第1節(jié)-水腫課件

第五章腎系病證第一節(jié)水腫中醫(yī)臨床教研室水腫【概述】

一、概念：水液潴留泛濫肌膚頭面浮腫眼瞼浮腫四肢浮腫腹背浮腫全身浮腫患病時(shí)平時(shí)同一患者正常狀態(tài)和發(fā)病狀態(tài)按之凹陷

二、沿革

(一)《內(nèi)經(jīng)》提出病證并闡述治則

1.病名為“水”，有風(fēng)水、石水、涌水之分；

《靈樞水脹》“水始起也，目窠上微腫，如新臥起之狀，其頸脈動(dòng)，時(shí)咳，陰股間寒，足脛腫，腹乃大，其水已成矣。”

2.病機(jī)與肺、脾、腎有關(guān)

《素問水熱穴論》“故其本在腎，其末在肺。”

《素問至真要大論》“諸濕腫滿，皆屬于脾?！?/p>

3.治則

《素問湯液醪醴論》“平治于權(quán)衡，去菀陳莝……

開鬼門，潔凈腑。”

三、有關(guān)水腫的病名風(fēng)水——水腫病之一種。多由風(fēng)邪侵襲,肺失宣通,通調(diào)失司,水氣不行而潴留體內(nèi)所致水腫以頭面為著。皮水——由于脾虛濕盛，水溢肌膚所致之水種。雖無(wú)表證但脈亦浮，其水氣在表。正水——因脾腎陽(yáng)虛，水停于里，上迫于肺所致之水腫。癥見全身水腫，腹?jié)M，喘急等。涌水----水自下而上如泉之涌也，由肺移寒于腎，腎氣不化所致。證見疾行時(shí)腸鳴,喘不得平臥,兩足皆腫。石水——由下焦陰寒水氣凝聚所致的水種，表現(xiàn)為少腹腫大且堅(jiān)硬如石，腹?jié)M不喘。陰水——水腫屬于虛寒者。其腫多起于下肢,

兼見肢冷神疲,小便清利,大便溏薄,

舌淡胖,脈沉遲等。陽(yáng)水——水腫屬實(shí)熱者。多頭面先腫，小便赤澀，大便秘結(jié)，腹脹滿，苔膩脈數(shù)者。

本篇論及的水腫主要以腎性水腫為主。包括急、慢性腎小球腎炎、腎病綜合征、繼發(fā)性腎小球疾病等。四、范圍：

一、回顧水液的代謝過(guò)程：（一）、《內(nèi)經(jīng)》：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行……”【病因病機(jī)】

具體過(guò)程如下：飲食入胃脾運(yùn)化轉(zhuǎn)輸肺通調(diào)水道

宣發(fā)

汗

肅降腎氣化濁中之濁尿液膀胱

力動(dòng)

清中濁

力動(dòng)為水液運(yùn)行的通道

肺---通調(diào)水道---上焦

脾---運(yùn)化水液---中焦腎---主水---下焦三焦氣化正常水運(yùn)正常（二）、三焦二、病因風(fēng)邪襲表肺風(fēng)邪外襲肺失通調(diào)風(fēng)遏水阻風(fēng)水相搏流溢肌膚水腫《景岳全書·腫脹》篇所言：“凡外感毒風(fēng)，邪留肌膚，則亦能忽然浮腫?！倍?、病因肺脾瘡毒內(nèi)犯瘡毒內(nèi)歸

損傷脾肺水液代謝受阻溢于肌膚水腫脾二、病因外感水濕久居濕地冒雨涉水濕衣裹身脾為濕困水濕停聚泛溢肌膚水腫二、病因脾飲食不節(jié)過(guò)食肥甘嗜食辛辣多食生冷飲食不足損傷脾胃水濕壅滯橫溢肌膚水腫二、病因勞倦過(guò)度脾勞倦過(guò)度脾胃虛弱水濕壅滯水腫橫溢肌膚二、病因腎稟賦不足先天稟賦薄弱腎氣虧虛氣化失常水泛肌膚水腫二、病因腎久病勞欲久病產(chǎn)后縱欲無(wú)節(jié)生育過(guò)多腎氣虧虛氣化失常水泛肌膚水腫三、病機(jī)（一）水腫發(fā)病的基本病理變化:（二）病位：《景岳全書·腫脹》篇指出：“凡水腫等證，乃肺脾腎三臟相干之病，蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標(biāo)在肺；水唯畏土，故其制在脾?！狈问ㄕ{(diào)、

脾失轉(zhuǎn)輸、腎失開合、三焦氣化不利。肺、脾、腎，而關(guān)鍵在腎。

（三）病理因素：外感風(fēng)邪邪襲肺衛(wèi)外感水濕飲食不節(jié)水濕內(nèi)生困遏脾陽(yáng)癰瘍瘡毒火熱內(nèi)攻損傷肺脾久病入絡(luò)瘀血內(nèi)生風(fēng)邪、水濕、瘡毒、瘀血（四）病證轉(zhuǎn)化風(fēng)水相搏水濕浸漬濕熱壅盛脾陽(yáng)不振肝腎陰虛腎陽(yáng)虛衰陰陽(yáng)兩虛【診查要點(diǎn)】

（一）發(fā)病特點(diǎn)：水腫先從眼瞼或下肢開始，繼及四肢全身。（二）臨床表現(xiàn)：輕者僅眼瞼或足脛浮腫，重者全身皆腫，甚則腹大脹滿，氣喘不能平臥。更嚴(yán)重者可見尿閉或尿少，惡心嘔吐，口有穢味，鼻衄牙宣，頭痛，抽搐，神昏譫語(yǔ)等危象。（三）相關(guān)病史：可有乳蛾、心悸、瘡毒、紫癜以及久病體虛病史。一、診斷要點(diǎn)

水腫

鼓脹病位肌膚腹部病因外感、飲食、勞倦情志、酒食、蟲毒、它病病機(jī)肺脾腎功能失調(diào)，水液潴留，泛濫肌膚肝脾腎功能失調(diào)，氣滯、瘀血、水飲互結(jié)于腹部臟腑肺、脾、腎肝、脾、腎臨床表現(xiàn)眼瞼、頭面、四肢、胸腹或全身浮腫腹脹大如鼓，皮色蒼黃，脈絡(luò)暴露，四肢消瘦二、病證鑒別水腫與臌脹的鑒別

癥狀特點(diǎn)兼見癥病機(jī)特點(diǎn)病性病程陽(yáng)水發(fā)病較急，可成于數(shù)日之間，腫多由上而下，繼及全身，皮膚繃急光亮，按之凹陷即起。煩熱，口渴，小便赤澀，大便秘結(jié)。風(fēng)邪外襲，水濕浸漬，導(dǎo)致肺不宣降，脾失健運(yùn)。表證，熱證，實(shí)證。較短陰水病多漸積而成，或由陽(yáng)水轉(zhuǎn)化而來(lái)，腫多由下而上，繼及全身，腫處皮膚松弛，按之陷下不起，甚至按之如泥。不煩渴，小便少但不赤澀，大便溏薄，神疲氣怯。脾腎虧虛，氣化不利。里證，寒證，虛證。較長(zhǎng)陽(yáng)水和陰水的鑒別

臨床表現(xiàn)病機(jī)發(fā)病特點(diǎn)病性外感水腫常由上而下，繼及全身，有惡寒發(fā)熱，頭痛，身痛，脈浮等表證。感受外邪，肺失宣降，或累及脾腎。起病急，病程短。邪實(shí)為主。內(nèi)傷水腫常伴有氣虛、陽(yáng)虛或有陰傷見癥。內(nèi)臟虧虛，正氣不足，或反復(fù)受邪，失治誤治，正氣受傷。起病緩，病程長(zhǎng)。虛中夾實(shí)，本虛為主。（一）一般檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能、肝功能（包括血漿蛋白）、心電圖、肝腎B超。（二）懷疑心性水腫可再查心超、胸片，明確心功能級(jí)別。（三）腎性水腫可再查24小時(shí)尿蛋白總量、蛋白電泳、血脂、補(bǔ)體C3、C4，及免疫球蛋白，腎穿刺活檢有助于明確病理類型，鑒別原發(fā)性或繼發(fā)性腎臟疾病。（四）女性患者尤須注意排除狼瘡性腎炎所致水腫，須查抗核抗體、雙鏈DNA抗體，必要時(shí)進(jìn)行腎穿刺活檢。

三、相關(guān)檢查[辨證論治]

一、辨證要點(diǎn)

1.以陰陽(yáng)為綱2.辨水腫之病因：水腫頭面為主，惡風(fēng)頭痛者，多屬風(fēng)；水腫下肢為主，納呆身重者，多屬濕；水腫而伴有咽痛溲赤者，多屬熱；因瘡痍、猩紅赤斑而致水腫者，多屬瘡毒。3.辨病變之臟腑:若水腫較甚，咳喘較急，不能平臥者---多在肺；若水腫日久，納食不佳，四肢無(wú)力，身重，苔膩，

--多在脾；若水腫反復(fù)，腰膝酸軟，耳鳴眼花者，---多在腎；若水腫下肢明顯，心悸怔怔，胸悶煩躁，甚則不能平臥，---多在心。二、治療原則發(fā)汗、利尿、瀉下逐水為治療水腫的三條基本原則（一）陽(yáng)水應(yīng)以驅(qū)邪為主（二）陰水當(dāng)扶正祛邪：（三）虛實(shí)夾雜者攻補(bǔ)兼施：三、分證論治(一)陽(yáng)水1．風(fēng)水相搏證主癥：眼瞼顏面浮腫，繼則四肢及全身皆腫，來(lái)勢(shì)迅速多有惡寒發(fā)熱，肢節(jié)酸楚，小便不利等癥。兼癥：偏于風(fēng)寒者惡寒重，咳喘，痰白；偏于風(fēng)熱者，咽喉紅腫疼痛或有身熱舌脈：偏風(fēng)寒者，舌苔薄白，脈浮緊甚或脈沉；偏風(fēng)熱者，舌質(zhì)紅，脈浮滑數(shù)甚或脈沉。治法：疏風(fēng)清熱，宣肺行水。主方：越婢加術(shù)湯。加減：風(fēng)熱偏盛，可加銀花、連翹、板藍(lán)根、桔梗，或用銀翹散加減；尿血癥狀突出者，加大小薊、白茅根、丹參涼血活止血；風(fēng)寒偏盛者去石膏，加蘇葉、防風(fēng)、浮萍；汗出惡風(fēng)，衛(wèi)陽(yáng)虛者，防己黃芪湯。處方舉例：麻黃9g生石膏25克，白術(shù)9克，茯苓15克，澤瀉15克，澤蘭15克，坤草10克，車前草10克，石韋25克，桑白皮25克，白茅根25克，甘草5克。

2.濕毒浸淫主癥：眼瞼顏面浮腫，延及全身，小便不利，身發(fā)瘡痍。兼癥：惡風(fēng)發(fā)熱。舌脈：舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮數(shù)或滑數(shù)。治法：宣肺行水，利濕解毒。主方：麻黃連翹赤小豆湯合五味消毒飲。加減：熱毒盛，加銀花，連翹，板藍(lán)根；濕毒盛，加苦參，地膚子，土茯苓；尿血加大小薊，白茅根，生地榆。處方舉例：麻黃9克，連翹15克，公英15克，地丁15克，野菊花15克，石韋25克，土茯苓30克，坤草15克，澤蘭15克，桑白皮25克，赤小豆30克。

3.水濕浸漬主癥：全身水腫，下肢明顯，按之沒指，小便短少，起病緩慢。兼癥：身體困重，胸悶納呆，泛惡。舌脈：舌苔白膩，脈象沉緩。治法：健脾化濕，通陽(yáng)利水。主方：五皮飲合胃苓湯。加減：腫甚而喘者，加麻黃，杏仁，葶藶子；惡心嘔吐者，加半夏，生姜；脾虛甚者，也可加黃芪，黨參，或用防己茯苓湯。處方舉例：蒼、白術(shù)（各）12克，茯苓25克，澤瀉25克，陳皮9克，川樸9克，桑白皮25克，大腹皮15克，生黃芪18克，石韋25克，豬苓25克，甘草6克。

4.濕熱壅盛主癥：遍體浮腫，皮膚繃急光亮。兼癥：胸脘痞悶，煩熱口渴，尿赤便干。舌脈：舌紅苔黃膩，脈沉數(shù)。治法：分利濕熱。主方：疏鑿飲子。加減：腹?jié)M，大便不通者可用己椒藶黃丸；腫勢(shì)嚴(yán)重，兼見氣粗喘滿，倚息不得臥，脈弦有力者，轉(zhuǎn)用葶藶大棗瀉肺湯合五苓散加杏仁，防己，木通；體質(zhì)壯實(shí)，全身高度水腫，氣喘心悸，腹水，小便不利，脈證有力者，可用十棗湯攻逐水飲。處方舉例：羌活9克，秦艽9克，茯苓25克，澤瀉25克，椒目9克，赤小豆25克，大腹皮15克，商陸12克，檳榔10克，桑白皮25克，石韋25克，土茯苓25克。

(二)陰水1．脾陽(yáng)虛衰證主癥：身腫，腰以下為甚，按之凹陷不易恢復(fù)，小便短少。兼癥：脘腹脹悶，納減便溏，神倦肢冷。舌脈：舌淡苔白膩或水滑，脈沉緩。治法：溫運(yùn)脾陽(yáng)，以利水濕。主方：實(shí)脾飲。加減：氣虛甚者，加人參、黃芪；小便不利癥狀突出加桂枝，澤瀉，澤蘭，坤草，石韋，土茯苓。處方舉例：干姜6克，附子6克，白術(shù)12克，茯苓25克，澤瀉25克，大腹皮15克，木香6克，川樸6克，檳榔12克，黃芪15克，桂枝6克，甘草6克。

2.腎陽(yáng)衰微主癥：顏面及肢體水腫，以腰以下為甚，按之陷下不起，尿量減少。兼癥：面色(huang)白，或灰滯，心悸氣促，畏寒神疲，腰部痠重。舌脈：舌質(zhì)淡胖苔白，脈沉細(xì)無(wú)力。治法：溫腎助陽(yáng)，化氣行水。主方：濟(jì)生腎氣丸、真武湯。加減：心悸，唇舌紫暗，脈虛或結(jié)，或代，水遏心陽(yáng)，瘀血內(nèi)阻者，重用附子加炙甘草，丹參，澤蘭等；水邪凌肺，腎不納氣，見喘促，汗出，脈虛浮而數(shù)者，重用人參，加麥冬，五味子，山萸肉，龍骨，牡蠣等。處方舉例：人參（另煎）9克，炮附子9克，桂枝9克，麥冬12克，五味子9克，丹參15克，山萸肉15克，澤瀉15克，澤蘭15克，豬苓25克，茯苓25克，生龍牡（各）25克。

3．瘀水互結(jié)證水腫延久不退，腫勢(shì)輕重不一，四肢或全身浮腫，以下肢為主，皮膚瘀斑，腰部刺痛，或伴血尿，舌紫暗，苔白，脈沉細(xì)澀。治法：活血祛瘀，化氣行水。代表方：桃紅四物湯合五苓散。常用藥：當(dāng)歸、赤芍、川芎、丹參、益母草、紅花、凌霄花、路路通、桃仁、桂枝、附子、茯苓、澤瀉、車前子?！巨D(zhuǎn)歸預(yù)后】水腫轉(zhuǎn)歸預(yù)后圖

【預(yù)防調(diào)護(hù)】1．避免風(fēng)邪外襲。

2．防止水濕外侵。

3．注意調(diào)攝飲食。水腫病人應(yīng)忌鹽，腫勢(shì)重者應(yīng)予無(wú)鹽飲食，輕者予低鹽飲食（每日食鹽量3～4克），腫退之后，亦應(yīng)注意飲食不可過(guò)咸。忌食辛辣肥甘之品；

4．保持皮膚清潔，避免抓破皮膚。

5．每日記錄水液的出入量。

6．堅(jiān)持治療，定期隨訪。

7．勞逸結(jié)合，調(diào)暢情志。

結(jié)語(yǔ)：（一）、概念水腫是指體內(nèi)水液潴留，泛濫肌膚，表現(xiàn)以頭面、眼瞼、四肢、腹背，甚至全身浮腫為特征的一類病證。（二）、病因病機(jī)：病因有風(fēng)邪襲表、瘡毒內(nèi)犯、外感水濕、飲食不節(jié)及稟賦不足、久病勞倦。形成本病的機(jī)理為肺失通調(diào)，脾失轉(zhuǎn)輸，腎失開合，三焦氣化不利。（三）、辨證要點(diǎn)：臨床辨證以陰陽(yáng)為綱，分清病因、病位，還須注意寒熱、虛實(shí)的錯(cuò)雜與轉(zhuǎn)化。（四）、治療原則：發(fā)汗、利尿、瀉下逐水為治療水腫的三條基本原則。治療方法，陽(yáng)水應(yīng)以祛邪為主，發(fā)汗、利水、解毒或攻逐；陰水當(dāng)以扶正為主，溫腎健脾；對(duì)于虛實(shí)夾雜者或先攻后補(bǔ)，或攻補(bǔ)兼施，須視證的性質(zhì)、輕重、病勢(shì)進(jìn)退轉(zhuǎn)變趨勢(shì)而靈活應(yīng)用，各種治法中尤應(yīng)慎用攻逐法，以免傷正。（五）、預(yù)后：一般而言，陽(yáng)水易消，陰水難治，由于瘡毒內(nèi)侵及飲食不足所致水腫，治療得當(dāng)，水腫可望治愈。若陰水日久，導(dǎo)致正氣大虧，肺脾腎三臟功能嚴(yán)重受損，則難向愈。且常易轉(zhuǎn)變?yōu)殛P(guān)格、癃閉、胸痹、心悸、眩暈等證。

[臨證備要]1.正確使用攻下逐水法：適應(yīng)癥：全身高度浮腫，氣喘、心悸、腹水、小便不利、脈沉而有力者。注意:逐水峻藥應(yīng)慎用。應(yīng)中病即止，待水腫衰其大半即應(yīng)停藥，以免過(guò)用傷正。臨床應(yīng)用：一般二丑劑即可，副作用較小，如用蘆氏腎炎丸，由黑白丑120g，紅糖120g，大棗泥120g，生姜250g搗汁，以上共拌一起，置鍋內(nèi)蒸半小時(shí)，攪動(dòng)后再蒸半小時(shí)，分8次，3日服完，有較好的瀉水作用。重證可考慮用甘遂、芫花、大戟配伍，但副作用大，更應(yīng)慎之。2.慎用腎毒性藥物：避免使用氨基糖甙類抗菌素等腎毒性藥物。含有馬兜鈴酸的中藥，如馬兜鈴、關(guān)木通、木防己、益母草等亦有一定腎毒性。對(duì)水腫病人應(yīng)避免大劑量、長(zhǎng)時(shí)間使用。3.注意水腫出現(xiàn)尿閉腹脹、惡心嘔吐，口有尿味等關(guān)格危重證候。若服藥有困難者，可附子、生大黃、牡蠣、六月雪等煎水，作保留灌腸，以緩解癥狀。4.對(duì)水病及血，瘀阻水停，以及陰虛水腫的病機(jī)應(yīng)加深理解，并掌握其治法的特殊性。復(fù)習(xí)思考題

如何認(rèn)識(shí)肺、脾、腎三臟在水腫病發(fā)生過(guò)程中的作用？分析：針對(duì)該問題應(yīng)首先明確水腫病發(fā)生的機(jī)理，然后根據(jù)三臟的生理功能，掌握其在水腫發(fā)病中所起的作用。水不自行，賴氣以動(dòng)，水腫一證，是全身氣化功能障礙的一種表現(xiàn)。具體而言，水腫病的基本病理變化為肺失通調(diào)，脾失轉(zhuǎn)輸，腎失開合，三焦氣化不利所致。因肺主一身之氣，主治節(jié)，有通調(diào)水道，下輸膀胱的作用。脾主運(yùn)化，有布散水精的功能。腎主水，水液的輸布有賴于腎陽(yáng)的蒸化、開合功能的正常。因此，上述三臟中的任何一臟發(fā)生功能障礙，均可導(dǎo)致水液輸布失常，發(fā)生水腫。而在本病發(fā)病機(jī)理上，肺、脾、腎三臟是相互聯(lián)系，相互影響的。若腎虛水泛，上逆于肺，則肺氣不降，而失其通調(diào)水道的功能，可促使腎氣更虛而加重水腫；反之，亦引起同樣的結(jié)果。如脾虛不能制水，水濕壅盛，必?fù)p其陽(yáng)，故脾虛的進(jìn)一步發(fā)展，必然導(dǎo)致腎陽(yáng)亦衰；反之，如果腎陽(yáng)衰微，不能溫養(yǎng)脾土，脾腎俱虛，亦可使水腫更加嚴(yán)重。因此，肺脾腎三臟與水腫之發(fā)病，是以腎為本，以肺為標(biāo)，而因脾為制水之臟是治療的關(guān)鍵。一、選擇題:

1.中醫(yī)古書提出水腫的治法之一“開鬼門”是指(

)A攻逐法B．發(fā)汗法C．活血化瘀法D．利尿法E．提壺揭蓋法

2.《內(nèi)經(jīng)》古書提出水腫的治法之一“去苑陳莝”是指(

)

A．發(fā)汗法B．活血化瘀法C．提壺揭蓋法

D．利尿法E．逐水法

3.水氣不行，賴氣以動(dòng)，故水腫一證，是全身氣化功能障礙的一種表現(xiàn)，涉及的臟腑亦多，但其本在(

)

A．肺B．脾C．肝D．膀胱E．腎

4.患者于半年前開始，面目、四肢浮腫，按之凹陷，并覺神疲納少，胸悶泛惡，身體困倦，小便短少，苔白膩，脈沉緩。證屬(

)

A．水濕浸淫B．脾陽(yáng)虛衰C．腎氣衰微

D．濕毒浸淫E．以上皆不是

5.水腫初期，全身浮腫明顯，飲食應(yīng)注意(

)

A．戒鹽B．戒酸C．戒油D．戒糖E．以上皆不是

6.水腫病久治不愈，常法治療不應(yīng)時(shí)，在辯證的基礎(chǔ)上，常配合哪種方法治療(

)

A．健脾B．補(bǔ)腎C．升提D．活血化瘀法E．降濁7.患者黃某，男，58歲，全身浮腫，反復(fù)發(fā)作多年，水腫以腰以下為甚，按之如泥，脘腹脹悶，面色萎黃，神疲乏力，便溏尿少，舌淡苔白滑，脈沉緩。方宜選用(

)

A．真武湯B．五苓散合胃苓湯C．實(shí)脾飲D．疏鑿飲子E．以上皆不是8.咽喉腫爛，發(fā)熱惡風(fēng)，眼瞼先腫，延及全身。小便短少，舌紅，脈滑數(shù)，證屬(

)

A．水腫風(fēng)水泛濫證B．水腫水濕浸漬證

C．水腫濕毒浸淫證D．水腫濕熱壅盛證E．以上皆不是9.李某，男，16歲，昨天起床時(shí)突然面目浮腫