醫(yī)學教材 《婦產(chǎn)科學》第9版課件-胎兒異常與多胎妊娠

《婦產(chǎn)科學》第9版課件—胎兒異常與多胎妊娠主講人：XXX目錄CONTENTS12345第一節(jié)出生缺陷第二節(jié)胎兒生長受限第三節(jié)巨大胎兒第四節(jié)胎兒窘迫第五節(jié)死胎6第六節(jié)多胎妊娠1出生缺陷妊娠16～24周應診斷的致命出生缺陷包括:無腦兒、腦膨出、開放性脊柱裂、嚴重的胸腹壁缺損伴內(nèi)臟外翻、單腔心、致命性軟骨發(fā)育不全等。一、應診斷的嚴重出生缺陷

（一）無腦兒1.超聲檢查診斷準確率高。2.一經(jīng)確診應終止妊娠。

二、嚴重出生缺陷的診斷和處理（二）嚴重開放性脊柱裂1.隱形脊柱裂在產(chǎn)前超聲檢查中常難發(fā)現(xiàn)。較大的脊柱裂產(chǎn)前超聲檢出率高。2.無癥狀的隱性脊柱裂無需治療。未經(jīng)治療的顯性脊柱裂患兒的死亡率及病殘率均較高，部分顯性脊柱裂可通過開放性手術改善預后，需多學科會診咨詢。無腦兒嚴重開放性脊柱裂

（三）嚴重的腦積水和水腦1.嚴重的腦積水及水腦產(chǎn)前超聲檢查易發(fā)現(xiàn)。2.預后主要取決于病因及有無基因突變和合并的其他結構異常。輕度腦積水大部分無神經(jīng)功能缺陷，嚴重腦積水產(chǎn)生神經(jīng)功能缺陷的概率增高。3.有生機兒前診斷嚴重腦積水及水腦，應建議終止妊娠。（四）單心房單心室1.在超聲檢查聲像圖僅見一個心房、一個房室瓣及一個心室。2.有生機兒前診斷單心房單心室畸形，應建議終止妊娠。（五）嚴重腹壁裂1.超聲檢查可見胎兒腹腔空虛，胃、腸等內(nèi)臟器官漂浮在羊水中，表面無膜覆蓋。2.孕期應嚴密隨訪羊水量、有無腸梗阻表現(xiàn)及胎兒生長發(fā)育。3.如繼續(xù)妊娠，建議多學科會診評估，制定產(chǎn)前產(chǎn)后的一體化管理策略。（六）致死性侏儒1.超聲檢查可見胎兒長骨呈“電話聽筒”樣表現(xiàn)，尤以股骨和肱骨更明顯。2.一旦發(fā)現(xiàn)致死性侏儒，應盡早終止妊娠。2胎兒生長受限1.小于孕齡兒：出生體重低于同胎齡體重第10百分位數(shù)的新生兒。2.胎兒生長受限：指胎兒應有的生長潛力受損，估測的胎兒體重小于同孕齡第10百分位的SGA。3.嚴重的FGR：估測的胎兒體重小于同孕齡第3百分位。4.低出生體重兒：胎兒出生時的體重小于2500g。一、定義1.母體因素：營養(yǎng)因素、妊娠并發(fā)癥與合并癥等因素。2.胎兒因素：調(diào)節(jié)胎兒生長的物質(zhì)在臍血中降低、宮內(nèi)感染、胎兒基因或染色體異常、結構異常。3.胎盤因素：帆狀胎盤、輪廓狀胎盤、副葉胎盤、小胎盤等。4.臍帶因素：單臍動脈、臍帶過長、臍帶過細（尤其近臍帶根部過細）、臍帶扭轉(zhuǎn)、臍帶打結等。

二、病因應基于準確核對孕周，包括核實母親月經(jīng)史、相關的輔助生殖技術的信息，以及早孕或中孕早期的超聲檢查。1.臨床指標

測量子宮底高度，可用于低危人群的篩查。子宮底高度連續(xù)3周測量第10百分位數(shù)以下者，為篩選FGR指標，預測準確率達13%~86%。2.輔助檢查超聲監(jiān)測胎兒生長，彩色多普勒超聲檢查臍動脈血流，抗心磷脂抗體與部分FGR的發(fā)生有關。三、診斷（一）尋找病因及早發(fā)現(xiàn)、監(jiān)測有無合并妊娠期高血壓疾病。TORCH感染檢查、抗磷脂抗體測定。吸煙孕婦戒煙。超聲檢查排除胎兒結構異常。必要時進行胎兒細胞及分子遺傳學檢測。

四、處理（二）治療治療原則：積極尋找病因，改善胎盤循環(huán)，加強胎兒監(jiān)測、適時終止妊娠。1.一般治療：目前缺乏充分的證據(jù)支持臥床休息、常規(guī)吸氧、增加飲食對治療FGR有效。2.藥物治療：尚未證實補充孕激素、靜脈補充營養(yǎng)和注射低分子肝素對治療FGR有效。3.胎兒健康狀況監(jiān)測：FGR一經(jīng)診斷即應開始嚴密監(jiān)測。理想的FGR監(jiān)測方案是綜合應用超聲檢查、多普勒血流、羊水量、胎心監(jiān)護、生物物理評分和胎兒生長監(jiān)測方法，全面評估監(jiān)測FGR胎兒。

（三）產(chǎn)科處理1.繼續(xù)妊娠指征胎兒狀況良好，胎盤功能正常，妊娠未足月、孕婦無合并癥及并發(fā)癥者，可以在密切監(jiān)護下妊娠至38~39周，但不應超過預產(chǎn)期。2.終止妊娠指征必須綜合考慮FGR的病因、監(jiān)測指標異常情況、孕周和新生兒重癥監(jiān)護的技術水平。若出現(xiàn)臍動脈舒張末期血流消失，可期待至≥34周終止妊娠；出現(xiàn)臍動脈舒張末期血流倒置，則考慮期待至≥32周終止妊娠。若32周前出現(xiàn)臍動脈舒張末期血流缺失或倒置，合并靜脈導管血流異常，綜合考慮孕周、新生兒重癥監(jiān)護水平，完成促胎肺成熟后，可考慮終止妊娠。2.終止妊娠指征孕周未達32周者，使用硫酸鎂保護胎兒神經(jīng)系統(tǒng)。若孕周未達34周者，應促胎肺成熟后再終止妊娠，如果新生兒重癥監(jiān)護技術水平不足，應鼓勵宮內(nèi)轉(zhuǎn)運。3.分娩方式選擇FGR胎兒對缺氧耐受力差，胎兒胎盤貯備不足，難以耐受分娩過程中子宮收縮時的缺氧狀態(tài)，應適當放寬剖宮產(chǎn)指征。1.對于有胎盤血流灌注不足疾病史（如FGR、子癇前期）的孕婦，可以從妊娠12~16周開始服用小劑量阿司匹林（75mg/d）直至36周。2.存在≥2項高危因素的孕婦，也可建議于妊娠早期開始服用小劑量阿司匹林進行預防，其中高危因素包括：肥胖、年齡＞40歲、孕前高血壓、孕前糖尿病（Ⅰ型或Ⅱ型）、輔助生殖技術受孕史、多胎妊娠、胎盤早剝病史、胎盤梗死病史。3.因母體因素引起的FGR，應積極治療原發(fā)病，如戒除煙酒、毒品等，使FGR風險降到最低。

五、預防3巨大胎兒1.大于孕齡兒：出生體重高于第

90百分位體重的新生兒或胎兒。2.巨大胎兒：指任何孕周胎兒體重超過

4000g。一、定義

沒有準確預測方法，需待出生后方能確診。1.病史及臨床表現(xiàn)：孕婦高危因素，妊娠期體重增加迅速。2.腹部檢查：宮高＞35cm，跨恥征可陽性。3.B型超聲：可預估胎兒體重，但對巨大胎兒預測有一定難度。二、診斷（一）對母體頭盆不稱、肩難產(chǎn)、宮縮乏力、產(chǎn)后出血（二）對胎兒手術助產(chǎn)、顱內(nèi)出血、鎖骨骨折、臂叢損傷三、對母兒影響（一）妊娠期

應監(jiān)測血糖，排除糖尿病。若確診為糖尿病應積極治療，控制血糖。綜合評估，決定終止妊娠時機。四、處理（二）分娩期1.估計胎兒體重＞4000g且合并糖尿病者，建議剖宮產(chǎn)終止妊娠；2.估計胎兒體重＞4000g而無糖尿病者，可陰道試產(chǎn)，但需放寬剖宮產(chǎn)指征。產(chǎn)時應充分評估，必要時產(chǎn)鉗助產(chǎn)，同時做好處理肩難產(chǎn)的準備工作。分娩后應行宮頸及陰道檢查，了解有無軟產(chǎn)道損傷，并預防產(chǎn)后出血。3.不建議預防性引產(chǎn)。4胎兒窘迫胎兒在子宮內(nèi)因急性或慢性缺氧危及其健康和生命的綜合癥狀。急性胎兒窘迫多發(fā)生于分娩期；慢性胎兒窘迫常發(fā)生在妊娠晚期。一、定義二、病因急性胎兒窘迫慢性胎兒窘迫前置胎盤，胎盤早剝臍帶異常母體嚴重循環(huán)障礙縮宮素使用不當孕婦應用麻醉藥或鎮(zhèn)靜劑過量母體血液含氧量不足子宮胎盤血管異常胎兒運輸及利用氧能力下降胎兒窘迫病因胎兒缺氧血流重新分配無氧糖酵解增加代謝性酸中毒心、腦損害三、病理生理變化慢性缺氧子宮胎盤灌注下降腎血流減少羊水過少（一）急性胎兒窘迫（二）慢性胎兒窘迫產(chǎn)時胎心率異常：急性胎兒窘迫的重要征象羊水胎糞污染：羊水中胎糞污染不是胎兒窘迫的征象

胎動異常：缺氧初期為胎動頻繁，繼而減弱及次數(shù)減少酸中毒：胎兒頭皮血血氣分析，pH＜7.20四、診斷（一）急性胎兒窘迫胎動減少或消失胎兒電子監(jiān)護異常胎兒生物物理評分低臍動脈多普勒超聲血流異常（二）

慢性胎兒窘迫一般處理：左側臥位，吸氧，停用催產(chǎn)素，了解有無臍帶脫垂等病因治療：宮縮過強則抑制宮縮盡快終止妊娠：一般干預無法糾正，則盡快手術終止做好新生兒搶救準備五、處理（一）急性胎兒窘迫一般處理：定時吸氧，加強監(jiān)護，積極治療妊娠并發(fā)癥期待療法：保守治療延長孕周，促胎肺成熟終止妊娠：近足月或胎兒已成熟，胎盤功能減退，胎監(jiān)異常，生物物理評分＜4分，應行剖宮產(chǎn)終止妊娠（二）慢性胎兒窘迫5死胎妊娠20周后胎死宮內(nèi)一、定義胎盤及臍帶因素胎兒因素孕婦因素二、病因三、臨床表現(xiàn)及診斷癥狀：自覺胎動停止產(chǎn)科檢查：聽不到胎心，子宮大小與停經(jīng)天數(shù)不符超聲檢查：確診死胎在宮腔內(nèi)停留過久能引起母體凝血功能障礙！全面、系統(tǒng)評估，盡力尋找死胎原因。引產(chǎn)：米索前列醇，經(jīng)羊膜腔注入依沙吖啶及催產(chǎn)素。胎兒死亡4周尚未排出者，行凝血功能檢查。四、處理6多胎妊娠

一、多胎妊娠雙卵雙胎模式圖單卵雙胎模式圖二、多胎妊娠診斷病史及臨床表現(xiàn)：家族史、輔助生殖應用史，早孕反應，體重，腹圍，壓迫癥狀。產(chǎn)科檢查：子宮大于停經(jīng)周數(shù)，兩個胎心。超聲檢查：可確診及明確胎位、篩查胎兒結構畸形。絨毛膜性判斷：早期進行絨毛膜性判斷非常重要。雙胎的產(chǎn)前篩查及產(chǎn)前診斷：妊娠11～13+6周超聲篩查可以通過檢測胎兒頸項透明層評估胎兒發(fā)生唐氏綜合征的風險；外周血胎兒DNA作為一種無創(chuàng)的手段也可以用于雙胎妊娠的非整倍體篩查。絨毛膜性決定預后在妊娠6～10周，可通過宮腔內(nèi)孕囊數(shù)目進行絨毛膜性判斷，如宮腔內(nèi)有兩個孕囊，為雙絨毛膜雙胎，如僅見一個孕囊，則單絨毛膜性雙胎可能性較大。妊娠10～13+6周，可以通過判斷胎膜與胎盤插入點呈“雙胎峰”或者“T”字征來判斷雙胎的絨毛膜性。妊娠14周之后，絨毛膜性的檢測難度增加，可通過胎兒性別、兩個羊膜囊間隔厚度、胎盤是否獨立做綜合判斷。DCDA單絨毛膜性雙胎（MC）雙絨毛膜性雙胎（DC）絨毛膜性判斷最佳時機——妊娠6~10周雙絨毛膜雙羊膜囊DCDA（雙胎峰）單絨毛膜性雙羊膜囊MCDA（T字征）絨毛膜性判斷——妊娠10~13+6周三、母胎并發(fā)癥妊娠期高血壓疾病妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥貧血羊水過多胎膜早破宮縮乏力胎盤早剝產(chǎn)后出血流產(chǎn)及早產(chǎn)臍帶異常胎頭交鎖及胎頭碰撞胎兒畸形四、單絨毛膜性雙胎特有并發(fā)癥雙胎輸血綜合征

選擇性胎兒生長受限

一胎無心畸形：亦稱動脈反向灌注序列貧血多血質(zhì)序列征

單絨毛膜單羊膜囊雙胎（MCMA）雙胎輸血綜合征Quintero分期分期羊水過多/羊水過少供血兒膀胱未見多普勒血流改變一胎水腫一胎或兩胎胎死宮內(nèi)Ⅰ+Ⅱ++Ⅲ+++Ⅳ++++Ⅴ+++++選擇性胎兒生長受限診斷1.單絨毛膜雙羊膜囊雙胎2.FGR胎兒體重估測位于該孕周第10百分位以下3.雙胎兒體重相差25%以上4.羊水量可正常，其診斷依據(jù)為雙胎之間的體重差異，且一胎存在IUGR心臟以下的部位發(fā)育良好，心臟缺如最顯著的特征是結構正常的泵血胎通過一根胎盤表面動脈-動脈吻合向寄生的無心胎供血。雙胎動脈反向灌注序列雙胎動脈反向灌注序列超聲圖像臍帶打結纏繞單絨毛膜單羊膜囊雙胎單絨毛膜單羊膜囊雙胎超聲圖像五、妊娠期處理

補充足夠營養(yǎng)

防治早產(chǎn)

及時防治妊娠期并發(fā)癥

監(jiān)護胎兒生長發(fā)育情況及胎位變化雙胎的種類分娩時機選擇DCDA可期待至孕38周時再考慮分娩，最晚不應超過39周MCDA無并發(fā)癥及合并癥可期待至35~37周嚴重sIUGR、TTTS、TAPS需個性化制定分娩時間MCMA32~34周六、雙胎妊娠分娩期處理雙胎妊娠分娩期處理——分娩時機（一）剖宮產(chǎn)第一胎兒為肩先露、臀先露。宮縮乏力致產(chǎn)程延長，經(jīng)保守治療效果不佳。

胎兒窘迫，短時間內(nèi)不能經(jīng)陰道結束分娩。

聯(lián)體雙胎孕周＞26周。

嚴重妊娠并發(fā)癥需盡快終止妊娠。（二）經(jīng)陰道分娩如果雙胎妊娠計劃陰道試產(chǎn)，無論何種胎方位，由于大約20%發(fā)生第二胎兒胎位變化，產(chǎn)科醫(yī)師需做好陰道助產(chǎn)及第二胎兒剖宮產(chǎn)術的準備。第一胎兒為頭先露的雙胎妊娠可經(jīng)陰道分娩。如第一胎兒為臀先露，當發(fā)生胎膜破裂時，易發(fā)生臍帶脫垂；而如果第二胎兒為頭先露，有發(fā)生兩胎兒胎頭絞鎖的可能，可放寬剖