手術(shù)體位變化對(duì)機(jī)體影響及常見并發(fā)癥的預(yù)防

關(guān)于手術(shù)體位變化對(duì)機(jī)體影響及常見并發(fā)癥的預(yù)防第1頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三

學(xué)習(xí)內(nèi)容

手術(shù)體位概述手術(shù)體位對(duì)機(jī)體的影響手術(shù)體位與并發(fā)癥預(yù)防正確安置手術(shù)體位第2頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三手術(shù)體位概述手術(shù)體位

是指術(shù)中患者的位式,由患者的臥姿、體位墊的使用、手術(shù)床的操作3部分組成。安置手術(shù)體位是手術(shù)室護(hù)士專業(yè)技術(shù)中最基本的技能之一。病人的體位由手術(shù)的部位決定，安置手術(shù)體位不僅要便于醫(yī)生操作，同時(shí)還必須順應(yīng)重要的呼吸和循環(huán)功能。正確合理的手術(shù)體位是手術(shù)成功的重要因素。不當(dāng)?shù)氖中g(shù)體位可造成神經(jīng)損傷，嚴(yán)重的可影響呼吸和循環(huán)，造成呼吸循環(huán)功能衰竭而致殘、致死.第3頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三手術(shù)體位對(duì)機(jī)體的影響對(duì)呼吸的影響

重力作用機(jī)械干涉直立位由于重力作用，肺底部血液分布增多，肺尖部肺泡的順應(yīng)性低于肺底部，此外腹腔臟器牽拉隔肌下移，肺功能余氣量增加。仰臥時(shí)腹式呼吸相對(duì)減弱胸式呼吸增強(qiáng)。膈肌向頭側(cè)移位，近背側(cè)的隔肌移位更明顯，使下肺的通氣量增加。正常人俯臥位時(shí)氣體更容易分布到上側(cè)肺泡而血液分布正好相反影響氣體交換。第4頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三手術(shù)體位對(duì)機(jī)體的影響對(duì)循環(huán)的影響麻醉呼吸、心肌、血管代償減弱體位靜脈血液重新分布第5頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三手術(shù)體位對(duì)機(jī)體的影響循環(huán)影響的意外，好發(fā)于以下病人血容量不足血管機(jī)能尚未完全恢復(fù)心肌明顯勞損貧血虛弱第6頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三手術(shù)體位對(duì)機(jī)體的影響對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響對(duì)外周神經(jīng)系統(tǒng)的影響體位改變對(duì)腦血流的影響主要取決于平均動(dòng)脈壓（WAP）和腦血管阻力改變。正常人具有自身調(diào)節(jié)能力，在體力改變時(shí)只要WAP能維持在60mmHg以上，腦血流可維持正常水平。研究表明，除仰臥位以外，其他任何體位都會(huì)使顱內(nèi)壓升高，尤其是頭低30°并向左或向右轉(zhuǎn)、仰臥頭屈曲時(shí)，顱內(nèi)壓會(huì)顯著增高。手術(shù)中外周神經(jīng)損傷的五個(gè)主要原因是：牽拉、壓迫、缺血、機(jī)體代謝功能紊亂以及外科手術(shù)損傷。研究表明，壓力和壓迫時(shí)間需要達(dá)到一定閾值才有可能導(dǎo)致神經(jīng)損傷，并伴有臨床癥狀。此外，代謝性疾病如糖尿病，營(yíng)養(yǎng)性疾病如惡心貧血，酒精神經(jīng)炎，動(dòng)脈硬化，藥物、重金屬接觸史等都是發(fā)生手術(shù)期間神經(jīng)病變的常見原因。第7頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三

手術(shù)體位與并發(fā)癥的預(yù)防

1、手術(shù)常見的并發(fā)癥是什么？2、什么是術(shù)中壓瘡？3、術(shù)中壓瘡發(fā)生的機(jī)制？4、發(fā)生術(shù)中壓瘡的原因？第8頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三手術(shù)常見的并發(fā)癥1.常見并發(fā)癥：壓瘡 2.意外傷害：墜床、意外燒傷、結(jié)膜炎、管道脫落、頸椎脫位等。

第9頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三

術(shù)中壓瘡

是指在手術(shù)的特殊情況下，患者不能自主翻身，由手術(shù)體位導(dǎo)致身體局部組織受壓，血液循環(huán)障礙，局部持續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良而致的組織破損和壞死。第10頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三

術(shù)中壓瘡的臨床特點(diǎn)

發(fā)生的時(shí)間：術(shù)后幾小時(shí)～6天，1～3天常見。最初的癥狀：受壓部位在術(shù)后1～2天內(nèi)出現(xiàn)紅斑，迅速轉(zhuǎn)變?yōu)轲霭?隨著組織損傷的發(fā)展，可出現(xiàn)皮膚水泡或皮膚剝脫。典型的術(shù)中壓瘡，先有肌肉和皮下組織的損傷,隨后累及真皮和表皮層,這些壓瘡好發(fā)于骨隆突處,術(shù)后1～5天才有明顯表現(xiàn)。第11頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三術(shù)中發(fā)生壓瘡的機(jī)制

缺血性損傷學(xué)說1.組織受壓變性，毛細(xì)血管血流阻斷，外加壓力大于外周血管內(nèi)壓力，局部缺血，皮膚受牽拉，阻斷血流。2.皮膚摩擦和微小損害→外周血管血栓形成→局部缺血。研究發(fā)現(xiàn)：在70mmHg壓力下，持續(xù)受壓2h

以上→組織不可逆損害。缺血2小時(shí)后產(chǎn)生的反應(yīng)性充血常伴有動(dòng)靜脈出血、間隙水腫和血管內(nèi)改變，形態(tài)學(xué)變化如同炎癥早期的可逆性改變。缺血4小時(shí)后血液濃縮、血粘度增加，血栓形成而出現(xiàn)水腫。第12頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三代謝障礙學(xué)說

再灌注損傷學(xué)細(xì)胞變形學(xué)說毛細(xì)血管受壓→完全或部分閉塞→血流灌注狀態(tài)改變→氧和營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)不足→水、大分子物質(zhì)的動(dòng)態(tài)平衡破壞→血漿膠體滲透壓和組織液的流體靜水壓改變→細(xì)胞損傷。同時(shí)局部缺血→阻礙淋巴液和組織間液的流動(dòng)→廢物堆積→液體流向組織間隙→水腫→壓瘡。缺血再灌注產(chǎn)生的自由基，與細(xì)胞損傷乃至壓瘡的發(fā)生有關(guān)。

研究表明：缺血后恢復(fù)氧供的肌肉→產(chǎn)生超氧陰離子→毛細(xì)血管損傷和中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。壓瘡病因研究局限于真皮層，強(qiáng)調(diào)血管和血流因素。但表皮層無血管分布又能適應(yīng)無氧環(huán)境，無法用血管學(xué)說解釋壓瘡的發(fā)生。Bouten等首先提出細(xì)胞變性、細(xì)胞損傷與壓瘡產(chǎn)生有關(guān)。術(shù)中發(fā)生壓瘡的機(jī)制第13頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三發(fā)生術(shù)中壓瘡的原因基本因素手術(shù)因素第14頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三體重體溫潮濕物理力的聯(lián)合作用營(yíng)養(yǎng)狀況年齡基本因素第15頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三研究表明

--40歲以上患者壓瘡發(fā)病率高于40歲以下患者6—7倍--老年人運(yùn)動(dòng)及神經(jīng)活力較低，感覺衰退，保護(hù)性反射遲鈍，新陳代謝率低--皮膚松弛、干燥，缺乏彈性，組織萎縮變薄，易損性增加。年齡第16頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三--營(yíng)養(yǎng)攝入不足，蛋白質(zhì)合成減少→負(fù)氮平衡→皮下脂肪減少，肌肉萎縮

--受壓處皮膚承受→外界的壓力骨隆突處對(duì)皮膚的壓力營(yíng)養(yǎng)狀況--體溫增高，耗氧增加

--體溫降低，末梢血循環(huán)障礙，組織缺血缺氧體溫第17頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三--壓力超過毛細(xì)血管平均壓→血供減少或停止→組織壞死--壓力超過毛細(xì)血管界面壓（23-32mmHg)→血管閉塞、組織缺血--仰臥位時(shí)，引起局部組織缺血缺氧的壓力值枕部20-40mmHg脊柱30mmHg骶尾部40-60mmHg足跟30-45mmHg物理力的聯(lián)合作用---垂直壓力第18頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三物理力的聯(lián)合作用摩擦力、剪切力

--床單位不平整，拖、拉、扯、拽均可產(chǎn)生摩擦力

--摩擦力去除保護(hù)性角化皮膚，增加皮膚對(duì)壓瘡的敏感性

--剪切力產(chǎn)生于坐位或半坐位時(shí)潮濕導(dǎo)致皮膚膠原或彈性衰弱，皮膚被浸漬，進(jìn)而導(dǎo)致組織損傷。體重大于75Kg,局部壓力增加第19頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三

手術(shù)因素

手術(shù)體位手術(shù)時(shí)間麻醉因素血液灌注損傷應(yīng)激情緒緊張其它第20頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三手術(shù)因素手術(shù)體位手術(shù)體位決定了患者的受壓部位，術(shù)后壓瘡多發(fā)生于骶尾部，以往觀點(diǎn)認(rèn)為俯臥位及側(cè)臥位比仰臥位更易發(fā)生術(shù)中壓瘡。第21頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三手術(shù)因素手術(shù)時(shí)間

壓瘡發(fā)生與手術(shù)時(shí)間呈正比Hoshowsky等人認(rèn)為：大于2.5h是壓瘡的危險(xiǎn)指數(shù)Schoomhoven等人認(rèn)為：大于4h，每延長(zhǎng)30min，壓瘡發(fā)生率增加33%第22頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三手術(shù)因素麻醉因素麻醉期間，55%患者發(fā)生低氧血癥麻醉藥物影響1、血管擴(kuò)張、血流緩慢→失去正常的血液循環(huán)2、骨骼肌松弛，知覺消失，肌張力減弱，暫時(shí)喪失對(duì)不適的反應(yīng)第23頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三手術(shù)因素應(yīng)激腎上腺素釋放↑胰島素抵抗→糖代謝紊亂→內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性破壞情緒緊張腎上腺素分泌↑→糖皮質(zhì)激素生成、蛋白質(zhì)合成抑制→組織分解其它消毒液灼傷床墊的因素備皮的損傷移動(dòng)患者時(shí)動(dòng)作粗暴第24頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三仰臥位側(cè)臥位俯臥位截石位甲狀腺體位五種常用手術(shù)體位第25頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三仰臥位側(cè)臥位俯臥位其他手術(shù)體位都在標(biāo)準(zhǔn)體位上演變而來第26頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三手術(shù)醫(yī)生手術(shù)室護(hù)士麻醉醫(yī)生共同參與-根據(jù)生理、解剖知識(shí)-選擇良好的體位附件-考慮病人舒適度-借鑒國(guó)外體位專家經(jīng)驗(yàn)第27頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三安置標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)體位的意義1、在擺放體位時(shí)，標(biāo)準(zhǔn)體位更安全，可為正常手術(shù)提供保障。2、標(biāo)準(zhǔn)體位便于學(xué)習(xí)和接受。3、在安置相同體位時(shí)，標(biāo)準(zhǔn)體位更容易擺放。4、在變換體位時(shí)，標(biāo)準(zhǔn)體位能更快實(shí)現(xiàn)。第28頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三手術(shù)體位擺放的原則1、保證患者的舒適與安全2、順應(yīng)患者的呼吸與循環(huán)3、不過度牽拉肢體，防止神經(jīng)、肌肉的損傷4、保護(hù)受壓部位，防止體位不當(dāng)所致的并發(fā)癥5、妥善固定,防止術(shù)中移動(dòng)6、充分顯露術(shù)野、便于手術(shù)操作7、保護(hù)患者的隱私和尊嚴(yán)，不過度暴露患者的身體8、體位擺放完成、變化、恢復(fù)時(shí)應(yīng)進(jìn)行復(fù)查，保證患者的安全第29頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三

手術(shù)體位擺放的注意事項(xiàng)

執(zhí)行體位擺放的原則體位擺放前再次查對(duì)手術(shù)部位，特別是左右側(cè)手術(shù)手術(shù)之前對(duì)患者進(jìn)行準(zhǔn)確的評(píng)估麻醉后進(jìn)行體位的擺放，擺放時(shí)麻醉醫(yī)生應(yīng)在場(chǎng)，并密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征手術(shù)體位由巡回護(hù)士和手術(shù)醫(yī)生共同擺放體位擺放過程中不過度暴露患者,并注意保暖根據(jù)病情，對(duì)受壓部位采取防壓瘡措施體位完成后應(yīng)由術(shù)者證實(shí)其正確性第30頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三第31頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三

仰臥位

適用術(shù)式前胸（例如心外手術(shù)）?腹部?骨盆?面部、頸部和口部?四肢用物：頭圈一個(gè)束腿帶一個(gè)第32頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三仰臥位的擺放手術(shù)臺(tái)平置，患者仰臥于手術(shù)臺(tái)上，頭下枕一頭圈。 上肢用中單固定在體側(cè)，掌面向內(nèi)。膝上三～四寸左右，用束腿帶約束膝關(guān)節(jié)。松緊度以平插入一掌為宜。第33頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三仰臥位易受損傷部位?枕部?肩胛骨?手臂?肘部?胸椎?腰區(qū)?骶骨和尾骨?足第34頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三側(cè)臥位適用術(shù)式?胸部?肺部?腎?臀部用物準(zhǔn)備：雙層擱手架一個(gè)，臥位枕5個(gè)，四頭帶一個(gè)，束腿帶一個(gè)，方巾2塊，黑色束手帶2個(gè)第35頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三側(cè)臥位的擺放①患者健側(cè)臥90°；②兩手臂向前伸展于雙層托手架上；③腋下墊一腋墊，距腋窩約10cm，防止上臂受壓損傷腋神經(jīng)；束縛帶固定雙上肢；頭下枕一25cm高的枕墊，避免下臂三角肌受壓引起擠壓綜合征。④約束帶固定髖部。（必要時(shí)加骨盆擋板，骨盆擋板與患者之間各置一小軟墊，緩沖骨盆擋板對(duì)患者身體的壓力）。⑤下側(cè)下肢伸直、上側(cè)下肢屈曲，有利于固定和放松腹部。兩腿之間夾一大軟墊，保護(hù)膝部骨隆突處；第36頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三側(cè)臥位易受損部位?面部和耳部從屬側(cè)?從屬肩?手臂?從屬腋部?從屬臀部?腿部?從屬膝部?踝部?足部第37頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三

俯臥位

適用術(shù)式背部和脊柱?小腿后側(cè)用物：膝關(guān)節(jié)軟墊2個(gè)?束腿帶1個(gè)U型枕1個(gè)臥位枕2個(gè)

第38頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三俯臥位的擺放

開始處于仰臥位。?麻醉誘導(dǎo)后，將患者翻轉(zhuǎn)為俯臥位（即面部向下）。?頭部安置在帶墊的枕上。?使頭部與頸部成一直線。胸部放U形枕，以適應(yīng)胸部運(yùn)動(dòng)，降低腹部壓力。?手臂前伸放在身體兩側(cè)，或放在帶墊的手臂板上。?膝關(guān)節(jié)處放軟墊，用束縛帶固定。踝部放軟枕?為患者額部、眼睛、下頜、乳房、男性生殖器、膝部和脛部提供保護(hù)。第39頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三俯臥位

第40頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三俯臥位易受損傷部位?前額，眼睛，耳朵和下頜?前肩?乳房?髂嵴?生殖器?膝部?脛部?腳背?腳趾第41頁(yè)，講稿共44頁(yè)，2023年5月2日，星期三溫馨提示溫馨提示手術(shù)前認(rèn)真評(píng)估病人全身情況；手術(shù)中仔細(xì)觀察，及時(shí)處理