經(jīng)介入途徑栓塞治療精索靜脈曲張修改

背景精索靜脈曲張（Varicocele.vc）是男性常見病，發(fā)病率占男性的人口15%-30%;且就診對象為男性青壯年，常已睪丸墜脹下腹及兩大腿內(nèi)側(cè)脹痛不適為主訴，其次是在男性不育患者中體檢時發(fā)現(xiàn)，其三在男性功能障礙篩查性激素發(fā)現(xiàn)睪酮底下，體檢發(fā)現(xiàn)精索VC、睪丸體積小、質(zhì)軟，而擬診為精索VC，并發(fā)睪丸萎縮、睪酮水平降低大多數(shù)病人是因陰囊墜脹感而發(fā)現(xiàn)此病，部分患者是由于不育體檢發(fā)現(xiàn);本文檔共29頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期二\18點35分誘發(fā)因素（一）解剖因素：精索VC多發(fā)左側(cè)約占85%—90%，雙側(cè)占10%左側(cè)精索靜脈多發(fā)曲張與其特殊解剖特點相關(guān)；1、左精索內(nèi)靜脈以直角匯入左腎靜脈，阻力較大且直徑長較右側(cè)長5—10cm,下端受乙狀結(jié)腸壓迫，影響回流。2、左腎靜脈從腸系膜上A和腹主動脈形成的夾角（擬胡桃夾）中穿過，有些人夾角小或其內(nèi)結(jié)締組織脂肪較多，會同左靜脈受壓回流受阻，腎V壓升高致精索V壓升高發(fā)生擴張。3、精索靜脈瓣膜缺如或功能不良，造成血液返流。結(jié)論：鑒于上述解剖因素是引起精索VC的重要原因，因此為栓塞治療提供了病理生理基礎(chǔ)。

本文檔共29頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期二\18點35分（二）從事長時間站立的工作，長期重體力活動和腹壓增加的運動亦是促成VC的外部因素。本文檔共29頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期二\18點35分精索靜脈曲張的危害（一）損害睪丸生精功能：盡管學(xué)術(shù)界目前仍存爭議，且缺乏有力的詢證醫(yī)學(xué)證據(jù)，但通過臨床學(xué)者們多年臨床觀察和追蹤隨訪，特別是對術(shù)后病例的觀察，精索靜脈曲張損害生精功能的認識漸趨一致。精索VC影響睪丸生精功能的機理在于：1、睪丸局部溫度升高：精索VC使靜脈血回流不暢淤血，導(dǎo)致患者睪丸溫度升高。據(jù)觀察患者睪丸局部溫度較健康上升0.6℃，而睪丸生精的適宜溫度應(yīng)較身體中心溫度低1℃左右。2、毒素反流：精索VC的患者血睪酮水平降低，而兒茶酚胺、五羥色胺、前列腺素PGE和PGF含量增加引起睪丸血管過度收縮影響睪丸血供，睪丸組織纖維化，間質(zhì)細胞變性，抑制雄性激素的合成，造成未成熟的精子過早脫落，同時干擾線粒體的正常供能，使精子發(fā)生中止于精母細胞階段。本文檔共29頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期二\18點35分NO3、活性氧損害：研究發(fā)現(xiàn)精索VC患者睪丸中活性氧含量升高其升高程度與精索VC的級別相關(guān)，精索VC睪丸處于缺氧及致中毒狀態(tài)，發(fā)生氧化應(yīng)激反應(yīng)產(chǎn)生能損傷細胞活性氧引起精子膜損害，導(dǎo)致精子形態(tài)改變以及功能異常。4、NO含量升高：近來臨床研究發(fā)現(xiàn)精索VC患者，精索V中NO含量升高且NO含量越高精子密度、活動力越低表現(xiàn)為負相關(guān)，過量的NO能通過多種途徑損害生精功能，可抑制三羧酸致循環(huán)中的烏頭酸酶、NADPH脫氧酶，抑制能量的生成降低精子的活力，使前向快速運動的精子明顯減少。5、對性激素的影響：精索VC可損害睪丸Leydig細胞（生精上皮細胞）和Setoly（基底細胞）細胞的功能，導(dǎo)致睪酮和抑制素生成異常，睪酮水平低下直接影響精子的生成和成熟。本文檔共29頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期二\18點35分（二）誘發(fā)和加重前列腺炎的臨床癥狀

新近研究發(fā)現(xiàn)精索靜脈叢和前列腺靜脈叢存在交通支，前列腺靜脈叢壓力較精索V低，當(dāng)精索V發(fā)生曲張和發(fā)生返流時精索V內(nèi)的血液可逆流到壓力較低的前列腺靜脈叢，引起前列腺靜脈回流不暢、充血、淤血，由于前列腺有較堅硬的包膜不易擴張減壓，故引起類似前列腺炎充血的癥狀、會陰、小腹脹痛、下腰部脹痛的不適等，久之繼發(fā)感染和組織學(xué)改變形成真正的前列腺炎，表現(xiàn)出更多的癥狀為排尿異常和性功能障礙；原有前列腺炎的患者為只想到治前列腺炎，而忽視了精索VC的影響會使前列腺炎久治不愈或反復(fù)發(fā)作。

（三）影響男子性功能

如前面介紹精索VC損害睪丸生精上皮細胞和基底細胞，直接影響睪丸的組織結(jié)構(gòu)，不及時處理睪丸會變小、萎縮、纖維化，最后不僅沒有生精功能而且內(nèi)分泌功能亦散失，血睪酮水平降低造成男子性欲低下和性功能障礙。本文檔共29頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期二\18點35分

（四）“盆腔綜合癥樣”疼痛不適精索靜脈曲張還可引起兩腹股溝部，一或兩側(cè)睪丸、下腹部、兩大腿內(nèi)側(cè)及會陰部的脹痛、墜痛、隱痛等不適，且常有久坐、久站、重體力勞動后加重平臥后可緩解，困擾患者的正常工作和生活。本文檔共29頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期二\18點35分診斷物理診斷輕度：局部觸不到曲張的靜脈，但令患者屏氣、增加腹壓時可觸及曲張的靜脈；中度：正常立位可觸及曲張的靜脈，但外觀正常；重度：在陰囊表面就可見曲張的靜脈，觸及可捫及軟性蚯蚓團狀腫塊本文檔共29頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期二\18點35分診斷影像學(xué)診斷超聲表現(xiàn)：Ⅰ度：Valsalva式呼吸時精索靜脈內(nèi)徑<3mm；Ⅱ度：Valsalva式呼吸時內(nèi)徑≥

3mm；Ⅲ度：正常呼吸時即可出現(xiàn)內(nèi)徑≥

3mm。本文檔共29頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期二\18點35分診斷介入造影分級輕度：造影劑在精索內(nèi)靜脈內(nèi)逆流達5cm以內(nèi)；中度：造影劑逆流至第4-5腰椎以下水平；重度：造影劑逆流至陰囊內(nèi)本文檔共29頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期二\18點35分介入造影分級輕度中度重度本文檔共29頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期二\18點35分診斷B?hren根據(jù)其造影側(cè)支分布分5型：I型：僅有一條精索靜脈主干，無迂曲，進人骨盆后可有分叉；II型：鄰近腎靜脈有兩個開口；III型：精索靜脈主干在高位發(fā)出一條分支；IV型：精索靜脈與腎段靜脈或腹膜后靜脈之間有側(cè)支血管形成(其中，如果精索靜脈主干也關(guān)閉不全，稱為Ⅳa型：主干瓣膜完整，曲張完全由側(cè)支靜脈關(guān)閉不全所致，稱為Ⅳb型)；V型：腎靜脈有雙分支，有時形成一個環(huán)本文檔共29頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期二\18點35分B?hrenI型B?hrenIII型B?hrenII型本文檔共29頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期二\18點35分B?hrenIV型B?hrenV型本文檔共29頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期二\18點35分治療方式經(jīng)腹股溝、腹股溝下結(jié)扎手術(shù)及腹膜后高位結(jié)扎術(shù)腹腔鏡手術(shù)經(jīng)介入途徑栓塞治療本文檔共29頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期二\18點35分手術(shù)步驟1、患者常規(guī)仰臥、消毒、鋪中。2、采用Seldinger技術(shù)經(jīng)右股靜脈穿刺成功后置入血管鞘。3再將AF或5FCobra導(dǎo)管通過血管鞘經(jīng)右股靜脈-右髂升靜脈-右髂總靜脈-下腔靜脈-左腎靜脈；或者進一步推送到左精索內(nèi)靜脈（約在L1椎體左橫突上方）。4、用左腎靜脈造影（導(dǎo)管夾在左腎下段處），觀察精索靜脈內(nèi)有無造影劑返流及返流程度，靜脈有無增粗迂曲、瓣膜有無缺如及功能不全，有無陰囊、睪丸靜脈顯影，有無造影劑排室延遲以確診精索VC。本文檔共29頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期二\18點35分介入治療采用Seldinger’s穿刺術(shù)穿刺右側(cè)股靜脈引入5F或6FC2Cobra導(dǎo)管至左腎靜脈，將導(dǎo)管頭置于腎靜脈下極，囑病人做valsalva式呼吸，同時注入造影劑行腎靜脈造影將導(dǎo)管選擇性插入精索靜脈內(nèi)，將導(dǎo)管盡可能置于血管遠端，直到精索靜脈內(nèi)環(huán)水平以下，進行分段造影，以明確診斷囑病人做valsalva式呼吸，同時推注無水酒精約2ml，然后造影，根據(jù)血流速度和反流程度決定是否需再注入無水酒精，如此反復(fù)，至無明顯血流回流至精索靜脈近端后停止推注無水酒精，一般注入總量在5～8ml為宜再經(jīng)導(dǎo)管置入適當(dāng)直徑（4～6mm）的彈簧鋼圈，遠端置于腹股溝內(nèi)環(huán)水平，近段置于精索靜脈開口5cm處。復(fù)查造影本文檔共29頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期二\18點35分介入治療本文檔共29頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期二\18點35分操作要點腎靜脈下極造影，排除側(cè)支循環(huán)，防止漏栓本文檔共29頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期二\18點35分操作要點分段造影了解精索靜脈分支情況，以求全面封堵本文檔共29頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期二\18點35分操作要點要進行雙側(cè)造影，確保對側(cè)無病變，否則需栓塞雙側(cè)本文檔共29頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期二\18點35分操作要點團注無水酒精，使靜脈局部達到高濃度狀態(tài)，局部損傷血管促血栓形成，同時避免損傷遠端靜脈叢；為避免并發(fā)癥導(dǎo)管頭放置盡量要遠離開口處，防止反流導(dǎo)致腎靜脈損傷，且在推注無水酒精時囑病人做Valsalva式呼吸，同時按住腹股溝內(nèi)環(huán)，防止高濃度無水酒精損傷陰囊蔓狀靜脈叢；靜脈壁薄，容易損傷，操作要輕柔。本文檔共29頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期二\18點35分栓塞材料選擇用于精索靜脈的栓塞材料：十四烷硫酸鈉泡沫材料（國外多用）、無水酒精、5%魚甘油酸鈉、氰基丙烯酸正丁酯、彈簧鋼圈。本組病例選擇無水酒精+彈簧鋼圈原因有：無水酒精是液體栓塞劑，具有很好的流動性，可以破壞細小的分支血管，使側(cè)支得以栓塞，降低因側(cè)支循環(huán)導(dǎo)致的復(fù)發(fā)；彈簧鋼圈為固體栓塞劑，可以停留在栓塞血管的靶位點，阻塞血管形成血栓。二者結(jié)合就可以形成“三明治”結(jié)構(gòu)的栓塞體，即遠端彈簧鋼圈，中間無水酒精破壞區(qū)域形成長鑄型血栓，近段再放置彈簧鋼圈。本文檔共29頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期二\18點35分并發(fā)癥精索靜脈曲張的常規(guī)外科手術(shù)并發(fā)癥：包括有陰囊水腫和睪丸鞘膜積液、血腫形成、血管神經(jīng)損傷、復(fù)發(fā)等，以陰囊水腫和睪丸鞘膜積液最為常見

,發(fā)生率在3%～40%之間其原因可能為術(shù)中損傷淋巴管或術(shù)后局部水腫壓迫導(dǎo)致淋巴回流受阻。本文檔共29頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期二\18點35分并發(fā)癥介入栓塞并發(fā)癥：陰囊區(qū)隱痛，可能為推注無水酒精時按壓腹股溝內(nèi)環(huán)用力不足，導(dǎo)致少量高濃度無水酒精損傷睪丸蔓狀靜脈叢；腰背部不適感，可能為無水酒精損傷精索靜脈所致疼痛，予以對癥處理后可自行緩解；我們遇到一例患者訴有胸痛，胸片示：左側(cè)肋膈角變淺，考慮為精索靜脈內(nèi)血栓脫落導(dǎo)致肺栓塞，予以抗凝等對癥處理后緩解。本文檔共29頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期二\18點35分療效精索靜脈曲張栓塞文獻報道其技術(shù)成功率為52%～100%，多在90%左右。術(shù)后24小時陰囊墜脹感明顯緩解，大部分患者該癥狀消失，1月后曲張靜脈團明顯縮小至消失。術(shù)后發(fā)育不良的睪丸可繼續(xù)發(fā)育，并且精液質(zhì)量可以得到改善。研究顯示栓塞治療后，精子活力和精子形態(tài)這兩個反應(yīng)精液質(zhì)量的參數(shù)明顯升高。但在是否能夠提高栓塞術(shù)后的妊娠率上文獻報道結(jié)論不一，早期研究多報道能搞提高妊娠率；最近Cochrane數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)性回顧研究未能發(fā)現(xiàn)二者之間存在相關(guān)性的證據(jù)，對于低生育力夫婦經(jīng)精索靜脈曲張修復(fù)術(shù)后，其懷孕概率并未超過其對照組

。

本文檔共29頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期二\18點35分療效：患者張行19歲栓塞前造影6個月后復(fù)查栓塞后造影精索靜脈彈簧圈彈簧圈本文檔共29頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期二\18點35分復(fù)發(fā)無論何種途徑治療精索靜脈曲張都存在復(fù)發(fā)的問題。這與該血管本身解剖特點有關(guān)，多分支型