中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的講座

關(guān)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的講座第1頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三概述第2頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三各種生物病原體侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)實(shí)質(zhì)、被膜及血管等引起的急、慢性炎癥性（或非炎癥性）疾病。按部位分：腦（膜）炎、脊髓（膜）炎、腦脊髓（膜）炎及腦膜腦炎按病程分：急性、亞急性、慢性按病因分：病毒性、細(xì)菌性、真菌性、寄生蟲性概念與分類第3頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三感染途徑血行感染直接感染通過神經(jīng)干逆行感染中樞神經(jīng)

系統(tǒng)第4頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三單純皰疹病毒性腦炎（herpessimplexvirusencephalitis，HSE）第5頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三單純皰疹病毒性腦炎

概念病因及發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷及鑒別診斷治療

第6頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三概念又稱急性壞死性腦炎、急性包涵體性腦炎是由單純皰疹病毒所引起的一種急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，是散發(fā)性腦炎的一種。第7頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三病因及發(fā)病機(jī)理單純皰疹病毒屬DNA病毒成人系由I型單純皰疹病毒（潛伏于三叉神經(jīng)半月節(jié)）感染，抵抗力低下時(shí)發(fā)病。少數(shù)兒童及青年為原發(fā)性感染，通過嗅神經(jīng)軸突直接侵犯腦組織。II型皰疹病毒主要感染性器官，子宮內(nèi)感染、產(chǎn)道內(nèi)感染、經(jīng)血行傳播而致腦炎。第8頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三病理—1大體：雙側(cè)大腦半球彌漫性侵犯，常不對稱。以海馬回、顳中回、額葉眶面和扣帶回等處受累最明顯表現(xiàn)：腦實(shí)質(zhì)局部壞死、軟化、出血、水腫，嚴(yán)重可導(dǎo)致顳葉鉤回疝。

第9頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三病理—2鏡下：神經(jīng)細(xì)胞變性、脫落，可見噬節(jié)和衛(wèi)星現(xiàn)象，核內(nèi)有嗜酸性CowdryA型包涵體病變腦組織及腦膜有充血、滲出、血管周圍可見淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤急性期后神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞增生腦組織萎縮。腦實(shí)質(zhì)出血壞死和細(xì)胞內(nèi)包涵體是本病最特征的病理改變第10頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)可發(fā)生于任何年齡一般急性起病，也可亞急性起病有前驅(qū)癥狀，發(fā)熱全身不適、頭痛等1/4患者有口唇皰疹史腦實(shí)質(zhì)改變的表現(xiàn)：意識障礙、精神癥狀、癲癇發(fā)作、定位體征第11頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三輔助檢查腦電圖：彌漫性高波幅慢波，顳區(qū)的尖波與棘波頭CT：可正常，也可見海馬及邊緣系統(tǒng)局灶性低密度，及出血壞死。MRI有助于發(fā)現(xiàn)病灶CSF：壓力正常或增高，細(xì)胞數(shù)增多，蛋白輕、中度增高，糖氯正常第12頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三輔助檢查CSF病原學(xué)檢查：HSV抗原HSV特異性IgM、IgG抗體：有確診價(jià)值CSF中HSV-DNA本病的確診方法有賴于腦組織活檢：可見出血壞死，電鏡下見CowdryA包涵體，也可作病毒分離第13頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三診斷口唇或生殖道皰疹史發(fā)熱、精神癥狀、意識障礙、抽搐及局灶性神經(jīng)體征CSF示紅白細(xì)胞數(shù)增多腦電圖示以額顳為主的彌漫性異常頭CT或MRI示額顳葉出血性病灶特異性抗病毒治療有效第14頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三診斷CSF發(fā)現(xiàn)HSV抗原或抗體腦活檢：組織細(xì)胞核內(nèi)發(fā)現(xiàn)包涵體，或原位雜交發(fā)現(xiàn)HSV病毒核酸CSFPCR檢測發(fā)現(xiàn)該病毒DNA腦組織或腦脊液標(biāo)本HSV分離、培養(yǎng)或鑒定PCR檢查腦脊液中其他病毒第15頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三鑒別診斷帶狀皰疹病毒性腦炎：為變態(tài)反應(yīng)性腦損害，預(yù)后好，病原學(xué)檢查可確診腸道病毒性腦炎：多見于夏秋季，病初可有腸道感染，CSF病毒分離或PCR檢查陽性巨細(xì)胞病毒性腦炎：見于免疫缺陷或AIDS或長期用免疫抑制劑治療者急性播散性腦脊髓炎：感染或疫苗接種后第16頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三鑒別診斷腦血管疾病：腦葉的梗塞或出血，有發(fā)病的危險(xiǎn)因素，無發(fā)熱感染的前驅(qū)癥狀。功能性精神?。憾酂o神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，無意識障礙及發(fā)熱抽搐。代謝性或中毒性腦?。焊涡阅X病、藥物中毒、酒精中毒、CO中毒腦腫瘤：多為慢性或進(jìn)行性發(fā)展，可有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。第17頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三治療病因治療：無環(huán)鳥苷（阿昔洛韋）15~30mg/kg/d剛昔洛韋療效是阿昔洛韋的25~100倍臨床在不排除HSE時(shí)，就應(yīng)早期應(yīng)用抗病毒，而不應(yīng)等待病毒學(xué)檢查后進(jìn)行治療。第18頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三治療免疫治療：干擾素、轉(zhuǎn)移因子、腎上腺皮質(zhì)激素對癥治療：高熱、抽搐、精神癥狀、躁動、顱內(nèi)高壓等。全身支持療法：保持營養(yǎng)，水、電解質(zhì)平衡，呼吸道通暢等。第19頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三病毒性腦膜炎第20頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三概念是一組由各種病毒感染引起的軟腦膜彌漫性炎癥的臨床綜合征第21頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三病因及發(fā)病機(jī)制85%~95%由腸道病毒引起下消化道感染病毒與腸道細(xì)胞結(jié)合入血病毒血癥中樞神經(jīng)系統(tǒng)第22頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三病理側(cè)腦室和第四腦室的脈絡(luò)叢有炎癥細(xì)胞浸潤室管膜內(nèi)層局灶性破壞的血管壁纖維化以及纖維化的基底軟腦膜炎室管膜下的星形細(xì)胞增多和增大。第23頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)及輔助檢查夏秋季高發(fā)，熱帶和亞熱帶發(fā)病率高兒童多見急性發(fā)病，全身中毒癥狀，腦膜刺激癥CSF細(xì)胞數(shù)增多，早期以多形核為主，8－48h以后以淋巴細(xì)胞為主PCR檢查病毒陽性第24頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三診斷及治療確診：需腦脊液病毒學(xué)檢查治療：是自限性疾病，抗病毒治療可以縮短病程，對癥治療（止痛、抗癲癇、脫水治療等）第25頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三朊蛋白病PrionDisease第26頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三概述是一類由具傳染性的朊蛋白（Prionprotein,PrP）所致的散發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病動物朊蛋白?。貉蝠W病、傳染性水貂腦病、麋鹿和騾鹿慢性消耗病、牛海綿狀腦病人類朊蛋白?。篊JD、Kuru病、GSS、FFI、朊蛋白癡呆第27頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三Creutzfeldt-Jakob病最常見的人類朊蛋白病主要累及皮質(zhì)、基底節(jié)和脊髓，故又稱為皮質(zhì)－紋狀體－脊髓變性多見于老年人PrP可通過角膜、硬腦膜移植、經(jīng)腸道外給予人生長激素制劑和埋藏未充分消毒的腦電極而傳播第28頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三CJD臨床表現(xiàn)分為散發(fā)型、醫(yī)源型、家族型、變異型隱襲起病，緩慢進(jìn)行性發(fā)展分三期初期：神經(jīng)癥表現(xiàn)，頭痛、眩暈、共濟(jì)失調(diào)中期：進(jìn)行性癡呆、脊髓前角損害出現(xiàn)肌萎縮、肌陣攣（最具特征性）、錐體束征晚期：尿失禁、無動性緘默、昏迷與去皮層強(qiáng)直狀態(tài)，可因褥瘡或肺感染而死亡第29頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三CJD輔助檢查熒光免疫檢測CSF中14－3－3蛋白可呈陽性血清S100蛋白隨病情進(jìn)展而持續(xù)性增高腦電圖可出現(xiàn)棘慢復(fù)合波晚期CT或MRI出現(xiàn)腦萎縮；MRI示雙側(cè)尾狀核、殼核T2對稱性均質(zhì)高信號，很少波及蒼白球，T1正常，對診斷有意義。第30頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三診斷及鑒別診斷在2年內(nèi)發(fā)生的進(jìn)行性癡呆肌陣攣、視力障礙、小腦癥狀、無動性緘默4項(xiàng)中具2項(xiàng)腦電圖特征性改變診斷：具備3項(xiàng)為很可能CJD，僅具1、2項(xiàng)為可能CJD，確診需靠腦活檢第31頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三結(jié)核性腦膜炎Tuberculousmeningitis,TBM第32頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病的高危人群艾滋病病人與結(jié)核病病人接觸密切者酒精中毒或營養(yǎng)不良者流浪者老年人長期用類固醇或免疫抑制劑者其他部位結(jié)核病者第33頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三概念及發(fā)病機(jī)制是由結(jié)核桿菌引起的腦膜和脊髓膜的非化膿性炎癥，是最常見的神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病細(xì)菌經(jīng)血播散腦膜、軟腦膜下種植結(jié)核結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)破潰蛛網(wǎng)膜下腔第34頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)急性或亞急性起病，慢性過程結(jié)核中毒癥狀、腦膜刺激征腦積水，顱高壓（交通性或梗阻性腦積水）治療不及時(shí)可出現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)損害癥狀顱神經(jīng)損害，脊髓損害老年患者顱高壓不明顯，CSF改變不典型，常發(fā)生結(jié)核性動脈內(nèi)膜炎第35頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三輔助檢查CSF壓力增高，外觀黃色，靜止后可有薄膜形成，細(xì)胞數(shù)增多，淋巴細(xì)胞為主，蛋白升高，糖及氯化物降低抗酸桿菌染色陽性結(jié)核桿菌培養(yǎng)是確診的金指標(biāo)，但陽性率低第36頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三診斷及鑒別診斷診斷：結(jié)核病史及接觸史，腦膜刺激征，腦脊液特征性改變鑒別：其它腦膜炎如隱球菌性腦膜炎蛛網(wǎng)膜下腔出血血管性頭痛第37頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三治療早期、合理、聯(lián)合應(yīng)用抗結(jié)核藥物，應(yīng)注意藥物副作用。糖皮質(zhì)激素重癥患者可鞘內(nèi)注射對癥治療預(yù)后：與病情程度、有無意識障礙、抗癆治療早晚及年齡有關(guān)第38頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三腦囊蟲病第39頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三腦囊蟲-概述腦囊蟲病(cerebralcysticercosis)是豬絳蟲幼蟲(囊尾蚴)寄生腦部所致。腦囊蟲病的發(fā)病率頗高，約占人囊蟲病的50％～70％患者以青壯年為多見。第40頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三腦囊蟲-發(fā)病機(jī)制人因食入絳蟲卵或是已患腸絳蟲病的患者嘔吐時(shí)蟲卵逆流入胃，在十二指腸內(nèi)孵化，六鉤蚴逸出，穿入腸壁，隨血循環(huán)而至身體各處，發(fā)育成為囊尾蚴，寄生于皮下組織、肌肉、腦、眼、肝等處。其在腦部寄生者即為腦囊蟲病。第41頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三腦囊蟲-病理1以大腦皮質(zhì)為多見，軟腦膜、腦池、腦室及椎管內(nèi)亦均可受累。廣泛型：在腦實(shí)質(zhì)內(nèi)有大小不等的囊蟲結(jié)節(jié)廣泛分布。孤立型：在腦室內(nèi)(以第四腦室為最常見)有孤立性囊蟲囊腫，常致梗阻性腦積水。葡萄串狀囊腫：甚多囊蟲囊腫成團(tuán)成簇地位于腦基底部、腦池處。第42頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三腦實(shí)質(zhì)廣泛型腦囊蟲CT改變第43頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三腦囊蟲-病理2急性期：腦局部炎癥、水腫、壞死，慢性期：膠質(zhì)增生、萎縮、機(jī)化、腦膜粘連，可形成纖維結(jié)節(jié)性包囊，最后囊蟲結(jié)節(jié)鈣化。位于腦池或腦室內(nèi)者常產(chǎn)生腦積水及顱內(nèi)壓增高。囊蟲在腦內(nèi)的存活時(shí)間不等，一般約為3～10年，個別可達(dá)數(shù)十年。第44頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三腦囊蟲-臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣、變化多端。起病多數(shù)緩慢，自食入蟲卵至包囊形成約需3個月左右；個別因一次大量蟲卵入顱，亦可急驟起病。分為各種不同類型，意見不一，各型之間可以并存或互相轉(zhuǎn)化。第45頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三腦囊蟲-臨床表現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)型：癲癇發(fā)作，定位體征，血管受損可引起中風(fēng)。重者表現(xiàn)為腦炎出現(xiàn)昏迷蛛網(wǎng)膜型（或腦膜炎型）以急性或亞急性起病，頭痛、嘔吐、腦膜刺激征陽性，交通性腦積水或虛性腦膜炎腦脊液淋巴細(xì)胞可增多，蛋白升高而糖降低如合并有腦實(shí)質(zhì)彌漫損害癥狀則又有人稱為腦膜腦炎型。第46頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三腦囊蟲-臨床表現(xiàn)顱內(nèi)壓增高型或腦室型以顱內(nèi)壓增高為突出表現(xiàn)囊蟲常位于腦室內(nèi)，可致阻塞性腦積水Brun綜合征

脊髓型：非常罕見第47頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三腦囊蟲-輔助檢查血常規(guī)：嗜酸性粒細(xì)胞增多CSF壓力升高，蛛網(wǎng)膜型可有細(xì)胞數(shù)升高，蛋白增高，糖降低。血及CSF囊蟲抗體陽性頭CT和MRI可見囊蟲改變第48頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三腦囊蟲-診斷生活于流行地區(qū)而有以上臨床表現(xiàn)者如有皮下結(jié)節(jié)，經(jīng)活檢證實(shí)為囊蟲有豬絳蟲感染史，亦應(yīng)考慮本病的可能性血及腦脊液嗜酸細(xì)胞可增高，腦脊液壓力升高，蛋白質(zhì)及淋巴細(xì)胞亦可增多，糖降低。頭CT、MRI及囊蟲抗體檢查可有陽性。第49頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三腦囊蟲-鑒別診斷其他原因所致癲癇腦腫瘤結(jié)核性或隱球菌性腦膜炎腦膿腫第50頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三腦囊蟲-治療病因治療：常用藥物吡喹酮、阿苯達(dá)唑小量開始，根據(jù)反應(yīng)逐漸加量，不超過1g／日，一療程總量300mg/kg，阿苯達(dá)唑一個月后、吡喹酮2~3個月后行第二療程，共3~4個療程死亡的囊尾蚴可致腦水腫、腦疝對單個病灶可考慮手術(shù)摘除。對廣泛蛛網(wǎng)膜