腦血管疾病的幾個(gè)熱點(diǎn)問題

關(guān)于腦血管疾病的幾個(gè)熱點(diǎn)問題第1頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三高發(fā)病率高復(fù)發(fā)率高致殘率高死亡率高醫(yī)療費(fèi)用腦卒中高社會(huì)負(fù)荷有效干預(yù)意義重大第2頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三一、中國人腦血管病發(fā)病率?第3頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三人類死亡第二位原因（僅次于冠心?。┠晁劳鋈藬?shù)440萬/5050萬人，占9%殘疾率50%全球第4頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三美國：新增腦血管病70萬人/年腦血管病死亡20萬人/年SartiC,StegmayrB,TolonenH,etal.Arechangesinmortalityfromstrokecausedbychangesinstrokeeventratesorcasefatality?ResultsfromtheWHOMONICAProject.Stroke2003；34(8):1833-40.第5頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三中國腦卒中患病率居全球第二復(fù)發(fā)率位居全球第一年發(fā)病率為250／10萬病死率為120／10萬第6頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三中國新發(fā)生的卒中病例200萬/年死于卒中156萬/年生存的卒中病人達(dá)600萬～700萬每年數(shù)百億元的醫(yī)療費(fèi)用

AsplundK.WhatMONICAtoldusaboutstroke.LancetNeurol2005;4(1):64-8.CoullAJ,RothwellPM.Underestimationoftheearlyriskofrecurrentstroke:evidenceoftheneedforastandarddefinition.Stroke2004;35(8):1925-9.第7頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三二、腦血管病是孤立存在的嗎？—血管病事件第8頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三MajorVascularManifestations

ofAtherothrombosisAdaptedfrom:DrouetL.CerebrovascDis2002;13(suppl1):1–6TransientischemicattackAngina:StableUnstableIschemicstrokeMyocardialinfarctionPeripheralarterialdisease:IntermittentclaudicationRestpainGangreneNecrosis第9頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三AtherothrombosisisCommonlyFoundinMoreThanOneArterialBed*1

CoronarydiseaseCerebrovasculardiseasePeripheralarterialdisease24.7%3.8%11.8%29.9%3.3%7.4%19.2%*DatafromCAPRIEstudy(n=19,185)1.CoccheriS.EurHeartJ1998;19(suppl):P1268.第10頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三國別觀念防治西方把腦血管病、心血管病和周圍血管病合為一體，稱為血管事件綜合治療中國血管事件的概念和范疇尚未引起關(guān)注和重視分別治療第11頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三三、腦血管病的遺傳成分占多少？第12頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三基因突變表型報(bào)道國家Notch3CADASIL（伴有皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)腦病的常染色體顯性遺傳性腦動(dòng)脈?。W美和中國（宣武醫(yī)院）APP,CST3,andBRI常染色體顯性淀粉樣血管病歐美磷酸二酯酶４D（PDE4D）腦動(dòng)脈粥樣硬化與家族性缺血性腦血管病冰島KRIT1海綿狀血管瘤歐美Leiden青年人缺血性卒中歐美亞甲基四氫葉酸還原酶土耳其人缺血性卒中歐美白介素-1受體和腫瘤壞死因子-α基因缺血性卒中歐美血小板膜糖蛋白基因缺血性卒中歐美同型半胱氨酸代謝基因缺血性卒中歐美血管緊張素轉(zhuǎn)換酶基因缺血性卒中歐美一氧化氮合成酶基因缺血性卒中歐美心鈉素基因缺血性卒中歐美第13頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三結(jié)論遺傳可能不是腦血管病的發(fā)生最根本原因降低腦血管病的根本出路在于加強(qiáng)三級預(yù)防

第14頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三四、目前腦血管病治療方法？第15頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三溶栓治療急性缺血性腦梗死是目前公認(rèn)的有效治療方法之一。溶栓治療同時(shí)也帶來巨大的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前評價(jià)、術(shù)中管理和術(shù)后治療是成功與否的關(guān)鍵。1.溶栓治療第16頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三男性，29歲，突發(fā)右側(cè)肢體無力半小時(shí)，CT顯示左側(cè)半球缺血；MRI顯示左側(cè)底節(jié)區(qū)有腔梗，血管造影顯示左MCA閉塞第17頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三尿激酶50萬單位后血管部分再通，行支架成型術(shù)后，即刻及術(shù)后1年隨訪管腔通暢第18頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三女性，67歲，房顫4年，二尖瓣置換術(shù)6月突發(fā)左側(cè)肢體全癱4小時(shí)行動(dòng)脈溶栓術(shù)，溶栓后出血第19頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三研究名稱主研國家Themulticenteracutestroketrial-Europe(MAST-E)歐美TheAustralianStreptokinasetrial(ASK)歐美Themulticenteracutestroketrial-Italy(MAST-I)歐美TheEuropeancooperativeacutestrokestudy(ECASS-I)歐美TheEuropeancooperativeacutestrokestudy(ECASS-II)歐美TheAlteplasethrombolysisforacutenoninterventionaltherapy歐美twotrialssponsoredbyNINDS歐美國家科技部九五科技攻關(guān)“急性腦梗塞靜脈溶栓”項(xiàng)目中國（1）靜脈溶栓第20頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三結(jié)論ASA,scientificstatement.GuidelinesfortheEarlyManagementofPatientsWithIschemicStroke.Stroke,2003,34:1066.Nationalclinicalguidelineforstroke.Secondedition.Intercollegiatestrokeworkingparty.2004.目前rt-PA是唯一一種經(jīng)過FDA審核通過的靜脈溶栓藥物,治療發(fā)病3小時(shí)內(nèi)的急性缺血性腦血管病療效是肯定的（I級證據(jù)）rt-PA干預(yù)的時(shí)間越早（如90分鐘內(nèi)），其臨床療效越好（II級證據(jù)）rt-PA應(yīng)用與顱內(nèi)出血的發(fā)生明顯相關(guān)（I級證據(jù)）第21頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三研究名稱歐美中國Theprolyseinacutecerebralthromboembolismtrial(PROACT-I)有無Theprolyseinacutecerebralthromboembolismtrial(PROACT-II)有無（2）動(dòng)脈溶栓第22頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三共同結(jié)論對于大腦中動(dòng)脈的血栓形成的合適患者進(jìn)行動(dòng)脈溶栓，是可行的也是有效的（I級證據(jù)）

PROACT研究結(jié)果顯示，動(dòng)脈溶栓的梗塞動(dòng)脈再通率較高，但同時(shí)發(fā)生顱內(nèi)出血事件的幾率也有所增加（I級證據(jù)）

ASA,scientificstatement.GuidelinesfortheEarlyManagementofPatientsWithIschemicStroke.Stroke,2003,34:1068.Nationalclinicalguidelineforstroke.Secondedition.Intercollegiatestrokeworkingparty.2004.第23頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三（3）動(dòng)靜脈溶栓標(biāo)準(zhǔn)

1）動(dòng)脈溶栓納入標(biāo)準(zhǔn)臨床部分年齡18－80歲；明確診斷缺血性腦血管病，且造成較明確的神經(jīng)功能障礙（NIHSS>4分），同時(shí)癥狀持續(xù)超過1小時(shí)；起病至干預(yù)在3－6小時(shí)內(nèi)（對于前循環(huán)6－12小時(shí)內(nèi)，后循環(huán)6－24小時(shí)內(nèi)的患者，在充分影像學(xué)支持的情況下，可考慮動(dòng)脈溶栓★）；患者或家屬對動(dòng)脈溶栓的效益/風(fēng)險(xiǎn)知情同意。影像部分CT/MRI未見異?；虿环吓懦龢?biāo)準(zhǔn)；DSA發(fā)現(xiàn)與臨床神經(jīng)功能障礙相一致的血管分布區(qū)血栓證據(jù)；DSA的TICI分級<2級。發(fā)病6小時(shí)以上的急性缺血性腦血管病患者，CTP提示缺血半暗帶存在。第24頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三排除標(biāo)準(zhǔn)臨床部分昏迷◆或NIHSS評分>25分；腔隙性腦梗死；神經(jīng)功能障礙迅速改善；卒中起病中有明確的癇性發(fā)作；由介入治療腦動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形等引起的缺血性卒中；臨床高度懷疑SAH（無論CT有無陽性發(fā)現(xiàn)）；伴發(fā)腦動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈畸形等；懷疑為細(xì)菌性腦栓塞；懷疑急性心肌梗塞后心包炎；既往有腦出血、SAH、腦腫瘤病史；近3月有腦外傷史；近6周內(nèi)有卒中史；近30天內(nèi)有懷孕、分娩、泌乳史；第25頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三近10～30天內(nèi)有手術(shù)史、實(shí)質(zhì)臟器活檢史、腰穿史；近10～30天內(nèi)有外傷史、內(nèi)臟損傷史、潰瘍形成史；近10～30天內(nèi)有活動(dòng)性出血史；遺傳性、獲得性出血素質(zhì)：（APTT↑、PT↑、凝血因子↓、PLT<100,100/mm3、INR>正常的1.7倍）；造影劑過敏；SBP>185mmHg或DBP>110mmHg；或經(jīng)過積極治療（靜脈給藥）血壓仍未降至185/110mmHg以下。嚴(yán)重的肝腎疾?。话榘l(fā)其他嚴(yán)重疾患，預(yù)計(jì)生存年限<1年；第26頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三影像部分⑴CT/MRI排除標(biāo)準(zhǔn)CT/MRI提示出血性卒中；嚴(yán)重的腦水腫引起占位效應(yīng)、腦室受壓、中線移位；低密度影/早期梗塞證據(jù)>1/3MCA分布區(qū)（MCA區(qū)梗死）;SHA;顱內(nèi)腫瘤。⑵DSA排除標(biāo)準(zhǔn)懷疑顱內(nèi)夾層動(dòng)脈瘤；嚴(yán)重的頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄影響介入操作；懷疑其他非動(dòng)脈粥樣硬化性動(dòng)脈病，如動(dòng)脈炎等。第27頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三注：★“充分影像學(xué)支持”指時(shí)間窗在6小時(shí)以上的的急性缺血性腦血管病患者，在急診平掃CT，CTP、MR(T1、T2、DWI、PWI)等影像學(xué)信息存在的情況下，排除梗塞、出血、梗塞后出血轉(zhuǎn)化等病理情況，同時(shí)證實(shí)有可挽救的腦組織。在這樣的情況下，可延長動(dòng)脈溶栓時(shí)間窗。第28頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三2）靜脈溶栓㈠納入標(biāo)準(zhǔn)年齡18歲以上；臨床明確診斷缺血性腦血管病，并且造成明確的神經(jīng)功能障礙（NIHSS>4分）；癥狀開始出現(xiàn)至臨床干預(yù)時(shí)間<180分鐘；（對于3－6小時(shí)患者，在充分影像學(xué)信息支持下★，可考慮靜脈溶栓）患者家屬對靜脈溶栓的收益/風(fēng)險(xiǎn)知情同意。第29頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三

排除標(biāo)準(zhǔn)CT有明確的顱內(nèi)出血證據(jù)；臨床上懷疑為SAH（無論CT有無陽性發(fā)現(xiàn)）；神經(jīng)功能障礙非常輕微或迅速改善；此次卒中過程中有明確的癇性發(fā)作；既往有顱內(nèi)出血史、動(dòng)靜脈畸形史或顱內(nèi)動(dòng)脈瘤史；最近3月內(nèi)有顱內(nèi)手術(shù)史、嚴(yán)重的頭部外傷史、卒中史；最近21天有消化道、泌尿系統(tǒng)等內(nèi)臟器官的活動(dòng)性出血史；最近14天內(nèi)有外科手術(shù)史；最近7天內(nèi)有腰穿史；最近7天內(nèi)有動(dòng)脈穿刺史；明確的顱內(nèi)出血傾向（PLT<100,100/mm3；48小時(shí)內(nèi)接受肝素治療，且APTT高于正常上限；最近接受抗凝治療，并且INR>正常的1.5倍）；血糖<2.7mmol/L;血壓難以控制在180/90mmHg以下；CT顯示低密度>1/3MCA區(qū)域（MCA區(qū)腦梗死）第30頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三注：★“充分影像學(xué)支持”指時(shí)間窗在3－6小時(shí)的急性缺血性腦血管病患者，在急診平掃CT，CTP、MR(T1、T2、DWI、PWI)等影像學(xué)信息存在的情況下，排除梗塞、出血、梗塞后出血轉(zhuǎn)化等病理情況，同時(shí)證實(shí)有可挽救的腦組織。在這樣的情況下，可延長靜脈溶栓時(shí)間窗?！簦鹤祷讋?dòng)脈系統(tǒng)缺血性腦血管病溶栓窗可根據(jù)病情適當(dāng)延長。第31頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三3)動(dòng)靜脈溶栓管理概述急性缺血性腦血管病符合動(dòng)脈溶栓適應(yīng)征排除動(dòng)脈溶栓禁忌征神經(jīng)介入動(dòng)脈溶栓監(jiān)測神經(jīng)功能溶栓后藥物應(yīng)用溶栓后隨訪1.動(dòng)脈溶栓前評價(jià)階段2.動(dòng)脈溶栓階段3.動(dòng)脈溶栓后管理階段第32頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三一動(dòng)脈溶栓前評價(jià)階段內(nèi)容參見動(dòng)脈溶栓的納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)。

二動(dòng)脈溶栓階段

尿激酶使用方法及注意事項(xiàng)：用量：20～100萬單位。用法：20萬單位10分鐘內(nèi)推入，根據(jù)造影結(jié)果，按照1萬單位/分鐘速度，泵入尿激酶.注意：用藥期間，根據(jù)DSA結(jié)果調(diào)整用藥劑量，同時(shí)監(jiān)測血壓、神經(jīng)功能和凝血功能。

三動(dòng)脈溶栓后管理階段

1密切監(jiān)測溶栓后24小時(shí)神經(jīng)功能，按要求填寫臨床觀察表。2動(dòng)脈溶栓后藥物應(yīng)用：①動(dòng)脈溶栓后，如凝血功能無異常，可即刻使用抗血小板制劑藥物和抗凝藥物。②抗血小板藥物使用方法及注意事項(xiàng)：用法：拜阿司匹林：100mgqd；或波力維75mgqd。注意：定期復(fù)查血象、抗血小板聚集率、凝血功能。如無不良反應(yīng)，需終生服藥。③抗凝藥物使用方法及注意事項(xiàng)：用法：速避凝0.4IH×3天。注意：用藥期間監(jiān)測神經(jīng)功能及凝血功能。必要時(shí)根據(jù)病情，調(diào)整藥物使用期限。④降纖治療：動(dòng)脈溶栓后，根據(jù)患者病情和纖維蛋白原測定結(jié)果，考慮東菱迪芙降纖治療。④其他：靜脈溶栓后，根據(jù)病情，酌情使用腦保護(hù)劑、神經(jīng)營養(yǎng)藥物等藥物。3動(dòng)脈溶栓后隨訪：根據(jù)臨床觀察表內(nèi)容，由主管醫(yī)生負(fù)責(zé)，完成隨訪并記錄結(jié)果。

動(dòng)脈溶栓管理第33頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三一靜脈溶栓前評價(jià)階段內(nèi)容參見靜脈溶栓的適應(yīng)征和禁忌癥。

二靜脈溶栓階段

1rt-PA使用方法及注意事項(xiàng)：①用量：0.9mg/kg，總量不超過90mg.。②用法：總量的10％于1分鐘內(nèi)靜脈推入，其余劑量于60分鐘內(nèi)勻速靜脈泵入。③注意：用藥期間監(jiān)測血壓、神經(jīng)功能以及凝血功能。

2尿激酶使用方法及注意事項(xiàng)：①用量：50～150萬單位。②用法：50萬IU溶于50ml生理鹽水中，于10分鐘內(nèi)勻速靜脈泵入。根據(jù)患者病情，可按上述方案再次追加50萬IU，最大劑量150萬IU。③注意：用藥期間監(jiān)測血壓、神經(jīng)功能以及凝血功能。

三靜脈溶栓后管理階段

1密切監(jiān)測溶栓后24小時(shí)神經(jīng)功能，按要求填寫臨床觀察表。2靜脈溶栓后藥物應(yīng)用：①靜脈溶栓后24小時(shí)，不使用抗血小板制劑藥物和抗凝藥物。②抗血小板藥物使用方法及注意事項(xiàng)：用法：拜阿司匹林：100mgqd；或波力維75mgqd。注意：定期復(fù)查血象、抗血小板聚集率、凝血功能。如無不良反應(yīng)，需終生服藥。③抗凝藥物使用方法及注意事項(xiàng)：用法：速避凝0.4IH×3天。注意：用藥期間監(jiān)測神經(jīng)功能及凝血功能。必要時(shí)根據(jù)病情，調(diào)整藥物使用期限。④其他：靜脈溶栓后，根據(jù)病情，酌情使用腦保護(hù)劑、神經(jīng)營養(yǎng)藥物等藥物。3靜脈溶栓后隨訪：①根據(jù)臨床觀察表內(nèi)容，由主管醫(yī)生負(fù)責(zé)，完成隨訪并記錄結(jié)果。

靜脈溶栓管理第34頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三2.抗血小板治療第35頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三研究名稱歐美中國TheinternationalStroketrial有無ClopidogrelversusAspirininPatientsatRiskofIschaemicEvents(CAPRIE)有無CumulativeHazardRatesforCVDeath/MI/Stroke(CURE)有無ManagementofATherothrombosiswithClopidogrelinHigh-RiskPatientswithRecentTransientIschemicAttack(TIA)orIschemicStroke(MATCH)有無TheChineseacutestroketrial有國際研究第36頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三阿司匹林對于預(yù)防腦血管病2次發(fā)生，降低死亡率，是有益的（I級證據(jù)），但可以引起出血并發(fā)癥（II級證據(jù)）。

氯吡格雷療效優(yōu)于阿司匹林。結(jié)論第37頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三抗血小板藥物種類

●環(huán)氧化酶抑制劑：阿司匹林、布洛芬，吲哚布芬，硫吡酮，三氟柳●磷酸二酯酶抑制劑：潘生丁●血小板鈣通道抑制劑：舒洛地爾●血栓烷合成酶抑制劑：picotamide●ADP受體拮抗劑：噻氯匹定和氯吡格雷●目前使用較多的是阿司匹林（aspirin,ASA）、噻氯匹定（ticlopidine）和氯吡格雷（Clopidogrel）作用●具有抑制血小板聚集、粘附的功能●抑制血小板內(nèi)促凝物質(zhì)的產(chǎn)生和釋放●延長血小板存活時(shí)間第38頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三ASA在缺血性卒中上的應(yīng)用Chineseacutestroketrial,CAST一個(gè)由中國413家醫(yī)院、21106例缺血性卒中病人參加的隨機(jī)、安慰劑對照研究

●分組:缺血性卒中發(fā)病后48小時(shí)內(nèi)口服ASA（160mg/d，連服4周，n=10554）,安慰劑對照組(n=10552)

●死亡率：觀察組（343例，3.3%）對照組（398例，3.9%）觀察組較對照組降低14%

●復(fù)發(fā)率觀察組（167例，1.6%）對照組的病人（215例，2.1%）觀察組較對照組降低了12%.第39頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三抗血小板藥物阿斯匹林（ASA）●主要作用機(jī)制

對環(huán)氧合酶不可逆地乙?；?/p>

使血小板環(huán)酶活性受到抑制

降低TXA2的生成?！衽R床證實(shí)ASA對缺血性腦卒中的二級預(yù)防有效已近27年●對于急性腦梗塞的治療尚有爭論ASA在缺血性卒中上的應(yīng)用Internationalstroketrial,

IST●由36個(gè)歐美國家，467個(gè)醫(yī)院參加，缺血性卒中病人19435例●病人于起病的后48小時(shí)內(nèi)服ASA300mg/d或100mg/d靜脈注射，維持14天●結(jié)果顯示出早期服用ASA可以顯著改善預(yù)后，減少缺血性腦卒中的復(fù)發(fā)，不增加顱內(nèi)出血的發(fā)生率。第40頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三抗血小板藥物阿斯匹林（ASA）

●主要作用機(jī)制

對環(huán)氧合酶不可逆地乙?；?/p>

使血小板環(huán)酶活性受到抑制

降低TXA2的生成。

●臨床證實(shí)ASA對缺血性腦卒中的二級預(yù)防有效已近27年●對于急性腦梗塞的治療尚有爭論ASA在缺血性卒中上的應(yīng)用Internationalstroketrial,

IST●由36個(gè)歐美國家，467個(gè)醫(yī)院參加，缺血性卒中病人19435例●病人于起病的后48小時(shí)內(nèi)服ASA300mg/d或100mg/d靜脈注射，維持14天●結(jié)果顯示出早期服用ASA可以顯著改善預(yù)后，減少缺血性腦卒中的復(fù)發(fā)，不增加顱內(nèi)出血的發(fā)生率。

第41頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三抗血小板藥物噻氯匹定（ticlopidine)●作用機(jī)制抑制ADP及多種激動(dòng)劑引起的血小板聚集?？赡艿臋C(jī)制是選擇性干擾ADP誘發(fā)的纖維蛋白原與糖蛋白IIb/IIIa復(fù)合物的結(jié)合?！?/p>

Bellavance報(bào)道的一個(gè)多中心、雙盲、隨機(jī)臨床試驗(yàn)◆觀察噻氯匹定（250mg/d,n=1529）和ASA（650mg/d,n=1540）療效，隨診5.8年◆結(jié)果表明兩者對缺血性腦卒中均有明顯療效，但前者略好◆價(jià)格較高及較嚴(yán)重的中性粒細(xì)胞減少的副作用限制了其使用◆主張適用于不能耐受ASA的病人，或在ASA治療期間有缺血性腦卒中發(fā)作的患者第42頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三新型抗血小板藥物氯吡格雷（Clopidogrel）●噻氯匹定的乙酸衍生物，阻斷ADP受體，抑制血小板聚集。比噻氯匹定的抗血小板活性高6倍。●Meta分析表明，在對13827例病人的觀察中發(fā)現(xiàn)，與噻氯匹定相比，氯吡格雷可以使缺血事件的發(fā)生率下降（OR=0.73），死亡率下降(OR=0.57)，安全性卻大大提高（噻氯匹定引起粒細(xì)胞及血小板減少的幾率是2％～3％，而氯吡格雷卻只有0.1％～0.26％）。

●一項(xiàng)氯吡格雷與阿司匹林用于缺血性疾病高?；颊叩谋容^性研究（CAPRIE）表明，服用氯吡格雷的患者（9599例）一級缺血性事件的年危險(xiǎn)率為5.32％,而服用阿司匹林治療者（9586例）則為5.83％,提示氯吡格雷使相對危險(xiǎn)下降了8.7％(P=0.043)?！裼少Y料可知，氯吡格雷的作用優(yōu)于ASA和噻氯匹定，副作用較小。國內(nèi)逐漸開始使用。第43頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三新型抗血小板藥物血小板GPIIb/IIIa受體拮抗劑●正在開發(fā)、研究階段●作為纖維蛋白原的受體，使纖維蛋白原與血小板結(jié)合，促進(jìn)血小板的活化、聚集和血栓形成?！瘳F(xiàn)在臨床應(yīng)用的GPIIb/IIIa受體拮抗劑有三類：單克隆抗體（如阿昔單抗abciximab）、肽類和小分子物質(zhì)。●阿昔單抗（Abciximab，ReoPro）對缺血性腦卒的II期臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示3個(gè)月后輕度后遺癥狀或完全恢復(fù)的病例試驗(yàn)組為35%，安慰劑組為20%，日常生活能力改善試驗(yàn)組為50%，安慰劑組為40%，有顯著效果。目前已開始第III期臨床試驗(yàn)。第44頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三3.抗凝治療第45頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三抗凝藥物作用機(jī)理可抑制體內(nèi)凝血酶或凝血因子的作用，以加強(qiáng)抗凝過程，阻止凝血或血栓形成。兩大類抗凝劑非口服抗凝劑：肝素、低分子量肝素等?？诜鼓齽喝A法令、雙香豆素、新雙香豆素、新抗凝、雙苯雙酮等，其中較常應(yīng)用的是華法令。第46頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三抗凝藥物抗凝應(yīng)用

●抗凝治療急性腦梗塞仍存在著爭議。

●國內(nèi)主要用于腦栓塞及進(jìn)展性卒中患者。

●近年來有研究表明肝素化治療除抗凝作用外，還有神經(jīng)細(xì)胞的保護(hù)性作用，為肝素類藥物的應(yīng)用增加了適應(yīng)癥。

●普通肝素治療監(jiān)測APTT較正常對照組延長1.5-2.5倍副作用增加出血傾向血小板減少（直接作用、免疫作用）骨質(zhì)疏松（長期使用者）

目前應(yīng)用較少：副作用較大；需對出凝血系統(tǒng)進(jìn)行監(jiān)測，使用不便。●近年開始使用低分子量肝素第47頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三低分子量肝素(Low-molecularweightheparin,LMWH）應(yīng)用優(yōu)勢●低分子量肝素治療急性腦梗塞比普通肝素安全、有效

1）抗因子X活性強(qiáng)（半衰期長）；而抗凝血酶（因子II）活性弱，不明顯延長APTT，故出血副作用小

2）有促進(jìn)纖溶作用，可以促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放纖維蛋白溶酶原激活劑和縮短優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間，故抗栓作用強(qiáng)

3）增強(qiáng)血管內(nèi)皮細(xì)胞的抗血栓作用而不干擾血管內(nèi)皮細(xì)胞的其他功能，不影響血小板數(shù)量和機(jī)能，故副作用小●不需監(jiān)測凝血指標(biāo)●可皮下注射，使用較為方便第48頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三口服抗凝劑華法令（Warfarin）●化學(xué)結(jié)構(gòu)與維生素K類似，干擾維生素K在肝內(nèi)合成凝血因子的作用●起效時(shí)間及作用持續(xù)時(shí)間易于預(yù)測●生物利用度好●應(yīng)用較其它口服抗凝劑廣泛●用法開始應(yīng)用的頭兩天每天服用華法令4－6mg,以后每日服用1－4mg維持，最好根據(jù)當(dāng)天早上8時(shí)測定的凝血酶原時(shí)間在每天下午6－8時(shí)服用。在開始使用時(shí)，要求每日測定一次凝血酶原時(shí)間直至穩(wěn)定在對照值的1.5－2倍，以后視具體情況每隔一天測定一次或每周測定一次。第49頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三研究名稱歐美中國AnticoagulationandAntiplateletagentsinacuteIschemicstroke有無Low-molecular-weightheparinforthetreatmentofacuteIschemicstroke有無Theinternationalstroketrail(IST)有無TrailofORG10172inacutestroketreatment有無國際臨床實(shí)驗(yàn)第50頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三目前對于急性腦血管?。ǚ款澞X栓塞除外）的急性抗凝治療的療效尚處在爭論之中，盡管國外開展了大量的研究，但尚沒有達(dá)成一致意見。抗凝藥物的使用可以增加嚴(yán)重出血并發(fā)癥的結(jié)論相對比較一致（I級證據(jù)）

結(jié)論第51頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三建議：（1）一般急性腦梗死患者不推薦常規(guī)立即使用抗凝劑。（2）使用溶栓治療的患者，一般不推薦在24小時(shí)內(nèi)使用抗凝劑。（3）下列情況無禁忌證（如出血傾向、有嚴(yán)重肝腎疾病、血壓>180/100mmHg）時(shí)，可考慮選擇性使用抗凝劑：①心源性梗死（如人工瓣膜、心房纖顫，心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成等）患者，容易復(fù)發(fā)卒中。②缺血性卒中伴有蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、活性蛋白C抵抗等易栓癥患者；癥狀性顱外夾層動(dòng)脈瘤患者；顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄患者。③臥床的腦梗死患者可使用低劑量肝素或相應(yīng)劑量的LMW預(yù)防深靜脈血栓形成和肺栓塞。中國腦血管病防治指南第52頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三4、神經(jīng)保護(hù)劑臨床試驗(yàn)提示神經(jīng)保護(hù)劑依達(dá)拉奉有效

NorioTanahashi，YasuoFukuuchi,InternalMedicine,2002,Vol41,No.5,337-343.藥物種類藥物作用機(jī)制試驗(yàn)階段狀況谷氨酸鹽拮抗劑CGS19755競爭性NMDA拮抗劑三期無效YM-872AMPA受體拮抗劑三期正在進(jìn)行ApiganelNMDA通道阻滯劑三期無效鎂NMDA受體拮抗劑三期正在進(jìn)行GV150526NMDA拮抗劑三期無效電壓門鈣通道拮抗劑尼莫地平減少鈣離子內(nèi)流三期無效電壓依賴鉀通道激動(dòng)劑BMS-204352減少鈣離子內(nèi)流三期正在進(jìn)行鈉通道拮抗劑磷酸苯妥英降低興奮性和谷氨酸鹽釋放三期無效5羥色胺能受體激動(dòng)劑Repinotan三期正在進(jìn)行伽馬氨基丁酸激動(dòng)劑氯美噻唑降低興奮性和谷氨酸鹽釋放三期正在進(jìn)行自由基清除劑替拉扎特降低自由基團(tuán)的損傷三期無效依布硒啉三期正在進(jìn)行依達(dá)拉奉三期有效NYX-059三期正在進(jìn)行星形膠質(zhì)細(xì)胞抑制劑ONO-2506三期正在進(jìn)行一氧化氮供體硝酸甘油二期正在進(jìn)行一氧化氮阻滯劑蘆貝魯唑減少谷氨酸鹽釋放或者減少一氧化氮介導(dǎo)的損傷三期無效第53頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三發(fā)病24h內(nèi)接受治療的患者，3個(gè)月內(nèi)出院或

發(fā)病后3個(gè)月

10051CerebrovascularDiseases2003;15(3):222-9,Effectofanovelfreeradicalscavenger,edaravone(MCI_186),onacutebraininfarction.Randomized,placebo_controlled,double_blindstudyatmulticenters.第54頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三CerebrovascularDiseases2003;15(3):222-9,Effectofanovelfreeradicalscavenger,edaravone(MCI_186),onacutebraininfarction.Randomized,placebo_controlled,double_blindstudyatmulticenters.發(fā)病24h內(nèi)接受治療的患者，3個(gè)月內(nèi)出院或

發(fā)病后3個(gè)月

第55頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三5、降纖治療主要是蛇毒制劑主要有巴曲酶(東菱克栓酶)、安克洛等具有降低血漿纖維蛋白、降低血液粘度、降低血管阻力等作用作用機(jī)制是使血漿纖維蛋白原變成不穩(wěn)定的、易從血循環(huán)中清除的可溶性血纖維蛋白單體，同時(shí)促使內(nèi)皮細(xì)胞釋放t-PA，使纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，從而溶解血栓。其應(yīng)用不受嚴(yán)格的時(shí)間窗的限制，超過6小時(shí)的急性腦梗塞仍可使用，但越早使用越好。第56頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三西方東方在歐洲大約10%的缺血卒中及8%的短暫腦缺血發(fā)作（TIA）由顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞病變引起。大約30%的急性缺血卒中及大于40%的TIA由顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞病變引起。6.介入治療第57頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三病因卒中發(fā)生率大腦中動(dòng)脈狹窄7.0-17.7%基底動(dòng)脈15.0%椎動(dòng)脈13.7%大腦后動(dòng)脈6.0%第58頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄是缺血性腦卒中的重要原因之一尤其在亞洲更為突出，發(fā)生率高于西方血管內(nèi)支架術(shù)成為治療腦缺血性卒中的新方法結(jié)論第59頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄血管成形術(shù)

【適應(yīng)證】1、癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄大于60%；2、臨床反復(fù)發(fā)作與狹窄血管供血區(qū)域相一致的神經(jīng)功能障礙（TIAs或中風(fēng)發(fā)作）；3、無嚴(yán)重全身性疾病，如心臟、肝臟、腎臟功能衰竭；4、狹窄遠(yuǎn)端血管正常，后循環(huán)病變小于20mm，前循環(huán)小于

15mm；5、急性動(dòng)脈溶栓后殘余狹窄。05-3-中國介入規(guī)范草案（海南）第60頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄血管成形術(shù)【禁忌證】1、梗塞后遺留有嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙；2、無癥狀狹窄；3、慢性完全閉塞；3、狹窄段極度成角；4、狹窄段血管管徑小于2mm；5、顱內(nèi)動(dòng)脈彌漫性狹窄；6、先天性發(fā)育不良；7、煙霧病、動(dòng)脈炎等少數(shù)不明原因的病變；8、腦梗塞后2周內(nèi)；9、2周內(nèi)曾發(fā)生心肌梗塞；10、嚴(yán)重全身系統(tǒng)性病變；11、預(yù)計(jì)生命周期少于2年。05-3-中國介入規(guī)范草案（海南）第61頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三

7.卒中單元是治療嗎?腦血管病管理模式有那幾種?第62頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三卒中單元第63頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三1950年北愛爾蘭的Adams報(bào)道了有組織的卒中服務(wù)模式，將康復(fù)與治療結(jié)合起來。20世紀(jì)70年代美國建立并加強(qiáng)了急性卒中單元，通過RCT大宗病例研究證實(shí)了其短期療效。1990年對卒中單元進(jìn)行了首次系統(tǒng)綜述。2000年開始出現(xiàn)延伸卒中單元，即把對卒中病人的管理延伸到出院后的家庭醫(yī)療和社區(qū)醫(yī)療。我國近年來開始關(guān)注并推薦實(shí)施卒中單元。第64頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三國別普通卒中病房卒中單元卒中中心西方少多有中國多少尚無管理形式第65頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三STROKECENTER應(yīng)具備的條件：（1）全天候的急性卒中小組；（2）書寫的操作規(guī)程以保證快速識別、診斷及治療；（3）將急診醫(yī)療服務(wù)整合到急性卒中小組的運(yùn)作中；（4）將急診室與卒中小組統(tǒng)一；（5）有卒中單元；（6）神經(jīng)外科服務(wù)規(guī)定在2小時(shí)內(nèi)到達(dá)；（7）承擔(dān)該機(jī)構(gòu)的責(zé)任與義務(wù)；（8）神經(jīng)影像學(xué)檢查及報(bào)告要在病人到達(dá)醫(yī)院后45分鐘內(nèi)完成；（9）快捷的實(shí)驗(yàn)室輪流檢查；（10）包括數(shù)據(jù)庫或登記的質(zhì)量保障程序；（11）繼續(xù)教育項(xiàng)目。

第66頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三卒中單元X藥物治療病房管理模式小精式大全式是分為第67頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三功能核心：住院卒中患者整體化治療藥物治療肢體康復(fù)語言訓(xùn)練心理康復(fù)健康教育第68頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三卒中單元特點(diǎn)：（1）針對住院的卒中患者（2）體現(xiàn)一種病房管理系統(tǒng)（3）突出多元醫(yī)療模式（multidisciplinarycaresystem）和多科合作（4）強(qiáng)調(diào)患者除了接受藥物治療還應(yīng)該接受康復(fù)治療和健康教育（5）鎖定提高功能預(yù)后為重要的臨床目標(biāo)第69頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三分類(1)急性卒中單元（acutestrokeunit）：收治急性期的患者，強(qiáng)調(diào)監(jiān)護(hù)和急救，患者住院天數(shù)一般不超過1周。(2)康復(fù)卒中單元（rehabilitationstrokeunit）：收治發(fā)病1周后的患者,由于病情穩(wěn)定，更強(qiáng)調(diào)康復(fù)治療。(3)聯(lián)合卒中單元（combinedacuteandrehabilitationstrokeunit）：也稱綜合卒中單元（comprehensivestrokeunit），收治急性期患者，急性期治療和康復(fù)訓(xùn)練同時(shí)進(jìn)行。第70頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三卒中單元的基本要求條件及設(shè)施（1）24小時(shí)內(nèi)隨時(shí)可以做CT檢查；（2）有卒中治療指南和（或）臨床操作規(guī)程；（3）有神經(jīng)內(nèi)外科、內(nèi)科和神經(jīng)放射密切合作；（4）有經(jīng)過特殊培訓(xùn)的護(hù)理隊(duì)伍；（5）有基本的康復(fù)措施，包括語言治療、作業(yè)治療和物理治療；（6）有血管超聲檢查，如顱內(nèi)和顱外血管超聲、經(jīng)顱多普勒超聲；（7）有實(shí)驗(yàn)室檢查條件，如凝血參數(shù)等。

第71頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三模式選擇大型綜合醫(yī)院應(yīng)選擇綜合卒中單元;基層醫(yī)院和康復(fù)中心應(yīng)選擇康復(fù)卒中單元;急救中心應(yīng)選擇急性卒中單元。第72頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三病房結(jié)構(gòu)急診監(jiān)護(hù)室普病通房康病復(fù)房溶栓介入第73頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三醫(yī)療小組神經(jīng)科醫(yī)生;經(jīng)過培訓(xùn)的專業(yè)護(hù)士;

物理治療師;

作業(yè)治療師;

心理師;

語言治療師;

社會(huì)工作者組成?，F(xiàn)實(shí)？全面？第74頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三醫(yī)療小組應(yīng)該是神經(jīng)科醫(yī)生;經(jīng)過培訓(xùn)的專業(yè)護(hù)士;

物理治療師;

作業(yè)治療師;

心理師;

語言治療師;

社會(huì)工作者組成。根據(jù)條件主要應(yīng)為康復(fù)師加：神外；普內(nèi)；影像；和其他需要的醫(yī)師第75頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三操作規(guī)程建立符合自己單位條件的臨床操作規(guī)程和標(biāo)準(zhǔn)，確定醫(yī)療操作的最佳順序和時(shí)間安排。確定多學(xué)科小組的定期會(huì)議以及對患者的健康教育。

第76頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三總結(jié)卒中小組：條件優(yōu)越式因地制宜式卒中單元病房：條件優(yōu)越式因地制宜式+卒中單元：簡單式復(fù)雜式第77頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三卒中單元的不足：1，只是圍繞卒中的治療；2，對血管整體性治療強(qiáng)調(diào)不足3，對并發(fā)癥強(qiáng)調(diào)不足4，過分強(qiáng)調(diào)形式第78頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三卒中中心：卒中單元卒中中心卒中單元卒中單元（1）全天候的急性卒中小組；（2）完整的操作規(guī)程以保證卒中的快速診斷和治療；（3）將急診室與卒中小組統(tǒng)一；（4）神經(jīng)外科服務(wù)規(guī)定在2小時(shí)內(nèi)到達(dá)；（5）神經(jīng)影像學(xué)檢查及報(bào)告要在病人到達(dá)醫(yī)院后45分鐘內(nèi)完成；（6）快捷的實(shí)驗(yàn)室檢查；（7）有數(shù)據(jù)庫和登記系統(tǒng)；（8）有繼續(xù)教育項(xiàng)目。第79頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三五、TIA的重新定義問題?第80頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三TIA經(jīng)典的概念為突然、局灶的神經(jīng)功能缺損，少于24小時(shí)，血管源性，為供應(yīng)腦或眼的某一區(qū)域的動(dòng)脈障礙。典型的癥狀包括偏癱（hemiparesis）、偏身感覺障礙（hemiparesthesia,），構(gòu)音障礙（dysarthria），失語（dysphasia），復(fù)視（diplopia）、口周麻木（circumoralnumbness）、失平衡（imbalance）和單眼盲（monocularblindness）。TIA因?yàn)槌３：芸旎謴?fù)，被命名為小卒中（ministrokes）、警告性卒中（warningstrokes），或短暫性卒中（transientstrokes）。第81頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三這一長期存在的定義主要基于：TIA為短暫性腦缺血，很快恢復(fù)，不遺留后遺癥。很多腦血管病的急性期癥狀相似，鑒別根據(jù)劃分的時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)。TIA24小時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)主要根據(jù)：？。第82頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三CT、MRI、PET問世以來，TIA定義發(fā)生了變化。第83頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三大多認(rèn)為TIA良性，實(shí)際不然。第一次TIA后90天，有10%-20%發(fā)展成為卒中，其中50%發(fā)生在TIA后的24-48小時(shí)內(nèi)。第84頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三歷史演變TIA提出于1950s和1960s.1958Fisher教授提出TIAs可持續(xù)幾個(gè)小時(shí)，大多為幾秒，5-10分鐘1964,AchesonandHutchinson提出1個(gè)小時(shí)為鑒別TIA和卒中的標(biāo)準(zhǔn)1964，Marshall提出24hours為TIA的標(biāo)準(zhǔn)1965，F(xiàn)ourthPrincetonConference討論了這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)1975NIH采用了24小時(shí)標(biāo)準(zhǔn)第85頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三最近資料顯示TIAs大多數(shù)60min恢復(fù),其中絕大多數(shù)30分鐘恢復(fù).Levy研究顯示，如果TIA持續(xù)1小時(shí)以上，在24小時(shí)內(nèi)完全恢復(fù)的可能性小于15%。NINDS（TheNationalInstituteofNeurologicalDisordersandStroke）研究顯示如果神經(jīng)局灶癥狀不能在1小時(shí)內(nèi)完全恢復(fù)，或不能在3小時(shí)內(nèi)改善，那么，僅有2%在24小時(shí)內(nèi)有可能恢復(fù)。第86頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三腦缺血的病理生理新理念

TIA的傳統(tǒng)定義基于一個(gè)假說：如果局灶腦缺血很快恢復(fù)的話，永久性腦損傷就不會(huì)發(fā)生。近年來CT研究顯示，15%-20%的TIA患者有與癥狀相關(guān)聯(lián)的腦梗死存在。WaxmanandToole提出“cerebralinfarctionwithtransientsigns”來描述伴有梗死的缺血事件并在臨床上很快恢復(fù)。第87頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三MRI檢查發(fā)現(xiàn)多數(shù)TIAs遺留缺血性腦損傷，其中半數(shù)有梗死。TIA持續(xù)時(shí)間越長，缺血和梗死灶越明顯。第88頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三TIA的重新命名TIAs重新命名應(yīng)當(dāng)考慮：小卒中"ministroke’’短暫性卒中"transientstroke"短暫性腦發(fā)作"transientbrainattack"警告性卒中"warningstroke"第89頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三TIA的重新定義

TIA是由局灶性腦或視網(wǎng)膜缺血引起的短暫神經(jīng)功能障礙，不超過1小時(shí)，沒有急性梗死的證據(jù)。如果癥狀持久，有影像梗死證據(jù)，則為卒中。第90頁，講稿共110頁，2023年5月2日，星期三六、卒中后癡呆第91頁，講稿共110頁，2023年5