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慢阻肺患者隨訪記錄表（參考樣表）隨訪日期隨訪方式管理級(jí)別和組別1癥狀癥狀紺腫其他：其他：其他：其他：吸困難□2.快步走或上樓時(shí)感氣短3.平地正常行走感氣短5.靜息狀態(tài)下感氣短□2.快步走或上樓時(shí)感氣短3.平地正常行走感氣短5.靜息狀態(tài)下感氣短□2.快步走或上樓時(shí)感氣短3.平地正常行走感氣短5.靜息狀態(tài)下感氣短□2.快步走或上樓時(shí)感氣短3.平地正常行走感氣短5.靜息狀態(tài)下感氣短肺功能肺功能檢FEV1/FVC:%FEV1:%檢查日期：年月日□無條件檢查FEV1/FVC:%FEV1:%檢查日期：年月日□無條件檢查體征其他生活方式指導(dǎo)運(yùn)動(dòng) 次/周 次/周 次/周 次/周 分鐘/次 分鐘/次 分鐘/次 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次心理調(diào)整遵醫(yī)行為服藥依從性藥物不良反應(yīng)此次隨訪分類41控制滿意2控制不滿意1控制滿意2控制不滿意1控制滿意2控制不滿意1控制滿意2控制不滿意用藥情況藥物名稱1用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg藥物名稱2用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg藥物名稱3用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg其他藥物用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg過去一年是否因本病住院住院次數(shù)：次住院次數(shù)：次住院次數(shù)：次住院次數(shù)：次轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)及科別：機(jī)構(gòu)及科別：機(jī)構(gòu)及科別：機(jī)構(gòu)及科別：下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名填表說明：1.管理級(jí)別根據(jù)患者評(píng)估分級(jí)情況填寫一級(jí)A/B、二級(jí)C/D。2.肺功能檢查：A/B組患者每年1次，C/D組患者每半年1次，本項(xiàng)目提供檢查或患者自行就醫(yī)檢查結(jié)果均可填寫，建議保留檢查結(jié)果原始憑證或復(fù)印件?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)沒有條件開展檢查勾選“無條件檢查”選項(xiàng)。3.呼吸鍛煉包括呼吸保健操、縮唇呼吸、腹式呼吸等方法。4.綜合患

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