前交叉韌帶損傷磁共振診斷

關(guān)于前交叉韌帶損傷磁共振診斷第1頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜且具有負(fù)重功能，導(dǎo)致其更容易發(fā)生運動損傷，已成為臨床較為常見的運動損傷類型。前交叉韌帶（anteriorcruciateligament，ACL）是膝關(guān)節(jié)重要的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，ACL損傷已成為嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的重要因素第2頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三解剖前交叉韌帶（anteriorcruciateligament,ACL）起自于股骨外側(cè)髁內(nèi)側(cè)面的半圓形凹陷處，然后經(jīng)前內(nèi)側(cè)通過股骨髁間凹插入并附著于脛骨髁間隆起的前方，與外側(cè)半月板的前中部相連。ACL走行比較陡直，傾斜角度至少應(yīng)與Blumensaat線（股骨髁間窩皮質(zhì)線，指股骨后側(cè)面和ACL脛骨附著點之間的連線）相一致。根據(jù)ACL遠(yuǎn)端附著于脛骨髁間隆起的位置不同，可分為前內(nèi)側(cè)束（anteromedialbundle,AMB）和后外側(cè)束（posterolateralbundle,PLB）。第3頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三ACLPCL第4頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三功能ACL的主要功能是防止脛骨前移，并與側(cè)副韌帶和關(guān)節(jié)囊后方的增厚部分一起限制膝關(guān)節(jié)過伸。同時在小腿固定情況下，有防止股骨內(nèi)旋的作用。前內(nèi)側(cè)束（AMB）：起自股骨附著處前上部分，然后呈扇形向遠(yuǎn)側(cè)散開后插入脛骨平臺髁間隆起前方的前內(nèi)側(cè)面；膝關(guān)節(jié)彎曲－處于拉伸狀態(tài)；膝關(guān)節(jié)伸直－處于松弛狀態(tài)；其主要作用是限制脛骨前移。后外側(cè)束（PLB)：起自股骨附著處的后下部分，插入脛骨平臺髁間隆起前方的后外側(cè)面；膝關(guān)節(jié)彎曲－處于松弛狀態(tài)；膝關(guān)節(jié)伸直－處于拉伸狀態(tài)；其主要作用是在膝關(guān)節(jié)伸直時限制其旋轉(zhuǎn)。因此，無論膝關(guān)節(jié)彎曲或伸直，ACL都是具有功能的。第5頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三左膝關(guān)節(jié)抑脂序列（STIR）：ACL解剖結(jié)構(gòu)，前內(nèi)側(cè)束AMB（白箭），后外側(cè)束PLB（白箭頭）。左膝關(guān)節(jié)PDW+抑制序列：前內(nèi)側(cè)束AMB（白箭），后外側(cè)束PLB（白箭頭）。第6頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三T2矢狀位（連續(xù)兩個層面）：左圖顯示AMB，右圖顯示PLB。第7頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三流行病學(xué)美國人群ACL損傷發(fā)病率估計1/3000，而從事足球運動者發(fā)病率為60/10萬，滑雪運動者70/10萬；國內(nèi)尚無一般人群統(tǒng)計結(jié)果報道，但是有文獻(xiàn)統(tǒng)計非運動員ACL損傷就診人數(shù)增加，增長率明顯高于專業(yè)運動員。性別差異：國外文獻(xiàn)統(tǒng)計ACL損傷男女比例可達(dá)1：1.4～9.5，主要與解剖特點差異、激素水平和運動方式等有關(guān)。第8頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三ACL損傷機(jī)制ACL損傷分為接觸性與非接觸性。非接觸性損傷：主要包括旋轉(zhuǎn)和平移的壓力，可發(fā)生于減速和快速改變方向的運動中，出現(xiàn)過度內(nèi)部旋轉(zhuǎn)及脛骨前移，可造成ACL的撕裂。接觸性損傷：主要指外部力量作用于膝關(guān)節(jié)。a.如果外部作用力導(dǎo)致股骨外旋以及膝關(guān)節(jié)外翻，那么就會發(fā)生O’Donaghue三聯(lián)征（包括前交叉韌帶、內(nèi)側(cè)副韌帶以及內(nèi)側(cè)半月板撕裂）。b.如果外部作用力導(dǎo)致股骨內(nèi)旋，那么ACL在損傷的同時將合并膝關(guān)節(jié)后外側(cè)角結(jié)構(gòu)的損傷以及外側(cè)半月板的撕裂。第9頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三ACL損傷后評估臨床評估：由于損傷通常發(fā)生于非接觸性外傷中，因此患者一般都有比較明確的病史；體格檢查中診斷ACL損傷的主要是Lachman試驗、抽屜試驗和旋轉(zhuǎn)試驗。影像檢查：磁共振成像（MRI），由于多平面成像及良好軟組織分辨率，成為理想的評估ACL損傷的影像學(xué)檢查手段。第10頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三ACLMRI成像基礎(chǔ)正常ACL，因其氫原子被固定在多肽形成的致密網(wǎng)架上，故其在MRI任何序列上均為低信號。損傷后ACL，多肽網(wǎng)架遭到破壞，氫原子及水腫液在MRI成像上表現(xiàn)為韌帶內(nèi)出現(xiàn)高信號。由于出血、水腫，韌帶腫脹超過正常寬徑，MRI成像上表現(xiàn)為韌帶形態(tài)改變。第11頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三MRI成像序列T1加權(quán)：由于脂肪組織提供了高信號背景，更容易顯示低信號的韌帶、肌腱和等信號的肌肉組織，因此是顯示膝關(guān)節(jié)軟組織解剖最佳的序列，并且在膝關(guān)節(jié)外傷后可以很好的顯示細(xì)微骨折。T2加權(quán)：對于表現(xiàn)為高信號的液體較為敏感，由于脂肪與液體都呈高信號改變，因此常在T2序列中加入脂肪抑制序列來顯示骨髓及皮下脂肪的水腫，同時還可以在冠狀位、矢狀位上顯示側(cè)副韌帶以及交叉韌帶的水腫和出血信號。第12頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三MRI成像序列PDW（質(zhì)子密度加權(quán)）：依靠組織的H質(zhì)子量來產(chǎn)生信號，對半月板的撕裂和退行性改變比較敏感，因此常聯(lián)合T2FSE序列及脂肪抑制序列評估ACL合并半月板損傷。T2*加權(quán)（GRE,梯度回波序列）：T2*GRE3D序列可用來診斷ACL撕裂，但是其組織對比度不如SE序列。第13頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三ACL損傷的MRI征象ACL損傷的MRI征象可分為直接征象與間接征象，直接征象是指ACL本身的形態(tài)及信號的改變，而間接征象有助于ACL損傷的診斷。但是，間接征象不能在缺乏直接征象的情況下單獨診斷。第14頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三直接征象ACL形態(tài)消失，各個平面中均未見顯示，并可見不均勻高信號影（提示水腫與出血）填充股骨髁間凹。ACL基本形態(tài)存在，但是不連續(xù)。ACL走行異常：矢狀面上，ACL纖維不能平行于Blumensaat線（股骨髁間窩皮質(zhì)線）。ACL水腫增粗：增粗可為局限性或彌漫性增寬，并伴隨信號增高。第15頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三ACL形態(tài)消失，并可見不均勻高信號影填充股骨髁間凹。第16頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三術(shù)中所見股骨髁間窩空虛，ACL韌帶形態(tài)消失，可見PCL。第17頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三ACL形態(tài)彌漫性增粗，且不連續(xù)，局部信號增高。第18頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三膝關(guān)節(jié)鏡示PCL存在，并可見ACL的殘端。第19頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三間接征象脛骨前移位：股骨外側(cè)髁中部矢狀面上，脛骨后緣皮質(zhì)垂直線位于股骨外側(cè)髁后緣皮質(zhì)垂直線的前方7mm以上。外側(cè)半月板后角裸露征：矢狀面上，外側(cè)半月板后角后緣垂直線位于脛骨后緣皮質(zhì)垂直線的后方。后交叉韌帶（PCL）角：矢狀面上，PCL向后弓形態(tài)改變，后交叉韌帶近端部分與遠(yuǎn)段部分所形成的夾角，當(dāng)角度<105度時，提示ACL撕裂。第20頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三脛骨前移位：脛骨后緣皮質(zhì)垂直線位于股骨外側(cè)髁后緣皮質(zhì)垂直線的前方7mm以上。第21頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三后交叉韌帶（PCL）角：PCL向后弓形態(tài)改變，韌帶近端部分與遠(yuǎn)段部分所形成的夾角接近90度。第22頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三外側(cè)半月板后角裸露征：矢狀面上，外側(cè)半月板后角后緣垂直線位于脛骨后緣皮質(zhì)垂直線的后方。第23頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三間接征象股骨外側(cè)髁凹陷征（Notch征）：股骨外側(cè)髁凹陷加深加大或局部骨挫傷改變。空髁間窩征：冠狀面上，股骨外側(cè)髁內(nèi)側(cè)面ACL附著點空虛。后交叉韌帶（PCL）單層顯示：單層冠狀面圖像顯示完整的PCL。外側(cè)副韌帶（LCL）單層顯示：單層冠狀面圖像顯示完整的LCL。第24頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三外側(cè)副韌帶（LCL）單層顯示第25頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三ACL部分撕裂目前，對于ACL部分撕裂的定義仍有爭論：a.ACL前內(nèi)側(cè)束或者后外側(cè)束撕裂。b.將ACL重新分解為三個功能解剖單位：后外側(cè)束、前內(nèi)側(cè)束及中間束，認(rèn)為其中任何一個撕裂都可稱為ACL部分撕裂。c.以ACL纖維撕裂的百分比來定義部分撕裂，其包括撕裂韌帶直徑的1/2或3/4。d.ACL撕裂范圍小于50%為部分撕裂。第26頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三ACL部分撕裂臨床意義：ACL完全撕裂的患者需要進(jìn)行韌帶重建手術(shù)，而對于ACL部分撕裂的患者可以進(jìn)行保守治療，并且通過逐步的康復(fù)訓(xùn)練恢復(fù)到受傷前的運動水平。但是，一定數(shù)量的ACL部分撕裂的患者可發(fā)展為完全撕裂，則需要進(jìn)行重建。因此在傷后采取何種治療方案，則取決于如何精確診斷損傷的程度。第27頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三ACL部分撕裂MRI征象MRI診斷ACL完全撕裂具有較高的敏感性和特異性，但是準(zhǔn)確診斷ACL部分撕裂卻相當(dāng)?shù)睦щy，尤其是較為嚴(yán)重的ACL部分撕裂的MRI征象與完全撕裂難以區(qū)分。ACL部分撕裂MRI征象可有：ACL內(nèi)部信號增高、形態(tài)異常以及不連續(xù)。第28頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三斜冠狀位薄層掃描：左圖顯示ACL的前內(nèi)側(cè)束斷裂，右圖顯示后內(nèi)側(cè)束連續(xù)。第29頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三ACL近股骨端不連續(xù)，剩余ACL形態(tài)仍與Blumensaat線平行。第30頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三矢狀位PDW：左圖顯示走行連續(xù)的ACL前