脊柱大手術(shù)的麻醉處理

脊柱大手術(shù)的麻醉處理第1頁(yè)，課件共25頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月脊柱外科的風(fēng)險(xiǎn)◆創(chuàng)傷大◆出血多◆手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)◆神經(jīng)或脊髓損傷-----永久性截癱第2頁(yè)，課件共25頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月◆滿足脊柱大手術(shù)基本的臨床麻醉需要◆配合術(shù)中脊髓神經(jīng)功能的保護(hù)麻醉需要解決兩方面的問(wèn)題第3頁(yè)，課件共25頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

◆機(jī)械性損傷◆缺血性損傷神經(jīng)功能損傷發(fā)生的原因第4頁(yè)，課件共25頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月◆手術(shù)操作者◆麻醉醫(yī)生◆術(shù)中神經(jīng)功能的監(jiān)測(cè)如何預(yù)防?第5頁(yè)，課件共25頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月◆目前主要有四種術(shù)中脊髓功能監(jiān)測(cè)技術(shù)

踝陣攣試驗(yàn)、

喚醒試驗(yàn)

軀體感覺(jué)誘發(fā)電位（SSEP）、

運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（MEP）脊柱手術(shù)術(shù)中的神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)第6頁(yè)，課件共25頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月7◆優(yōu)點(diǎn)：非常客觀，曾一度是金標(biāo)準(zhǔn),目前仍應(yīng)用廣泛◆缺點(diǎn)

需要病人合作

躁動(dòng)、墜床、脫管、術(shù)中知曉

不能連續(xù)監(jiān)測(cè)喚醒試驗(yàn)第7頁(yè)，課件共25頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月8◆基本原理◆優(yōu)點(diǎn)◆缺點(diǎn)軀體感覺(jué)誘發(fā)電位（SSEP）第8頁(yè)，課件共25頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月9

◆基本原理◆優(yōu)點(diǎn)◆缺點(diǎn)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位(MEP)第9頁(yè)，課件共25頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月誘發(fā)電位基本圖形解讀N20N37P45P25潛伏期波幅第10頁(yè)，課件共25頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第11頁(yè)，課件共25頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

◆目前公認(rèn)的最有效方法（神經(jīng)損傷發(fā)生率3.7~6.9%降為0.5%

）◆術(shù)畢或必要時(shí)結(jié)合喚醒試驗(yàn)SSEP和MEP聯(lián)合應(yīng)用第12頁(yè)，課件共25頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

麻醉對(duì)神經(jīng)誘發(fā)電位影響

第13頁(yè)，課件共25頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月14吸入麻醉藥物均呈劑量依賴性的影響性MEP的振幅，增加術(shù)中MEP監(jiān)測(cè)的失敗率。吸入麻醉藥對(duì)MEP的影響第14頁(yè)，課件共25頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月15麻醉藥物/濃度

潛伏期

振幅異氟烷

0.5MAC<15%↑<30%↓1.0MAC15%↑≈50%↓1.6MAC15–20%↑60–70%↓地氟烷

0.5MAC<5%↑<20%↓1.0MAC3–8%↑30–40%↓1.5MAC>10%↑<50%↓七氟烷

0.5MAC<5%↑38%↓1.0MAC<10%↑≈45%↓1.5MAC<10%↑≈50%↓——摘自Anesthesiology,2003吸入麻醉藥對(duì)SSEP的影響第15頁(yè)，課件共25頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月◆異丙酚：對(duì)SSEP影響較小◆右美托咪啶：對(duì)于SSEP和MEP影響小

目前以異丙酚為基礎(chǔ)的麻醉已有成為術(shù)中MEP監(jiān)測(cè)的標(biāo)準(zhǔn)麻醉方法的趨勢(shì)。靜脈麻醉藥對(duì)SSEP和MEP的影響第16頁(yè)，課件共25頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月◆咪唑安定：麻醉劑量對(duì)SSEP和MEP均影響輕微。◆依托米脂：可增強(qiáng)皮層SSEP的波幅，對(duì)MEP影響較小。顧慮：抑制腎上腺皮質(zhì)的功能。◆氯胺酮：可以增加皮層SSEP的振幅，其對(duì)皮層SSEP的潛伏期無(wú)影響。單次給藥或術(shù)中持續(xù)輸注時(shí)（1~4mg/kg/h）對(duì)MEP幾乎沒(méi)有影響。靜脈麻醉藥對(duì)SSEP和MEP的影響第17頁(yè)，課件共25頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月18◆阿片類藥物

芬太尼

阿芬太尼

舒芬太尼

瑞芬太尼靜脈麻醉藥對(duì)SSEP和MEP的影響第18頁(yè)，課件共25頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月19◆肌松劑:——對(duì)SSEP沒(méi)有直接的影響，使用肌松劑其可通過(guò)消除肌電圖的偽差增加信噪比，從而提高SSEP波形的質(zhì)量;

——MEP會(huì)受到神經(jīng)肌肉水平阻斷的影響，行MEP監(jiān)測(cè)時(shí)要求少用最好不要使用肌松劑。靜脈麻醉藥對(duì)SSEP和MEP的影響第19頁(yè)，課件共25頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月麻醉越深對(duì)SSEP和MEP抑制越大,出現(xiàn)假陽(yáng)性麻醉深度對(duì)SSEP和MEP的影響第20頁(yè)，課件共25頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月◆體溫◆血壓◆二氧化碳◆低氧血癥其他生理因素對(duì)SSEP和MEP的影響第21頁(yè)，課件共25頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1、麻醉誘導(dǎo)（藥物用量安照病人為50-60kg折算）：力月西2-3mg減少異丙酚用量，預(yù)防術(shù)中知曉芬太尼0.2-0.3mg減少應(yīng)激反應(yīng)順式阿曲庫(kù)銨6-10mg避免司可林肌肉顫動(dòng)異丙酚50-80mg以達(dá)到病人入睡為準(zhǔn)司可林100mg良好肌肉松弛，減少阿庫(kù)用量

插管后至手術(shù)開始前可給與1%以下的七氟醚維持麻醉，避免高濃度吸入。推薦基本麻醉方案第22頁(yè)，課件共25頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2、麻醉維持：異丙酚TCI輸注2.5-4ug，隨著時(shí)間的流逝減量。瑞芬太尼輸注0.05-4ug/kg/min，隨著時(shí)間的流逝減量。順式阿曲庫(kù)銨0.4mg/kg/h，永不改變，必要時(shí)單次推注1-2mg.第23頁(yè)，課件共25頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3、麻醉蘇醒：縫皮時(shí)停止異丙酚和肌