上消化道出血-wangjuan

急性(jíxìng)上消化道出血

急診診治專家共識王娟第一頁，共五十頁。編輯課件第二頁，共五十頁。編輯課件第三頁，共五十頁。編輯課件第四頁，共五十頁。編輯課件一、定義上消化道出血：指屈氏韌帶以上的消化道病變引起的出血，包括食管、胃、十二指腸、膽道和胰管等,也包括胃空腸(kōngcháng)吻合術(shù)后的空腸上段病變出血。

根據(jù)出血的病因分為兩類引起急性上消化道出血占前三位病因

上消化道大量出血：指數(shù)小時內(nèi)失血量>1000ml，或大于循環(huán)血容量的20％，伴嘔血、黑便、急性循環(huán)衰竭，死亡率10％。非靜脈曲張(jìngmài-qūzhāng)性出血靜脈曲張(jìngmài-qūzhāng)性出血十二指腸(shíèrzhǐcháng)潰瘍胃潰瘍食管靜脈曲張第五頁，共五十頁。編輯課件二、臨床表現(xiàn)典型(diǎnxíng)表現(xiàn)為A、嘔血B、黑便或血便C、常伴失血性周圍循環(huán)(xúnhuán)衰竭便潛血(qiánxuè)陽性的出血量:>5-10ml/日（胃內(nèi)積血量大于250-300ml）（50-100ml/天）（一次出血量<400ml,可不引起全身癥狀，>400～500ml可出現(xiàn)心、血管反應(yīng)；周圍循環(huán)衰竭短期內(nèi)出血量超過1000ml。）第六頁，共五十頁。編輯課件二、臨床表現(xiàn)嘔血—上消化道出血的特征性癥狀：嘔吐物的顏色主要取決于是否經(jīng)過(jīngguò)胃酸的作用。出血量小，在胃內(nèi)停留時間較長，嘔吐物多

棕褐色呈咖啡渣樣；出血量大、出血速度快、在胃內(nèi)停留時間短，呈鮮紅或有血凝塊。第七頁，共五十頁。編輯課件

黑便或便血——上、下消化道出血均可表現(xiàn)為黑便

黑便色澤受血液(xuèyè)在腸道內(nèi)停留時間長短的影響；通常黑便或柏油樣便是血紅蛋白的鐵經(jīng)腸內(nèi)硫化物作用形成硫化鐵所致。出血量大、速度快、腸蠕動亢進(jìn)時，糞便可呈暗紅色甚至鮮紅色，類似下消化道出血。通常幽門以下出血表現(xiàn)為黑便。如果幽門以下出血量大、出血速度快，血液反流至胃，可兼有嘔血；反之，如果幽門以上出血量小、出血速度慢，可不出現(xiàn)嘔血僅見黑便。二、臨床表現(xiàn)第八頁，共五十頁。編輯課件二、臨床表現(xiàn)失血性周圍(zhōuwéi)循環(huán)衰竭：頭暈、乏力、心悸、出汗、口渴、黑蒙、暈厥、尿少意識改變少數(shù)患者就診時僅有低血容量性周圍循環(huán)衰竭癥狀，而無顯性嘔血或黑便，需注意避免(bìmiǎn)漏診。第九頁，共五十頁。編輯課件三、診斷(zhěnduàn)思路1.上消化道大量出血診斷(zhěnduàn)的確立2.出血嚴(yán)重程度的估計和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷3.出血是否停止的判斷4.出血的病因診斷5.預(yù)后估計第十頁，共五十頁。編輯課件1.上消化道出血(chūxiě)診斷的確立1.嘔血和黑糞：根據(jù)嘔血、黑便或僅黑便，除外假性嘔血、食物或藥物所致黑便和下消化道出血，可診斷為上消化道出血。2.失血性周圍循環(huán)衰竭：出血量400ml以內(nèi)可無癥狀，出血量中等可引起貧血或進(jìn)行性貧血、頭暈軟弱無力，突然起立可產(chǎn)生暈厥、口渴，肢體冷感及血壓偏低等。大量出血達(dá)全身血量30－50%（約1500－2500ml）即可產(chǎn)生休克，表現(xiàn)為煩躁不安或神志不清、面色蒼白，四肢濕冷、口唇發(fā)紺、呼吸困難、血壓下降至測不到，脈壓差縮?。ㄐ∮?.33-4kpa)及脈搏快而弱（脈率大于120次/分）等，若處理不當(dāng)，可導(dǎo)致死亡;

3.發(fā)熱：中度或大量出血病例，于24小時內(nèi)發(fā)熱，多在38．5度以下，持續(xù)數(shù)日至一周不等。引起發(fā)熱的原因尚不清楚，可能與周圍循環(huán)衰竭，導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙等因素(yīnsù)有關(guān)。第十一頁，共五十頁。編輯課件1.上消化道出血診斷(zhěnduàn)的確立4.貧血和血象變化：

通常急性大量出血后患者均有失血性貧血，但在出血的早期，血紅蛋白(xuèhóngdànbái)濃度、紅細(xì)胞計數(shù)與紅細(xì)胞壓積可無明顯變化。在出血后，組織液滲入血管內(nèi)，使血液稀釋，一般需經(jīng)3-4小時以上才出現(xiàn)貧血，出血后24-72小時血液稀釋到最大限度。貧血程度除取決于失血量外，還和出血前有無貧血基礎(chǔ)、出血后液體平衡狀況等因素有關(guān)。急性出血患者為正細(xì)胞正色素性貧血，在出血后骨髓可有明顯代償性增生，可暫時出現(xiàn)大細(xì)胞性貧血，慢性失血則呈小細(xì)胞低色素性貧血。出血24小時內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即見增高，至出血后4-7天可高達(dá)5%-15%，以后逐漸降至正常。如出血未止，網(wǎng)織紅細(xì)胞可持續(xù)升高。上消化道大量出血2-5小時，白細(xì)胞計數(shù)升達(dá)（10-20）*10^9/L，血止后2-3天才恢復(fù)正常。但在肝硬化患者，如同時有脾功能亢進(jìn)，則白細(xì)胞計數(shù)可不增高。第十二頁，共五十頁。編輯課件1.上消化道出血診斷(zhěnduàn)的確立5.氮質(zhì)血癥

1）第一階段：一次出血后數(shù)小時開始升高，24－48小時達(dá)高峰，大多不超過14.3mmol/L（40mg/dl)，出血停止后3－4天正常。a.腸源性氮質(zhì)血癥：上消化道大出血后，腸內(nèi)積血，血中BUN常增高。主要因為：消化道出血經(jīng)細(xì)菌及消化酶作用,蛋白質(zhì)消化產(chǎn)NH3，吸收后血中NH3↑。b.腎前性氮質(zhì)血癥：如嘔血為主，腸內(nèi)積血少，而BUN↑大出血后→血容量↓→腎小球濾過率↓→BUN↑此為第一階段，控制好，不進(jìn)入第二階段。

2)第二階段：腎性氮質(zhì)血癥：大出血、休克→腎小管變性、壞死→急性腎衰→BUN↑a.在無持續(xù)、重復(fù)出血的情況(qíngkuàng)下，BUN↑超過4天，補(bǔ)充血容量、糾正休克后BUN仍高或明顯升高超過17.9mmol/L（50mg/dl)，應(yīng)考慮為腎性氮質(zhì)血癥。b.如無脫水、腎功能不全，BUN持續(xù)↑或3－4天不下降，表明再出血或繼續(xù)出血。第十三頁，共五十頁。編輯課件2.出血嚴(yán)重程度的估計和周圍循環(huán)狀態(tài)(zhuàngtài)的判斷出血性休克的分期：1休克前期：即代償期，血容量突然喪失10-15%（相當(dāng)于60kg體重成年人失血400-600ml)，一般無明顯癥狀和體征，部分患者可能出現(xiàn)舒張壓升高，脈壓小，心率增快，尿量開始減少。2輕度休克：血容量突然喪失20-25%（約800-1200ml）,患者表現(xiàn)：煩躁不安，口渴，出冷汗，面色蒼白，四肢由暖變冷，HR快至100次/分，血壓下降，SP＜90mmHg,尿量開始減少，CVP開始下降。3中度休克：血容量突然喪失30-40%，（約1200-1600ml）,患者精神(jīngshén)開始表情淡漠，口渴難忍，面色蒼白，四肢厥冷，出冷汗，紫紺，BP＜60-70mmHg，脈快無力＞120次/分，尿量顯著減少，CVP進(jìn)一步下降。4重度休克：血容量突然喪失40-50%（約1600-2000ml），患者表情極度淡漠，意識模糊，甚至昏迷，四肢厥冷，唇指紫紺，血壓低于60mmHg或測不到，脈弱、速，無尿，CVP零或負(fù)值。第十四頁，共五十頁。編輯課件2.出血嚴(yán)重(yánzhòng)程度的估計和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷估計失血量的方法：⑴根據(jù)休克的嚴(yán)重程度計算：失血量=總血容量×失血比例（%）

總血容量＝體重×7%（一般男性(nánxìng)）（女性：6.5%，肌肉健壯男性(nánxìng)：7.5%，肥胖男性(nánxìng)：6%）失血比例：根據(jù)休克分期來確定。

舉例：一體重60kg患者，重度休克。該患者總血容量＝60×0.07＝4.2kg估計失血量＝4.2×0.5＝2.1kg⑵根據(jù)HCt計算：HCt每下降1%，相應(yīng)失血100ml.

第十五頁，共五十頁。編輯課件2.出血嚴(yán)重程度的估計和周圍循環(huán)狀態(tài)(zhuàngtài)的判斷心率(次/min)收縮壓(mmHg)休克指數(shù)失血量(%)701400.501001001.030120801.530-50140702.050-70第十六頁，共五十頁。編輯課件3.出血(chūxiě)是否停止的判斷

上消化道出血經(jīng)過恰當(dāng)治療，可于短時間內(nèi)停止出血。由于腸道積血需經(jīng)數(shù)日（一般(yībān)約3日）才能排盡，故不能一黑糞作為繼續(xù)出血的指標(biāo)。當(dāng)病人嘔血、便血停止排便次數(shù)減少，大便由鮮紅變?yōu)榘导t或柏油樣便（或）幾日無排便，血壓、脈搏穩(wěn)定在正常范圍，考慮消化道出血停止。第十七頁，共五十頁。編輯課件3.出血是否(shìfǒu)停止的判斷

再出血(chūxiě)：是指急性出血發(fā)作后生命體征及血細(xì)胞壓積/血紅蛋白穩(wěn)定后24小時或以上后出現(xiàn)的新的嘔血和黑便。

不能控制的活動性出血：

6小時內(nèi)不能控制的出血：指6小時內(nèi)輸血4個單位以上仍不能使收縮壓增加20mmHg或收縮壓>70mmHg，及/或不能使脈率減少至<100次/分或較基線脈率減少20次/分；

6小時以后不能控制出血：指下列任何一項：6小時后出現(xiàn)嘔血；6小時后出現(xiàn)血壓下降20mmHg及/或脈率增加>20次/分，需要輸血2個單位或更多以使血細(xì)胞壓積>27%，或血紅蛋白>90g/L。第十八頁，共五十頁。編輯課件3.出血(chūxiě)是否停止的判斷繼續(xù)出血征象：

①反復(fù)嘔血，或黑糞次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，甚至嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅色、黑糞變成暗紅色，伴有腸鳴音亢進(jìn)；②周圍(zhōuwéi)循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)補(bǔ)液輸血而血容量未見明顯改善，或雖暫時好轉(zhuǎn)而又惡化，經(jīng)快速補(bǔ)液輸血，中心靜脈壓仍有波動，稍有穩(wěn)定又再下降；③紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白測定與紅細(xì)胞壓積繼續(xù)下降，網(wǎng)織細(xì)胞計數(shù)持續(xù)增高；④補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。第十九頁，共五十頁。編輯課件4.出血(chūxiě)的病因診斷1、食管疾?。悍戳餍允彻苎住⑹彻馨?、食管潰瘍、食管胃底靜脈曲張、食管賁門粘膜撕裂(Mallory-Weisssyndrome)、食管裂孔疝等。2、胃疾?。何笣?、急性胃粘膜病變(bìngbiàn)、慢性糜爛性胃炎、胃癌、胃粘膜脫垂(Prolapseofgastricmucosa)、胃淋巴瘤(Gastriclymphoma)、血管瘤(Angiomaofstomach)等。3、十二指腸疾?。菏改c潰瘍、十二指腸炎、十二指腸憩室等。4、空腸疾?。何改c吻合術(shù)后的空腸潰瘍(Jejunalulcer)。5、膽道疾病：膽管或膽囊結(jié)石、膽道蛔蟲病(Biliaryascriasis)、膽囊或膽管癌、膽總管引流造成壓迫壞死等。6、胰腺疾?。阂认侔?、急性胰腺炎伴膿腫潰破累及十二指腸。7、全身性疾病：血液病、尿毒癥、結(jié)締組織病(Connectivetissuedisease)、血管性疾病、肺心病等。第二十頁，共五十頁。編輯課件4.出血的病因(bìngyīn)診斷臨床上，不同部位的出血仍有其不同的特點(diǎn)，應(yīng)仔細(xì)分析，大致分為以下三區(qū)：1.食管胃底靜脈破裂出血：一般很急，來勢兇猛，一次出血量常達(dá)500-1000ml甚至以上，?？梢鹦菘耍R床主要表現(xiàn)是嘔血，單純便血的較少，而且，常在積極采用非手術(shù)療法的同時，短期內(nèi)仍可反復(fù)嘔血。2.胃和十二指腸球部出血（潰瘍、胃癌、胃炎）：雖也很急，但一次出血量一般不超過500ml，并發(fā)休克的較少，臨床上可以便血為主，經(jīng)過(jīngguò)積極的非手術(shù)療法多能止血，但日后可再出血。3.膽道出血：出血量一般不多，一次為200-300ml，很少引起休克，臨床表現(xiàn)為以便血為主，采用積極非手術(shù)療法，出血可暫時停止，但常呈周期性發(fā)作，間隔期一般為1-2周。第二十一頁，共五十頁。編輯課件5.預(yù)后(yùhòu)評估據(jù)臨床資料統(tǒng)計，總的來說，約80%-85%急性上消化道出血患者除支持療法外，無需特殊治療出血可在短時間內(nèi)自然停止。僅有約15%-20%患者持續(xù)出血或反復(fù)出血，而主要是這類患者由于出血并發(fā)癥而導(dǎo)致死亡。提示預(yù)后(yùhòu)不良危險性增高的主要因素：①高齡患者（>60歲）②有嚴(yán)重伴隨?。ㄐ摹⒎?、肝、腎功能不全、腦血管意外等）③本次出血量大或短期內(nèi)反復(fù)出血④特殊病因和部位的出血（如食管胃底靜脈曲張破裂出血）⑤消化性潰瘍伴有內(nèi)鏡下活動性出血，或近期出血征象，如暴露血管或潰瘍面上有血痂。第二十二頁，共五十頁。編輯課件5.預(yù)后(yùhòu)評估變量評分0123年齡(歲)<6060-79≥80

生命征SBP>100mmHg，P<100次/分P>100次/分，SBP>100mmHgSBP<100mmHg，P>100次/分

伴發(fā)病無

心衰、缺血性心臟病和任何主要的伴發(fā)病肝衰竭、腎衰竭和癌腫播散診斷食管賁門粘膜撕裂/無病變/無近期出血跡象所有其他診斷上消化道惡性疾病

顯著近期出血跡象無或有黑點(diǎn)

上消化道中有血液、血凝塊黏附/可見噴血

Rockall再出血(chūxiě)和死亡危險性評分系統(tǒng)總分<3者伴有良好(liánghǎo)的預(yù)后，總分>8者伴有高死亡危險性第二十三頁，共五十頁。編輯課件四、急性上消化道出血(chūxiě)急診診治流程

第二十四頁，共五十頁。編輯課件第二十五頁，共五十頁。編輯課件第二十六頁，共五十頁。編輯課件第二十七頁，共五十頁。編輯課件四、急性上消化道出血急診(jízhěn)診治流程治療原則：①補(bǔ)充血容量(róngliàng)、抗休克；②止血治療；③病因治療第二十八頁，共五十頁。編輯課件①補(bǔ)充(bǔchōng)血容量、抗休克：

補(bǔ)液量：應(yīng)為估計失血量的2倍。

估計失血量的方法(fāngfǎ)：⑴根據(jù)休克的嚴(yán)重程度計算：失血量=總血容量×失血比例（%）總血容量＝體重×7%（一般男性）（女性：6.5%，肌肉健壯男性：7.5%，肥胖男性：6%）⑵根據(jù)HCt計算：HCt每下降1%，相應(yīng)失血100ml.第二十九頁，共五十頁。編輯課件①補(bǔ)充(bǔchōng)血容量、抗休克：A.補(bǔ)液原則：

⑴先晶體(jīngtǐ)，后膠體。⑵晶：膠＝2-3：1⑶階段輸液：快速輸液：在30分鐘內(nèi)輸進(jìn)總補(bǔ)液量的50%。繼續(xù)輸液：將剩余50%液量陸續(xù)輸進(jìn)，同時監(jiān)測各種指標(biāo)以判斷血容量是否補(bǔ)足（見下頁附表）持續(xù)輸液：補(bǔ)充繼續(xù)失液及生理需要量。

第三十頁，共五十頁。編輯課件①補(bǔ)充(bǔchōng)血容量、抗休克：臨床表現(xiàn)血容量不足血容量已補(bǔ)足口渴頸靜脈充盈情況動脈收縮壓脈壓心尖搏動毛細(xì)血管充盈時間肢體體溫尿量CVPTilttest“L”試驗存在不良下降小、不清楚、局限、微弱延長厥冷、潮濕、紫紺少（＜25ml/h低（＜6cm水柱脈率增福＞30次/分，提示血容量不足9-14ml/kg；若發(fā)生暈厥，需輸液1000ml陰性（血壓不上升）無良好接近正常正常（＞30mmHg）清楚、廣、有力迅速溫暖、干燥、紅潤多（＞25ml/h）正常脈率增幅≯25次/分若血壓上升＞10mmHg，提示心功能不良或血管阻力低。附表---補(bǔ)液量是否充足(chōngzú)的判斷：第三十一頁，共五十頁。編輯課件①補(bǔ)充(bǔchōng)血容量、抗休克：滲透壓半衰期（h）NS3080.5Linger液2750.5右旋糖酐43025.5明膠7003.5賀斯31025.5白蛋白36015B.常用液體：

⑴晶體液：乳酸鈉林格液（平衡液），NS，Ringer液。⑵膠體液：右旋糖酐，明膠(mínɡjiāo)，羥已基淀粉（HES，賀斯200/0.5及萬汶130/0.4），白蛋白，血漿。第三十二頁，共五十頁。編輯課件①補(bǔ)充(bǔchōng)血容量、抗休克：C.輸血:

緊急(jǐnjí)輸血指征:通常主張先輸液，存在以下情況考慮輸血：收縮壓低于９０ｍｍＨｇ或較基礎(chǔ)收縮壓下降超過３０ｍｍＨｇ；血紅蛋白低于７０ｇ／Ｌ，紅細(xì)胞壓積低于２５％；心率增快，超過１２０次／ｍｉｎ。血制品選擇:輸注血制品有兩個目的：改善組織供氧和糾正出血傾向。輸全血可能引起循環(huán)超負(fù)荷和免疫反應(yīng)，只對大量活動性出血者考慮用全血，一般輸濃縮紅細(xì)胞。一般年輕且沒有持續(xù)活動性出血者，HB在70g/L以上即可，老年或有明確心血管病、出血活動者，HB應(yīng)在100g/L左右。大量輸血時可能因其中的枸椽酸鹽造成低鈣血癥,故輸注庫存血較多時，每６００ｍＬ血應(yīng)靜脈補(bǔ)充葡萄糖酸鈣１０ｍＬ。濃縮紅細(xì)胞只含少量血小板，不含凝血因子，對肝硬化者，每輸4個單位的濃縮紅細(xì)胞補(bǔ)充1單位新鮮冰凍血漿是合理的。

第三十三頁，共五十頁。編輯課件①補(bǔ)充(bǔchōng)血容量、抗休克：附---不同程度休克容量復(fù)蘇常規(guī)：

輕度休克：輸入晶體和膠體液。中度(zhōnɡdù)休克：除輸入晶體及膠體外，若Hb≤7個/dl或Hct≤25%，應(yīng)輸入紅細(xì)胞懸液或血液。重度休克：除按中度休克措施治療外，可輸入白蛋白或血漿。第三十四頁，共五十頁。編輯課件②止血(zhǐxuè)治療

藥物止血---a.口服或胃內(nèi)灌注止血藥b.抑酸劑的應(yīng)用c.生長抑素及其類似物d.糾正出、凝血機(jī)制(jīzhì)障礙的藥物e.抗菌藥物內(nèi)鏡止血手術(shù)止血第三十五頁，共五十頁。編輯課件②止血治療(zhìliáo)---藥物止血A.口服或胃內(nèi)灌注止血藥1、去甲腎上腺素胃內(nèi)灌注或口服：使粘膜血管。胃壁小動脈、靜脈收縮而止血，在堿性環(huán)境中易氧化失活。適于微酸環(huán)境。該藥可使胃內(nèi)血管收縮而起止血作用，對出血糜爛性胃炎及胃十二指腸潰瘍所致(suǒzhì)出血。

口服：8mg+100ml生理鹽水，每次50ml，應(yīng)用2－3次。灌洗：8mg+100ml生理鹽水，每次50ml，30分鐘后抽出，1－2次無效換藥。（一般不提倡）注：重復(fù)3～4次無效者則停用。此藥可致內(nèi)臟血流量減少，故老年人慎用。

第三十六頁，共五十頁。編輯課件②止血(zhǐxuè)治療---藥物止血A.口服(kǒufú)或胃內(nèi)灌注止血藥2.孟氏液：孟氏液為堿式硫酸鐵，它與血液作用后在創(chuàng)面形成一種棕黑色的膜而達(dá)到止血的作用。一般采用5%～10%的濃度，每次經(jīng)胃鏡或胃管給30～50ml。如用藥前清除胃內(nèi)積血則效果更佳。蘇魯?shù)龋?］報道應(yīng)用該藥物經(jīng)胃鏡局部噴灑治療消化性潰瘍出血56例，24小時內(nèi)止血率為85.7%。

3.凝血酶：作用于凝血的第3階段，使纖維蛋白原變?yōu)槔w維蛋白而起到局部止血作用，其用量可根據(jù)出血量多少而定，口服推薦劑量為輕中度出血2000U，2～4小時1次，重度出血10000～20000U，1～2小時1次，均以生理鹽水配制10～100U/L。此外，用藥同時應(yīng)給與H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑等抑酸劑，因為低pH環(huán)境可使凝血酶失活而影響療效。

第三十七頁，共五十頁。編輯課件②止血(zhǐxuè)治療---藥物止血B.抑酸劑的應(yīng)用：

酸分泌的抑制對控制和預(yù)防胃及十二指腸出血有重要的意義，胃內(nèi)pH值的提高可抑制胃蛋白酶原轉(zhuǎn)化為胃蛋白酶，從而穩(wěn)定已形成的血痂；另外，血小板的凝聚(níngjù)只有在pH＞6.0時才能發(fā)揮作用，pH＜5.0時新形成的凝血塊會被迅速消化而不利于止血，故對于胃及十二指腸出血的治療，在病初24～72小時內(nèi)要使胃內(nèi)盡量保持在pH接近中性。

第三十八頁，共五十頁。編輯課件②止血治療(zhìliáo)---藥物止血B.抑酸劑的應(yīng)用：H2受體阻斷劑：采用H2受體拮抗劑法莫替丁20mg，每12小時1次靜脈注射或滴注，可使胃內(nèi)pH維持在5.0～6.0之間，3日止血率87%左右。質(zhì)子泵抑制劑:常用的ＰＰＩ針劑有:奧美拉唑、埃索美拉唑、泮托拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑等。但H2受體拮抗劑不能完全抑制胃酸的分泌，尤其不能抑制餐后和五肽胃泌素刺激的酸分泌，故目前采用能使人體胃內(nèi)pH值達(dá)到6.0以上質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑治療得到了更好止血療效，方法為80mg首量靜脈(jìngmài)推注后以8mg/h的速度連續(xù)靜脈(jìngmài)滴注或40mg，每12小時1次靜脈(jìngmài)推注。一般3～5日1個療程。第三十九頁，共五十頁。編輯課件②止血治療(zhìliáo)---藥物止血C.生長抑素及其類似物：

能夠減少內(nèi)臟血流、降低門靜脈阻力、抑制胃酸和胃蛋白酶分泌、抑制胃腸道及胰腺肽類激素分泌等。

臨床常用于急性靜脈曲張出血（首選藥物）和急性非

靜脈曲張出血的治療。可顯著(xiǎnzhù)降低消化性潰瘍出血患者的手術(shù)率，預(yù)防早期再出血同時，可有效預(yù)防內(nèi)鏡治療后的肝靜脈壓力梯度（ＨＶＰＧ）升高，從而提高內(nèi)鏡治療的成功率。第四十頁，共五十頁。編輯課件②止血(zhǐxuè)治療---藥物止血生長抑素：

半衰期一般為３分鐘左右，靜脈注射后１分鐘內(nèi)起效，１５分鐘內(nèi)即可達(dá)峰濃度。首劑量２５０μｇ快速靜脈滴注（或緩慢推注）后，持續(xù)(chíxù)進(jìn)行２５０μｇ／ｈ靜脈滴注（或泵入），療程５天。對于高?；颊撸ǎ茫瑁椋欤洌校酰纾瑁?、Ｃ級或紅色征陽性等），高劑量輸注（５００μｇ／ｈ）生長抑素，在改善患者內(nèi)臟血流動力學(xué)、出血控制率和存活率方面均優(yōu)于常規(guī)劑量。可根據(jù)患者病情多次重復(fù)２５０μｇ沖擊劑量快速靜脈滴注，最多可達(dá)３次。第四十一頁，共五十頁。編輯課件②止血治療(zhìliáo)---藥物止血生長抑素類似物：

生長抑素類似物有施他寧(stilamin)和善得定(sandostatin)又名奧曲肽(octreotide).施他寧為人工合成的生長抑素的環(huán)狀十四肽，與天然生長抑素化學(xué)結(jié)構(gòu)和作用完全相同，善得定為人工合成的生長抑素的八肽衍生物。其推薦劑量(jìliàng)為100μg每8小時1次皮下注射。急性出血期應(yīng)靜脈給藥，起始快速靜脈滴注50-100μｇ、繼以２５～５０μｇ／ｈ持續(xù)靜脈滴注，療程５天。第四十二頁，共五十頁。編輯課件②止血(zhǐxuè)治療---藥物止血D.糾正出、凝血機(jī)制障礙的藥物:立止血(reptilase)：該藥物是由巴西(bāxī)蝮蛇毒液中提取出的蛇酶制劑，具有類凝血激酶及類凝血酶的作用，可促進(jìn)出血部位血小板聚集及凝血酶形成而縮短出血時間，減少出血量。常規(guī)用量為1～2KU，每日2次，一般靜脈注射用于急性出血，而肌肉注射則用于非急性出血，其止血有效率可達(dá)90%以上。如血中嚴(yán)重缺乏纖維蛋白、血小板等成分，則應(yīng)補(bǔ)充后應(yīng)用。

氨甲環(huán)酸:纖維素凝血塊的溶解是上消化道病變持續(xù)出血或再出血的原因，因此纖維蛋白溶解酶原抑制劑氨甲環(huán)酸可以降低再出血率。氨甲環(huán)酸可能引起心腦肺等多臟器的血栓形成。第四十三頁，共五十頁。編輯課件②止血(zhǐxuè)治療---藥物止血E.抗菌藥物：

肝硬化急性靜脈曲張破裂出血者，活動性出血時常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水腫(shuǐzhǒng)，預(yù)防性使用抗菌藥物有助于止血，并可減少早期再出血及感染，提高存活率。短期應(yīng)用抗生素可使用喹諾酮類抗生素，對喹諾酮類耐藥者可選用頭孢類抗生素。第四十四頁，共五十頁。編輯課件②止血(zhǐxuè)治療---內(nèi)鏡止血內(nèi)鏡止血(zhǐxuè)指征

食管曲張靜脈出血；有近期出血跡象的潰瘍，不論是噴射狀、滲血性活動性出血，還是無出血的可見血管或有血凝塊附著，均應(yīng)進(jìn)行內(nèi)鏡治療。內(nèi)鏡檢查顯示潰瘍基底潔凈和潰瘍內(nèi)