中國腦卒中防治指導規(guī)范（2021 年版）-中國腦卒中護理指導規(guī)范（2021年版）

中護理指導規(guī)范（2021年版）目錄健康臨床亡率高和復發(fā)率高的特點。全球疾病負擔（globalburdenofdisease，GBD）最新萬、62/10萬。2017年我國腦出血與腦梗死患者住院人均費用分別為18525元和9607元，相比2007年分別增長118%和60%，對個人、家庭和社會造成沉重負擔。腦推薦腦卒中護理干預的臨床循證依據(jù)，在國內(nèi)建立腦卒中護理規(guī)范，2015衛(wèi)生計生委腦卒中防治工程辦公室組建腦卒中護理指南編寫小組，旨在為廣大的護理人員提供臨床干預的最新循證依據(jù)。文獻檢索至年12文中的推薦級別和證據(jù)級別及證據(jù)類型參照《JBI證據(jù)預分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)（2014版）》，見表。 推薦級別 級推薦：強推薦1.明確顯示干預措施利大于弊或弊大于利2.證據(jù)支持應用3.分配有力或無影響4.患者的價值觀、意愿和體驗級推薦：弱推薦1.干預措施利大于弊或弊大于利，盡管證夠明確2.有證據(jù)支持應用，盡管證據(jù)質(zhì)量不夠高3.對資源分配有力、無影響或有較小影響4.部分考慮或并未考慮患者的價值觀、意體驗表14-2治療措施的證據(jù)級別措施的證據(jù)級別 RCT/ - - 專家意見 管理》指出每日飲食種類應多樣化，使能量和營養(yǎng)的攝入趨于合理，每日鹽的攝入量≤6g；鉀的攝入量≥4.7g；魚類的攝入量120~200g；建議多吃水和β胡蘿卜素不能降低腦卒中發(fā)生的風險，且過量攝入維生素E（≥400IU/d）可高危人群，必須嚴格控制飽和脂肪和膽固醇的膳食攝入。2.身體活動規(guī)律的日常身體活動可有效降低腦卒中風險，身體活動量或強度與腦卒中風險之間呈現(xiàn)劑量-效應關(guān)系，日?？偵眢w活動量每增加4個代謝當1險可下降6%。個體應定時咨詢，來選擇適合自己的身體活動以降低腦血管病風3.超重與肥胖體重指數(shù)BMI是缺血性腦卒中的獨立預測因素。一項薈萃kcal/d）；每周劃≥64.吸煙吸煙是缺血性腦卒中的獨立危險因素。吸煙可使缺血性腦卒中的相。該以戒煙為目標，而不僅僅是減少吸煙量。研究證實，卒中的風險是不存在被動吸煙情況女性的1.56倍，而且與被動吸煙的數(shù)量和持續(xù)時間存在劑量反應關(guān)系。戒煙是預防心腦血管疾病及其他慢性疾病的重要措。在社區(qū)人群中可采取一些控煙措施，比如心理輔導、公場所進行有效控煙，為公眾創(chuàng)造無煙環(huán)境，宣傳吸煙的危害。5.飲酒過量飲酒能夠?qū)е卵獕荷?，血液呈高凝狀態(tài)，腦血流量減少，從于酒精攝入量大（每日酒精攝入＞24g）的高血壓患者，減少酒精攝入可顯著降低血壓。建議高血壓患者不宜飲酒，如果飲酒，則每日酒精攝入量男性＜25g，女性＜15g。飲酒是甘油三酯升高的非常重要的危險因素，對于高血脂人群應嚴制酒精攝入。目前尚無充分證據(jù)表明少量飲酒可以預防腦血管病。薦意見】豆類、薯類、水果、蔬菜和低脂奶制品，減少飽和脂肪和反式脂肪酸的攝入（1級證據(jù)，級推薦）。（2）建議降低鈉攝入量和增加鉀攝入量，有益于降低血壓，從而降低腦卒中風險，推薦食鹽攝入量≤6g/d（1級證據(jù)，A級推薦）。A級推薦）。級推薦）強度的有氧運動（如快走、慢跑、騎自行車等）（1級證據(jù)，A級推薦）。（6）對于不能滿足最低體力活動建議的成年人，仍建議其進行一些中等強度或劇烈的體力活動，減少久坐行為（1級證據(jù)，A級推薦）。（7）超重和肥胖者可通過健康的生活方式、良好的飲食習慣、增加身體活動等措施減輕體重（1級證據(jù)，A級推薦）。行干預（1級證據(jù)，A級推薦）。1據(jù)，級推薦）。（10）不吸煙者應避免被動吸煙（1級證據(jù)，A級推薦）。公共場所嚴禁吸煙，以減少吸煙的危害（1級證據(jù)，A級推薦）。（12）建議飲酒者應盡可能減少酒精攝入量（1級證據(jù)，A級推薦）。男性目前尚無充分證據(jù)表明少量飲酒可以預防腦血管病（2級證據(jù)，A級推薦）。因死亡的風險，同時也是引起高血壓的重要危險因素。美國心臟協(xié)會/美國腦卒中協(xié)會腦卒中一級預防指南中明確指出，抗高血壓治療卒中一級預防的益處非常明確。意見】（1）各級醫(yī)院應盡快建立成年人首診測量血壓制度；各地積極創(chuàng)造條件建立一定規(guī)模的示范社區(qū)，定期篩查人群中的高血壓患者并給予恰當?shù)闹委熀碗S診；采用正確的血壓測量方法監(jiān)測血壓(1級證據(jù)，A級推薦)。（2）既往未接受降壓治療的缺血性腦卒中患者，發(fā)病數(shù)天后如果收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg，應啟動降壓治療(1級證據(jù)，A級推薦)；抗高血壓藥物種類和劑量的選擇以及降壓目標值應個體化，做好患者用藥宣教(5級證據(jù)，級推薦（3）急性缺血性腦卒中患者血管再通后，血壓應控制低于基礎(chǔ)血壓20～30mmHg，但不應低于90/60mmHg(1級證據(jù)，A級推薦)。（4）加強患者病情觀察，注意傾聽患者主訴，警惕主動脈夾層、血容量減（5）根據(jù)患者高血壓風險分層，指導患者定期隨診復查，必要時至高血壓?？凭驮\(5級證據(jù)，B級推薦)。糖尿病不僅是缺血性腦卒中患者發(fā)病6個月發(fā)生死亡或生活依賴的獨立危糖尿病前期的缺血性腦卒中/TIA患者，新發(fā)腦卒中和不良預后的風險均增加。，需要加強對腦血管病患者糖代謝異常的重視程度?！?014中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預防指南》推薦，對糖尿病或糖尿病前期患者進行生活方式和/或藥物干預能減少缺血性腦卒中/TIA事，BMI2因此，2者，應繼續(xù)采取降血糖、降壓、調(diào)脂（主要是降低LDL-C）、應用阿司匹林治無定論。意見】（1）糖尿病合并高血壓患者應嚴格控制血壓在140/90mmHg以下，可依據(jù)其危險分層及耐受性進一步降低。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（angiotensinconvertingenzymeinhibitors，ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(angiotensinⅡreceptorblocker，ARB)在降低心腦血管事件方面可能效果更明顯(1級證據(jù)，A級)（2）對于成年糖尿病患者，尤其伴有其他腦卒中危險因素患者，在嚴格控制血糖和血壓的基礎(chǔ)上，聯(lián)合他汀類藥物可有效降低首發(fā)腦卒中的風險(1級證據(jù)，級推薦（3）糖尿病和糖尿病前期是缺血性腦卒中患者腦卒中復發(fā)或死亡的獨立危為＜7%(5級證據(jù)，A級推薦)。（5）血糖超過10mmol/L可遵醫(yī)囑給予胰島素降血糖治療。應加強血糖監(jiān)測，將高血糖患者血糖控制在7.8～10.0mmol/L(5級證據(jù)，B級推薦)。（6）血糖低于3.3mmol/L時，可遵醫(yī)囑給予10%～20%葡萄糖口服或注射治療，目標是達到正常血糖值(5級證據(jù)，B級推薦)。及甘油三酯(triglyceride，TG)。血脂異常是缺血性腦卒中/TIA的主要危險因素。對不同類型腦卒中進行分析發(fā)現(xiàn)，TC水平與缺血性腦卒中的風險呈正相關(guān)，但與出血性腦卒中的風險呈負相關(guān)。不同的血脂類型對腦卒中預后的影響存在爭者早期神經(jīng)功能惡化有關(guān)，還是患者死亡的預測因子，而TC、低密度脂蛋白良好的生活方式包括：減少飽和脂肪酸（＜總量的）和膽固醇（＜200mg/dcholesterol[體重，增加有規(guī)律的體力活動等。藥物的劑量。意見】（1）非心源性缺血性腦卒中患者，無論是否伴有其他動脈粥樣硬化證據(jù)，1效（5級證據(jù)，B類推薦）。2/TIA心臟?。╟oronaryheartdisease，CHD），應根據(jù)《美國國家膽固醇教育計劃成人治療組第三次指南》用其他方式處理，包括生活方式改變、飲食指南和用藥建議（級證據(jù)，類推薦）。A級推薦)；腦血管病高危人群建議定期（每6個月）監(jiān)測血脂(5級證據(jù)，A級)（4）血脂異常明顯受飲食及生活方式的影響，飲食治療和生活方式改善是改善生活方式(3級證據(jù)，A級推薦)。（5）對于服用調(diào)脂藥物的腦卒中患者，應注意患者的服藥依從性（3級證據(jù)，級推薦）。1.快速識別早期腦卒中癥狀的識別是尋求及時治療的必要條件。有證據(jù)表明，公眾意識干預的效果因年齡、性別和種族/少數(shù)民族地位而異。因此，應該2018性卒中早期管理指南》建議急救人員包括緊急醫(yī)療救護系統(tǒng)（emergencymedical，的評估系統(tǒng)有辛辛那提院前卒中評分（cincinnatiprehospitalstrokescale，CPSS）或面臂-語言測試(FAST)顏面歪斜；②一側(cè)肢體無力；EMS并記錄癥狀出現(xiàn)的時間或最后看起來正常的時間。洛杉磯院前卒中篩查量表(LosAngelesprehospitalstrokescale，LAPSS)進一步區(qū)分了相似的低血糖或癲呼吸和循環(huán)評估以識別氧飽和度降低、衰竭和低血壓。表14-4洛杉磯院前卒中篩查量表(LAPSS)擇適當?shù)闹委焻f(xié)議。2.現(xiàn)場處理EMS人員到達現(xiàn)場后，應立刻對患者的氣道（airway）、呼吸卒中嚴重程度量表對患者進行神經(jīng)功能缺損的評估?，F(xiàn)場處理的優(yōu)先順序見表14-5 意見】（1量與醫(yī)療質(zhì)量，推薦開展醫(yī)師、醫(yī)務(wù)工作者與EMS工作人員的卒中教育項目（1級證據(jù)，A級推薦）。（2）院前醫(yī)療人員應使用院前卒中評估工具，如面-臂-語言測試(FAST)或辛辛那提院前卒中量表（1級證據(jù)，A級推薦）。3/能夠?qū)嵤╈o脈阿替普酶溶栓治療的醫(yī)療機構(gòu)（1級證據(jù)，A級推薦）。護，密切觀察病情；②救護車要求：具有心電監(jiān)護儀、架均應很好地固定，保持患者的身體平衡，嚴防跌落；④轉(zhuǎn)送時昏迷、患者應保持頭偏向一側(cè)，禁止來回轉(zhuǎn)動頭部。意見】（1）患者應盡快就近轉(zhuǎn)運至已認證的防治卒中中心或高級卒中中心，如附證據(jù)，級推薦）。（2）繞過最近的可以提供靜脈溶栓治療的醫(yī)院而把患者帶到可提供腦卒中B級推薦）。佳時間仍未確定。健康教育素有以下幾方面。1.社會人口學特征如年齡、性別和社會經(jīng)濟狀況等。2.態(tài)度和信念有關(guān)資料表明，患者依從性與健康信念呈正相關(guān)。3.知識依從性差可能與知識缺乏及對治療方案的不理解有關(guān)。的副作用等。5.條件。6.家庭支持研究表明依從性與家庭支持呈正相關(guān)。因此，應建立多樣化的以及遵守醫(yī)囑的重要性，調(diào)動患者健康保健的積極性，充分發(fā)揮其主動性。方式有書面教育、科室宣教、小組討論、計劃指導、“紅手環(huán)”志愿小組和個別咨詢以及視頻、錄像帶、廣播、科普書、壁報、手冊、微信醒物會增加患者的依從性。提醒物包括電子鐘、物等。未干預前的水平。向患者和照顧者提供健康教育時應注意保持信息內(nèi)容的積極性及信息傳遞等溝通技巧?；??；颊呗窂绞菫榛颊吆?或家庭設(shè)計的健康教育護理路徑，患者路徑主要有兩管內(nèi)介入治療的相關(guān)信息）2017年起，國家衛(wèi)生健康委腦卒中防治工程委員會辦公室在全國有條件的“”在腦卒中防治中的作用，使腦卒中患者及家屬的健康教育更為專業(yè)化、化。意見】（1）推薦對患者及家屬盡早開展健康教育，強調(diào)全程教育，包括門診時、入院時、住院期間、出院時指導和出院后延續(xù)督導（1級證據(jù)，A級推薦）。（2）推薦向患者和家屬提供健康教育時應注意保持內(nèi)容的全面性，包括疾病知識、治療方案及藥物的副作用等（1級證據(jù)，A級推薦）。（3）建議健康教育方式的多樣性及個體化，并利用溝通技巧通過案例教學有效講解（1級證據(jù)，B級推薦）。（4）建議進行以自我管理為主的健康教育（1級證據(jù)，B級推薦）。（5）建議對健康教育進行效果評價（1級證據(jù)，B級推薦）。（6）在持續(xù)護理的各個階段給予腦卒中患者、家屬及家政護理人員信息和健康教育（預防，急性護理，康復，重返社區(qū)）（1級證據(jù)，B級推薦）。（7）信息和健康教育應該是互動、及時、最新的，并能夠提供多種語言和形式（1級證據(jù)，B級推薦）。（一）測與護理1.體溫體溫是影響腦卒中患者預后的主要因素之一，腦卒中患者發(fā)熱的發(fā)溫正常。腦卒中患者入院48小時內(nèi)，護士應至少每4小時監(jiān)測1次體溫。體溫。由于肺動脈溫度測量具有創(chuàng)傷性，首選膀胱或直腸溫度監(jiān)測技術(shù)，情況下，實施核心（肺動脈、膀胱、直腸、鼻咽）體溫監(jiān)測，一項對9366例AIS住院患者的觀察研究發(fā)現(xiàn)，與正常體溫相比，當入院首個24小時內(nèi)體溫的峰值＜37℃或＞39℃與住院死亡風險增加有關(guān)。管控方法包括解熱藥物和/或物理降溫（降溫毯、冰袋、體表/血管內(nèi)溫度控制裝置）。對體溫升高的患者應尋氨基酚降低體溫。意見】A級推薦）。（2）體表溫度測量時，首選腋溫（l級證據(jù)，A級推薦）。鼻咽等）體溫監(jiān)測，首選膀胱或直腸溫度（4級證據(jù)，C級推薦）。（4）體溫升高的患者應尋找和處理發(fā)熱原因，對體表溫度＞38℃的患者給予解熱措施（3級證據(jù)，A級推薦）。（5）體溫管控方法包括藥物治療和/或物理降溫（4級證據(jù)，A級推薦）。（6）對于AIS患者，使用誘導低溫治療的益處尚不確定（2級證據(jù)，B級推薦）2.脈搏與心率監(jiān)測急性腦卒中患者常合并有心臟疾患，60%的急性腦卒中患者常合并心律失常，且多發(fā)生在距腦卒中發(fā)病3～5天或發(fā)病≤7天，約4％的患者出現(xiàn)心源性死亡，％的患者在發(fā)病后至少發(fā)生過一種心臟嚴重不良事件院24小時內(nèi)行心電圖檢查，評估心率及心律，識別心房顫動、心房撲動或其他結(jié)構(gòu)性心臟病如心肌梗死、左心室肥厚于偶發(fā)單次心電圖檢查結(jié)果異常者不需要過度關(guān)注，對于在發(fā)病早期持續(xù)存在心電圖異常者（即發(fā)病48小的腦卒中患者需要持續(xù)24小時及以上的心電監(jiān)護，對于來源不明的栓塞性腦卒搏與心率，熟練掌握監(jiān)測技術(shù)，為醫(yī)師早期診斷和治療提供準確信息。意見】（1）腦卒中患者新入院24小時內(nèi)進行心電圖檢查，評估心率及心律（l級證據(jù)，級推薦）。心電監(jiān)護（l級證據(jù)，C級推薦）。(植入)（l級證據(jù)，B級推薦）。（4）腦卒中合并心房顫動患者，測量脈搏時首選橈動脈，應雙人同時測量脈搏與心率（l級證據(jù)，A級推薦）。3.呼吸監(jiān)測腦卒中患者伴有不同平面的腦結(jié)構(gòu)損害，可產(chǎn)生不同類型的呼吸節(jié)律異常，如在腦疝前會伴有庫欣綜合征（Cushingsyndrome，CS）的出現(xiàn)，表現(xiàn)為呼吸頻率減慢；對于伴有PaCO2增高（≥60mmHg）的重癥患者，可能會測呼氣末CO2（end-tidalCO2，ETCO2）及血氣分析，給予患者相應吸氧治療。行氧療并沒有預防作用，不會改變患者90天的臨床結(jié)局。因此，只有當患者血給予簡易呼吸器供氧，并進行氣管插管機械通氣治療，持患者正常的血氧狀態(tài)。功能改善有關(guān)。意見】（1）必要時吸氧，血氧飽和度＞94%合并低氧血癥的患者應給予吸氧（1級證據(jù)，級推薦）。（2）氣道功能嚴重障礙者應給予氣道支持（氣管插管或切開）及輔助呼吸（2級證據(jù)，A類推薦）。（3）無低氧血癥患者不需常規(guī)吸氧（1級證據(jù)，A類推薦）。2（5）重癥腦卒中伴舌后墜患者，可使用口咽通氣道或改變體位來保持氣道通暢（2級證據(jù)，B級推薦）。（6）鼓勵有條件的醫(yī)療單位對缺血性腦卒中患者進行睡眠呼吸監(jiān)測（1級證據(jù)，類推薦）。1據(jù)，級推薦）。4.血壓監(jiān)測血壓監(jiān)測是腦卒中急性期重要的病情觀察內(nèi)容，對腦卒中患者袖帶下緣應在肘窩上2.5cm（約兩橫指），松緊合適，可插入1～2指為宜；④測量血壓的部位，減少壓力性紫癜的發(fā)生：血壓測量間隔時間≤5分鐘者，需每小時更換監(jiān)測部位；測量間隔時間15～30分鐘者，每2小時更換監(jiān)測部位；測意見】（1）對于血壓正?；蚱哒?，可采用無創(chuàng)自動血壓連續(xù)監(jiān)測，血壓偏低或（2）入院首次測血壓時，需監(jiān)測雙側(cè)肢體血壓值，當壓差＞10mmHg，密切監(jiān)測血壓的同時需要監(jiān)測心率的變化（1級證據(jù)，A級推薦）。（3）急性偏癱患者健側(cè)與患側(cè)血壓無顯著差異，側(cè)臥位、平臥位與俯臥位均可作為測量下肢血壓的體位，避免應用屈膝仰臥位測量下肢血壓（（4）在無法或者不宜監(jiān)測上肢血壓情況下，足背動脈推薦為較好的測量血壓的部位（2級證據(jù)，B級推薦）。（5）血壓測量頻繁時，需更換監(jiān)測部位，防止皮膚出現(xiàn)壓力性紫癜（2級證據(jù)，級推薦）。5.瞳孔監(jiān)測瞳孔變化是腦卒中患者的重要指征，尤其對于進展性腦卒中患3射靈敏，雙側(cè)等大，位置居中，＞5mm為瞳孔擴大，＜2mm為瞳孔縮小。臨床小為直接對光反射，對側(cè)瞳孔同時縮小為間接對光反射?？咨⒋螅瑢夥磻?，一般為腦干缺氧和腦疝晚期。意辨異常，可以早期、、準確發(fā)現(xiàn)病情變化。觀察瞳孔的頻次以及間隔時限，可結(jié)合格拉斯哥昏迷量表（GlasgowComa14分），中度意識障礙（9～12分），重度意識障礙（3～8分），腦死亡時3分。因此對于重度、中度、輕度意識障礙患者可每15分鐘、30分鐘、60～1201預后，并選擇最佳手術(shù)時機。意見】（1）護士應掌握瞳孔觀察的方法，動態(tài)針對進展性腦卒中患者進行病情觀察（5級證據(jù)，A級推薦）。級證據(jù)，級推薦）。（3）可使用圖片參照法或使用測量儀器來進行瞳孔大小的觀察級證據(jù)，B級推薦）。A級推薦）。6.意識障礙的評估急性腦卒中患者發(fā)生意識障礙是病情危重的表現(xiàn)，意識包括去皮質(zhì)綜合征、腦強直、無動性緘默癥和植物狀態(tài)。，同時腦損傷后通常合并運動和感覺系統(tǒng)的障礙，判斷患者意識障礙的加重情況。常用的評估量表較多：GCS、格拉斯哥-匹茲堡昏迷評分（Glasgow-PittsBurghcomascale，GCSP）、格拉斯哥-列日評分(Glasgow-Liegescale，GLS)、全面無反應量表(fulloutlineof等，均是患者昏迷程度以及區(qū)分植物狀態(tài)與最低意識狀態(tài)的量表。其中GCS是患者意識狀態(tài)的評估，并能預測神經(jīng)功能結(jié)局和死亡率，提早使用GCS可預測患者的預后。但應用時，GCS也有一定的局限性：如果評估者的經(jīng)驗有限和缺特殊人群兒童、阿爾茨海默病患者、閉鎖綜合征患者等性等。但是由于其簡便易行，臨床應用頻率高、范圍廣，推薦使用GCS進行意識水平障礙的評估。有學者在GCS評分的基礎(chǔ)上，增加了神經(jīng)影像，包括正電子發(fā)射型計算magneticresonance，fMRI)、彌散加權(quán)成像(diffusionweightedimaging，DWI)、彌散張量成像(diffusiontensorimaging，DTI)等，也可使用腦電圖來評估患者的，有助于分析病因，早期救治。意見】（（2）護士應掌握應用GCS進行昏迷程度評估的局限性（5級證據(jù)，B級推級證據(jù)，級推薦）。（4）護士應掌握患者出現(xiàn)意識障礙時容易伴隨的癥狀與體征，早期發(fā)現(xiàn)患者的病情變化（5級證據(jù)，B級推薦）。7.顱內(nèi)壓監(jiān)測顱內(nèi)壓（intracranialpressure，ICP）是指顱腔內(nèi)容物對顱腔ICP（1mmH2O=0.0098kPa）。ICP高低的標準為：①正常，70～200mmH2O；②輕度增高，＞200～270mmH2O；③中度增高，＞270～540mmH2O；④重度增高，是監(jiān)測的金標準，其監(jiān)測時間一般不超過14天。此方法是通過傳感器將壓力轉(zhuǎn)換為電信號，即可在監(jiān)護儀上動態(tài)顯示ICP數(shù)值，監(jiān)測時患者為平臥位或頭抬高30°，以外耳道水平為“0”校正。需要給予以下措施：①抬高床頭，保持頸部和軀干軸線，通過增加靜脈回流觀察顱內(nèi)壓變化，記錄脫水劑使用后半小時的尿量，記錄24小時出入量。防止間、作用持續(xù)時間和ICP降幅方面無明顯差異（P＞0.05）。④監(jiān)測血電解質(zhì)變⑦保持引燥，避免感染。意見】監(jiān)測持續(xù)時間一般不超過14天（2級證據(jù)，B級推薦）。（2）ICP＞270mmH2O為降顱壓的干預界值（1級證據(jù)，A級推薦）。（4）高顱壓脫水常用20%甘露醇，對于有甘露醇抵抗的高顱壓患者可選擇15%的高滲鹽水（2級證據(jù)，B級推薦）。8.性損傷的監(jiān)測（1）壓力性損傷的評估：美國國家壓瘡咨詢委員會(NationalPressureUlcerAdvisoryPanel，NPUAP)于2016年在美國芝加哥羅斯蒙特召開關(guān)于壓瘡定義和分期的學術(shù)會議上對既往的定義和分期做了部分改動。將“壓瘡”(pressureulcer)的名稱調(diào)整為“壓力性損傷”(pressureinjury)，既包括了開放性的潰瘍，也包括了生率。NPUAP推薦應用風險評估量表進行壓力性損傷評估，這是預防壓力性損傷的關(guān)鍵。目前國內(nèi)外開發(fā)設(shè)計了共計40多種壓力性損傷風險評估表，其中國床使用最廣泛的評估工具，因此建議臨床使用Braden評估量表。Braden評估量6不同的評分，提示患者壓力性損傷的風險程度，15～18分為輕度風險，13～14（2力性損傷的預防1）根據(jù)評分結(jié)果判斷壓力性損傷評估時間與相應護理措施。新入院患者由責任護士用Braden量表在2小時內(nèi)完成首次評估，此后按照危險程度進行動態(tài)輪椅，要使床面或椅面添加減壓設(shè)備?；颊喵疚膊抠N泡沫敷料，以進行減壓。移位，使用楔形墊，保證30°側(cè)臥姿勢，給予最大限度的活動。15者營養(yǎng)的補充，早期進行康復訓練等措施。（3力性損傷的處理的是將1～4期的分期符號從羅馬數(shù)字(I、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ)改為阿拉伯數(shù)字(1、2、3、4)還包括不可分期的壓力性損傷和深部組織壓力性損傷。破裂的血清性水皰。腐肉和?？赡艹霈F(xiàn)潛行或竇道。骨或骨。常常出現(xiàn)卷邊、/潛行。3完整或不完整。2）不同級別壓力性損傷處理：在傷口造口?？谱o士的指導下，使用有效的評估，正確判斷壓力性損傷分期，合理選擇傷口敷料，壓力性損傷傷口愈合的監(jiān)測。力性損傷進展?？山o予水膠體敷料粘貼，減少摩擦、受壓。，特殊部位可選用潰瘍粉。針對表面滲液選用藻酸鹽加水膠體敷料。3～4期壓力性損傷：保持局部清潔，促進濕性愈合。有干痂或腐肉者先清生素，局部使用抗菌敷料）深部組織損傷及不可分期壓力性損傷這兩期的治療方法類似于3～4期壓力性損傷的治療。臨床護理過程中，水膠體敷料最常用于2～3期壓力性損傷，而炎外，還可以減少浸漬，對滲出液處理更好，而且能夠更快地減少異味?！翆挕辽睿?，壓力性損傷分期，壓力性損傷基底顏色（黑、黃、紅、粉色）及所被浸潤，神志清楚患者詢問有無疼痛感。如：髖部4.0cm×4.0cm×0.5cm，3期壓75%為紅色組織，壓力性損傷周圍皮膚浸潤。意見】評估（1級證據(jù)，A級推薦）。1級推薦）（3）根據(jù)壓力性損傷的分期做好不同級別的壓力性損傷處理，同時做好壓力性損傷傷口的記錄（1級證據(jù)，A級推薦）。9.日常生活活動能力的評估腦卒中患者常常伴有運動、語言、認知等多種功能障礙，造成患者日常生活活動能力（activitiesofdailyliving，ADL）低下。ADL成為腦卒中康復最基本的評估內(nèi)容和最重要的康復目標之一。目前國內(nèi)外ADL評估的量表有200余種，國內(nèi)外應用較多的有：功能獨立性評定量表independence、index氏指數(shù)(modifiedBarthelindex，MBI)評定性信度、效度、靈敏度均高，且評估薦廣泛應用。FIM量表可評定軀體、言語、認知、社會功能，是較全面的ADL評估工具，但由于版權(quán)等特殊原因，在國內(nèi)推廣應用較難。BI是一個從行動、客觀性極強。護士應用BI評分充分評估后，納入護理分級，對獨立、輕度依賴、我照顧。意見】（1）推薦應用Barthel量表或FIM量表進行腦卒中患者的ADL的評估（1級證據(jù)，級推薦）。早期促進患者肢體康復（3級證據(jù)，B級推薦）。全警示（3級證據(jù)，B級推薦）。（二）與護理干預1.吞咽困難的護理吞咽困難(dysphagia，deglutitiondisorders，swallowingdis-orders)是指由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管等器官結(jié)構(gòu)和/或功能受心理等方面的問題引起的行為異常，導致的吞咽和進食問題，即攝食-吞咽困難。吞咽困難在腦卒中患者中的發(fā)生率為22％～65％，可引起誤吸、吸入性肺此，建立一個包括患者本人及臨床相關(guān)科室醫(yī)師、師、分必要，護理人員在這個治療團隊中扮演重要角色。screening卒中患者在入院24小時內(nèi)進食或飲水前應進行吞咽困難篩查，常用的吞咽困難篩查工具包括進食評估調(diào)查工具-10(eatingassessmenttool-10，EAT-10)、反復唾，為吞咽困難治療提供有效指導。步請專業(yè)人員進行全面專業(yè)的評估并制訂康復治療方案。（2）營養(yǎng)風險篩查：營養(yǎng)風險（nutritionalrisk）是指現(xiàn)存的或潛在的營養(yǎng)使用營養(yǎng)風險篩查工具（nutritionalrisksscreeningtool2002，NRS-2002）。該工（3）吞咽困難進食途徑：護理人員根據(jù)患者吞咽功能、營養(yǎng)狀態(tài)與醫(yī)師、注食，間歇性經(jīng)口/鼻至胃或食管注食，治療性經(jīng)口進食。對于長期留置胃管的實施前需要與相關(guān)醫(yī)護、及患者充分協(xié)商。胃造口術(shù)等，可根據(jù)患者的病情、時間等合理選擇42）持續(xù)置管注食相關(guān)并發(fā)癥的干預策略：嘔吐或腹脹時減慢輸注速度和/滲營養(yǎng)配方，嚴格無菌操作，注意抗菌藥物相關(guān)腹瀉的診斷、治療。臨時加用質(zhì)子泵抑制劑。血性胃內(nèi)容物＜100ml時，繼續(xù)全量全速或全量減速(20～50ml/h)喂養(yǎng)，每天進行胃液隱血試驗1次，直至連續(xù)2次正常；血性胃內(nèi)容物＞100ml時，暫停喂養(yǎng)，必要時改為腸外營養(yǎng)。（5）間歇性置管注食的護理：間歇性置管適用于各種原因所致的經(jīng)口攝食4患者安全有效地經(jīng)口進食。注意在改進食物的同時做到營養(yǎng)均衡，地中海飲食（Mediterraneandiet）富含單不飽和脂肪酸、膳食纖維和抗氧化營養(yǎng)素，可作為腦卒中風險的一種策略。物殘渣存留、易導致誤吸，進而發(fā)生肺部感染。因此，口腔護理、洗式刷牙法、冷熱口腔刷洗等。（7）誤吸的防護：護理人員要特別注意不同進食途徑下患者誤吸風險及危旦出現(xiàn)誤吸/窒息的急救處理。①對于管飼的患者，確保喂養(yǎng)管位置正確，注食腔殘留物導致再次誤吸或下行感染。②當患者從管飼過渡到治療性經(jīng)口進食階姆利克急救法等）（8）健康教育：包括對患者及其主要照顧者的知識教育和照護技能培訓。具選擇、喂食技能與防誤吸技巧、誤吸/窒息的識別和急救、正確的口腔衛(wèi)生保健方法、者常見心理問題的疏導、返院復診等。評價：患者及其照顧者已經(jīng)做好出院準備，能適應出院環(huán)境的轉(zhuǎn)變。的鍛煉等多個方面。意見】（1）吞咽困難是腦卒中后常見并發(fā)癥，顯著增加患者不良預后風險（1級證據(jù)，級推薦）。（2）腦卒中患者在入院24小時內(nèi)進食或飲水前應常規(guī)進行吞咽困難篩查（1級證據(jù)，A級推薦）。（3）對于吞咽困難篩查結(jié)果異常的患者，應由受過培訓的專業(yè)人員進一步全面評估并制訂康復治療方案（2級證據(jù)，B級推薦）。（4）腦卒中患者是營養(yǎng)不良的高危群體，推薦使用NRS-2002進行營養(yǎng)風險篩查。必要時每周進行重復篩查，監(jiān)測是否具有營養(yǎng)風險（2級證據(jù)，B級推（5）營養(yǎng)篩查結(jié)果提示存在營養(yǎng)風險的患者，應進一步請營養(yǎng)師給予全面營養(yǎng)評估并制訂營養(yǎng)支持方案（2級證據(jù)，B級推薦）。清潔、健康教育等（1級證據(jù)，A級推薦）。2.語言障礙的護理臨床研究發(fā)現(xiàn)，左右的腦卒中患者都會伴有一定程進行針對性的鍛煉，可提高患者的生活質(zhì)量。儀器結(jié)合語言康復訓練等。護理中常用的策略有手勢，其次是口頭溝通、觸摸。聽覺訓練，““飯”、“喝水”、“好人”等單詞，也可出示卡片，讓患者讀出上面的字，會說的詞再訓練說復雜的句子，最后可讓患者讀簡單的文章。評定結(jié)果越低的部位即是構(gòu)音訓練的重要部位?？刹捎脴?gòu)音改善、法、板等方式進行訓練。的不同失語類型進行針對性的訓練。腦卒中語言障礙患者經(jīng)過康復訓練后，可通過各種測試判斷康復護理的效音器官和普通話發(fā)音的檢查評定構(gòu)音障礙康復效果。意見】（1）建議腦卒中后語言障礙的患者早期開始語言功能障礙的康復，適當增加語言康復訓練強度是有效的（1級證據(jù)，A級推薦）。（2）建議由言語治療師對語言障礙的腦卒中患者從聽、說、讀、寫、復述等幾個方面進行評價，針對性地對語音和語義障礙進行治療（1級證據(jù)，B級推（3）腦卒中早期可針對患者聽、說、讀、寫、復述等障礙給予相應的簡單試用文字閱讀、書寫或交流板進行交流（1級證據(jù)，A級推薦）。/慮電3.運動與感覺障礙的護理腦卒中是我國成年人致死、致殘的首要病因，且/或感覺障礙，導致患者難以完成日常生活活動。早期、有效的評估與訓練能夠患者肢體運動的康復，減輕功能上的殘疾，節(jié)約社會資源?？祻陀柧毷沁\動感覺障礙患者的重要護理干預環(huán)節(jié)，必須建立感覺病24小時后可以進行床邊康復、早期離床期的康復訓練，康復訓練應以循序漸改善患者的功能，適當增加訓練強度是有益的。（1）運動與感覺障礙的評估：應用Brunnsstrom分期、Fugl-Meyer評定量表進行整體運動功能和軀體感覺評定。通過6級肌力評定法、Ashworth痙攣評定量表、Berg平衡量表、威斯康星步態(tài)量表（wisconsingaitscale，WGS)等進行肌力、、平衡協(xié)調(diào)能力及步行能力的評定。（2）運動障礙的護理：早期腦卒中偏癱患者的肢體多為弛緩性癱瘓，腦卒肩-征、肢體腫脹、失用綜合征、壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生。1）體位擺放：腦卒中后患者的體位擺放在不影響患者生命體征的前提下，伸展，痙攣期肢體置于抗痙攣體位，每1～2小時變換1次，必要時選擇固定性手矯形器、形器、踝足矯形器。患側(cè)下肢微屈。2）肢體活動：早期以鍛煉上肢的伸肌和下肢的屈肌為活動原則；活動幅度，制訂個體化的治療方案來提高康復治療效果。（3）感覺障礙的護理：研究發(fā)現(xiàn)，觸覺(淺感覺)和肌肉運動知覺(深感覺)過特定感覺訓練而得以改善，感覺關(guān)聯(lián)性訓練有助于患者功能的改善。如使用痛觸覺刺激、冰-溫水交替溫度刺激、選用恰當?shù)淖藙輰嵨镞M行觸摸篩2）深感覺障礙的感覺再訓練：深感覺障礙訓練需將感覺訓練與運動訓練結(jié)并獲得自身體會。3）復合覺障礙的感覺再訓練：在布袋中放入日常熟悉的物體，如手表、鑰覺再教育療法、療法和代償療法。4）中醫(yī)康復護理：中醫(yī)康復護理是在辨證施治的基礎(chǔ)上運用穴位按摩法、針灸療法、法、太極拳運動等措施進行個體化的護理。肢體功能的恢復。訓練。6）心理護理：在腦卒中感覺運動障礙的患者中，心理護理尤其重要。因患的信任感。根據(jù)患者及其家屬的接受能力與文化程度，產(chǎn)生正確的認識。通過感覺刺激法、可在一定程度上增加患者的感覺輸入，復療效。意見】者的病情嚴重情況(1級證據(jù)，A級推薦)。（2）當患者生命體征平穩(wěn)，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再進展后，應盡早開始康復治療(1級證據(jù)，A級推薦)。（3）訓練的強度應考慮患者的體力、耐力和心肺功能情況（2級證據(jù)，B級推薦）（4）腦卒中后患者使用6級肌力評定法進行肌力評估（1級證據(jù)，A級推證據(jù)，級推薦）。（6）建議對所有腦卒中患者采用特定的感覺訓練和感覺關(guān)聯(lián)性訓練，以提高其觸覺和肌肉運動知覺等感覺能力（2級證據(jù)，B級推薦）。（7）在辨證基礎(chǔ)上可用中西醫(yī)結(jié)合方式實施康復護理（2級證據(jù)，B級推4.認知障礙的護理腦卒中后認知障礙（post-strokecognitiveimpairment，腦卒中事件引起的認知障礙。目前我國65歲以上老年人群中輕度認知功能障礙（mildcognitiveimpaireent，MCI）患病率為20.8%，其中，血管因素相關(guān)MCIPSCI因素、教育水平是PSCI不可干預因素；而高血壓、2型糖尿病、心肌梗死、充做好預先的評估與護理干預。高危人群障礙自評量表（alzheimer'sdisease-8，AD-8）和簡易認知評估量表能在3～5分鐘內(nèi)完成評估；蒙特利爾認知評估量表(Montrealcognitiveassessment，MoCA)、簡易精神狀態(tài)檢查（mini-mentalstatusexamination，MMSE）可在5～20分鐘內(nèi)完成評估；其他相關(guān)的評估包括日常生活能力量表（instrumentalactivityofdailylivingscale，IADL）、神經(jīng)精神癥狀問卷（neuropsychiatricinventory，NPI）、漢密爾頓抑郁量表（Hamiltondepressionscale，HAMD）等。（1）訓練計劃：腦卒中后認知功能的恢復依賴于受損神經(jīng)細胞的修復和皮體育鍛煉等）善腦卒中后的認知障礙精神行為癥狀具有積極作用。（2）訓練內(nèi)容：①補償訓練策略應重點關(guān)注如何教育患者針對特定的活動子或非電子設(shè)備）索策略、自我記憶訓練）進行補償。②直接修復認知訓練應重點關(guān)注如何通過某種訓練方法直接改善患者被損害的認知域的訓練方法等。意見】（1）正確評價患者的認知障礙，并由專業(yè)人員進行測試，同時制訂個體化的訓練計劃（1級證據(jù)，A級推薦）。（2）積極控制高血壓可減輕認知功能下降，推薦存在原發(fā)性高血