哮喘總體控制課件

哮喘總體控制怎樣思想，就有怎樣的生活哮喘總體控制哮喘總體控制怎樣思想，就有怎樣的生活哮喘總體控制MalcolmRSearsAstraZenecaChairinRespiratoryEpidemiologyFirestoneInstituteforRespiratoryHealthMcMasterUniversityandStJoseph’sHealthcareHamilton,OntarioCanada僅代表專家個(gè)人觀點(diǎn)，詳細(xì)使用方法請(qǐng)參見信必可說明書聲明擔(dān)任顧問或咨詢委員會(huì)成員：Almirall,AstraZeneca,Forest,GlaxoSmithKline,Merck,Novartis,Nycomed,Palatin研究資助：部分研究資助來自包括阿斯利康和默克制藥有限公司呼吸流行病學(xué)主席:由阿斯利康和McMaster大學(xué)聯(lián)合資助在積極推行新課改，強(qiáng)調(diào)輕負(fù)高效課堂教學(xué)的今天，每一位教師都希望自己的課堂精彩而有效.課堂教學(xué)是由許多教學(xué)環(huán)節(jié)組成的，而每個(gè)教學(xué)環(huán)節(jié)又是由一些教學(xué)細(xì)節(jié)組成的，一堂課最能體現(xiàn)教學(xué)效果的也莫過于課堂中那些閃光的細(xì)節(jié).教師只有關(guān)注教學(xué)中的每個(gè)細(xì)節(jié)，才能提升自己的課堂教學(xué)能力，從而鑄就精彩而有效的課堂.教學(xué)細(xì)節(jié)的處理，更多的是智慧的火花，更多的是創(chuàng)新的靈感.細(xì)節(jié)雖小，卻透射出教育的大理念、大智慧.它細(xì)致、有力地支撐著教學(xué)效果.那么如何關(guān)注課堂教學(xué)細(xì)節(jié)，讓課堂更加精彩，從而提高課堂教學(xué)的有效性呢？下面筆者就結(jié)合自己的教學(xué)實(shí)際，談?wù)勛约捍譁\的看法：一、注重細(xì)節(jié)預(yù)設(shè)為了實(shí)現(xiàn)教學(xué)目標(biāo)，我們都會(huì)精心備課.如何調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性與主動(dòng)性？如何突破重難點(diǎn)？有些老師往往很重視教學(xué)過程的設(shè)計(jì)，不太關(guān)注教學(xué)過程中一些細(xì)節(jié)的預(yù)設(shè).實(shí)際上課前有意識(shí)地、創(chuàng)造性地預(yù)設(shè)教學(xué)細(xì)節(jié)，在課堂中對(duì)教學(xué)細(xì)節(jié)加以具體、有效地指導(dǎo)，機(jī)智地處理好每一個(gè)生成的教學(xué)細(xì)節(jié)，那么我們的教學(xué)將會(huì)更加有效，課堂也越發(fā)精彩.如在《銳角三角函數(shù)》一節(jié)的教學(xué)中，我預(yù)設(shè)了如下一些細(xì)節(jié)，在施教時(shí)，課堂氣氛活躍，教學(xué)有效.細(xì)節(jié)一：在創(chuàng)設(shè)情境，提出問題環(huán)節(jié)，我從學(xué)生的生活體驗(yàn)出發(fā)，改變教材中“兩個(gè)物體在兩個(gè)坡角不同的斜面上向上運(yùn)動(dòng)”的引例，設(shè)置更貼近學(xué)生生活實(shí)際的“梯子靠墻”的情境.小小的一個(gè)改變，卻喚起了學(xué)生的親切感，從而激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣.細(xì)節(jié)二：?jiǎn)栴}：梯子按與地面的不同傾斜角靠在墻上，傾斜角逐步變大.在這一變化過程中，哪些量是常量？哪些量是變量？當(dāng)學(xué)生只回答了梯子的長(zhǎng)度、垂直高度、水平寬度后陷入困境，教師適當(dāng)點(diǎn)撥提問：垂直高度與梯子長(zhǎng)度的比是常量還是變量？學(xué)生的積極性又一次被調(diào)動(dòng)，教師繼續(xù)追問：當(dāng)傾斜角為３０°時(shí)，這個(gè)比值是多少？當(dāng)這個(gè)傾斜角為４５°時(shí)，這個(gè)比值是多少？為整節(jié)課的學(xué)習(xí)打了個(gè)漂亮的伏筆.細(xì)節(jié)三：在探究新知時(shí)，先引導(dǎo)學(xué)生獨(dú)立思考：通過上述兩個(gè)問題，你發(fā)現(xiàn)了什么？再讓學(xué)生討論，討論后再讓學(xué)生反思，最后同學(xué)交流、教師點(diǎn)撥，使學(xué)生明確兩個(gè)要點(diǎn).這里的一個(gè)細(xì)節(jié)：討論前先引導(dǎo)學(xué)生獨(dú)立思考，討論后再讓學(xué)生反思是本節(jié)課的亮點(diǎn)之一.在新課程背景下有些教師更多地追求合作學(xué)習(xí)的表面形式，對(duì)實(shí)質(zhì)沒有真正把握.我們看到的更多是提出一個(gè)或多個(gè)問題后，學(xué)生馬上投入討論，教室里熱鬧但不經(jīng)過獨(dú)立思考的討論交流價(jià)值不大.只有當(dāng)學(xué)生獨(dú)立思考后，思維受阻或想法不太完善，這時(shí)學(xué)生才有實(shí)質(zhì)性的交流.至于討論后的反思更是一種智慧，實(shí)質(zhì)是給學(xué)生充分自主思考的空間.細(xì)節(jié)四：簡(jiǎn)單的例題教學(xué)，突出面向全體的教學(xué)理念.例題是讓學(xué)生嘗試完成，采用“先試后導(dǎo)，先練后講”的方式.在學(xué)生板演過程中，教師的體態(tài)細(xì)節(jié)也很重要，那就是與學(xué)生在一起，在學(xué)生中間.微笑著與學(xué)生柔聲交流，適當(dāng)指導(dǎo)潛能生，不失時(shí)機(jī)地贊揚(yáng)激勵(lì).最后對(duì)板演暴露的問題也不急于發(fā)表意見，而是由學(xué)生自行糾錯(cuò)，澄清過程.讓“錯(cuò)誤”成為一種難求的教學(xué)資源，在課堂中發(fā)揮積極作用，體現(xiàn)別樣的精彩.最后教師適當(dāng)點(diǎn)評(píng)分析，規(guī)范解題方法和格式.讓學(xué)生實(shí)現(xiàn)由不會(huì)到會(huì)，由模糊到清晰的轉(zhuǎn)變.細(xì)節(jié)五：分層練習(xí)和作業(yè).尊重學(xué)生的個(gè)性差異，滿足不同學(xué)習(xí)層次學(xué)生的學(xué)習(xí)需求，促進(jìn)個(gè)性發(fā)展.教學(xué)細(xì)節(jié)看似平常，而平常中蘊(yùn)含智慧；看似簡(jiǎn)單，而簡(jiǎn)單中孕育深刻.只有那些心中有學(xué)生，充滿智慧，對(duì)教育教學(xué)有著深刻理解和真切眷顧的教師才能去主動(dòng)創(chuàng)設(shè)與有效挖掘這些精妙的細(xì)節(jié).二、明察學(xué)生細(xì)微反應(yīng)，適時(shí)調(diào)整教學(xué)目標(biāo)《新課程標(biāo)準(zhǔn)》指出：教學(xué)是不斷生成的.課堂教學(xué)具有較強(qiáng)的現(xiàn)場(chǎng)性，學(xué)習(xí)的狀態(tài)、條件隨時(shí)會(huì)發(fā)生變化，教師在教學(xué)過程中善于捕捉課堂的細(xì)微變化，當(dāng)條件發(fā)生變化的時(shí)候，教師所預(yù)設(shè)的教學(xué)目標(biāo)需要靈活調(diào)整.目的是抓住最有利的教學(xué)時(shí)機(jī)，在細(xì)微之處創(chuàng)造最有效的教學(xué)藝術(shù)和情景，以產(chǎn)生最具震撼力與有效性的教學(xué)靈氣.如我在上“一元二次方程的應(yīng)用”一課時(shí)預(yù)設(shè)三個(gè)例題.實(shí)際的教學(xué)過程中我不斷注意觀察學(xué)生所呈現(xiàn)的狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)學(xué)生理解較慢.于是在課堂上我隨機(jī)應(yīng)變，減少了一個(gè)例題，增加了例１的討論、分析時(shí)間，以便學(xué)生更好地掌握和應(yīng)用.這樣放低要求，激發(fā)學(xué)生興趣，為學(xué)生的課堂持續(xù)發(fā)展提供動(dòng)力支持.由此可見，在課堂中，教師要洞察學(xué)生的細(xì)微反應(yīng)，調(diào)整預(yù)設(shè)的教學(xué)目標(biāo)，即時(shí)生成目標(biāo)，使學(xué)生相對(duì)容易地摘到桃子，激發(fā)起學(xué)習(xí)新知的欲望，從而讓課堂更精彩有效.如果在課堂教學(xué)中教師忽視學(xué)生接受能力這樣的細(xì)節(jié)，一個(gè)勁兒地奔向自己教學(xué)的目標(biāo)，課堂就會(huì)成為學(xué)生的負(fù)擔(dān).三、善于把握生成性細(xì)節(jié)課堂教學(xué)面對(duì)的是一個(gè)個(gè)有創(chuàng)造性、想象力的群體.在教學(xué)進(jìn)程中，隨時(shí)都可能出現(xiàn)教師預(yù)料不到的情況和問題.葉瀾教授曾說過：“課堂是向未知方向挺進(jìn)的旅程，隨時(shí)都有可能發(fā)現(xiàn)意外的通道和美麗的圖景”，“學(xué)生在課堂的不同表現(xiàn)，是課堂的生成性資源，因此，新基礎(chǔ)的教師要有捕捉課堂信息的能力.課堂上，要關(guān)注學(xué)生，傾聽學(xué)生，發(fā)現(xiàn)學(xué)生，研究學(xué)生.”是的，靈活把握課堂生成細(xì)節(jié)，把細(xì)節(jié)作為教學(xué)資源來開發(fā)，讓細(xì)節(jié)生成精彩對(duì)課堂教學(xué)至關(guān)重要.（一）耐心傾聽課堂提問是組織課堂教學(xué)的重要手段，也是師生情感和信息交流的重要渠道.因此，教師經(jīng)常根據(jù)課堂教學(xué)的需要，設(shè)計(jì)提問.對(duì)學(xué)生的回答，有的教師急于提醒，有的急于補(bǔ)充，其實(shí)學(xué)生最愿意的還是教師耐心傾聽.教師有效的傾聽能給予學(xué)生激勵(lì)和幫助.教師也能從學(xué)生的回答中發(fā)現(xiàn)學(xué)生身上顯露出來的細(xì)節(jié)，靜靜地傾聽，耐心地叩問，深入地挖掘，用細(xì)節(jié)張揚(yáng)學(xué)生的個(gè)性，這樣教學(xué)就會(huì)走進(jìn)學(xué)生的內(nèi)心世界，使孩子品嘗被肯定的甜蜜，使課堂更加精彩.耐心傾聽，是師生間心靈的溝通，只有學(xué)會(huì)傾聽才會(huì)去發(fā)現(xiàn)更多精彩的細(xì)節(jié).一次傾聽能創(chuàng)造精彩互動(dòng)的課堂.（二）有效處理突發(fā)事件教師要善于觀察學(xué)生的細(xì)微表情、動(dòng)作，有效處理課堂上的突發(fā)事件.如在上“解二元一次方程組”時(shí)，講到例題：用加減法解方程組ｘ＋ｙ＝３，３ｘ＋ｙ＝１時(shí)，解到一半時(shí)，最后一排一個(gè)“調(diào)皮鬼”在小聲嘀咕著：“這樣做太繁了.”老師不動(dòng)聲色地講完，微笑看著那名同學(xué)：“你能說說你的想法嗎？”他從容地說了自己的思路：把ｘ＋ｙ＝３整體代入得２ｘ＋３＝１.“多么有創(chuàng)意的見解呀！”上課老師發(fā)自內(nèi)心地為他鼓掌.這樣一來，其他學(xué)生也興趣盎然.這節(jié)課不時(shí)有同學(xué)舉手，不時(shí)有“奇思妙想”的解法產(chǎn)生.教學(xué)過程是“師生交往、共同發(fā)展的互動(dòng)過程”，而課堂互動(dòng)往往是通過教學(xué)細(xì)節(jié)來實(shí)現(xiàn)的.如果說，對(duì)教學(xué)過程的精心預(yù)設(shè)是精彩課堂必備的奠基石，那教師對(duì)于課堂細(xì)節(jié)的正確處理無疑就是精彩課堂的畫龍點(diǎn)睛之筆，是教師教學(xué)能力的一種體現(xiàn).關(guān)注課堂細(xì)節(jié)，讓它成為課堂教學(xué)的突破口，成為學(xué)生的興奮點(diǎn)，化解疑難的轉(zhuǎn)折點(diǎn)，從而創(chuàng)造精彩互動(dòng)的課堂.“這樣做太復(fù)雜了……”雖然不是課前的預(yù)設(shè)，但慶幸的是，老師沒有讓精彩悄悄溜走，而是及時(shí)捕捉到了這一生成的細(xì)節(jié)，讓它們成為課堂教學(xué)中的閃光點(diǎn).對(duì)學(xué)生的質(zhì)疑，采取了“熱處理”，為學(xué)生思維的飛躍提供了一個(gè)廣闊的空間.（三）巧妙地挖掘“問題”資源課堂教學(xué)中往往會(huì)出現(xiàn)很多教師意想不到的內(nèi)容，有時(shí)候這些內(nèi)容是不夠正確的.有時(shí)教師為了教學(xué)進(jìn)度，往往忽視這些教學(xué)細(xì)節(jié).殊不知有時(shí)這種錯(cuò)誤是一種難求的教學(xué)資源.教師如果能適時(shí)點(diǎn)撥、引導(dǎo)學(xué)生的偏差，巧妙地挖掘其中的“問題”資源，讓“問題”成為課堂生成的教學(xué)資源，有時(shí)一處質(zhì)疑，可以把學(xué)生的思維引向深入.總之，教學(xué)細(xì)節(jié)是動(dòng)態(tài)生成的，恰當(dāng)、靈活地運(yùn)用它，體現(xiàn)的是教師的實(shí)踐智慧.四、巧施激勵(lì)評(píng)價(jià)的細(xì)節(jié)《數(shù)學(xué)課程標(biāo)準(zhǔn)》指出：“評(píng)價(jià)的主要目的是為了全面了解學(xué)生的數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)進(jìn)程，激勵(lì)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和改進(jìn)教師的教學(xué).”課堂教學(xué)中，教師的評(píng)價(jià)對(duì)學(xué)生的影響是不可估量的，評(píng)價(jià)是完成課堂教學(xué)目標(biāo)和教學(xué)內(nèi)容的調(diào)味劑與催化劑.合理正確的評(píng)價(jià)，可以使學(xué)生正確了解自己學(xué)習(xí)的現(xiàn)狀，認(rèn)識(shí)自己的成績(jī)與不足，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性.反之，則會(huì)使學(xué)生失去學(xué)習(xí)的信心.因此，我們教師必須抓住一切有利資源，靈活果斷地采取恰當(dāng)?shù)挠蓽\入深的評(píng)價(jià)，引導(dǎo)學(xué)生開闊視野，深入研究，起到點(diǎn)石成金的作用.課堂上教師運(yùn)用多種方式的評(píng)價(jià)來調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，讓學(xué)生做到學(xué)會(huì)傾聽、學(xué)會(huì)思考、學(xué)會(huì)合作、學(xué)會(huì)評(píng)價(jià).課堂上主要從“主動(dòng)思考、積極合作、問題的提出與解答、情感與態(tài)度”等方面來評(píng)價(jià).教師要最大限度地挖掘?qū)W生的閃光點(diǎn)，進(jìn)行激勵(lì)評(píng)價(jià)，當(dāng)學(xué)生較好地完成任務(wù)時(shí)，教師要積極鼓勵(lì)“你們合作得很成功！”“你考慮得很周密！”……當(dāng)學(xué)生的思維有創(chuàng)意時(shí)，教師可表?yè)P(yáng)“你的想法有創(chuàng)見！”“佩服，老師竟沒想到！”……這樣就能在學(xué)生內(nèi)心深處形成一股強(qiáng)大的心理推動(dòng)力，在潛意識(shí)里產(chǎn)生了向表?yè)P(yáng)目標(biāo)努力的追求.當(dāng)學(xué)生遇到困難回答不出時(shí)，教師也需激勵(lì)“你肯定能行，再動(dòng)動(dòng)腦筋！”“老師相信你”……在教師真誠(chéng)的期待中，學(xué)生能產(chǎn)生積極向上的情感體驗(yàn)，在不斷的嘗試中獲得成功.課堂上讓學(xué)生踴躍地站起來，更要讓學(xué)生驕傲地坐下去，這些細(xì)節(jié)讓學(xué)生能一直保持積極主動(dòng)的學(xué)習(xí)熱情.數(shù)學(xué)教學(xué)是由一個(gè)個(gè)“教學(xué)細(xì)節(jié)”組成的，教師只有關(guān)注教學(xué)中的各個(gè)細(xì)節(jié)，才能使教學(xué)呈現(xiàn)精彩.古人言：“山不辭細(xì)壤，故能成其高；海不擇細(xì)流，故能成其深.”細(xì)節(jié)是數(shù)學(xué)教學(xué)的基礎(chǔ)，是教學(xué)的根和本.細(xì)節(jié)能夠體現(xiàn)完美，同樣也會(huì)影響和破壞整體的效果.如何提高課堂教學(xué)的有效性，鑄就精彩的課堂，還需要我們不斷從新課程標(biāo)準(zhǔn)的理念出發(fā)去關(guān)注每一個(gè)課堂細(xì)節(jié).【所謂人格健全，是指每個(gè)人在自身所處的社會(huì)文化環(huán)境中保持良好的認(rèn)識(shí)水平、平穩(wěn)的情緒情感、恰當(dāng)?shù)男袨榉绞胶驼５纳缃慌c職業(yè)功能。江蘇新歷史高考選修4《中外歷史人物評(píng)說》，遴選了影響中外歷史發(fā)展的二十二位歷史人物，對(duì)他們的生平、思想主張、貢獻(xiàn)及影響進(jìn)行全面梳理、評(píng)價(jià)，讓學(xué)生在學(xué)習(xí)歷史人物的知識(shí)目標(biāo)的同時(shí)，也得到人生教育，對(duì)健全人格的培養(yǎng)大有裨益。本文擬以孔子為例談?wù)剼v史人物教學(xué)對(duì)學(xué)生健全人格培養(yǎng)的具體步驟。一、梳理人物際遇，了解主要貢獻(xiàn)《中外歷史人物評(píng)說》共有六個(gè)專題，《孔子》一節(jié)安排在專題二《東西方的先哲》。學(xué)生通過閱讀課文，查找相關(guān)資料，展示圖片等途徑，可以實(shí)現(xiàn)歷史課程的知識(shí)目標(biāo)?？鬃由钤谂`社會(huì)向封建社會(huì)轉(zhuǎn)變的春秋時(shí)期，那是個(gè)大變革的時(shí)代，從政治到經(jīng)濟(jì)到倫理道德都在經(jīng)歷著轉(zhuǎn)型。他一生熱愛學(xué)習(xí)，樂于思考，勇于實(shí)踐，開創(chuàng)以“仁”“禮”為核心儒家思想，以“知其不可而為之”執(zhí)著周游列國(guó)，雖然最終以失敗終結(jié)，他并沒有就此放棄理想，轉(zhuǎn)而從事典籍的修訂整理和文化教育，《春秋》、《詩(shī)經(jīng)》等中華文化的源頭，作為師者，他循循善誘，因材施教，成為后人景仰的“萬世師表”。從漢代武帝時(shí)起到五四運(yùn)動(dòng)之前的兩千年里，孔子的儒家思想成為封建社會(huì)的主流思想，同時(shí)也是普通民眾的日常道德規(guī)范，其影響是深遠(yuǎn)長(zhǎng)久的。二、領(lǐng)略心路歷程，感受人格魅力健全人格的特征有許多共同之處，我們可以以此來解讀古代先哲孔子不平凡的一生，感受光芒四射的人格，給學(xué)生以心靈的啟迪和人格的洗禮。1.自我認(rèn)識(shí)，客觀積極――“朝聞道，夕死可矣”孔子特別重視禮，用禮來規(guī)范自己的行為。他勤奮好學(xué)，孝敬母親，孔子的勇氣和智慧是超越他的年紀(jì)和閱歷的?？鬃拥娜松诓煌碾A段有不同的側(cè)重。到三十歲，所學(xué)經(jīng)業(yè)有成，形成自己“仁政”的思想，即以“仁”“禮”來治理國(guó)家，處理人與人之間的關(guān)系。四十歲以后，他一直堅(jiān)守著理想，入仕從政，廣收門徒，遵循禮教。2.身體力行，樂觀堅(jiān)持――“知其不可而為之”健全人格的人應(yīng)該熱愛生活，有投身于工作事業(yè)和家庭的熱情，要有解決問題的能力?？鬃邮菗碛腥收枷雮ゴ蟮睦碚摷?，也是一位具有執(zhí)行能力的實(shí)施者。他的主要行動(dòng)落實(shí)在三個(gè)方面：一是為官五年，魯國(guó)大治。孔子出生于魯國(guó)沒落貴族，家中清貧，年輕時(shí)雖有些名氣，并沒有踏入仕途。直到魯定公九年孔子已五十一歲時(shí)，“定公以孔子為中都宰，一年，四方皆則之”，后升為小司空、大司寇、攝相事等職?？鬃右陨碜鲃t，勤于政事，秉公執(zhí)法，施以仁政，深受人民擁戴。二是帶領(lǐng)學(xué)生到各國(guó)游說，宣傳政治主張。魯定公接受齊國(guó)送來的美女，迷戀歌舞，多日不理朝政，孔子非常失望。不久魯國(guó)舉行郊祭，祭祀后按慣例送祭肉給大夫們時(shí)并沒有送給孔子，這表明季氏不想再任用他了?？鬃又坏秒x開魯國(guó)，開始了周游列國(guó)的旅程，這時(shí)孔子五十五歲?？鬃訋ьI(lǐng)弟子到過衛(wèi)、陳、楚等國(guó)，歷盡千辛萬苦，受盡痛苦折磨，多次陷于絕境，但其政治理想始終不能得以實(shí)現(xiàn)。三是教育學(xué)生積極參政議政，采用滲透的辦法實(shí)現(xiàn)仁政的理想?？鬃恿藭r(shí)回到魯國(guó)，依然被敬而不用，他專心于教育，把一生所思所想都傳授給弟子們，讓他們領(lǐng)會(huì)仁政的實(shí)質(zhì)，“待價(jià)而沽”，等待合適的機(jī)會(huì)來實(shí)現(xiàn)政治主張。3.個(gè)性結(jié)構(gòu)具有協(xié)調(diào)性――“一以貫之”人格健全者應(yīng)該有統(tǒng)一的人生觀和世界觀，個(gè)性傾向的各部分之間應(yīng)該能保持一種動(dòng)態(tài)的協(xié)調(diào)、平衡,他的認(rèn)識(shí)、情感和行為之間也應(yīng)該有協(xié)調(diào)性?！叭省焙汀岸Y”是儒家思想的核心，也是孔子終其一生的行動(dòng)指針。年輕時(shí)學(xué)禮問禮，從教時(shí)講道說禮，為官時(shí)以仁禮治國(guó)，編纂典籍傳承仁禮。雖然屢屢受挫，孔子仍然守望理想，始終不渝。三、歷史引發(fā)思考，培養(yǎng)健全人格歷史人物教學(xué)是高中歷史教學(xué)的重要組成部分，歷史人物不僅制造了歷史事件，創(chuàng)造出了歷史現(xiàn)象，更為重要的是他們還為后人留下了寶貴的精神財(cái)富，其核心即是他的人格魅力。以上從三個(gè)側(cè)面展示孔子巨大的人格魅力，給我們培養(yǎng)學(xué)生的健全人格帶來許多思考和啟示：1.讓學(xué)生學(xué)會(huì)正確對(duì)待自己，正確對(duì)待自己即不自傲、不自卑，具有較強(qiáng)的自信心老師對(duì)學(xué)生的優(yōu)點(diǎn)應(yīng)恰當(dāng)?shù)亟o予表?yè)P(yáng)和肯定，同樣，對(duì)學(xué)生的缺點(diǎn)和失誤也不能過分批評(píng)指責(zé)，更不能諷刺挖苦，挫傷學(xué)生的自尊心而使其產(chǎn)生自卑。2.培養(yǎng)學(xué)生積極行動(dòng)的習(xí)慣，勇于克服困難的精神和積極進(jìn)取的意識(shí)學(xué)生經(jīng)常出現(xiàn)理想大于行動(dòng)的情況，做事拖拉，有時(shí)不了了之。凡是學(xué)生自己能做的事，一定要鼓勵(lì)學(xué)生自己動(dòng)手，立即實(shí)施。當(dāng)學(xué)生做事遇到困難的時(shí)候，要幫助他們克服。促進(jìn)學(xué)生全面發(fā)展，培養(yǎng)健全人格是目前基礎(chǔ)教育的重要目標(biāo)，作為人文學(xué)科的歷史學(xué)科，“應(yīng)發(fā)揮歷史課程獨(dú)到的教育功能，加強(qiáng)對(duì)學(xué)生人文精神的熏陶，促進(jìn)學(xué)生科學(xué)歷史觀和健全人格的形成。”這是歷史教學(xué)工作者的神圣職責(zé)，也是義不容辭的責(zé)任。癥狀緩解藥物使用日?；顒?dòng)肺功能疾病不穩(wěn)定/惡化急性發(fā)作肺功能喪失藥物不良反應(yīng)達(dá)到定義為減少定義為當(dāng)前控制未來風(fēng)險(xiǎn)哮喘總體控制哮喘總體控制：

當(dāng)前控制與未來風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系

BatemanED,ReddelHK,ErikssonG,etal

JAllergyClinImmunol2010;125:600-608比較不同ICS/LABA治療策略隨時(shí)間對(duì)GINA所定義的哮喘控制的作用Markov分析–在整個(gè)研究期間控制狀態(tài)的瞬時(shí)改變的可能性控制情況越佳，隨后出現(xiàn)未控制周的風(fēng)險(xiǎn)越小當(dāng)前控制水平可預(yù)測(cè)未來哮喘不穩(wěn)定和急性發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)何時(shí)應(yīng)當(dāng)在吸入激素的基礎(chǔ)上

加用長(zhǎng)效β-激動(dòng)劑?中等劑量的吸入糖皮質(zhì)激素控制不佳需要頻繁使用速效β-激動(dòng)劑不穩(wěn)定的氣道直徑夜間癥狀運(yùn)動(dòng)誘發(fā)哮喘癥狀緩解藥物使用日常活動(dòng)肺功能疾病不穩(wěn)定/惡化急性發(fā)作肺功能喪失藥物不良反應(yīng)達(dá)到定義為減少定義為當(dāng)前控制未來風(fēng)險(xiǎn)哮喘總體控制ICS/LABA聯(lián)合治療

是否可以減少急性發(fā)作?布地奈德100μgbid布地奈德100μgbid+福莫特羅12μgbid布地奈德400μgbid布地奈德400μgbid

+福莫特羅12μgbid增加布地奈德劑量49%

嚴(yán)重急性發(fā)作37%

輕度急性發(fā)作26%

嚴(yán)重急性發(fā)作40%

輕度急性發(fā)作加福莫特羅12μgbid63%嚴(yán)重急性發(fā)作62%

輕度急性發(fā)作加入福莫特羅12μgbid和增加布地奈德劑量布地奈德加福莫特羅對(duì)哮喘急性發(fā)作的作用PauwelsRA,etal.NEnglJMed1997早期ICS/LABA聯(lián)合治療的干預(yù)

是否可以減少急性發(fā)作?*可調(diào)節(jié)劑量=在癥狀加重時(shí)增加4-倍日常用量p=0.0021vs固定劑量

風(fēng)險(xiǎn)比=0.43RRR=55%布地奈德/福莫特羅固定或可調(diào)節(jié)劑量：

至少經(jīng)歷1次急性發(fā)作的患者比例FitzgeraldJM,etal.CanRespirJ,20034.0即刻ICS/LABA聯(lián)合干預(yù)治療

比早期干預(yù)更好嗎?急性發(fā)作的發(fā)生發(fā)展100806040200-15-10-50Day51015晨間PEF夜間PEF夜間癥狀日間癥狀夜間緩解藥物使用日間緩解藥物使用機(jī)會(huì)窗TattersfieldAE,etal.AmJRespirCritCareMed1999;160;594-599時(shí)間固定劑量(如：不調(diào)整劑量)急性發(fā)作口服激素_>30%PEF急診住院哮喘控制哮喘控制常規(guī)干預(yù)早期干預(yù)即刻干預(yù)癥狀和體征單一吸入劑治療可調(diào)節(jié)維持劑量癥狀單一吸入劑ICS/LABA治療

-癥狀加重時(shí)的即刻干預(yù)合適的治療？Singlemaintenanceandrelievertherapy(SMART)ofasthma:acriticalappraisal

ChapmanKR,BarnesNC,GreeningAP,JonesPW,PedersenS.Thorax2010;65:747-52布地奈德/福莫特羅維持緩解治療策略治療僅較單用布地奈德或持續(xù)低劑量使用布地奈德/福莫特羅在哮喘控制方面更有效僅有17%使用單一吸入裝置維持緩解治療策略治療的患者達(dá)到控制使用緩解藥物0.9吸/天夜間憋醒12%多于一半的研究天數(shù)中存在哮喘癥狀5名患者中的1名每年存在一次嚴(yán)重急性發(fā)作痰中和活檢中嗜酸粒細(xì)胞數(shù)顯著增加“無證據(jù)提示單一吸入裝置維持緩解治療策略優(yōu)于傳統(tǒng)策略”對(duì)于Chapman等述評(píng)的回復(fù)

PetersMJ,JenkinsCR;ReddelHK,YanKY;BowlerS,SerisierD.Thorax2011;66:86-88用錯(cuò)誤的事實(shí)、表述和結(jié)論進(jìn)行誤導(dǎo)忽略對(duì)照藥物的數(shù)據(jù)選擇性省略相關(guān)數(shù)據(jù)沒有討論所有相關(guān)的Cochrane綜述嗜酸粒細(xì)胞增多計(jì)數(shù)在可控制的范圍內(nèi)缺乏良好的控制數(shù)據(jù)反映了哮喘的嚴(yán)重程度所謂標(biāo)準(zhǔn)或“最佳”的治療并沒有表現(xiàn)更好什么是證據(jù)?布地奈德/福莫特羅維持緩解治療是否比同等劑量布地奈德/福莫特羅加

短效

β-激動(dòng)劑更有效?到首次嚴(yán)重急性發(fā)作時(shí)間隨機(jī)后的天數(shù)無嚴(yán)重急性發(fā)作的患者(%)布地奈德/福莫特羅+布地奈德/福莫特羅布地奈德/福莫特羅+SABA4xBUD+SABA100908070605040302010004012016020024028032036080風(fēng)險(xiǎn)45%47%

布地奈德/福莫特羅+布地奈德/福莫特羅vs.布地奈德/福莫特羅+SABAvs.4xBUD+SABA

p-值<0.001<0.001O’ByrnePM,etal.AJRCCM2005;171:129-36布地奈德/福莫特羅維持緩解治療的優(yōu)勢(shì)與福莫特羅還是布地奈德抑或兩者合用有關(guān)?隨機(jī)化后天數(shù)嚴(yán)重急性發(fā)作的患者(%)到首次嚴(yán)重急性發(fā)作時(shí)間

1200180240300360252015105060布地奈德/福莫特羅+布地奈德/福莫特羅

降低瞬時(shí)風(fēng)險(xiǎn):

27%vs布地奈德/福莫特羅+福莫特羅

45%vs布地奈德/福莫特羅+特布他林

P<0.005P<0.01P<0.001特布他林福莫特羅

布地奈德/福莫特羅布地奈德/福莫特羅維持

+按需RabeKF,etal.Lancet2006;368:744-53請(qǐng)注意：奧克斯在中國(guó)沒有被批準(zhǔn)作為哮喘緩解藥物使用布地奈德/福莫特羅維持緩解治療是否比更高維持劑量布地奈德/福莫特羅

加短效

β-激動(dòng)劑更有效?到首次嚴(yán)重急性發(fā)作時(shí)間151050400608010012014016020嚴(yán)重急性發(fā)作的患者(%)隨機(jī)后天數(shù)P<0.05NSP<0.01布地奈德/福莫特羅+布地奈德/福莫特羅

降低瞬時(shí)風(fēng)險(xiǎn):

33%vs沙美特羅/氟替卡松

26%vs2倍劑量布地奈德/福莫特羅

沙美特羅/氟替卡松

布地奈德/福莫特羅

布地奈德/福莫特羅+布地奈德/福莫特羅Kunaetal,IntJClinPract2007;61:725-36布地奈德/福莫特羅維持緩解治療是否比最大劑量氟替卡松/沙美特羅更有效?布地奈德/福莫特羅維持緩解治療在未控制哮喘中

與高劑量沙美特羅/氟替卡松比較

BousquetJ,etal.RespirMed2007;101:2437-2446

治療策略布地奈德+福莫特羅維持緩解治療最大劑量沙美特羅+氟替卡松治療顯著性差異劑量200/6μg*

2吸b.i.d.+p.r.n.50/500μgb.i.d.無癥狀天數(shù)10.7%47.2%11.2%48.1%NS夜間憋醒32.1%12.0%32.2%13.3%NS哮喘控制天數(shù)6.3%44.0%5.8%44.9%NSACQ-51.841.081.891.12NS晨間PEF330360329359NS*200/6

μg為設(shè)定劑量，相當(dāng)于160/4.5

μg輸出劑量布地奈德/福莫特羅維持緩解治療在未控制哮喘中

與高劑量沙美特羅/氟替卡松比較

BousquetJ,etal.RespirMed2007;101:2437-2446

治療策略布地奈德+福莫特羅維持加緩解治療最大劑量沙美特羅+氟替卡松治療顯著性差異劑量200/6*2吸b.i.d.+p.r.n.50/500b.i.d.無癥狀天數(shù)10.7%47.2%11.2%48.1%NS夜間憋醒32.1%12.0%32.2%13.3%NS哮喘控制天數(shù)6.3%44.0%5.8%44.9%NSACQ-51.841.081.891.12NS晨間PEF330360329359NS住院9/100pts/yr13/100pts/yrP=0.046急性發(fā)作25/100pts/yr31/100pts/yrP=0.039ICS劑量(BDP相當(dāng)劑量)1238μg/day2000μg/dayP<0.0001*200/6

μg為設(shè)定劑量，相當(dāng)于160/4.5

μg輸出劑量到首次和第二次嚴(yán)重急性發(fā)作時(shí)間布地奈德/福莫特羅+布地奈德/福莫特羅沙美特羅/氟替卡松+SABA隨機(jī)后天數(shù)急性發(fā)作的患者數(shù)(%)0306090120150180051015第一次急性發(fā)作

(主要研究終點(diǎn))0306090120150180053214第二次急性發(fā)作到首次急性發(fā)作,

布地奈德/福莫特羅+布地奈德/福莫特羅vs沙美特羅/氟替卡松+SABA:發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)差異,：18%，

p=0.12BousquetJ,etal.RespirMed2007;101:2437-46累積嚴(yán)重急性發(fā)作率急性發(fā)作次數(shù)/患者布地奈德/福莫特羅+布地奈德/福莫特羅沙美特羅/氟替卡松+SABA隨機(jī)后天數(shù)03060901201501800.00.10.20.3P<0.05布地奈德/福莫特羅+布地奈德/福莫特羅vs.沙美特羅/氟替卡松+SABA

降低21%發(fā)作率BousquetJ,etal.RespirMed2007;101:2437-46布地奈德/福莫特羅維持緩解治療是否比常規(guī)最佳治療更有效?研究設(shè)計(jì)隨機(jī),開放,模擬現(xiàn)實(shí)情況，有效性研究

加拿大91個(gè)中心，n=1538周篩選期2周患者常規(guī)哮喘治療041326R布地奈德/福莫特羅1吸

160/4.5μgbid+布地奈德/福莫特羅

“按需”常規(guī)最佳治療(由研究者決定)SearsMR,etal.ERJ2008;31:982-9嚴(yán)重哮喘急性發(fā)作的平均次數(shù)

（所有類型）急性發(fā)作次數(shù)/人

.15.10.50000306090120150180隨機(jī)后天數(shù).10.050布地奈德/福莫特羅+布地奈德/福莫特羅常規(guī)最佳治療事件頻率CBP=0.21次/人/年B/F+B/F=0.19次/人/年p=0.63SearsMR,etal.ERJ2008;31:982-9平均急診和住院次數(shù)（次/人）事件數(shù)/患者.15.10.0500.10.0500306090120150180.10.0500306090120150180隨機(jī)后天數(shù)布地奈德/福莫特羅+布地奈德/福莫特羅常規(guī)最佳治療0000306090120150180CBP: 0.078次/人/年B/F+B/F: 0.044次/人/年p=0.07SearsMR,etal.ERJ2008;31:982-9減少次數(shù)=43%總體吸入激素劑量prn=按需使用吸入激素劑量：ug/天

(倍氯米松等效劑量)0100300500700最佳常規(guī)治療布地奈德/福莫特羅

維持加緩解1015mg/天748mg/天248mgprn500mg常規(guī)減少26%ICS量p<0.00019001100平均劑量(μg)布地奈德/福莫特羅維持緩解治療是否能夠控制氣道炎癥?110名患者，5個(gè)研究中心，入組標(biāo)準(zhǔn)與主體研究一致；隨訪2和隨訪5進(jìn)行痰檢驗(yàn)

(結(jié)果由治療醫(yī)師保存）研究開始時(shí)平均嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)均在正常范圍研究結(jié)束時(shí)平均嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)在兩治療組中仍均在正常范圍布地奈德/福莫特羅維持緩解治療并未對(duì)炎癥失去控制總體ICS劑量減少了26%痰嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)布地奈德/福莫特羅+布地奈德/福莫特羅常規(guī)最佳治療（CBP)痰嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)

幾何均值(%)p=0.193基線和治療后平均比值:B/F+B/F=0.71(p=0.0502)，CBP=0.99(p=0.97)0.990.731.221.16

SearsMR,etal.ERJ2008;31:982-9高固定劑量或低劑量布地奈德/福莫特羅加按需布地奈德/福莫特羅治療患者氣道炎癥方面的對(duì)比

PavordID,etal.JAllergyClinImmunol2009;123:1083-1089

治療策略布地奈德/福莫特羅

200/6*b.i.d.加

布地奈德/福莫特羅p.r.n.布地奈德/福莫特羅

800/12*b.i.d.加特布他林p.r.n.P值

(顯著性差異)ICS/LABA劑量604/181600/24*標(biāo)示為設(shè)定劑量高固定劑量或低劑量布地奈德/福莫特羅加按需布地奈德/福莫特羅治療患者氣道炎癥方面的對(duì)比

PavordID,etal.JAllergyClinImmunol2009;123:1083-1089

治療策略布地奈德/福莫特羅

200/6*b.i.d.加

布地奈德/福莫特羅p.r.n.布地奈德/福莫特羅

800/12*b.i.d.加特布他林p.r.n.P值

(顯著性差異)ICS/LABA劑量604/181600/24痰嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)1.6%1.9%2,2%1.2%0.038*標(biāo)示為設(shè)定劑量高固定劑量或低劑量布地奈德/福莫特羅加按需布地奈德/福莫特羅治療患者氣道炎癥方面的對(duì)比

PavordID,etal.JAllergyClinImmunol2009;123:1083-1089

治療策略布地奈德/福莫特羅

200/6*b.i.d.加

布地奈德/福莫特羅p.r.n.布地奈德/福莫特羅

800/12*b.i.d.加特布他林p.r.n.P值

(顯著性差異)ICS/LABA劑量604/181600/24痰嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)1.6%1.9%2,2%1.2%0.038活檢嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)6.212.3細(xì)胞/mm27.74.8細(xì)胞/mm2<0.001“比較4倍布地奈德維持劑量的固定劑量聯(lián)合治療組，布地奈德/福莫特羅維持加緩解治療組與更高水平嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)相關(guān)，但這一水平仍在臨床上哮喘穩(wěn)定控制的范圍內(nèi)*標(biāo)示為設(shè)定劑量癥狀緩解藥物使用日常活動(dòng)肺功能疾病不穩(wěn)定/惡化急性發(fā)作肺功能喪失藥物不良反應(yīng)達(dá)到定義為減少定義為當(dāng)前控制未來風(fēng)險(xiǎn)哮喘總體控制嚴(yán)重的急性發(fā)作預(yù)示哮喘患者的肺功能快速下降

BaiTR,VonkJM,PostmaDS,BoezenHM.

EurRespirJ2007;30:452-5693名非吸煙的哮喘患者，從ICS使用前開始定期回顧；平均隨訪11年（所有患者均>5年）頻繁急性發(fā)作者顯示肺功能下降幅度更大平均每年每次急性發(fā)作導(dǎo)致FEV1

下降30.2mL.假設(shè)–急性發(fā)作為炎癥加劇期，導(dǎo)致更多的氣道損傷哮喘總體控制:當(dāng)前控制與未來風(fēng)險(xiǎn)間的關(guān)系

BatemanED,ReddelHK,ErikssonG,etal

JAllergyClinImmunol2010;125:600-608比較隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，不同治療策略下GINA定義下的哮喘控制的情況布地奈德/福莫特羅維持緩解治療

高劑量吸入激素加SABA相同劑量ICS/LABA加SABA更高劑量ICS/LABA加SABA入組患者為中重度未控制的哮喘患者（處于GINA3級(jí)和4級(jí)治療）隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，各治療組達(dá)到哮喘控制的患者比例哮喘總體控制:當(dāng)前控制與未來風(fēng)險(xiǎn)間的關(guān)系

BatemanED,ReddelHK,ErikssonG,etal

JAllergyClinImmunol2010;125:600-608研究最后一周的控制水平控制控制或部分控制布地奈德/福莫特羅維持緩解治療17.1%55.8%更高劑量ICS+SABA12.2%45.0%哮喘總體控制:當(dāng)前控制與未來風(fēng)險(xiǎn)間的關(guān)系

BatemanED,ReddelHK,ErikssonG,etal

JAllergyClinImmunol2010;125:600-608治療最后一周的控制水平控制控制或部分控制布地奈德/福莫特羅

維持緩解治療17.1%55.8%更高劑量ICS+SABA12.2%45.0%布地奈德/福莫特羅維持緩解治療17.4%55.7%同等劑量ICS/LABA+SABA16.8%52.9%哮喘總體控制:當(dāng)前控制與未來風(fēng)險(xiǎn)間的關(guān)系

BatemanED,ReddelHK,ErikssonG,etal

JAllergyClinImmunol2010;125:600-608治療最后一周的控制水平控制控制或部分控制布地奈德/福莫特羅

維持緩解治療17.1%55.8%更高劑量ICS+SABA12.2%45.0%布地奈德/福莫特羅

維持緩解治療17.4%55.7%同等劑量ICS/LABA+SABA16.8%52.9%布地奈德/福莫特羅維持緩解治療17.8%54.3%更高劑量ICS/LABA+SABA18.8%54.5%小結(jié)—有效性布地奈德/福莫特羅維持緩解治療比固定劑量ICS/LABA聯(lián)合加短效治療β激動(dòng)劑作為緩解治療更有效延長(zhǎng)到首次急性發(fā)作時(shí)間

減少急性發(fā)作次數(shù)

該效應(yīng)來自于福莫特羅和布地奈德的共同作用

吸入和口服的激素量均更低Singlemaintenanceandrelievertherapy(SMART)ofasthma:acriticalappraisal

ChapmanKR,BarnesNC,GreeningAP,JonesPW,PedersenS.Thorax2010;65:747-52布地奈德/福莫特羅維持緩解治療策略僅較單用布地奈德或持續(xù)低劑量使用布地奈德/福莫特羅在哮喘控制方面更有效僅有17%使用維持緩解治療策略的患者達(dá)到控制使用緩解藥物0.9吸/天夜間憋醒12%多于一半的研究天數(shù)中存在哮喘癥狀5名患者中的1名每年存在一次嚴(yán)重急性發(fā)作痰中和活檢中嗜酸粒細(xì)胞數(shù)顯著增加“無證據(jù)提示維持緩解治療策略優(yōu)于傳統(tǒng)策略”總體控制優(yōu)于任何對(duì)照組——布地奈德單用，更低，相同或更高固定劑量布地奈德/福莫特羅；最大劑量沙美特羅/氟替卡松；與對(duì)照組相同的臨床控制比對(duì)照組更少的急性發(fā)作嗜酸粒細(xì)胞仍在控制范圍比常規(guī)治療更少的急性發(fā)作使用單一布地奈德/福莫特羅吸入劑維持緩解治療是有效的

-但是否安全?長(zhǎng)效β激動(dòng)劑和哮喘不良事件的薈萃分析呼吸科-過敏藥物監(jiān)督委員會(huì)，藥品安全和風(fēng)險(xiǎn)管理監(jiān)督委員會(huì)和兒科監(jiān)督委員會(huì)聯(lián)合會(huì)議（2008年12月10-11日）所提供的簡(jiǎn)要數(shù)據(jù)MarkLevenson,Ph.D.QuantitativeSafetyandPharmacoepidemiologyGroupDivisionofBiostatistics6OfficeofBiostatisticsOfficeofTranslationalScienceCenterforDrugEvaluationandResearchUnitedStatesFoodandDrugAdministrationFDA對(duì)長(zhǎng)效β激動(dòng)劑和哮喘相關(guān)不良事件的

薈萃分析薈萃分析的結(jié)果是基于對(duì)LABAs治療哮喘的所有隨機(jī)平行臨床觀察中患者的數(shù)據(jù)分析得出FDA為事后結(jié)果判定和數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)的遞交提供指導(dǎo)FDA也對(duì)數(shù)據(jù)分析包括總體回顧研究目的，研究終點(diǎn)的定義，研究人群，亞群選擇和統(tǒng)計(jì)學(xué)方法的事先過程進(jìn)行詳細(xì)說明風(fēng)險(xiǎn)差異,所有哮喘研究終點(diǎn)

每1000名受試者終點(diǎn)LABAn/NNon-LABAn/N風(fēng)險(xiǎn)差異95%CI哮喘死亡16/301484/308060.400.11,0.69死亡/插管44/3014827/308060.570.01,1.12住院369/30148299/308062.570.90,4.23復(fù)合結(jié)果381/30148304/308062.801.11,4.49附加比較:4.3.1LABA不伴ICS隨機(jī)化vs.無LABA患者隨機(jī)分配使用LABA而非ICS，與患者隨機(jī)分配至無LABA治療組相比較….需指出聯(lián)合治療產(chǎn)品舒利迭和信必可無法成為這種比較的一部分4.3.2LABA伴ICS的隨機(jī)化vs.隨機(jī)化ICS患者隨機(jī)接受LABA和ICS的治療，與患者隨機(jī)接受ICS和其他非LABA的治療相比較。指定的ICS需在每個(gè)研究的兩組治療組中相同，包括劑量也要相同。

Levensonmeta-analysis,p.12風(fēng)險(xiǎn)差異,哮喘部分結(jié)果，

使用ICS,每1000例受試者LABAn/NNon-LABAn/N風(fēng)險(xiǎn)差異95%CILABA不含

隨機(jī)化ICSvs無LABA350