氯胺酮對(duì)胸腔鏡下肺癌手術(shù)圍術(shù)期急性肺損傷的保護(hù)作用

氯胺酮對(duì)胸腔鏡下肺癌手術(shù)圍術(shù)期急性肺損傷的保護(hù)作用【摘要】目的：觀察氯胺酮對(duì)胸腔鏡單肺通氣(OLV)肺癌手術(shù)患者炎性細(xì)胞因子和自由基的影響，探討其對(duì)急性肺損傷的保護(hù)作用。方法：擬行肺葉切除術(shù)肺癌患者30例，隨機(jī)分為氯胺酮組和對(duì)照組，每組15例。兩組患者分別在麻醉誘導(dǎo)后、OLV45min、90min及術(shù)后2h采取靜脈血，測(cè)定血清腫瘤壞死因子α、IL10濃度、超氧化物歧化酶活性及丙二醛濃度。結(jié)果：兩組TNFαT2時(shí)明顯上升，IL10于T3時(shí)明顯上升，K組T3、T4時(shí)TNFα低于C組，而IL10高于C組；兩組MDA在T3、T4時(shí)顯著升高，K組在T3、T4時(shí)顯著低于C組；兩組SOD在T3、T4時(shí)較基礎(chǔ)值降低，K組在T3、T4時(shí)高于C組。結(jié)論：氯胺酮可減輕胸腔鏡下肺癌手術(shù)圍術(shù)期的炎性反應(yīng)，減輕急性肺損傷的程度。

【關(guān)鍵詞】氯胺酮單肺通氣急性肺損傷炎癥

隨著心胸外科的發(fā)展、微創(chuàng)手術(shù)的推廣，單肺通氣得到廣泛應(yīng)用。但OLV可造成肺內(nèi)分流、通氣血流比失調(diào)、氣道壓力峰值增加及肺缺血再灌注等生理紊亂，低氧血癥較為常見，可導(dǎo)致多種細(xì)胞因子釋放而觸發(fā)全身炎性反應(yīng)，產(chǎn)生急性肺損傷(ALI)、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的改變［1］。研究發(fā)現(xiàn)氯胺酮可抑制炎癥反應(yīng)，如抑制炎性細(xì)胞因子的產(chǎn)生、粘附分子表達(dá)和中性粒細(xì)胞效應(yīng)作用等［2，3］。本研究擬通過氯胺酮對(duì)胸腔鏡下OLV患者圍術(shù)期炎性細(xì)胞因子和自由基的影響，探討其對(duì)ALI的保護(hù)作用。

1資料與方法1一般資料

擇期擬行肺葉切除術(shù)肺癌患者30例，ASAⅠ級(jí)～Ⅱ級(jí)，男性21例，女性9例，年齡46歲～69歲，體重54kg～83kg，隨機(jī)分為兩組：氯胺酮組和對(duì)照組。術(shù)前無免疫、內(nèi)分泌、神經(jīng)及精神系統(tǒng)疾病，無嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能障礙，無高血壓、冠心病、青光眼等合并癥。2麻醉方法

患者術(shù)前均肌肉注射安定10mg、東莨菪堿mg，監(jiān)測(cè)無創(chuàng)血壓、心電圖、脈搏、血氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓、氣道阻力、氧濃度等。麻醉誘導(dǎo)咪唑安定mg/kg、丙泊酚1mg/kg、芬太尼5μg/kg、維庫溴銨mg/kg后，插入雙腔氣管導(dǎo)管，用OLYMPUSBF-3C40型光纖支氣管鏡確保導(dǎo)管到位。氣管插管后接OhmedaAestiva/5麻醉機(jī)行控制呼吸，潮氣量8ml/kg～10ml/kg，呼吸頻率10次/min～12次/min，吸:呼比為1∶，PETCO2維持在35mmHg～45mmHg(1mmHg=kPa)，吸入純氧。術(shù)中間斷靜脈注射維庫溴胺mg/kg～mg/kg及吸入%～%異氟醚維持麻醉。OLV時(shí)雙腔管非通氣側(cè)與大氣相通，呼吸參數(shù)不變。手術(shù)結(jié)束后，患者生命體征恢復(fù)后拔除氣管導(dǎo)管，送PACU，面罩吸氧并進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測(cè)。K組麻醉誘導(dǎo)后即持續(xù)靜脈注射氯胺酮1mg/(kg·h)，C組給予等量生理鹽水，手術(shù)結(jié)束前30min停止注射，術(shù)中未輸血。3標(biāo)本采集與測(cè)定

兩組患者分別在麻醉誘導(dǎo)后、單肺通氣45min、單肺通氣90min及術(shù)后2h采取頸內(nèi)靜脈血3ml，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清腫瘤壞死因子α、IL10濃度；采用比色法測(cè)定血清超氧化物歧化酶活性及丙二醛濃度。4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組內(nèi)采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。表1兩組一般資料比較(略)

與T1比較，兩組TNFα濃度于T2明顯上升，IL10于T3明顯上升，至T4達(dá)峰值；與C組相比，K組T3、T4時(shí)血清TNFα濃度均明顯降低，IL10明顯升高。兩組MDA在T3、T4時(shí)顯著升高；組間比較，K組在T3、T4時(shí)顯著低于C組。C組SOD在T3、T4時(shí)較基礎(chǔ)值降低；組間比較，K組在T3、T4時(shí)高于C組。表2兩組患者圍術(shù)期血清TNFα、IL10濃度的比較(略)注：與T1比較，#P＜，*P＜；與C組比較，△P＜。

表3兩組患者圍術(shù)期MDA和SOD的比較(略)注：與T1比較，#P＜；與C組比較，△P＜。

3討論

ALI是ARDS的早期階段，由嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、休克或其他致病因素所致的以肺微血管通透性升高為主要病理生理特征的急性呼吸衰竭。胸腔鏡下肺癌患者行肺葉切除要求OLV。OLV使患肺萎陷，肺順應(yīng)性下降、肺不張。術(shù)中呼氣末正壓通氣或反復(fù)大潮氣量鼓肺，可導(dǎo)致氣道壓升高，使肺組織過度擴(kuò)張，引起張力性氣胸、肺水腫、肺出血等類似ALI、ARDS的改變［1］。Ricard［4］和Terragni［5］對(duì)呼吸機(jī)所致肺損傷(VILI)進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)大潮氣量通氣和高平臺(tái)壓所致的肺容積傷和氣壓傷以及肺泡的反復(fù)萎陷、復(fù)張導(dǎo)致的肺泡上皮和周圍毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷是VILI發(fā)生的主要原因，并進(jìn)一步激活炎性細(xì)胞促其釋放大量炎性因子，表現(xiàn)出類似于ARDS的病理生理改變，即生物傷(biotrauma)。

早期應(yīng)答因子TNFα是主要的內(nèi)源性致炎因子，能誘導(dǎo)肺內(nèi)白細(xì)胞遷移、粒細(xì)胞脫顆粒和毛細(xì)血管滲漏，并作用于中性粒細(xì)胞，使其氧化爆發(fā)、增強(qiáng)吞噬能力及白細(xì)胞粘附分子的表達(dá)，導(dǎo)致血管通透性增加等炎性反應(yīng)，造成肺損傷和氧交換功能下降。IL10是抗炎因子，主要在肝臟合成釋放，可抑制T細(xì)胞、IL8和IL6的合成及TNF的生成，從而抑制炎性反應(yīng)和免疫反應(yīng)。近年來，研究發(fā)現(xiàn)氯胺酮可抑制炎癥反應(yīng)，如抑制炎性細(xì)胞因子的產(chǎn)生、粘附分子表達(dá)和中性粒細(xì)胞效應(yīng)作用等［2，3］。Takumi［7］等的研究證明，氯胺酮可抑制內(nèi)毒素休克鼠中TNFα的釋放。本研究中氯胺酮用于OLV患者，K組TNFα水平顯著低于C組，而抗炎因子IL10高于C組，說明C組患者圍術(shù)期炎性反應(yīng)較重，氯胺酮可在一定程度上減輕炎性反應(yīng)。其機(jī)制可能為：氯胺酮以劑量依賴性方式抑制內(nèi)毒素刺激的TNFα的分泌，增加IL10的濃度［8］。

MDA是氧自由基脂質(zhì)過氧化的中間代謝產(chǎn)物，能使肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞遭到損傷，導(dǎo)致肺滲出和水腫。SOD能清除氧自由基，減輕細(xì)胞受損傷的程度，因此SOD活性的高低可間接反應(yīng)機(jī)體清除氧自由基的能力。本研究中，兩組SOD活性于術(shù)中開始下降，K組SOD活性高于C組，而MDA低于C組，說明K組肺損傷的程度較輕。

此外，氯胺酮具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、興奮心血管及解除支氣管痙攣等作用，因其藥理作用、抗炎作用及作用機(jī)制復(fù)雜，目前尚未完全明了，氯胺酮對(duì)抗OLV后ALI時(shí)所需的最佳劑量、給藥方法，仍需進(jìn)一步研究。

【參考文獻(xiàn)】

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［7］解雅英，馬正良，曾因明.氯胺酮抗炎作用及作用機(jī)制研究進(jìn)展［J］.國