老年肺部感染

關(guān)于老年肺部感染第1頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三04.07.20232

老年肺炎

肺炎是老年人的常見疾病，肺炎也是老年人主要的死亡原因之一，占全部肺炎死亡人數(shù)的90%。隨著年齡的增長，老年人肺炎的發(fā)病率、死亡率呈直線上升的趨勢。早期診斷，積極治療可以降低死亡率。老年肺炎在臨床表現(xiàn)、嚴(yán)重性、處理、預(yù)后和預(yù)防等方面與年輕人肺炎不同。

第2頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三04.07.20233第3頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三04.07.20234第4頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三04.07.20235第5頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三04.07.20236老年人肺炎的易感因素

老年人呼吸系統(tǒng)解剖生理改變和器官功能減退

隨年齡增長，骨質(zhì)疏松，脊柱后凸和肋軟骨鈣化，肋間肌和輔助呼吸肌萎縮，胸廓活動受限，并由扁平胸變?yōu)橥盃钚?，使肺通氣功能下降；氣管支氣管粘液纖毛功能下降；吞咽與聲門常不協(xié)調(diào)增加吸入危險(xiǎn)；咳嗽反射差，肺組織彈性減退等導(dǎo)致排痰功能降低。

第6頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三04.07.20237流行病學(xué)特點(diǎn)

肺炎發(fā)病率隨年齡而增加。其發(fā)病率,＜45歲人群為91.6/10萬。45~64歲人群為277.2/10萬，65歲人群達(dá)1012.3/10萬。1992年美國肺炎和流感列全死因第6位。肺炎和流感死亡率從145.6/10萬增至204.1/10萬，增加了44%。1993年英國肺炎在全死因中列第5位。解放軍總醫(yī)院統(tǒng)計(jì)146例老年肺炎尸檢病例，占同期老年尸檢31.1%

第7頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三04.07.20238老年人肺炎的病原學(xué)特點(diǎn)

老年人肺炎的病原體中，細(xì)菌仍占主要地位，肺炎鏈球菌最多見，占社區(qū)感染的40％～60％，其次為流感嗜血桿菌。醫(yī)院外患有基礎(chǔ)疾病以及院內(nèi)感染者，以金黃色葡萄球菌、克雷伯桿菌屬和其他革蘭陰性桿菌，特別是包括綠膿桿菌的假單胞菌屬則為常見菌群。厭氧菌主要為口腔菌群的感染菌，是吸入性肺炎的重要致病菌。第8頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三04.07.20239

發(fā)病機(jī)制

免疫衰老是老年人肺炎發(fā)病、病死率重要原因之一。免疫功能減退，可能T淋巴細(xì)胞在免疫應(yīng)答中的作用減弱，不能產(chǎn)生足夠的特異性抗體來針對細(xì)菌起最適宜的調(diào)理作用；或能識別侵入的細(xì)菌，但對這些抗原刺激所產(chǎn)生的活力及增殖能力卻大為削弱。同時(shí)由于體液免疫水平的降低，因而對致病菌的防御功能大為減弱，細(xì)菌可在肺內(nèi)立足、生長、繁殖發(fā)生感染，多數(shù)病變發(fā)展迅速，導(dǎo)致難治的嚴(yán)重肺炎。第9頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三04.07.202310發(fā)病機(jī)制

正常人口咽部有大量正常菌群包括需氧菌和厭氧菌定植，一般在多種因素影響下能阻止致病菌的寄居，如革蘭陰性桿菌僅為暫時(shí)性出現(xiàn)，且發(fā)現(xiàn)率低于2％。但隨年齡增長革蘭陰性桿菌的分離率增高，65歲以上老年人可達(dá)20％，其他為金黃色葡萄球菌的發(fā)現(xiàn)率亦有所增加，患有基礎(chǔ)疾病的老人帶菌率更為增多。上呼吸道寄殖菌的吸入是引起肺部感染的主要途徑。

第10頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三04.07.202311老年肺炎臨床表現(xiàn)—特點(diǎn)

發(fā)病率和死亡率高，80歲以上患者肺炎的發(fā)病率約是20多歲病人的5倍，而死亡率幾乎是100倍。肺炎是導(dǎo)致老年人死亡的最常見感染。導(dǎo)致老年肺炎發(fā)病率和死亡率高的原因，客觀上是因機(jī)體老化，呼吸系統(tǒng)解剖和功能的改變導(dǎo)致全身和呼吸道局部的防御和免疫功能降低，各重要臟器功能儲備減弱或罹患多種慢性嚴(yán)重疾病。主管原因，則是診斷延誤和治療措施不當(dāng)。第11頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三04.07.202312老年肺炎臨床表現(xiàn)—特點(diǎn)

起病隱匿老年肺炎的起病常有以下兩種表現(xiàn)之一：最常見表現(xiàn)為患者健康狀況逐漸惡化，包括食欲減退、厭食、倦怠、尿失禁、頭暈、急性意識模糊、體重減輕、精神萎靡，這些表現(xiàn)對肺炎均非特異性，另一表現(xiàn)為基礎(chǔ)疾病的突然惡化或恢復(fù)緩慢，如心衰在適當(dāng)治療中仍復(fù)發(fā)或加重，當(dāng)肺炎的病原被有效控制后，另外的條件致病菌又會發(fā)生，故肺炎的發(fā)病時(shí)間和持續(xù)時(shí)間均較難確定。第12頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三04.07.202313老年肺炎臨床表現(xiàn)—特點(diǎn)

癥狀不典型老年肺炎患者常無咳嗽、咳痰、發(fā)熱、胸痛等癥狀，老年人咳嗽無力，痰多為白粘或黃色膿性，易與慢性支氣管炎和上呼吸道感染混淆。較常見的是呼吸頻率增加，呼吸急促或呼吸困難，與呼吸道癥狀輕微或缺如相反，全身中毒癥狀則較常見并可早期出現(xiàn)。第13頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三04.07.202314老年肺炎臨床表現(xiàn)—特點(diǎn)

體征無特異性老年肺炎患者典型肺實(shí)變體征少見。國外有文獻(xiàn)報(bào)道，放射影像學(xué)診斷肺炎的患者只有1/4在相應(yīng)區(qū)域可聞及細(xì)濕啰音，49%的患者在肺的任何部位都聽不到濕啰音，16%的患者在相應(yīng)部位可聽到干鳴音、喘鳴音或呼吸音減低，沒有異常聽診發(fā)現(xiàn)的占肺炎患者的25%。第14頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三04.07.202315老年肺炎臨床表現(xiàn)—特點(diǎn)

實(shí)驗(yàn)室檢查不典型：

1血常規(guī)檢查：白細(xì)胞總數(shù)可增高或不高，但半數(shù)以上可見核左移、C反應(yīng)蛋白陽性、血沉快等炎癥表現(xiàn)。

2動脈血?dú)夥治觯嚎沙霈F(xiàn)動脈氧分壓下降，但合并慢阻肺時(shí)，因肺泡換氣不良二氧化碳分壓升高。

3胸部X線片呈支氣管肺炎者比大葉肺炎更多見。第15頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三04.07.202316老年肺炎臨床表現(xiàn)—特點(diǎn)

并發(fā)癥多大部分與原有的多種慢性基礎(chǔ)疾病有關(guān)。常見并發(fā)癥有休克、嚴(yán)重?cái)⊙Y或膿毒血癥、心律失常、水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡、呼吸衰竭、心力衰竭及多器官功能衰竭，成為老年肺炎死亡的重要原因。

第16頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三04.07.202317老年肺炎臨床表現(xiàn)—常見類型

社區(qū)獲得性肺炎(CAP)是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥。老年CAP指患者年齡超過65歲的CAP,可嚴(yán)重威脅患者生命,是發(fā)達(dá)國家和發(fā)展中國家老年人就診的常見原因。第17頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三04.07.202318老年肺炎臨床表現(xiàn)—常見類型

社區(qū)獲得性肺炎常見病原體是：肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌，需氧革蘭陰性桿菌，金黃色葡萄球菌，卡他莫拉菌等。流感A型，B型病毒，呼吸道合胞病毒（RSV），衣原體也可引起感染，軍團(tuán)菌常被發(fā)現(xiàn)。第18頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三04.07.202319老年肺炎臨床表現(xiàn)—常見類型

社區(qū)獲得性肺炎；癥狀體征不典型。起病常隱匿，表現(xiàn)為意識狀態(tài)下降、活動能力下降、生活不能自理，多缺乏明顯的癥狀和體征。有的病例以其他系統(tǒng)癥狀為首發(fā)如食欲減退、惡心嘔吐為主。體征方面，由于呼吸道纖毛活動減弱，致使相當(dāng)一部分患者感染程度與體征不成比例，有相當(dāng)一部分患者就診時(shí)僅有呼吸、心率快，可無發(fā)熱。國內(nèi)報(bào)道有實(shí)變體征者僅13.8%～22.5%。

第19頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三04.07.202320老年肺炎臨床表現(xiàn)—常見類型

社區(qū)獲得性肺炎的臨床診斷依據(jù)

1新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰、或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿痰；伴或不伴胸痛。2發(fā)熱。3肺實(shí)變體征和（或）濕性羅音。4WBC＞10×109/L或＜10×109/L伴或不伴有核左移。5胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。

以上1~4項(xiàng)中任何一項(xiàng)加第五項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥、肺血管炎等，可建立臨床診斷。第20頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三04.07.202321老年肺炎臨床表現(xiàn)—常見類型

重癥肺炎的診斷依據(jù)確診肺炎后，出現(xiàn)下列癥狀可考慮為重癥肺炎：

1意識障礙；

2呼吸頻率＞30次/分；

3PaO2＜60mmHg、PO2/FiO2＜300,需要機(jī)械通氣治療；

4血壓＜90/60mmHg;5胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48小時(shí)內(nèi)病變擴(kuò)大50%；

6少尿尿量＜20ml/h或80mml/4h，或急性腎功能衰竭需要透析治療；

7存在肺外感染灶如敗血癥、腦膜炎等。

第21頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三04.07.202322老年肺炎臨床表現(xiàn)—常見類型

醫(yī)院獲得性肺炎是指在住院期間由細(xì)菌、真菌、支原體、病毒或原蟲等引起的肺部炎癥。在老年人中的發(fā)生率明顯高于年輕人，發(fā)病率達(dá)0.5%～15%,占醫(yī)院內(nèi)各種感染的第1-3倍。主要病原菌以革蘭氏陰性桿菌最多見，占68%-80%，其中又以肺炎桿菌、綠膿桿菌、腸桿菌、克雷白氏桿菌常見。革蘭氏陽性球菌占24%，霉菌約占5%。

第22頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三04.07.202323老年肺炎臨床表現(xiàn)—常見類型

醫(yī)院獲得性肺部感染多由革蘭陰性桿菌所致，由于癥狀的不特異性及病原體的多樣性起病時(shí)常較為隱襲，病初時(shí)患者的表現(xiàn)為表情淡漠，嗜睡，乏力，氣短及胸悶不適等癥狀，體溫多正?；蜉p微升高，脈搏相對徐緩，約有一半的患者可出現(xiàn)咳嗽，咳痰等呼吸道癥狀，痰多為黃色膿痰，銅綠假單胞菌感染時(shí)患者可咳翠綠色或黃色膿痰;克雷白桿菌肺炎痰液黏稠，部分可呈磚紅色膠凍狀，大腸埃希桿菌感染時(shí)痰量較多，有異味，多為白色或黃色黏痰;

第23頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三04.07.202324老年肺炎臨床表現(xiàn)—常見類型

醫(yī)院獲得性肺部感染部分患者病情可迅速惡化，轉(zhuǎn)變成肺化膿癥胸膜炎，敗血癥及感染中毒性休克，可出現(xiàn)高熱，痰液黏稠不易咳出，神志不清，貧血，全身衰竭，呼吸困難及血壓下降，最終死于呼吸，循環(huán)衰竭，死亡率可高達(dá)60%，聽診時(shí)肺部可聞及散在的中，小水泡音，多見于肺底部，也可聞及干性啰音，晚期病變時(shí)啰音可較廣泛，常以痰鳴音為主，約20%的患者聞不到肺部啰音，一般很難見肺實(shí)變體征。第24頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三04.07.202325老年肺炎臨床表現(xiàn)—常見類型

醫(yī)院獲得性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)生肺炎前至少住院48小時(shí)以上；②肺炎癥狀和體征出現(xiàn)于出院后8天內(nèi)；③患病前至少48小時(shí)，每天在醫(yī)院停留數(shù)小時(shí)的門診患者或住院患者的探視者；④因肺部炎癥而住院，經(jīng)治療一度好轉(zhuǎn)，但以后再現(xiàn)發(fā)熱及肺炎癥狀，體征更明顯，白血球再度升高，胸部X線檢查發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)的浸潤影；⑤痰培養(yǎng)連續(xù)2次分離出相同病原菌。第25頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三04.07.202326老年肺炎臨床表現(xiàn)—常見類型

吸入性肺炎以高齡體衰、腦血管病并癡呆、反流性食管炎者最易發(fā)生的一種肺炎，常因食物或湯水反復(fù)嗆入氣管導(dǎo)致感染、輕者為支氣管炎、重者為肺炎。其癥狀多不典型、體檢主要體征為患側(cè)肺實(shí)變征及干濕啰音。白細(xì)胞總數(shù)可升高亦可不高，僅有中性左移現(xiàn)象。部分患者痰涂片及培養(yǎng)陽性。胸部X線檢查(必要時(shí)做肺CT)呈病區(qū)肺紋理粗亂、模糊并有點(diǎn)片狀陰影，重者可見大片致密陰影或伴有肺小張、反應(yīng)性胸腔積液或氣胸等改變。若不及時(shí)診治可能發(fā)生肺膿腫、中毒性休克，甚至導(dǎo)致呼吸循環(huán)衰竭。死亡率達(dá)50%。第26頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三04.07.202327老年肺炎臨床表現(xiàn)—常見類型

老年人因常伴帕金森病、卒中后偏癱等病癥而易致吞咽困難,且由于咳嗽反射功能下降,唾液量小而抗菌力下降,口腔細(xì)菌負(fù)荷較大,因此誤吸后易導(dǎo)致肺炎。因中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)疾病導(dǎo)致吞咽功能障礙者,誤吸發(fā)生率高達(dá)60%以上,通常不伴任何癥狀,一旦口咽部寄殖的細(xì)菌(主要是厭氧菌)進(jìn)入下呼吸道即成為引起肺炎的重要危險(xiǎn)因素。第27頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三04.07.202328老年肺炎臨床表現(xiàn)—常見類型

有誤吸情況的老年人尤其是當(dāng)正常防御機(jī)能遭破壞時(shí),吸入口咽部分泌物后可迅速引發(fā)肺炎,即便是很微量的唾液(0.001ml)也含有足以致病數(shù)量的病原菌。誤吸機(jī)制包括吞咽和咳嗽反射損害,常見于合并CNS疾病的老年患者,約1/3的卒中患者發(fā)生肺炎。第28頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三04.07.202329診斷---病原學(xué)診斷

痰檢分析

痰液標(biāo)本采集方便，對病原學(xué)診斷有重要價(jià)值。合格的痰標(biāo)本：多形核細(xì)胞>25/低倍視野，鱗狀上皮細(xì)胞<10/低倍視野。痰液革蘭染色診斷與大量痰培養(yǎng)標(biāo)本的結(jié)果具有一致性，對肺炎球菌、流感桿菌、葡萄球菌以及應(yīng)用免疫熒光法痰檢對軍團(tuán)菌的診斷具有價(jià)值。由于老年人難以得到滿意的痰標(biāo)本以及假陽性結(jié)果，因此，應(yīng)反復(fù)查痰，提高可信性。

第29頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三04.07.202330診斷---X線診斷

胸部X線對肺炎診斷極為重要肺內(nèi)出現(xiàn)新的浸潤灶即可診斷

表現(xiàn)以小葉性肺炎或支氣管肺炎居多，約占80%其次

為大葉性肺炎和間質(zhì)性肺炎；以下肺野為多見。

胸部X線檢查可提供診斷和鑒別診斷的依據(jù)

肺CT經(jīng)常能提供更詳細(xì)肺部浸潤的信息。第30頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三04.07.202331肺炎X線檢查第31頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三04.07.202332肺炎X線檢查第32頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三04.07.202333鑒別診斷

1

心衰和肺水腫：多有高血壓、冠心病、風(fēng)濕性心臟病的病史突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難、端坐位、紫紺、大汗、咳出粉紅色泡沫痰，兩肺聞及廣泛的濕羅音和哮鳴音，左心界擴(kuò)大、心率增快、心尖部聞及奔馬律。強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等積極治療能快速緩解。

2肺血栓栓塞癥：常有血栓性靜脈炎、心肺疾病、外傷、腹部或骨科手術(shù)、長期臥床和腫瘤病史，具有深靜脈血栓形成的高危因素如果該患者突發(fā)劇烈胸痛、咯血、呼吸困難、神志不清時(shí)應(yīng)高度懷疑肺血栓栓塞，動脈血?dú)夥治鲆姷脱跹Y和低碳酸血癥。D-二聚體、CT肺動脈造影、放射性核素肺通氣/灌注掃描和MRI等檢查有助于診斷。第33頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三04.07.202334

治療

目前認(rèn)為早期診斷，早期支持治療和有效的抗生素治療，是最好的措施。

一、一般措施

注意飲食與營養(yǎng)、臥床休息吸氧糾正水、電解質(zhì)紊亂

老年肺炎一旦確診，應(yīng)住院治療，臥床休息，室內(nèi)保持空氣新鮮和適宜的溫度和濕度，發(fā)熱和呼吸急促的患者不顯性失水增加，應(yīng)予補(bǔ)液并維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，以利排痰和減少并發(fā)癥。第34頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三04.07.202335治療

體溫過高者應(yīng)予降溫，以免誘發(fā)或加劇心力衰竭或急性冠狀動脈供血不足，但要避免大量給予解熱止痛劑致使患者大汗淋漓而虛脫，止咳平喘和祛痰劑的應(yīng)用有利于解除支氣管痙攣和痰液的稀釋排出，但應(yīng)避免應(yīng)用強(qiáng)效鎮(zhèn)咳劑，痰液黏稠，咳痰困難者可給予濕化治療，翻身叩背或體位引流，保持呼吸道通暢，低氧血癥者給予氧療，改善患者營養(yǎng)，糾正貧血和低蛋白血癥有利于病情恢復(fù)，鼓勵適當(dāng)?shù)幕顒?，注意通便和避免用力，減少肢體靜脈血栓形成或肺栓塞的發(fā)生，伴發(fā)的基礎(chǔ)疾病如糖尿病，冠心病等也應(yīng)積極治療。第35頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三04.07.202336治療

二、抗感染治療

抗生素使用原則：早期，足量，針對病原菌選藥，重癥者聯(lián)合用藥

老年人用藥的特點(diǎn)：抗生素應(yīng)用必須考慮年齡與生理功能的改變。

如腎功能隨著年齡增長和體質(zhì)下降而降低，選用對腎臟有毒性作用的藥物如氨基糖甙類、萬古霉素等抗生素和從腎臟排泄的藥物如大部分頭孢菌素、青霉素等時(shí)，應(yīng)考慮藥物的劑量及療程，避免藥物的腎毒性；選用在肝臟代謝的抗生素時(shí)，如紅霉素、氯霉素、頭孢哌酮和乙氧萘青霉素等從肝臟清除，應(yīng)考慮藥物在肝臟的清除能力第36頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三04.07.202337治療

三抗生素的選擇

抗生素治療是細(xì)菌性肺炎的病因治療。只要診斷確立，就應(yīng)開始治療。

最初的治療經(jīng)驗(yàn)用藥治療，應(yīng)考慮以下幾個(gè)方面問題：各種情況下常見的病原學(xué)；藥物的抗菌普和藥效；藥物的毒性；藥物的價(jià)格。

第37頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三04.07.202338治療

老年肺炎仍以肺炎球菌為主要致病菌，次為金黃色葡萄球菌，因而首選抗生素通常為頭孢菌素及青霉素類。輕癥肺炎宜選擇2代頭孢菌素或氨卞青霉素，重癥肺炎宜選擇3代頭孢菌素，同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用紅霉素類或環(huán)丙沙星、氧氟沙星等。

第38頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三04.07.202339治療

在老年肺炎的抗生素選擇上必須考慮混合感染問題，臨床研究表明，不少老年肺炎的發(fā)生與