克雷白菌固氮酶相同的氨基酸的多肽抗體的陽(yáng)性率亦高。說(shuō)明克雷白桿菌及強(qiáng)直性脊柱炎有一定相關(guān)性。（二）病理本病的基本病變?yōu)楦街搜祝沙霈F(xiàn)在身體多個(gè)部位。當(dāng)附著骨的部分韌帶、腱鞘、包膜囊出現(xiàn)炎癥反應(yīng)即為附著端炎。在顯微鏡下可以看到淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)等炎性病變。當(dāng)疾病繼續(xù)進(jìn)展則附著端相應(yīng)的軟骨和骨也出現(xiàn)病變，有骨破壞和新骨形成。最終附著端出現(xiàn)纖維化和骨化。附著端炎最多發(fā)生在骶髂關(guān)節(jié)、椎間盤、椎體周韌帶、跟腱蹄筋膜、肋間肌等處的硬結(jié)締組織部位，以致造成這些部位的病變和臨床癥狀。骶髂關(guān)節(jié)炎為本病突出的臨床癥狀，其病變?yōu)檠仔匀庋拷M織逐漸破壞了該關(guān)節(jié)，使關(guān)節(jié)間隙消失代之以纖維組織和骨化。椎體因其椎間組織的炎癥和新骨形成而由正常的凹形椎體變成方形。椎體邊緣的新骨及上下相鄰的椎體連成骨橋，構(gòu)成X線片所謂的竹節(jié)樣改變。椎體各小關(guān)節(jié)突的韌帶亦纖維化，骨化。這樣，就使脊柱固定而喪失其活動(dòng)功能。（三）臨床表現(xiàn)起病緩慢而隱匿。發(fā)病年齡多在15～30歲，40歲以后發(fā)病者少見(jiàn)。男性患病率至少5倍于女性，且男性患者的癥狀遠(yuǎn)較女性為重。早期的癥狀往往是腰痛，痛位于骶髂關(guān)節(jié)處或臀部，逐漸加重并影響腰部活動(dòng)。方引起注意。繼而背痛和背僵直感，靜止后加重，經(jīng)活動(dòng)后可以明顯的減輕。最終脊柱出現(xiàn)駝背、頸項(xiàng)強(qiáng)直等畸形。其他常見(jiàn)的癥狀有足跟痛、足掌痛、肋間肌痛等。脊柱關(guān)節(jié)外的癥狀，依次有眼葡萄膜炎、結(jié)膜炎、肺上葉纖維化、升主動(dòng)脈根病變和主動(dòng)脈瓣病變。它們出現(xiàn)在少數(shù)患者的病程中。脊柱受累后最早出現(xiàn)的陽(yáng)性體征為腰部的后仰、側(cè)彎、前彎、轉(zhuǎn)動(dòng)等動(dòng)作受限。當(dāng)肋椎和肋橫突關(guān)節(jié)受累時(shí)患者出現(xiàn)擴(kuò)胸受限。（四）實(shí)驗(yàn)室和X線檢查患者的血沉、C反應(yīng)蛋白在活動(dòng)期都升高，類風(fēng)濕因子陰性，HLAB27在90％以上患者呈陽(yáng)性。早期有意義的X線片改變?yōu)殡p側(cè)的骶髂關(guān)節(jié)炎，脊柱炎的X線表現(xiàn)有：椎體的方形變、脊柱骨贅，脊柱竹節(jié)樣變。（五）診斷常用的診斷標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)容如下：①腰部前彎、后仰、側(cè)彎的三向活動(dòng)受限；②腰背或腰椎痛；③胸廓擴(kuò)張度＜2．5cm。骶髂關(guān)節(jié)炎的X線分級(jí)(0～4)則如下：0級(jí)為正常；1級(jí)為可疑；2級(jí)為微小病變；3級(jí)為中度，即關(guān)節(jié)面出現(xiàn)侵蝕、硬化、關(guān)節(jié)狹窄或增寬；4級(jí)為重度，即關(guān)節(jié)強(qiáng)直。凡具有X線3～4級(jí)的雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎并伴有上述任一癥狀者或有3～4級(jí)的單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎或2級(jí)的雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎伴有第1或同時(shí)有第2和第3條癥狀者即可以確診為強(qiáng)直性脊柱炎。無(wú)臨床癥狀的雙骶髂關(guān)節(jié)炎者則為可能的強(qiáng)直性脊柱炎患者。（六）治療藥物治療包括：①非甾體抗炎藥：主要是減輕患者疼痛和僵硬狀態(tài)。②慢作用抗風(fēng)濕藥：近年來(lái)人們以柳氮磺胺吡啶用于本病，對(duì)本病病情的發(fā)展似有一定遏止，也有人用雷公藤。除有眼葡萄膜炎的急性發(fā)作外本病沒(méi)有應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素的適應(yīng)證。手術(shù)療法僅用于脊柱有嚴(yán)重屈曲畸形的晚期患者。系統(tǒng)性紅斑狼瘡（重要內(nèi)容）系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemiclupuserythematosus，SLE)是一累及全身多個(gè)系統(tǒng)的自身免疫病，血清出現(xiàn)多種自身抗體，并有明顯的免疫紊亂。（一）病因可能及遺傳、性激素、環(huán)境等多種因素有關(guān)。1.遺傳2.性激素3.環(huán)境(1)感染(2)日光(3)食物(4)藥物（二）發(fā)病機(jī)制在內(nèi)在和外來(lái)的尚不明了的因素的作用下，機(jī)體喪失了正常的免疫耐受性(immunetolerance)，以致淋巴細(xì)胞不能正確的識(shí)別其自身組織，而出現(xiàn)自身免疫反應(yīng)。突出的表現(xiàn)為B淋巴細(xì)胞高度的活化而產(chǎn)生多種針對(duì)自身組織．包括細(xì)胞核及各種核成分、細(xì)胞膜、細(xì)胞漿、各種組織成分的自身抗體，其中尤以抗核抗體，(ANA)為重要。ANA對(duì)SLE的發(fā)病、診斷和病情都起了關(guān)鍵的作用。在正常情況下B細(xì)胞受到TH(輔助／促進(jìn))和Ts(抑制／細(xì)胞毒)淋巴細(xì)胞的調(diào)節(jié)，許多實(shí)驗(yàn)資料都表明SLE周圍血的TH和Ts的數(shù)值都不正常，并受到不同病期和病情的影響。說(shuō)明SLE存在著T細(xì)胞的異常。T細(xì)胞的異常也反映在它所分泌的細(xì)胞因子，從活動(dòng)期SLE患者的循環(huán)中可以測(cè)到大量可溶性IL2受體也證明了上述論點(diǎn)。腫瘤壞死因子(TNF)：可呈低下或升高的多態(tài)性改變，而TNFa的低下很可能及狼瘡腎炎的發(fā)病有關(guān)。目前認(rèn)為免疫復(fù)合物是引起SLE組織損傷的主要機(jī)制。除抗DNA外其他的自身抗體在SLE的發(fā)病中也起了一定作用。及某些自身抗原如紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板結(jié)合的自身抗體，常不需要補(bǔ)體的參及而被單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)吞噬清除或通過(guò)抗體依賴細(xì)胞毒細(xì)胞的殺傷作用而減少。另有些自身抗體如抗磷脂抗體當(dāng)及組織中的磷脂結(jié)合后就影響到血液的凝固系統(tǒng)，促發(fā)了血管內(nèi)栓塞，構(gòu)成SLE的許多臨床癥狀如狼瘡腦病、脊髓炎、反復(fù)流產(chǎn)、血小板減少等癥狀。ANA中的不少自身抗原為酶或具有生物活性的亞細(xì)胞成分，它們參及了DNA、RNA的復(fù)制或轉(zhuǎn)錄的過(guò)程，因此相應(yīng)的自身抗體能特異性的抑制細(xì)胞的這些功能?？傊?，SLE主要是由細(xì)胞和體液免疫紊亂而導(dǎo)致的組織炎癥性的損傷。除免疫復(fù)合物外尚有其他機(jī)制參及。（三）病理SLE的受損傷組織一般表現(xiàn)為炎癥及炎癥后病變，以血管炎或血管病變尤為突出。本病的特征性組織病理學(xué)改變是：①蘇木紫小體，系由蘇木紫染成藍(lán)色的均勻球狀物質(zhì)所構(gòu)成。在形態(tài)學(xué)及組織化學(xué)上及狼瘡細(xì)胞的包涵體相似，幾乎見(jiàn)于所有受損的炎癥區(qū)。②“洋蔥皮樣”病變，系指脾中央動(dòng)脈及其他動(dòng)脈周圍有顯著向心性纖維增生。③疣狀心內(nèi)膜炎,一般在心瓣膜或腱索上形成的贅生物，有時(shí)僅能在顯微鏡下觀察到。幾乎所有SLE患者的腎都可發(fā)現(xiàn)異常，雖然腎組織在光鏡檢查下未見(jiàn)異常，尿常規(guī)也無(wú)改變，但在腎小球血管系膜上可見(jiàn)微量免疫球蛋白或致密沉積物。尿常規(guī)檢查異常者，不論輕重，光鏡下均可查到病變。世界衛(wèi)生組織將狼瘡性腎小球腎炎作以下分類：（重要考點(diǎn)）①正常腎小球；②單純系膜性：細(xì)胞增多局限于血管系膜，毛細(xì)管無(wú)任何改變，預(yù)后佳；③局灶節(jié)段性：僅部分腎小球出現(xiàn)病變，表現(xiàn)為活動(dòng)性壞死和(或)硬化，以前者多見(jiàn)；④彌漫增生性：幾乎所有腎小球受侵犯，而且通常每個(gè)腎小球的大部分受累。有炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。細(xì)胞增生可以在毛細(xì)血管內(nèi)或毛細(xì)血管外，形成新月體.基底膜不規(guī)則增厚?？砂橛心I小球硬化；⑤膜性：基底膜均勻性增厚，上皮側(cè)有免疫球蛋臼沉著，腎小球細(xì)胞增生不明顯；⑥晚期硬化性。代表狼瘡性腎病變活動(dòng)性炎癥的病理改變包括：細(xì)胞增生、壞死、核破碎、細(xì)胞性新月體、白細(xì)胞浸潤(rùn)、透明樣血栓、間質(zhì)性炎癥，上述病變表示可有較佳治療反應(yīng)；慢性終末期病理改變包括：腎小球硬化、纖維性新月體、腎小管萎縮、腎間質(zhì)纖維化，這些病變表示治療難以奏效。狼瘡性腎炎的病理改變不僅限于腎小球，間質(zhì)性炎癥，腎小管病變及血管炎都可以是其主要病變。（四）臨床表現(xiàn)1.皮膚及粘膜80％患者有皮膚損害，常見(jiàn)于皮膚暴露部位，有對(duì)稱性皮疹，典型者在雙面頰和鼻梁部位呈蝶形紅斑。這種皮損為不規(guī)則水腫性紅斑，色鮮紅或紫紅，邊緣清楚或模糊，表面光滑，有時(shí)可見(jiàn)鱗屑。病情緩解時(shí)，紅斑可消退，留有棕黑色素沉著，較少出現(xiàn)萎縮現(xiàn)象。在SLE患者中也可見(jiàn)到盤狀紅斑的皮損，這及蝶形紅斑略有不同；常呈不規(guī)則圓形，邊緣略凸出，毛細(xì)血管擴(kuò)張明顯，紅斑上粘有鱗屑，毛囊口擴(kuò)大。晚期可出現(xiàn)皮膚萎縮，瘢痕化或皮膚色素消失，以面、頜、臂部較多見(jiàn)。此外在手掌的大小魚(yú)際、指端及指(趾)甲周也可出現(xiàn)紅斑)有的在下肢出現(xiàn)網(wǎng)狀青斑，這些都是血管炎的表現(xiàn)?；顒?dòng)期患者可有脫發(fā)、口腔潰瘍。有部分患者有雷諾現(xiàn)象。2.關(guān)節(jié)及肌肉患者有關(guān)節(jié)受累，大多數(shù)患者表現(xiàn)為關(guān)節(jié)痛，其中部分尚伴有關(guān)節(jié)炎。受累的關(guān)節(jié)常是近端指間關(guān)節(jié)、腕、足部、膝、踝等關(guān)節(jié)，呈對(duì)稱性分布，而肘及髖關(guān)節(jié)較少受累。不伴有骨質(zhì)侵蝕、軟骨破壞及關(guān)節(jié)畸形。長(zhǎng)期用腎上腺糖皮質(zhì)激素病人的5％～8％發(fā)生股骨頭或肱骨頭無(wú)菌性壞死。肌痛見(jiàn)于50％患者，有時(shí)出現(xiàn)肌炎。3.漿膜患者有單側(cè)或雙側(cè)胸膜炎，30％患者有心包炎；少數(shù)患者有腹膜炎。各部位的漿膜炎可伴有少量或中等量滲出液，偶有血性滲出液。4.腎患者有臨床狼瘡性腎炎，表現(xiàn)為：①輕型腎炎：無(wú)有關(guān)癥狀，腎功能正常，僅有蛋白尿、管型尿、鏡下血尿；②腎病綜合征有大量蛋白尿、低白蛋白血癥、高度水腫，但血膽固醇有時(shí)不升高，病程進(jìn)展緩慢；③慢性腎炎：患者呈不等程度的水腫，高血壓、蛋白尿、變形紅細(xì)胞尿及腎功能不全；④尿毒癥：為狼瘡性腎炎的結(jié)局，是患者死亡的最常見(jiàn)原因；⑤急性腎炎：有面部浮腫、尿少、一過(guò)性高血壓、蛋白尿、明顯血尿、紅細(xì)胞管型尿、一過(guò)性氮質(zhì)血癥；⑥遠(yuǎn)端腎小管中毒：有尿濃縮及調(diào)節(jié)酸堿平衡的功能不全。5.心累及心肌。心肌炎患者常因合并腎性高血壓及腎功能不全而發(fā)生心力衰竭。臨床上很難以確定心內(nèi)膜炎的存在。6.肺可有急性狼瘡性肺炎，胸片示雙側(cè)彌散性肺泡浸潤(rùn)性病灶。慢性狼瘡性肺炎主要表現(xiàn)為肺間質(zhì)纖維化。7.消化道可發(fā)生各種急腹癥，如急性腹膜炎、胰腺炎、胃腸炎等有關(guān)表現(xiàn)，腸壁或腸系膜的血管炎可造成胃腸道出血、壞死、穿孔或腸梗阻。肝腫大多見(jiàn)，但出現(xiàn)黃疸者少見(jiàn)。有黃疸者宜除外其他病因。8.神經(jīng)系統(tǒng)大腦損害以精神障礙、癲癇發(fā)作、偏癱及蛛網(wǎng)膜下出血等多見(jiàn)，也可出現(xiàn)脊髓炎。出現(xiàn)中樞神經(jīng)損害表現(xiàn)者常預(yù)示病變活動(dòng)、病情危重，預(yù)后不良。9.淋巴結(jié)可出現(xiàn)無(wú)痛性、輕或中度淋巴結(jié)腫大，病理活檢可顯示壞死性淋巴結(jié)炎病變。10.血液系統(tǒng)可有自身免疫性溶血性貧血，可有嚴(yán)重血小板減少性紫癜，約半數(shù)患者的血白細(xì)胞數(shù)在2～4.5×109／L。最常見(jiàn)的血液異常是正常色素細(xì)胞性貧血。（五）免疫學(xué)檢查1.抗核抗體譜這是針對(duì)細(xì)胞核中不同成分的一組抗體，共有十余種，但臨床上常用者有下列試驗(yàn)。（1）抗核抗體是SLE的標(biāo)準(zhǔn)篩選試驗(yàn)但其特異性小，因它也出現(xiàn)在其他結(jié)締約織病。SLE患者約95％陽(yáng)性，抗體效價(jià)及病情活動(dòng)進(jìn)展不一定平行。由于意義相同，此試驗(yàn)已代替方法繁瑣而陽(yáng)性率低的狼瘡(LE)細(xì)胞檢查。（2）抗雙鏈DNA抗體對(duì)SLE特異性高陽(yáng)性率約60％，抗體效價(jià)一般隨病情緩解而下降。（3）抗Sm抗體特異性高,SLE病人的陽(yáng)性率是20％～30％。本抗體及SLE活動(dòng)性無(wú)關(guān)。2.抗磷脂抗體包括抗心脂抗體、狼瘡抗凝物、生物學(xué)假陽(yáng)性反應(yīng)物(即假陽(yáng)性的梅毒試驗(yàn))，均針對(duì)基本上相同的磷脂抗原?？贵w在試管內(nèi)抑制血凝，但有此抗體的患者不但無(wú)出血傾向，反而容易發(fā)生動(dòng)脈及靜脈的血栓形成。此外也常發(fā)生習(xí)慣性流產(chǎn)及血小板減少癥。以上諸癥狀及抗磷脂抗體共同構(gòu)成抗磷脂綜合征。（什么是抗磷脂綜合征？）表6-1美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)修訂的系統(tǒng)性紅斑狼分類標(biāo)準(zhǔn)以下標(biāo)準(zhǔn)，13項(xiàng)中符合4項(xiàng)者即可確診。①蝶形紅斑或盤形紅斑；②光過(guò)敏；③口腔潰瘍；④非畸形性關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛；⑤漿膜炎(胸膜炎或心包炎)；⑥腎炎(蛋白尿或管型尿或血尿)；⑦神經(jīng)系統(tǒng)損傷抽搐或精神癥狀；⑧血象異常(白細(xì)胞＜4×109／L或血小板＜80×109／L或溶血性貧血；⑨狼瘡細(xì)胞或抗雙鏈DNA抗體陽(yáng)性；⑩抗Sm抗體陽(yáng)性；抗核抗體陽(yáng)性；狼瘡帶試驗(yàn)陽(yáng)性；補(bǔ)體低于正常。（六）治療應(yīng)依據(jù)病情輕重、疾病活動(dòng)度、受損器官而制定治療方案。1.一般原則①急性活動(dòng)期病人應(yīng)以臥床休息為主，慢性病或病情穩(wěn)定的患者可以適當(dāng)參加社會(huì)活動(dòng)或工作，并注意勞逸結(jié)合；②有感染時(shí)應(yīng)積極治療。手術(shù)及創(chuàng)傷性檢查前宜用抗生素預(yù)防感染。疫苗注射并不誘發(fā)SLE病情活動(dòng)：⑧無(wú)論有無(wú)光過(guò)敏，應(yīng)避免暴露于強(qiáng)陽(yáng)光下，如夏天戴帽子及穿長(zhǎng)袖衣服；④治療并發(fā)癥的重要意義不亞于治療SLE病本身。2.疾病活動(dòng)度的判斷是指導(dǎo)治療的指征及估計(jì)療效的依據(jù)。判斷應(yīng)根據(jù)：①臨床上有無(wú)活動(dòng)性炎癥損傷；如皮疹、漿膜炎或其他進(jìn)行性免疫損傷如溶血