犬門脈系統(tǒng)血管異常

犬門脈系統(tǒng)血管異常第1頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月門脈系統(tǒng)血管異常正常的犬，從腸道吸收的氨和細(xì)菌毒素，經(jīng)門靜脈進(jìn)入肝臟解毒。如果存在連接門靜脈和全身靜脈的旁路靜脈，則應(yīng)經(jīng)肝臟解毒的有害物質(zhì)，未經(jīng)肝臟處理就直接進(jìn)入全身循環(huán)，這種先天或后天原因引起的血管的異常結(jié)合，稱為門靜脈-體循環(huán)短路。患犬由于血液中有害物質(zhì)的濃度大量增加而出現(xiàn)很多障礙。門脈系統(tǒng)血管異常portosystemicvascularanomalies（PSVA）或門體分流（portosystemicshunts）（PSS）皆為血管異常，會使胃、腸、胰腺和脾的正常門脈血液不經(jīng)過肝臟直接進(jìn)入體循環(huán)。肝外分流（extrahepaticshunts）是肝實質(zhì)外的血管異常。肝內(nèi)分流（intrahepaticshunts）是肝臟內(nèi)的血管異常。肝微血管發(fā)育不良（hepaticmicrorasculardysplasia）以肝內(nèi)門血管和門內(nèi)皮增生為特征，使血液的纖維分流通過肝臟而沒有肉眼可見的門體分流的情況。第2頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月由于存在門靜脈-體循環(huán)短路，吸收營養(yǎng)時，同時吸收進(jìn)的氨和細(xì)菌毒素大多不進(jìn)入肝臟，而通過支路直接進(jìn)入全身循環(huán)，肝臟由于血流少而萎縮。短路的血管有肝臟外短路的門靜脈-后腔靜脈和門靜脈-奇靜脈，肝臟內(nèi)的靜脈導(dǎo)管未閉。第3頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月易發(fā)品種肝外門靜脈短路：約克夏、雪納瑞、藏獒、西施、京巴。肝內(nèi)門靜脈短路：金毛、德牧、拉布拉多、薩摩、古牧、愛爾蘭賽特犬、獵狼犬和其他大型犬。肝內(nèi)微血管發(fā)育異常：凱恩梗和小型犬貓。雜種貓、純種喜馬拉雅貓和波斯貓易發(fā)病，特別是銅色虹膜貓?；疾⌒廴托圬埑殡[睪。第4頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月病理生理學(xué)當(dāng)門脈血液流經(jīng)肝臟時，肝臟中正常存在的已經(jīng)滅活的毒素進(jìn)入體循環(huán)。當(dāng)門脈血管發(fā)生異常的時候，導(dǎo)致肝萎縮或肝大小正常但功能衰竭。肝功能衰退或肝性腦病也常常發(fā)生。肝外分流可以是先天性的或獲得性的。肝內(nèi)分流一般是先天性的。第5頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月A、門靜脈到后腔靜脈。B、門靜脈到奇靜脈。犬貓門體循環(huán)分流的描述第6頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月C、胃左靜脈到后腔靜脈D、脾靜脈到后腔靜脈。犬貓門體循環(huán)分流的描述第7頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月E.胃左靜脈、腸系膜前靜脈、胃腸系膜或胃十二指腸靜脈到后腔靜脈

F、以上情況的混合。第8頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月患有肝病和門靜脈高壓的犬在接近左腎處出現(xiàn)的多處分流。第9頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床癥狀身材矮小、沒有同窩其它仔犬活躍。間歇性厭食、精神沉郁、嘔吐、多飲、多尿、流涎（尤其是貓）、異嗜、黑朦及行為異常。犬常表現(xiàn)神經(jīng)癥狀（共濟(jì)失調(diào)、虛脫、木馬樣姿勢、腦抑制、轉(zhuǎn)圈、黑朦癥、狂躁、癲癇或昏迷）通常是間斷性的，并且這些癥狀通常會在動物采食高蛋白食物后加劇。腎臟、肝臟和膀胱結(jié)石可能是先天性門體靜脈分流的最初臨床征兆?；加懈蝿屿o脈（A-V）瘺的犬最常見的臨床表現(xiàn)是突發(fā)性的精神沉郁、腹水和嘔吐。血清白蛋白含量超過1.8g/dL,但腹水通常是純凈的漏出液。年輕貓體型小、行為反復(fù)變化和流涎，使臨床癥狀更明顯。也可看到間歇性精神沉郁，不辨方向，有攻擊性，頭部低下，眼盲，瞳孔散大，癲癇性驚厥。身體檢查癥狀常不明顯。偶爾可見不協(xié)調(diào)的小身材。有些貓腎臟觸診輕微腫大，?？捎脁線檢查到。第10頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月體格檢查大多數(shù)PSS患病動物肝臟比較小。其腎凸出或比較豐滿。許多PSS貓的虹膜可觀察到金色或銅色。貓常見流涎但犬很少。患動靜脈瘺的動物在觸診時可能出現(xiàn)肝區(qū)擴大或腹水。聽診PSS動物的上腹部有時有雜音。第11頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月X線檢查脾門靜脈造影術(shù)、腸系膜前動脈門靜脈造影術(shù)、腹腔動脈造影術(shù)、經(jīng)脾門脈導(dǎo)管插入術(shù)、空腸靜脈門靜脈造影術(shù)等?？漳c靜脈門靜脈造影術(shù)是最簡單有效的靜脈造影技術(shù)。腹部X光片會發(fā)現(xiàn)小肝的存在。第12頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月空腸門靜脈造影術(shù)陽性造影檢查可確定發(fā)生分流的血管是肝外的還是肝內(nèi)的。如果PSS范圍后端在T13前，分流可能是肝內(nèi)的。如果分流范圍的前端是T13后，則分流可能是肝外的。從腹部取出空腸。分辨鄰近腸系膜緣的空腸靜脈，環(huán)繞血管做一或兩道預(yù)置線。將20-22gaugue導(dǎo)管針插入血管內(nèi)（圖22-15），將預(yù)置線導(dǎo)管固定在血管上。將用肝素進(jìn)行過抗凝處理的伸展裝置和三通管連接在導(dǎo)管上。將水溶性造影劑（如Renovist）（2ml/kg體重）推注入導(dǎo)管，當(dāng)推注最后1ml造影劑時進(jìn)行拍攝。如果必要的話，拍攝外側(cè)和腹背側(cè)兩張x光片，這有助于完全確定分流的部位（圖22-16）。導(dǎo)管也用于測量血壓。對于多發(fā)性肝血管的分流，用x線片檢查來證實分流是沒有必要的。除了在開始注射造影劑和注滿分流血管后應(yīng)該推遲3-4s照射外，這些患病動物的肝內(nèi)腸系膜x線片技術(shù)與單純PSS相同。第13頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月Normal正常Congenital先天性Acquired后天性第14頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月B超用超聲掃描也可鑒定肝內(nèi)和肝外分流。偶爾會出現(xiàn)肝內(nèi)血管擴張或肝內(nèi)血管與后腔靜脈之間的流通。在對肝外分流的檢查中，重疊的腸管會使分流模糊而不易觀察到，但肝小的話，很少會觀察到肝和門靜脈。由于尿結(jié)石通常是可透射線的，腹部X射線檢查很難發(fā)現(xiàn)，因此在進(jìn)行超聲波檢查的時候應(yīng)對膀胱和腎臟骨盆的結(jié)石進(jìn)行檢查。超聲波掃描也可用于對有可見肝動靜脈（A-V）瘺的不產(chǎn)生回聲的、彎曲的血管的鑒定。第15頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月實驗室檢查血液學(xué)：小紅細(xì)胞癥、輕度再生障礙性貧血、靶形紅細(xì)胞或異性紅細(xì)胞，低血清鐵濃度與PSS犬的小紅細(xì)胞癥的發(fā)展有關(guān)。凝血功能的檢測通常正常?；几蝿屿o脈瘺犬的血液學(xué)和生物化學(xué)檢測結(jié)果類似于單純或多發(fā)性PSS的那些犬。第16頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月生化ALB、BUN降低。但是，也有的犬ALB正常。低BUN是由于肝臟尿素循環(huán)中氨到尿素的轉(zhuǎn)化減少。偶爾可見：ALT、AST、ALKP升高。膽紅素一般正常，有些動物發(fā)生低膽固醇血癥和低血糖。第17頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月尿液檢查尿液分析尿濃度下降或尿酸銨結(jié)晶形成。高尿酸血癥和高氨血癥導(dǎo)致尿酸和氨在尿中排泄的增加與尿酸銨結(jié)晶尿沉淀的加速。如果尿結(jié)石形成，會發(fā)生血尿、膿尿和蛋白尿。第18頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月患PSS的犬和貓進(jìn)行診斷最可靠的方法是肝功能檢查和核閃爍掃描法。禁食和采食后血清膽汁酸濃度測量。正常肝臟通過一次排空可將膽汁酸清除，因此，采食后與空腹相比，膽汁酸含量基本不變?；糚SS動物，血流量異常會導(dǎo)致膽汁酸排空受阻和采食后膽汁酸的濃度升高。因為禁食后樣品中膽汁酸濃度通常是正常的，所以需要在禁食和采食后立即進(jìn)行樣品的采取。其他疾病也應(yīng)注意有無血清膽汁酸濃度的異常，但幼犬采食后血液膽汁酸濃度（如100μmol/L）升高，再結(jié)合小肝的出現(xiàn)通?？稍\斷為PSS。氨耐受性測定（ATT）在對ATT的檢測中，由于氨在血液中是游離的，因此血樣必須立即進(jìn)行冷凍并且在冰中運輸。血漿和紅細(xì)胞應(yīng)立即在冷凍離心機中分離。這些要求會影響ATT在實踐中的推廣。診斷第19頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月表22-5血清膽汁酸檢測的注意事項禁食12h后采集血清樣品A、喂1-2大湯匙p/d(犬)或c/d（貓）食物食后2h采集血清樣品A、為希爾斯處方糧。如果動物對蛋白質(zhì)高度過敏，可飼喂低蛋白飼料并混合少量的玉米油。第20頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月藥物治療手術(shù)是治療大多數(shù)PSS患病動物的方法，因為當(dāng)大多數(shù)血液分流離開肝臟時肝功能會出現(xiàn)持續(xù)惡化。藥物治療的目的是對促發(fā)因素進(jìn)行確定和糾正、減少機體對腸道細(xì)菌產(chǎn)生的毒素的吸收、減少腸道細(xì)菌和含氮物質(zhì)間的相互反應(yīng)。第21頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月支持療法液體療法（0.9%氯化鈉或0.45%氯化鈉和2.5%葡萄糖）、糾正酸堿平衡失調(diào)、維持正常血清鉀濃度所需補充的鉀。糖是機體能量的主要來源，應(yīng)給動物飼喂富含糖類易消化的食物。對于長期的飲食管理，需要飼喂動物能耐受的高蛋白食物。經(jīng)常給予適度限制蛋白、含高濃度的氨基酸和精氨酸的食物。使用抗生素來減少會產(chǎn)生多種毒素的腸道菌群，防止引起肝性腦病。如口服新霉素具有該作用，但氮血癥患病動物不能使用。甲硝唑或氨芐西林也可減少腸道內(nèi)的氨濃度。對于肝性昏迷的動物治療必須迅速有效。應(yīng)該用新霉素或乳果糖進(jìn)行進(jìn)行清潔灌腸和潴留灌腸。必須對酸堿平衡失調(diào)、電解質(zhì)紊亂及低血糖進(jìn)行鑒別及糾正。第22頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月門體分流術(shù)使用的藥物新霉素10-20mg/kg,口服，每日2-3次甲硝唑10mg/kg，口服或靜脈滴注，每天3次。氨芐西林22mg/kg，肌注或靜脈，每天3-4次乳果糖2.5-25ml，口服，每天3次。犬：0.5ml/kg，口服，每天3次。貓：2.5-5ml/只，口服，每天3次第23頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)治療手術(shù)的目的是查出并閉塞出現(xiàn)異常的血管。Ameriod壓縮器或玻璃紙帶現(xiàn)常用于患有肝外分流的患病動物的手術(shù)，緩慢的閉塞出現(xiàn)分流的血管。Ameriod壓縮器，可通過儀器內(nèi)部吸濕材料的膨脹作用，阻塞發(fā)生分流的血管。第24頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)前準(zhǔn)備肝性腦病動物在術(shù)前應(yīng)處于穩(wěn)定狀態(tài)，手術(shù)前糾正液體和電解質(zhì)平衡。PSS患病動物建議在手術(shù)過程中使用抗生素（如頭孢菌素）進(jìn)行治療。第25頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月麻醉由于肝功能障礙和肝血流量異常減少，藥物吸收、代謝和排空都顯著減少，因此患PSS動物麻醉時必須十分小心。不能使用安定和氯丙嗪。具有高度蛋白結(jié)合能力的藥物可由于蛋白濃度降低引起PSS（即未結(jié)合性藥物的體循環(huán)濃度增加）。因此，對患病動物進(jìn)行麻醉時不能使用主要在肝臟代謝的藥物（如噻吩嗪制劑氯丙嗪）和具有高蛋白結(jié)合性的藥物（如地西泮）。地西泮也會對肝性腦病動物的神經(jīng)機能產(chǎn)生消極作用。在使用呼吸麻醉時，需要給予患病動物可逆的類嗎啡物質(zhì)配合抗膽堿能藥。給予PSS低劑量丙泊酚可成功進(jìn)行誘導(dǎo)麻醉。由于PSS患病動物體內(nèi)肝糖原的儲存會減少，因此需對患病動物體內(nèi)的血糖水平進(jìn)行監(jiān)測。為防止體溫過低，可給予促使心肌收縮的藥物如多巴胺（2-10μg/kg.min靜脈），同時應(yīng)該監(jiān)測這些患病動物是否出現(xiàn)心律不齊或心動過速。第26頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月門脈分流術(shù)動物的麻醉方案犬貓麻醉前給藥阿托品0.02-0.04mg/kg羥嗎啡酮0.05-0.1mg/kg阿托品0.02-0.04mg/kg羥嗎啡酮0.05mg/kg，布托啡諾0.2-0.4mg/kg.誘導(dǎo)麻醉丙泊酚4mg/kg或面罩麻醉丙泊酚4mg/kg或面罩麻醉維持麻醉異氟烷或七氟烷異氟烷或七氟烷第27頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)部解剖由于動物大小不同，犬門靜脈長度3-8cm不等。門靜脈系統(tǒng)通常起源于第一腰椎水平。（22-11）前和后腸系膜靜脈和脾靜脈會合成門靜脈。脾靜脈進(jìn)入腰椎結(jié)合水平處的門靜脈。膈膜靜脈終止于后腔靜脈，距腎靜脈前端1cm左右。任何經(jīng)后腔靜脈近端到達(dá)膈膜靜脈（位于肝靜脈前）的靜脈都是異常結(jié)構(gòu)。仔細(xì)檢查后腔靜脈。在腎靜脈和肝靜脈之間進(jìn)入后腔靜脈的唯一血管是膈膜小靜脈。第28頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月22-11犬正常腸系膜門靜脈系統(tǒng)的造影照片。

門靜脈系統(tǒng)起源于第一腰椎。注意肝脈管系統(tǒng)。第29頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月正常門靜脈的x光片，造影劑進(jìn)入了肝臟的全部區(qū)域。第30頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月22-12犬肝葉和門靜脈解剖第31頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月犬肝臟腔靜脈局部解剖第32頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月保定腹中線開腹術(shù)從胸骨劍突尾部開始，檢查門靜脈系統(tǒng)。肝內(nèi)分流和動靜脈瘺則需要通過劍突和后胸骨節(jié)向前擴大切口。第33頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)技術(shù)一般通過血管放置ameroid壓縮器來治療單純肝外分流。由于血管緩慢閉塞，很少出現(xiàn)門靜脈高壓，通常手術(shù)不用再檢查血管連接處的門壓。肝內(nèi)分流的動物很少使用ameroid，一般需要對血管進(jìn)行結(jié)扎。可用頸靜脈制造門腔靜脈的靜脈移植物，手術(shù)最初，將ameroid壓縮器放置在靜脈移植物上，完全結(jié)扎肝內(nèi)分流。盡管短期效果很好，但會引起多發(fā)性肝外PSS的高發(fā)生率。第34頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月結(jié)扎后腔靜脈對多發(fā)性肝分流患病動物有益，但藥物治療（限制蛋白的飲食、利尿劑）可使患病動物的存活時間、生活質(zhì)量得到提高，這與手術(shù)效果相似。結(jié)扎后腔靜脈的目的是提高腹部的系統(tǒng)性靜脈壓或稍稍高于門靜脈系統(tǒng)的靜脈壓。對這些患病動物進(jìn)行剖腹產(chǎn)探查時，多發(fā)性肝外PSS通常明顯，容易發(fā)現(xiàn)。注意有無腸系膜靜脈擴張（超過正常的門靜脈大小）、門靜脈系統(tǒng)和全身性靜脈循環(huán)之間異常連接的出現(xiàn)。多發(fā)性PSS最常見的部位是左腎，但也可注意到腸系膜循環(huán)和后腔靜脈之間或其支流的異常靜脈連接遍及腹部（圖22-13）。因為鐮狀韌帶、大網(wǎng)膜或兩者都存在有大的、擴張的血管，所以切開可疑的多發(fā)性PSS動物的腹壁時，應(yīng)該進(jìn)行相應(yīng)的護(hù)理。這些位于腹部入口處的血管受創(chuàng)會引起大出血。鐮狀韌帶的切開需要結(jié)扎或燒灼多個血管。由于多數(shù)多發(fā)性肝外PSS的患病動物都有腹水出現(xiàn)，因此應(yīng)在打開腹腔之前抽空腹水。第35頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月采用切除病變的肝葉或極少數(shù)病例直接結(jié)扎瘺管的方法來治療動靜脈瘺。應(yīng)該測量肝內(nèi)分流閉塞處或腔靜脈結(jié)扎連接處的門靜脈壓。犬的正常門靜脈壓是8-13cmH2O，超過系統(tǒng)性靜脈壓7-8cmH2O。單純PSS患病動物靜止的門靜脈壓接近系統(tǒng)性靜脈壓。門靜脈壓過高可引起內(nèi)臟充血、門靜脈高壓或死亡。第36頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月22-13患有多發(fā)性分流的犬的經(jīng)靜脈逆行的門靜脈造影第37頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月表22-8犬的正常血壓門靜脈壓8-13cmH2O6-10mmHg全身性靜脈壓0-6cmH2O0-4mmHg第38頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月ameroid壓縮器在肝外血管分流治療中的應(yīng)用沿腹中線做手術(shù)切口。將十二指腸拉到左腹腔位置，辨認(rèn)門靜脈。找到后腔靜脈、腎靜脈、膈腹靜脈和門靜脈（后腔靜脈的腹側(cè)，十二指腸系膜背面）。注意匯入后腔靜脈的靜脈，這些靜脈靠近膈腹靜脈。如果已辨認(rèn)出血管分流所處的位置，打開網(wǎng)膜囊，向前牽引胃，向右腹?fàn)恳改c，向后部牽引胰臟左側(cè)。觀察異常的門靜脈分支、胃左靜脈或脾靜脈，辨別經(jīng)過網(wǎng)膜孔互通后腔靜脈的分流位置。一旦找到分流，選擇合適大小的ameroid壓縮器。一般來說，患有肝外分流的大多數(shù)小型犬使用3.5-5mm的ameroid壓縮器。再出現(xiàn)分流血管周圍組織進(jìn)行分離以便放置壓縮器，但注意不要分離過多。第39頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月ameroid壓縮器在肝外血管分流治療中的應(yīng)用分離過多，血管周圍的組織會造成ameroid壓縮器在血管上的移動，因此需要對已經(jīng)出現(xiàn)扭轉(zhuǎn)的血管進(jìn)行預(yù)處理。將血管放置在ameroid壓縮器開口處，將其位于壓縮器的內(nèi)部循環(huán)空間。如果需要，將幾個小的（2-0）的符合性縫線環(huán)繞在血管上，用這些縫線拉平血管，以便將血管放入ameroid壓縮器開口處。一旦血管定位在ameroid壓縮氣內(nèi)，將鑰匙插入儀器狹縫。檢查腸道是否有充血，然后常規(guī)縫合腹部切口。注意：ameroid壓縮器應(yīng)該安裝在血管上，不可損傷血管腔。不能使用過大的ameroid壓縮器，以免儀器本身的重量會引起血管扭結(jié)及血流過早梗阻。第40頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月單純肝外血管分流的結(jié)扎如果不能放置ameroid壓縮器，則需對血管進(jìn)行結(jié)扎或減弱其血流量（不完全結(jié)扎）。但必須十分小心，避免引起門靜脈高壓。辨別發(fā)生異常的血管，將其分離，然后繞血管穿過2-0縫合線（圖22-14）。如果不能使用空腸門靜脈造影術(shù)，則從腹腔中取出部分空腸，然后將20-22gauge的導(dǎo)管針（Angiocath.Abbocath）插入空腸靜脈，注意不要損傷相應(yīng)的空腸動脈。測量此處的門靜脈壓。暫時結(jié)扎分流血管，并在操作期間觀察門靜脈壓。分流血管的結(jié)扎會引起門靜脈血壓快速升高，這有助于證實血管異常的存在。第41頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月22-14為了分辨門靜脈，將十二指腸牽引到腹左側(cè)。注意所有經(jīng)后腔靜脈近端到達(dá)膈腹靜脈的血管（止血鉗處）。單純肝外血管分流的結(jié)扎第42頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月分流血管結(jié)扎前和結(jié)扎過程中，應(yīng)仔細(xì)檢查門靜脈壓。如果不能確定是否應(yīng)該完全結(jié)扎時，可先使分流血管的血流量變小（不完全結(jié)扎）。如果未確定閉塞的血管是否出現(xiàn)分流，可施行空腸門靜脈造影術(shù)。一旦確定分流的發(fā)生位置，一邊檢測門靜脈分流情況，一邊慢慢勒緊結(jié)扎線。如果可能，完全閉塞分流血管，但結(jié)扎后門脈壓不能超過基線壓10cmH2O或20-23cmH2O（15-18mmHg）如果超過，則只能對血管進(jìn)行不完全結(jié)扎。觀察腸道5-10min，看是否有內(nèi)臟充血。如果內(nèi)臟充血過多，則松開縫合線。檢查腎臟和膀胱是否有結(jié)石。如果有結(jié)石存在并且患病動物處于穩(wěn)定狀態(tài)，則在分流結(jié)扎手術(shù)期間除去結(jié)石。如果手術(shù)時間過長或腎臟存在結(jié)石，最好行第二次手術(shù)，除去結(jié)石。閉合腹部前對肝臟采樣進(jìn)行活檢。單純肝外血管分流的結(jié)扎第43頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月空腸門靜脈造影術(shù)陽性造影檢查可確定發(fā)生分流的血管是肝外的還是肝內(nèi)的。如果PSS范圍后端在T13前，分流可能是肝內(nèi)的。如果分流范圍的前端是T13后，則分流可能是肝外的。從腹部取出空腸。分辨鄰近腸系膜緣的空腸靜脈，環(huán)繞血管做一或兩道預(yù)置線。將20-22gaugue導(dǎo)管針插入血管內(nèi)（圖22-15），將預(yù)置線導(dǎo)管固定在血管上。將用肝素進(jìn)行過抗凝處理的伸展裝置和三通管連接在導(dǎo)管上。將水溶性造影劑（如Renovist）（2ml/kg體重）推注入導(dǎo)管，當(dāng)推注最后1ml造影劑時進(jìn)行拍攝。如果必要的話，拍攝外側(cè)和腹背側(cè)兩張x光片，這有助于完全確定分流的部位（圖22-16）。導(dǎo)管也用于測量血壓。對于多發(fā)性肝血管的分流，用x線片檢查來證實分流是沒有必要的。除了在開始注射造影劑和注滿分流血管后應(yīng)該推遲3-4s照射外，這些患病動物的肝內(nèi)腸系膜x線片技術(shù)與單純PSS相同。第44頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月圖22-15為了將導(dǎo)管插入空腸靜脈，環(huán)繞選擇的血管預(yù)置1-2道縫合線。將20-22gauge導(dǎo)管針插入血管并且用預(yù)縫線將導(dǎo)管固定在血管上。第45頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月經(jīng)靜脈逆行的門靜脈造影術(shù)經(jīng)靜脈逆行的門靜脈造影術(shù)是一種辨別和表現(xiàn)血管分流特征的方法。不需要進(jìn)行剖腹探查即可進(jìn)行判斷。用核閃爍照相術(shù)和超聲檢查法發(fā)現(xiàn)問題或當(dāng)術(shù)前強烈疑似的動物不能能用手術(shù)探查的方法發(fā)現(xiàn)血管分流存在時，該技術(shù)尤其適用?；疾游飩?cè)臥保定，右頸靜脈溝部位的皮膚做好無菌準(zhǔn)備。對體重在10kg以下的患病動物，使用經(jīng)皮穿刺技術(shù)將導(dǎo)管插入頸靜脈。如果患病動物體重超過10kg，則需切開頸靜脈以利于將大導(dǎo)管插入靜脈。大型犬需要使用大的導(dǎo)管，來完全閉塞后腔靜脈。第46頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月注意：體重小于10kg的犬，使用7.5號法式雙腔氣囊式導(dǎo)管。體重大于10kg的犬，使用大小可變的氣囊式擴張導(dǎo)管，便于閉塞后腔靜脈。在導(dǎo)管插入插管器或靜脈的切開部位后，將導(dǎo)管沿后腔靜脈向下行走，然后沿背側(cè)方向插入奇靜脈。在沒有阻力時盡可能地前推導(dǎo)管進(jìn)入奇靜脈。給導(dǎo)管內(nèi)的氣囊充氣使之恰好阻塞奇靜脈。如使用更大的氣囊式導(dǎo)管時，沒有必要膨脹氣囊，因為導(dǎo)管本身足夠閉塞血管腔，使奇靜脈逆行充盈。如果奇靜脈正常時，這種方法尤其奏效。熒光透視期間，注入造影劑（1-2ml/kg）。注射操作正確時會引起肋間和椎骨間血管的逆行充盈。通常可見流動的造影劑以逆行的方式進(jìn)入腹部腔靜脈。經(jīng)靜脈逆行的門靜脈造影術(shù)第47頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月圖22-16奇門靜脈分流犬的門靜脈造影照片經(jīng)靜脈逆行的門靜脈造影術(shù)第48頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月拍攝整個注射過程。如果做研究的話可追加注射量以增強效果。最初拍攝其側(cè)面投影照片。之后可拍其腹背位或斜面觀照片。在將造影劑注射入奇靜脈后，撤回導(dǎo)管使其進(jìn)入右心房，然后向后穿過右心房進(jìn)入后腔靜脈。立即前推導(dǎo)管到隔膜前位置。一旦導(dǎo)管定位，完全膨脹的氣囊即閉塞后腔靜脈。一旦后腔靜脈閉塞，在熒光透視檢查時（圖22-17和圖22-18），用力注入造影劑（1-2ml/kg）。閉塞后腔靜脈會引起腹腔靜脈逆行充盈和分流。某些病例中血管分流的逆行充盈未達(dá)到最適檢查度。這時維持注射期間的正壓通氣（20cmH2O，5-8s）通常會改善分流的逆行充盈。經(jīng)靜脈逆行的門靜脈造影術(shù)第49頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月一旦確定血管分流的位置，即可嘗試選擇合適的導(dǎo)管插入血管內(nèi)。注意：必須在膈前立即實施后腔靜脈的閉塞和隨后的造影劑注射。如果閉塞氣囊位于膈水平或之后，位于前部的分流口可被膨脹的氣囊阻塞，可得到假陰性結(jié)果。經(jīng)靜脈逆行的門靜脈造影術(shù)第50頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月直接流動氣囊的插入可用于更特異的分流造影，可得到更詳細(xì)的解剖結(jié)構(gòu)信息。另外，直接流動氣囊導(dǎo)管插入的配置，可用于測量分流打開和膨脹氣囊閉塞分流時的門靜脈壓。此外，分流的選擇性導(dǎo)管插入可使導(dǎo)管留在分流管腔中，便于在手術(shù)期間辨別異常血管。當(dāng)辨別和分離血管后移去插管器，局部按壓或結(jié)扎頸靜脈，然后常規(guī)縫合皮膚。移去插管器和導(dǎo)管的時間，取決于外科醫(yī)生是否要求在手術(shù)期間將導(dǎo)管留在分流血管腔內(nèi)。經(jīng)靜脈逆行的門靜脈造影術(shù)第51頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月圖22-17奇門靜脈分流犬的經(jīng)靜脈逆行的門靜脈造影光片（側(cè)面觀）。RK，右腎：LK，左腎。經(jīng)靜脈逆行的門靜脈造影術(shù)第52頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月肝內(nèi)血管分流的結(jié)扎或弱化由于肝內(nèi)血管常常不易探明，因此肝內(nèi)分流血管的結(jié)扎極其困難。有時血管的分流會由于肝臟的肝葉出現(xiàn)觸診凹陷和軟點而得到診斷。如果肝實質(zhì)組織不能完全環(huán)繞出現(xiàn)分流的血管時，會見到分流的血管進(jìn)入后腔靜脈的形象。在手術(shù)期間進(jìn)行超聲波掃描可用于辨別肝臟血管的分流，但該技術(shù)并不是在任何時候都適用。本文已介紹了造成肝內(nèi)PSS分流的門靜脈的特有分支的分離和閉塞情況。血管內(nèi)的操作技術(shù)包括在切開的后腔靜脈結(jié)合處暫時地閉塞肝臟血管（如下所述，動靜脈瘺），Breznock在肝內(nèi)血管分流的閉塞技術(shù)中對此已有描述。用該技術(shù)可分辨出，進(jìn)入肝臟前的后腔靜脈近端的分流血管，通過縫合分流的血管口，可完全閉塞或減弱血流量。近來已有報道，可在完全閉塞肝臟血管期間經(jīng)肝門處實施門靜脈切開術(shù)。第53頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月近來的研究報道了門靜脈移植物的制造和血管分流的結(jié)扎技術(shù)。發(fā)生分流的血管的分離包括在此已介紹的肝組織未完全環(huán)繞的左內(nèi)側(cè)或外側(cè)肝葉內(nèi)的分流。在近來對45只患有肝內(nèi)血管分流的犬研究發(fā)現(xiàn)，有64%的犬的左側(cè)肝葉區(qū)的分流與患病動物的靜脈導(dǎo)管未閉有關(guān)，33%的犬有中心肝葉區(qū)出現(xiàn)分流，只有一只是肝葉右分區(qū)出現(xiàn)血管分流（圖22-12）擴大腹部切口至進(jìn)入胸骨節(jié)后部。切開左三角韌帶，分離左側(cè)肝葉，將其牽拉到右邊。使用銳形和鈍性分離相結(jié)合的方法，在其與肝靜脈結(jié)合處分離異常血管。用單一的結(jié)扎絲線環(huán)繞結(jié)扎血管，同時一邊測量肝靜脈壓一邊減弱血流。肝內(nèi)血管分流的結(jié)扎或弱化第54頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月注意：應(yīng)該告誡主人由于血管的分流很難用手術(shù)進(jìn)行分辨，因此肝內(nèi)分流的結(jié)扎很困難。肝內(nèi)血管分流的結(jié)扎或弱化第55頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月圖22-18奇門靜脈分流犬的經(jīng)靜脈逆行的門靜脈造影光片（腹背位觀）肝內(nèi)血管分流的結(jié)扎或弱化第56頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月用于切除肝內(nèi)動靜脈瘺的肝部分切除術(shù)肝內(nèi)A-V瘺的治療需要切除患病的肝組織和出現(xiàn)異常的血管組織結(jié)構(gòu)。不管有沒有暫時性的閉塞肝內(nèi)血管，都可將其切除。如果暫時閉塞血管，則應(yīng)在15min內(nèi)松開血管夾和閉塞的結(jié)扎線。對一些患病動物，可壓迫后腔靜脈以增加其肝臟血流量。經(jīng)過胸骨節(jié)的后部向前擴大腹部切口，向下并部分環(huán)繞后腔靜脈裂孔切開膈。環(huán)繞后腔靜脈的胸腔部分、后腔靜脈的腹腔部分（肝臟和腎靜脈之間）和肝門靜脈（接近肝第一分支）包扎濕潤的臍狀膠布帶。將臍狀膠布帶穿過橡皮管（或Rumul止血帶）使用。辨別、分離、結(jié)扎膈腹靜脈，并分離腹腔動脈和腸系膜前動脈。在門靜脈或脾分支處進(jìn)行荷包縫合，并在血管內(nèi)穿入35或5Fr導(dǎo)管，監(jiān)測門靜脈壓。在手術(shù)過程中應(yīng)仔細(xì)監(jiān)測血壓。瘺的手術(shù)操作和結(jié)扎會引起突然、嚴(yán)重的血壓波動。切開三角形、冠狀和肝腎韌帶及小網(wǎng)膜韌帶。分離受影響的肝葉。第57頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月辨別哪些血液供應(yīng)受到影響的肝組織的動脈分支，然后暫時結(jié)扎這些血管，觀察瘺管的壓力是否降低。用不可吸收的縫線雙層結(jié)扎供應(yīng)瘺管血液的動脈。分離受影響的肝葉的肝門靜脈分支和膽管，并雙重結(jié)扎。系緊臍帶膠布帶結(jié)扎線并在腹腔和前系膜動脈上加上血管夾，暫時閉塞脈管系統(tǒng)。銳性分離肝實質(zhì)，切除患病的肝葉。結(jié)扎所有未閉塞的血管，并持續(xù)幾分鐘來控制出血。有些時候，進(jìn)行肝臟的部分切除術(shù)時，不需閉塞血管即可切除患病的肝臟部分。用于切除肝內(nèi)動靜脈瘺的肝部分切除術(shù)第58頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月縫合材料及特殊器械3.5-5mmAmeroid壓縮器常用于單純性肝外血管分流的閉塞。鈍端、直角或混合鑷子在分離靜脈周圍組織時有很大的幫助。分流結(jié)扎使用絲線相對可靠。如果患病動物出現(xiàn)蛋白質(zhì)缺乏癥時，傷口的愈合會比較緩慢。為了防止出現(xiàn)傷口的裂開，在縫合腹白線時應(yīng)該使用持久的可吸收鋒線如聚二氧六環(huán)酮，或者使用不可吸收縫線進(jìn)行縫合。ameroid壓縮器可從西北器械研究所購買，1369N.47thAVESweet.Hom,奧勒岡州97386（541753-2018）第59頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)后護(hù)理及評價一般動物在放置ameroid壓縮器后可出院自行護(hù)理。但必須持續(xù)進(jìn)行藥物治療和飼喂低脂肪飲食，指導(dǎo)分流的血管閉塞和肝實質(zhì)再生為止。術(shù)后應(yīng)在觀察2-3個月，并檢查肝功能（ALB、采食后膽汁酸濃度）是否改善。當(dāng)肝功能明顯改善后，可以停止給藥，恢復(fù)正常飲食。當(dāng)血管的分流進(jìn)行結(jié)扎或弱化時，應(yīng)密切關(guān)注并加強護(hù)理。因為門靜脈高壓可在術(shù)后幾小時內(nèi)出現(xiàn)。高血壓和內(nèi)臟充血可表現(xiàn)出腹痛、出血性腹瀉、內(nèi)毒素性休克和死亡。術(shù)后早期，許多患病動物有腹痛癥狀，這樣會很難識別有生命危險的門靜脈高壓。但是，如果出現(xiàn)內(nèi)毒素性休克或者出血性腹瀉的特征或其他惡化體征時，需要盡快手術(shù)拆除或松開分流血管的結(jié)扎線。門靜脈血栓癥常發(fā)生在對分流部分的血管進(jìn)行結(jié)扎的單純PSS病例中，并可能是威脅生命的并發(fā)癥。如果對分流的血管只是進(jìn)行部分結(jié)扎時，有學(xué)者推薦使用少量肝素抗凝劑。第60頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月血管單純分流結(jié)扎后可出現(xiàn)腹水，但這些腹水是可被機體吸收得，通常在1-3周內(nèi)即可消退。如果切口處出現(xiàn)體液滲透或由于腹脹使動物不適，需使用利尿劑進(jìn)行排泄。PSS分流結(jié)扎2-3天后可能出現(xiàn)持續(xù)癲癇。必須使用丙泊酚來控制癲癇的首次發(fā)作，并需要長期使用抗驚厥藥物進(jìn)行治療。同時告知主人可能會發(fā)生的、持續(xù)的神經(jīng)學(xué)異常。術(shù)后應(yīng)該持續(xù)進(jìn)行肝性腦病的藥物治療，直至肝實質(zhì)再生為止，這個過程需持續(xù)數(shù)月。如果在2-3個月內(nèi)臨床癥狀未改善，應(yīng)該寵物核閃爍掃描法和空腸門靜脈造影術(shù)進(jìn)行檢查。術(shù)后護(hù)