缺血性腦卒中靜脈溶栓進(jìn)展

急性缺血性腦卒中靜

脈溶栓進(jìn)展及經(jīng)驗(yàn)(jīngyàn)分享包頭醫(yī)學(xué)院第一(dìyī)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科吳麗娥教授第一頁，共三十六頁。內(nèi)容靜脈(jìngmài)溶栓理論依據(jù)國內(nèi)外靜脈(jìngmài)溶栓最新指南溶栓的安全性評(píng)價(jià)(píngjià)我院靜脈溶栓經(jīng)驗(yàn)第二頁，共三十六頁。整理課件我國腦卒中超越(chāoyuè)惡性腫瘤躍居死因順位首位陳竺.中華人民共和國衛(wèi)生部.全國(quánɡuó)第三次死因回顧抽樣調(diào)查報(bào)告.2006.09腦血管病惡性腫瘤(èxìngzhǒngliú)呼吸系統(tǒng)疾病心血管病損傷和中毒單位：1/10萬第三頁，共三十六頁。整理課件早期再灌注治療是缺血性腦卒中救治(jiùzhì)的關(guān)鍵缺血半暗帶(可逆性腦損傷)

1.GonzálezRG.AJNRAmJNeuroradiol.2006Apr;27(4):728-35.2.SaverJF.Stroke2006;37:263-266.未治療(zhìliáo)的缺血性腦卒中患者，缺血區(qū)每分鐘將有190萬個(gè)神經(jīng)元死亡早期溶栓再灌注治療(zhìliáo)，有利于挽救可逆性腦損傷缺血中心區(qū)(不可逆性腦損傷)第四頁，共三十六頁。整理課件如何(rúhé)盡早實(shí)現(xiàn)缺血性卒中再灌注？缺血再灌注(guànzhù)靜脈溶栓血管內(nèi)治療動(dòng)脈溶栓第五頁，共三十六頁。整理課件新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志同期(tóngqī)發(fā)表IMS-IIIIVr-tPA聯(lián)合血管內(nèi)治療VSIVr-tPASYNTHESISEXPANSION

血管內(nèi)治療VSIVr-tPAMRRESCUE

多模式(móshì)影像篩選下血管內(nèi)治療VSIVr-tPANEnglJMed.2013Jun20;368(25):2430-35

第六頁，共三十六頁。整理課件急性缺血性卒中治療(zhìliáo)建議流程第七頁，共三十六頁。整理課件r-tPA:國內(nèi)外指南一致推薦(tuījiàn)的特異性溶栓藥物1.AdamsHPJr,etal.Circulation.2007May22;115(20):e478-534.2.DelZoppoGJ,etal.Stroke.2009Aug;40:2945–2948.3.中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組急性(jíxìng)缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):146-153.4.EuropeanStrokeOrganization(ESO).ESOGCStatementonrevisedguidelinesforintravenousthrombolysis./pdf/ESO_Guideline_Update_Jan_2009.pdf.AHA/ASA指南：對(duì)符合適應(yīng)癥的缺血性腦卒中患者(huànzhě)，推薦發(fā)病3h內(nèi)給予rt-PA溶栓治療(Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))中華醫(yī)學(xué)會(huì)指南：對(duì)缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)癥嚴(yán)格篩選，盡快靜脈給予rt-PA溶栓治療(Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))ESO指南：推薦缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)給予rt-PA溶栓治療(Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))第八頁，共三十六頁。整理課件NINDS(美國(měiɡuó)）19952008ECASS(歐洲(ōuzhōu))ECASSII(歐洲(ōuzhōu)/大洋洲)ATLANTIS2005SITS-MOST(歐盟)2007ECASSIII

1996199719981999200020012002200320042006美國FDA批準(zhǔn)加拿大批準(zhǔn)德國批準(zhǔn)全歐洲EMEA批準(zhǔn)STARS(美國)CASES(加拿大)PoolanalysisofNINDS/ECASS/ATLANTISReviewofThrombolysisforAISEPITHET

SITS-ISTRr-tPA審批使用歷史IST-3第九頁，共三十六頁。整理課件Globaloutcome(mRS0–1,BarthelIndex95–100,NIHSS0–1)day90,adjustedoddsratiowith95%confidenceinterval,n=2775Hackeetal.Lancet.2004;363(9411):768–774.2004年CombinedAnalysis:NINDS,ECASSI+II,ATLANTISTimeInterval(OTT)[min]Adjustedoddsratio1.5hOR2.8**3hOR1.5*4.5hOR1.4*6hOR“1.2”0.00.51.01.52.02.53.03.54.060120180240300360第十頁，共三十六頁。整理課件2012年薈萃分析證實(shí)：

卒中發(fā)病(fābìng)3h內(nèi)接受r-tPA溶栓治療，獲益最大薈萃分析NINDS、ECASS、ATLANTIS、IST-3等12項(xiàng)研究，共納入7012例患者，結(jié)果證實(shí)(zhèngshí)：3h內(nèi)溶栓獲益(mRS0-2)最大，進(jìn)一步證明了缺血性卒中患者應(yīng)盡早溶栓WardlawJM,etal.Lancet.2012Jun23;379(9834):2364-72.mRS0-2的患者例數(shù)/總?cè)藬?shù)(n)OR(95%CI)p值rt-PA組對(duì)照組<3h365/896(41%)280/883(32%)1.53(1.26-1.86)p<0.0001p=0.0023-6h1182/2491(47%)1133/2480(46%)1.07(0.96-1.20)p=0.241.05.010.00.5更利于(lìyú)rt-PA更利于對(duì)照組第十一頁，共三十六頁。整理課件r-tPA溶栓治療(zhìliáo)缺血性腦卒中，獲益是風(fēng)險(xiǎn)的10倍正?；蚪咏＾D(zhuǎn)歸較好病情無變化轉(zhuǎn)歸較差嚴(yán)重殘疾或死亡(sǐwáng)無早期顱內(nèi)出血致病情惡化早期顱內(nèi)出血致病情惡化每治療100名患者(huànzhě)，32名獲益，3名轉(zhuǎn)歸較差(2個(gè)惡化，1個(gè)嚴(yán)重致殘或死亡，但不增加患者死亡率)SaverJF,etal.Stroke;2010,41:2381-2390.第十二頁，共三十六頁。整理課件盡早溶栓，抓住卒中診治(zhěnzhì)“黃金一小時(shí)”入院(rùyuàn)到溶栓治療時(shí)間(DNT)≤60分鐘到達(dá)急診(jízhěn)的疑似卒中患者醫(yī)師初始評(píng)估（包括病史，實(shí)驗(yàn)室檢查，NIHSS評(píng)分）通知卒中治療小組（包括神經(jīng)病學(xué)專家）CT掃描完成讀CT及實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告完成符合溶栓指征患者給予愛通立?（阿替普酶，rt-PA）MarlerJR,etal.ProceedingsofaNationalSymposiumonRapidIdentificationandTreatmentofAcuteStroke;December12-13,1996./news_and_events/proceedings/strokeworkshop.htm.第十三頁，共三十六頁。整理課件2012國內(nèi)靜脈溶栓最新專家(zhuānjiā)共識(shí)(一)鼓勵(lì)溶栓（NINDS、ECASS、ATLANTIS、IST-3、薈萃分析）溶栓適應(yīng)癥放寬（頭顱CT顯影、80歲以上、房顫、輕癥、基底動(dòng)脈）明確(míngquè)了很多不確定的問題（時(shí)間、劑量、年齡、輕重、抗栓藥物）中華(Zhōnghuá)內(nèi)科雜志，2012,51(12):1006-1009第十四頁，共三十六頁。整理課件2012年國內(nèi)靜脈溶栓最新專家(zhuānjiā)共識(shí)(二)特殊情況的溶栓治療溶栓時(shí)間≤4.5h。>4.5h，危害>獲益（FDA批準(zhǔn)3h）。年齡：>80歲，溶栓獲益差于<80歲，但較不溶栓效果好；獲益主要來自3h內(nèi)溶栓患者。（IST-3）合并房顫：各大研究均未將房顫作為排除(páichú)標(biāo)準(zhǔn)，房顫不是顱內(nèi)出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。IST-3房顫占30%，溶栓后獲益不差于無房顫者。抗凝/抗血小板治療：抗血小板治療不是排除標(biāo)準(zhǔn)；發(fā)病時(shí)口服抗凝劑，INR<1.7患者，3h內(nèi)溶栓不增加出血風(fēng)險(xiǎn)（過去認(rèn)為發(fā)病48h內(nèi)使用抗凝劑，APTT延長(zhǎng)為排除標(biāo)準(zhǔn)）中華內(nèi)科(nèikē)雜志，2012,51(12):1006-1009JAMA.2012,307(24):2600-08第十五頁，共三十六頁。整理課件2012年國內(nèi)靜脈(jìngmài)溶栓最新專家共識(shí)(三)特殊情況的溶栓治療輕癥卒中：輕癥或癥狀快速改善卒中不接受溶栓1/3將出現(xiàn)加重。研究認(rèn)為，NIHSS<5分溶栓后出血、預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)很低。嚴(yán)重卒中：NIHSS>20分，溶栓依然獲益，不差于<20分者，NIHSS不是腦實(shí)質(zhì)出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。但對(duì)于CT顯示(xiǎnshì)大面積腦梗死征像（MCA高密度、腦室受壓、腦溝變淺，累及1/3MCA支配區(qū)），出血風(fēng)險(xiǎn)高?；讋?dòng)脈閉塞：溶栓時(shí)間窗可延長(zhǎng)，靜脈溶栓不差于動(dòng)脈溶栓。功能性磁共振指導(dǎo)下的溶栓，目前結(jié)果尚無定論P(yáng)WI/DWI中華(Zhōnghuá)內(nèi)科雜志，2012,51(12):1006-09/neurology.2010,9第十六頁，共三十六頁。整理課件2013年美國(měiɡuó)溶栓指南更新-IVthrombolysisr-tPA(0.9mg/kg)isrecommendedforselectedpatientswithin3hoursofischemicstrokeonset(Class1,EvidenceA)Between3and4.5hoursalsorecommendednowbasedonthenewtrial(Class1,EvidenceB,NotFDArecommended)Streptokinaseisnotrecommmende(ClassIII,EvidenceA)Otheragents,includingancrod,tenecteplase,urokinase,reteplase,desmoteplasearenotrecommended(ClassIII,EvidenceC)第十七頁，共三十六頁。整理課件2013美國靜脈溶栓指南(zhǐnán)更新-IVthrombolysisTheindicationandcontraindicationsarethesamefor3hourand3-4.5hourwindowexcept:Age>80.SeverestrokeNIHSS>25.TakingoralanticoagulantregardlessINR.HistoryofDMandpriorstroke.第十八頁，共三十六頁。整理課件IAThrombolysis(I)ClassIrecommendationIntra-arterialthrombolysisisanoptionforpatientswhohavemajorstroke<6hoursdurationsduetotheocclusionofMCA,otherwisenotcandidateforIVrtPA(ClassI,LevelofEvidenceB).Treatmentrequiresthepatientstobeatanexperiencedstrokecenterwithimmediateaccesstocerebralangiographyandqualifiedinterventionalists.ThedosageisnotestablishedandtheprocedurehasnotbeenapprovedbyFDA(Revised-NEW).第十九頁，共三十六頁。整理課件IAThrombolysis(II)ClassIIrecommendation:IAthrombolysisisreasonableinpatientswhohavecontraindicationforIVthrombolysis,suchasrecentsurgery(ClassIIa,LevelofEvidenceC)ClassIIIrecommendation:TheavailabilityofIAthrombolysisshouldnotgenerallyprecludetheIVrtPAinotherwiseeligiblepatients(ClassIII,EvidenceC)第二十頁，共三十六頁。整理課件EndovascularInterventionsThereare4FDAapproveddevices:MerciRetrievalSystem(2004),PenumbraSystem(2007),SolitaireFlowRestorationDevice(2012),andTrevoRetriever(2012).Regardingtheeffectiveness:SolitaireFRdeviceandTrevoRetrieverarebettertheMerciSystem(ClassI,EvidenceA,NEW)第二十一頁，共三十六頁。整理課件靜脈(jìngmài)溶栓的安全性評(píng)價(jià)溶栓的絕對(duì)禁忌癥溶栓前評(píng)價(jià)影響溶栓后病情進(jìn)展的因素溶栓后可能(kěnéng)發(fā)生出血的臨床及影像評(píng)價(jià)溶栓后出血的治療第二十二頁，共三十六頁。整理課件溶栓的絕對(duì)(juéduì)禁忌癥不是卒中（低血糖、腫瘤）CT顯示出血大面積腦梗死（ASPECT<7分；DWI>70ml）活動(dòng)性大出血近期不能壓迫(yāpò)部位的外科手術(shù)抗凝達(dá)標(biāo)（INR=2-3）第二十三頁，共三十六頁。整理課件急性(jíxìng)缺血性腦卒中溶栓前評(píng)價(jià)時(shí)間窗是否溶栓絕對(duì)禁忌癥腦缺血的靶血管情況（MRA）核心壞死區(qū)范圍大?。―WI）瀕死的組織大?。≒WI/DWI/NIHSS）側(cè)枝循環(huán)情況是否存在影響血管開通后的全身或局部(júbù)風(fēng)險(xiǎn)患者及家屬的價(jià)值取向第二十四頁，共三十六頁。整理課件影響溶栓后癥狀(zhèngzhuàng)波動(dòng)或加重的因素第二十五頁，共三十六頁。整理課件溶栓后出血的定義(dìngyì)及分類溶栓后出血分類：無癥狀性，癥狀性癥狀性出血的定義：

--NINDS定義：出血伴治療后36小時(shí)內(nèi)NIHSS惡化≥1

--ECASS定義：治療后出現(xiàn)的任何一種顱內(nèi)出血，且NIHSS較基線或7天內(nèi)的最低值惡化≥4，或?qū)е?dǎozhì)死亡。

--SITS-MOST定義：治療后22-36小時(shí)內(nèi)，PH2型出血伴NIHSS惡化≥4或死亡。第二十六頁，共三十六頁。整理課件急性缺血性卒中溶栓后出血轉(zhuǎn)化(zhuǎnhuà)的危險(xiǎn)因素臨床因素生化標(biāo)記物影像學(xué)改變?nèi)芩▌?劑量、用藥途徑、時(shí)間窗、不同的溶栓劑)血糖升高（>200mg/dl,出血達(dá)25%）CT上早期缺血改變卒中嚴(yán)重度（NIHSS每提高1分，出血危險(xiǎn)增加1.38倍）紅細(xì)胞增多基線CT上大面積梗塞、水腫、占位效應(yīng)年齡基質(zhì)金屬蛋白酶升高（破壞BBB）腔梗的存在糖尿病史鈣結(jié)合蛋白升高PWI上血流灌注少血壓高（>185/110mmHg）早期纖維蛋白原降解凝血病血腦屏障破壞心衰史MRI上有微出血或白質(zhì)疏松第二十七頁，共三十六頁。整理課件預(yù)測(cè)溶栓后出血(chūxiě)的方法一、出血發(fā)生率：平均7.3%NINDS：6.4%vs0.6%ECASSIII：2.4%vs0.2%（排除NIHSS>25分，正使用抗凝劑，年齡>80歲，同時(shí)合并糖尿病和卒中史的患者）二、預(yù)測(cè)出血的臨床方法采用各種評(píng)分(píngfēn)方法：HAT，SEDAN，SITS…..三、預(yù)測(cè)出血的影像方法

DWI，ASPECT….第二十八頁，共三十六頁。整理課件預(yù)測(cè)溶栓后出血評(píng)分方法(fāngfǎ)的比較特征分值糖尿病史或入院基礎(chǔ)血糖>200mg/dl—否0—是1治療前NIHSS分值—<150

—15-201

—≥202首次頭顱CT提示存在相應(yīng)的低密度灶

—否0

—<1/3大腦中動(dòng)脈支配區(qū)1

—≥1/3大腦中動(dòng)脈支配區(qū)2HATScoreLouM，etal.Neurology.2008Oct28;71(18):1417-23

HATScore<3分，溶栓后出血(chūxiě)風(fēng)險(xiǎn)小第二十九頁，共三十六頁。整理課件第三十頁，共三十六頁。整理課件DWI：預(yù)測(cè)癥狀(zhèngzhuàng)性出血<10ml10-100ml>100mlN21837156SICHnumber(%)6(2.8%)29(7.8%)9(16.1%)Singer,etal.AnnNeurol2008DWI>70ml是發(fā)生癥狀(zhèngzhuàng)性顱內(nèi)出血的界值。第三十一頁，共三十六頁。整理課件ASPECTS評(píng)分預(yù)測(cè)癥狀(zhèngzhuàng)性顱內(nèi)出血ASPCTS0-5ASPCTS6-7