急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的護理

急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的護理

【關(guān)鍵詞】急性心肌梗死

急性心肌梗死經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)是應(yīng)用機械的方法直接開通閉塞的冠狀動脈，較以往的藥物治療具有成功率高，殘余狹窄輕的特點，可以

一般資料2004年6月～2006年6月，我院心內(nèi)科因急性心肌梗死行急診PTCA介入的患者共118例，均符合以下條件：(1)缺血性胸痛≥30min,含服或靜脈點滴硝酸甘油不能緩解。ST段在2個或2個以上肢體導(dǎo)聯(lián)抬高＞或在相鄰2個或以上胸導(dǎo)聯(lián)抬高＞。胸痛發(fā)作至入院時間＜12h。(4)家屬及患者同意介入治療并簽字。其中男82例，女36例，年齡32～75歲，平均年齡歲。前壁或(和)側(cè)壁梗死56例，下壁或(和)后壁梗死62例。

護理分期

術(shù)前準備期自入院至進入心導(dǎo)管室時間，內(nèi)容為短時間內(nèi)應(yīng)用足量的抗凝藥、吸氧、建立靜脈液路，其他同擇期PTCA術(shù)前準備。

術(shù)中監(jiān)測期心導(dǎo)管室內(nèi)完成冠脈介入治療時間，內(nèi)容為監(jiān)測血流動力學，如有創(chuàng)動脈內(nèi)壓力、心率、心律、ST段的改變。

術(shù)后觀察期離開心導(dǎo)管室進入CCU72h,內(nèi)容為觀察心臟突發(fā)事件及其他并發(fā)癥。

結(jié)果本組118例術(shù)前準備時間24～41min，平均min。所有病例均手術(shù)成功，即梗死相關(guān)血管(IRCA)前向血流達TIMIⅢ級灌注。IRCA開通即刻，下、后壁梗死和前壁梗死患者中分別有23例和8例發(fā)生嚴重竇性心動過緩或交界性逸搏，同時動脈血壓下降，需臨時起搏后3～5min恢復(fù)竇性心率，5例需繼續(xù)起搏保護至術(shù)后2～48h；前、側(cè)壁梗死患者中出現(xiàn)加速性室性自搏心律21例或陣發(fā)性室性心動過速9例，共30例不同程度下降，在血壓顯著降低的48例中，20例同時發(fā)生緩慢心律失常，需在臨時起搏治療的同時靜脈應(yīng)用升壓藥多巴胺維持有效灌注壓。其中31例于心律失?；謴?fù)后血壓升高至正常，其余17例需維持升壓藥至術(shù)后12～72h。

術(shù)后穿刺局部出血血腫2例，多巴胺依賴2例，術(shù)后心絞痛1例，室早、短陣室速6例，室間隔穿孔1例，心臟破裂1例，死亡2例。

2護理

程序化的術(shù)前準備是急診PTCA的前提在急性心肌梗死的治療中，使閉塞的冠脈再通，心肌得到再灌注，瀕死心肌得以存活，改善預(yù)后，有人稱“時間就是心肌，時間就是生命。”患者自出現(xiàn)癥狀至入院時間是醫(yī)務(wù)人員不能控制的，而從入院至心導(dǎo)管時間可以縮短。我們將以往無序的術(shù)前準備改為術(shù)前準備具體化，執(zhí)行醫(yī)囑程序化，即：左下肢靜脈通路→碘過敏試驗→吸氧→服用抗凝劑→雙側(cè)腹股溝區(qū)備皮。左下肢靜脈通路既可以做碘過敏試驗又不會影響術(shù)者操作，程序化的護理縮短了術(shù)前準備時間，為挽救更多瀕死心肌贏得時間。

維持血流動力學相對穩(wěn)定，嚴密術(shù)中監(jiān)測是急診PTCA的關(guān)鍵急性心肌梗死后數(shù)小時，血流動力學均不穩(wěn)定，因此，急診PTCA術(shù)中嚴密的心電監(jiān)護和動脈內(nèi)壓力監(jiān)測及相應(yīng)的處理措施是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵。如果手術(shù)中發(fā)生收縮壓≥180mmHg或＜80mmHg；心室顫動、室性心動過速；心室率＜50次/min均影響術(shù)中操作，甚至引起阿斯綜合征，本文定為心臟事件。因醫(yī)師忙于導(dǎo)管操作，所以，護士及時發(fā)現(xiàn)上述心臟事件并積極配合處理十分重要。常規(guī)做如下準備：除顫儀、呼吸機處于工作狀態(tài)；(2)阿托品,利多卡因50mg,多巴胺10mg分別入注射器備用；下、后壁心肌梗死首先置入臨時起搏導(dǎo)管，以維持血流動力學穩(wěn)定。術(shù)中血流動力學發(fā)生在IRCA再通即刻，前、側(cè)壁梗死多發(fā)生在快速復(fù)雜的心律失常，少部分同時血壓降低，下、后壁梗死多發(fā)生竇緩或2度以上傳導(dǎo)阻滯，同時血壓降低，需要臨時起搏和升壓藥治療。多巴胺糾正術(shù)中低血壓療效迅速可靠，我們的經(jīng)驗是生理鹽水500ml＋多巴胺60mg，根據(jù)血壓情況專人調(diào)節(jié)速度，維持有效收縮壓，避免靜脈注射多巴胺，以免引起室顫、血壓驟然升高及惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。急診PTCA術(shù)中常規(guī)備用多巴胺液，甚至在下、后壁心肌梗死患者常規(guī)置入臨時起搏器電極，以迅速糾正低血壓和緩解慢性心律失常，值得推薦。

術(shù)后密切觀察和科學護理是急診PTCA的重要環(huán)節(jié)術(shù)后觀察期的重要意義是盡早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，并得到及時有效處理，是急診PTCA成功的又一重要環(huán)節(jié)。急性心肌梗死行急診PTCA后，多數(shù)患者病情相對穩(wěn)定，少數(shù)患者由于情緒的變化和術(shù)前已存在的并發(fā)癥而引起嚴重事件和不良反應(yīng)。多年急診PTCA的護理經(jīng)驗，總結(jié)出常見并發(fā)癥的早期癥狀：(1)泵衰竭的早期癥狀為呼吸困難，呼吸頻率＞25次/min;(2)再梗死的早期癥狀為已緩解的心前區(qū)疼痛再次發(fā)作，恢復(fù)至基線的ST段再次抬高；大出血早期癥狀為口渴，尿少，心率增快，血壓降低；(4)肺血栓的早期癥狀是無明確原因的呼吸困難、胸悶、煩躁等。因此，急診PTCA術(shù)后注意觀察血壓、心率和ST段的變化；觀察應(yīng)用抗凝劑的反應(yīng)；觀察患者情緒是否穩(wěn)定，正確估計術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和心臟事件，運用整體護理程序，實現(xiàn)全人護理。

PTCA開通前后，密切觀察冠