肺栓塞的診斷與治療新進展

肺栓塞的診斷與治療新進展第1頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月肺栓塞的預警和現代診斷與治療定義流行病學特征發(fā)病因素與預警臨床表現快速診斷與鑒別診斷快速治療總結第2頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月第3頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月AHA大面積肺栓塞急性肺栓塞伴低血壓（收縮壓＜90mmHg持續(xù)至少15分鐘或需升壓藥物為維持，并排除心律失常、低血容量、敗血癥、左室功能不全、心動過緩(心率＜40次/min伴有休克)等第4頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月次大面積肺栓塞PE不伴體循環(huán)低血壓，有右心室功能障礙或心肌損傷右心室功能不全至少包括以下一項：1.右心室擴張（超聲心尖四腔示右室內徑與左室內徑比值＞0.9

或右室收縮功能障礙;CT示右室與左室內徑比值＞0.9

;心電圖新發(fā)完全性或不完全性右束支傳導阻滯，胸前導聯ST段抬高或壓低、T波倒置

2.N末端Pro-BNP＞500pg/ml

3.BNP＞90pg/ml心肌損傷具備以下至少一項肌鈣蛋白I升高（＞0.4ng/ml）肌鈣蛋白T升高（＞0.1ng/ml）

第5頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月肺栓塞的預警和現代診斷與治療定義流行病學特征發(fā)病因素與預警臨床表現快速診斷與鑒別診斷快速治療總結第6頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月流行病學：死亡率美國年發(fā)病63萬人，20萬人死亡，約70％未能及時確診，10％在發(fā)病1小時內猝死最新前瞻性研究顯示急性PE的致死率約為30%。若及時診斷死亡率7％，否則遠期死亡率為60％高危PE的短期死亡率＞20％，反復肺栓塞年死亡率高達45％第7頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月大面積肺栓塞死亡率ICOPER：

急性肺栓塞患者收縮壓＜90mmHg，90天內死亡率高達：52.4%收縮壓正常的患者死亡率為：14.7%MAPPET：

急性肺栓塞住院患者死亡率：血流動力學穩(wěn)定：8.1%心源性休克為：25%CPR：65%第8頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月肺栓塞的預警和現代診斷與治療定義流行病學特征發(fā)病因素與預警臨床表現快速診斷與鑒別診斷快速治療總結第9頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月危險因素原發(fā)性和繼發(fā)性兩類：分別占20%及80%任何可以導致靜脈血、靜脈內皮損傷和血液高凝狀態(tài)的因素

長時間臥床肥胖下肢麻痹的神經系統疾病惡性腫瘤激素替代治療及服用避孕藥年齡:80歲以上人群的PE發(fā)病率是50歲以下人群的8倍PE的危險因素同VTE,50%VTE伴有無癥狀PE,70%PE有VTE

第10頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月原發(fā)性肺栓塞抗凝血酶缺乏:蛋白C、蛋白S低先天性異常纖維蛋白原血癥血栓調節(jié)因子（thrombomodulin)異常高同型半胱氨酸血癥抗心磷脂抗體綜合征纖溶酶激活物抑制因子過量凝血酶原20210A基因變異Ⅻ因子缺乏……第11頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月第12頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月吸煙高血壓或代謝綜合癥第13頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月我院190例患者的科室分布情況第14頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月肺栓塞的預警和現代診斷與治療定義流行病學特征發(fā)病因素與預警臨床表現快速診斷與鑒別診斷快速治療總結第15頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床癥狀表現多樣(癥狀多少、輕重不一)，缺乏特異性突發(fā)呼吸困難（80%－90%）胸痛：胸膜炎性胸痛（40%－70%）心絞痛樣疼痛（4%－12%）煩躁不安、驚恐、瀕死感（55％）咳嗽（20%－37％）咯血（11%－30％）暈厥（11%－20%）心悸（10%—18％）第16頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月呼吸急促（70％）心動過速（30%－40％）血壓變化，重者可出現血壓下降、休克發(fā)熱（43％）頸靜脈充盈或異常搏動（78%）哮鳴音（5%），細濕羅音（18%—51%）呼吸音減低胸腔積液的相應體征（24%—30%）P2亢進，三尖瓣區(qū)收縮期雜音(23%)臨床體征第17頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月

臨床表現例數（n,%）突發(fā)呼吸困難

114（84.4）胸痛45（33.3）咯血

10（7.4）咳嗽60（44.4）心悸34（25.2）暈厥

17（12.6）發(fā)熱

17（12.6）腹痛

7（5.2）發(fā)紺

25（18.5）頸靜脈充盈86（70.1）

P2亢進

25（18.5）肺部啰音

34（25.2）下肢水腫

43（31.9）血壓下降或休克

7（5.2）臨床表現第18頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月

根據預期的PE相關早期病死率進行危險分層第19頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月血漿D-二聚體（D-dimer）動脈血氣分析心電圖排除價值胸部X線平片超聲心動圖螺旋/電子束CTPA核素肺通氣/灌注掃描肺動脈造影（PAA）磁共振成像（MRPA）確診方法特殊檢查第20頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月CTA：

左肺動脈干內的血栓向舌葉延伸第21頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月第22頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月伴有巨型T波肺栓塞第23頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月肺栓塞的預警和現代診斷與治療定義流行病學特征發(fā)病因素與預警臨床表現快速診斷與鑒別診斷快速治療總結第24頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月PE患者診療流程圖PE救治綠色通道包括院前120、當地醫(yī)院或中心醫(yī)院的急診內科、CCU盡早再灌注治療:120院前溶栓患者

院前救治120救護車不能開展CTA

當地醫(yī)院急診內科能開展CTA三甲醫(yī)院急診內科CTA室

CCU普通病房第25頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷線索原因不明的突發(fā)性呼吸困難、紫紺，伴有頸靜脈怒張，胸痛或上腹痛，尤其在活動后突然發(fā)病且呈進行性加重者原因不明的暈厥，伴有嚴重呼吸困難、頸靜脈怒張、大汗、血壓下降病因不明的進行性肺動脈高壓或右心衰竭如P2明顯亢進和三尖瓣區(qū)收縮期雜音、頸靜脈怒張等體循環(huán)瘀血征象等心電圖呈SⅠQⅢTⅢ表現，或突然出現電軸右偏、胸前導聯QRS波呈順鐘向轉位，或右房右室肥大、右束支傳導阻滯表現者；胸前導聯巨大T波倒置血氣分析有低氧血癥、低碳酸血癥者

超聲發(fā)現四肢深靜脈血栓形成者

不怕查不到，就怕沒想到!第26頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月aAtotalpointscoreforagivenpatientisobtainedbysummingthepatient’sageinyearsandthepointsforeachpredictorwhenpresent.Thescorecorrespondswiththefollowingriskclasses:65orless,classI;66to85,classII;86to105,classIII;106to125,classIV;andmorethan125,classV.PatientsinriskclassesIandIIaredefinedasbeingatlowrisk.bAtotalpointscoreforagivenpatientisobtainedbysummingthepoints.Thescorecorrespondswiththefollowingriskclasses:0,lowrisk;1ormore,highrisk.Emptycellsindicatethatthevariablewasnotincluded.cThevariableswerecombinedintoasinglecategoryofchroniccardiopulmonarydisease.ArchInternMed.2010;170(15):1383-1389第27頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月可疑非高危PE的診斷流程圖

第28頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月可疑高危PE的診斷流程圖

第29頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床鑒別診斷肺動脈高壓急性左心衰充血性全心衰心包炎心肌梗死嚴重肺部感染心肌?。ㄈ男裕┫瓪庑匦貎劝┌Y肋骨骨折肋軟骨炎肌肉骨骼痛焦慮第30頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月肺栓塞的預警和現代診斷與治療定義流行病學特征發(fā)病因素與預警臨床表現快速診斷與鑒別診斷快速治療總結第31頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月

治療原則救治休克、呼吸衰竭、急性右心衰盡早抗凝、溶栓及時處理并發(fā)癥預防靜脈血栓形成和反復栓塞第32頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月急性PE的治療呼吸循環(huán)支持治療若PaO2＜60mmHg，且心排量低時，應面罩或無創(chuàng)呼吸機，必要時氣管插管機械通氣，建議低潮氣量（6ml/kg）對低血壓或休克:使收縮壓維持>90mmHg血壓正常及心臟指數低的急性PE患者適當擴容可增加心臟指數,大量擴容使右室過度牽張或反射性地抑制收縮會導致右室功能進一步降低第33頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月

溶栓治療與單獨應用肝素治療比較有以下優(yōu)點：1.可迅速溶解血栓，恢復肺組織再灌注，使血流動力學參數迅速改善；2.有利于靜脈栓子的溶解，有可能降低肺栓塞的復發(fā)率；3.可阻止慢性肺血管阻塞的發(fā)生、發(fā)展，從而降低肺動脈高壓的發(fā)生率急性PE的治療—溶栓第34頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月PE溶栓治療適應癥(1)2個肺葉以上的大塊肺栓塞這(2)不論肺動脈血栓栓塞部位及面積大小只要血流動力學有改變者(3)并發(fā)休克和體動脈低灌注（如低血壓、乳酸酸中毒和/或心排血量下降）者(4)原有心肺疾病的次大塊肺血栓栓塞引起循環(huán)衰竭者(5)有呼吸窘迫癥狀（包括呼吸頻率增加、動脈血氧飽和度下降等）的肺栓塞患者(6)肺血栓栓塞后出現竇性心動過速的患者(7)溶栓時間窗：６~14天，30天第35頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月溶栓治療禁忌癥絕對禁忌癥：活動性內出血、近期的自發(fā)性顱內出血相對禁忌癥：

10天內大手術史或不能壓迫的血管穿刺史

2月內出現過缺血性中風

10天內出現過胃腸出血、15天內發(fā)生嚴重外傷控制不好的重度高血壓（＞180/110mmHg）近期心肺復蘇血小板＜100000/mm3

妊娠感染性心內膜炎糖尿病出血性視網膜病變嚴重肝腎疾病出血性疾病

第36頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月具體溶栓方法溶栓藥物及用法rtPA：50～100mg持續(xù)靜滴2h根據肺血管CTA酌情給予50～100mg持續(xù)靜滴2～8h，連續(xù)1～3天UK：4400IU/kg靜注10min，4400IU/kg/h持續(xù)

靜滴12～24h；或20000IU/kg靜滴2h。SK：25萬IU，靜注30min，10萬IU/h持續(xù)

靜滴12～24h。SK半年內不宜復用溶栓中的護理：靜脈留置針，易出血部位壓迫溶栓結束期間監(jiān)測：CTA溶栓效果，出血，APTT急性PTE的治療—溶栓第37頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月

常用溶栓藥物比較溶栓藥物常規(guī)劑量纖維蛋白特異性抗原性及過敏反應纖維蛋白原消耗半衰期(min)90min再通率(%)TIMIⅢ級血流(%)尿激酶150萬單位,60min否無明顯-未知未知鏈激酶150萬單位,30～60min否有明顯-5032阿替普酶100mg，90min是無輕度3-5>8054瑞替普酶10MU×2靜推,每次>2min是無中度15>8060第38頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月可滲透到血栓內部，滲透性溶栓去除糖基化結構，進一步延長半衰期切除后降低了肝細胞受體親和力，從而延長了半衰期（阿替普酶）（瑞替普酶）溶栓更快速，給藥更方便瑞通立與rt-PA的分子結構對比第39頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月最新一代安全有效溶栓快速使用方便性價比高溶栓治療的首選用藥——艾通立第40頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月瑞通立的用法用量1）首先用5-10ml注射用水或生理鹽水溶解1支（18mg/支）藥物

2）靜脈推注不少于2分鐘

3）30分鐘后重復給藥一次

4）注射時應使用單獨的靜脈通路，不能與其他藥物混合給藥；如為兩次靜推給藥，期間以生理鹽水或5％葡萄糖維持管路通暢瑞通立給藥方法第41頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月急性PTE的治療—抗凝抗凝治療普通肝素用法：肝素7500～10000uiv，后1000～1500/hr，7-10d，APTT為正常對照1.5～2倍?；?0IU/kg靜注，繼以18IU/kg/h持續(xù)靜滴；依諾肝素：1mg/kgIV及IH，IH2次/日立邁青：1mg/kgIV及IH，IH2次/日使用肝素的時機：疑診PTE時，即開始使用UK或SK治療結束后，APTT達正常上限的2倍時加用rtPA溶栓者，應與肝素共同使用華法令：2.5-5mg/d，長療程，保持INR2～3第42頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月MEDENOX研究顯示：依諾肝素40mg顯著降低內科急重癥患者靜脈血栓事件發(fā)生率達63％NEnglJMed1999;341:793-8000481216全部靜脈血栓事件近端深靜脈血栓肺栓塞或肺栓塞+深靜脈血栓或因肺栓塞死亡安慰劑(n=288)依諾肝素20mg(n=287)