雙胎妊娠并發(fā)癥診斷和處理

長不一致、一胎結(jié)構(gòu)異常、一胎胎死，以及單絨毛膜雙胎特殊并發(fā)癥如雙胎輸血綜合征(twin—to—twintransfusionsyndrome，TTTS)、選擇性生長受限(Selectiveintrauterinegrowthrestriction,sIUGR)、雙胎反向動(dòng)脈灌注(twinreversedarterialperfusion，TRAP)、雙胎貧血-多血序列征(twinanemiapolycythemiasequence，TAPS)等。由于雙胎妊娠并發(fā)癥，尤其是單絨毛本指南所推薦內(nèi)容來自于迄今為止所的別的文獻(xiàn)，需要隨著臨床實(shí)目前雙胎生長不一致的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一，婦產(chǎn)科醫(yī)師[1](ACOG）推薦兩的出生體重相差15-25%即為雙胎生長不一致。婦產(chǎn)科醫(yī)師[2]（SOGC）的觀點(diǎn)是兩腹圍相差大于20mm或估計(jì)估測體重相差大于20%即為雙胎生長不一致。英國婦產(chǎn)科醫(yī)師(RCOG)[3]對雙胎生長不一致的界定范圍是兩估測體重相差大于25%。我國的多數(shù)醫(yī)學(xué)中心推薦以雙胎估測體重相差≥25%為診斷標(biāo)準(zhǔn)。目前尚被廣泛接受的正常雙胎估測體重的生長曲線，SOGC[2]和ACOG[1]認(rèn)為可以使用正常單胎的生長曲線來代替雙胎。雙絨毛膜雙胎兩生長不一致的原因可能與兩的遺傳潛能不同、一胎結(jié)構(gòu)異常、異?；蛘咝∷继ケP異常有關(guān)。胎盤因素中胎盤重量、胎盤面絨毛膜雙胎中小的胎盤發(fā)生梗死、胎盤后、絨毛膜血腫的比例增加。前置胎盤也是生長受限的。3英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化(NICE)2011年發(fā)布的雙胎指南[3]，雙絨(RR2.24,P<0.001)；2013O'Connor[9]的一項(xiàng)包含960例雙胎妊娠的多中心連續(xù)前瞻性研究顯示，14-22周間腹圍差異對雙胎生4推薦建議對雙胎生長不一致的孕婦需轉(zhuǎn)運(yùn)至有經(jīng)驗(yàn)的產(chǎn)前診斷或醫(yī)學(xué)中心雙絨毛膜性雙胎發(fā)生生長不一致對圍產(chǎn)兒的預(yù)后無明顯影響。2013Harper[10]等人進(jìn)行了一項(xiàng)單中心回顧性研究，共89563例為生長不一致組，其余為對照組，兩組孕婦34(34.9%25.6%)NICU(26.9%23.5%)雙絨毛膜雙胎由于胎盤之間無吻合血管，一胎一般不會(huì)對另一胎造成影響。存活同時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)為4%，發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的風(fēng)險(xiǎn)為1%。最主要的風(fēng)險(xiǎn)為早產(chǎn)。如果存活不存在高危因素或孕周遠(yuǎn)離足月，通常選擇期待妊娠，結(jié)局良對于雙絨毛膜雙胎之一合并異常（包括結(jié)構(gòu)異常和異常應(yīng)綜合術(shù)，目前較常采用的技術(shù)為經(jīng)腹超聲引導(dǎo)下氯化鉀心腔內(nèi)注射術(shù)[13]。Shalev和，進(jìn)行減胎，但28進(jìn)入圍產(chǎn)期，能否進(jìn)行減胎存在醫(yī)學(xué)學(xué)問題，應(yīng)經(jīng)相關(guān)雙胎輸血綜合征（twin-to-twintransfusionsyndrome,TTTS）是單絨毛膜性雙胎特有的并發(fā)癥，占單絨毛膜性雙胎的10-15%[16]。TTTS的發(fā)病機(jī)理尚不完全清TTTS[17]。24周前治的比例高達(dá)17-33%[18]。雙胎輸血綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)是[19]，單絨毛膜性雙胎超聲隨大深度大于10厘米，同時(shí)另一出現(xiàn)羊水過少（羊水最大深度小于2cm。，腦中動(dòng)脈血流異?；蚰氺o脈出現(xiàn)搏動(dòng)。IV期：任何一個(gè)出現(xiàn)水腫。V期：一胎TTTS的進(jìn)展可以呈跳躍式發(fā)展。Dickinson等[21]了71例TTTS的孕婦根據(jù)Quintero分期后，有28%的病例有好轉(zhuǎn)，35%的病例發(fā)生，37%的病例維持在原院（Children’sHospitalofPhyladelphia,CHOP）[22] 是否 問題10推薦對于孕16-26周，II期及以上的雙胎輸血綜合征，應(yīng)首選鏡激光治發(fā)現(xiàn)，鏡治療后的TTTS患兒預(yù)后明顯好于反復(fù)的羊水減量術(shù)，鏡治療后的目前鏡治療TTTS的指征為QuinteroII期-IV期[25]。對于TTTSI期，是采用期待治療、羊水減量術(shù)或鏡治療，目前尚存爭議。TTTSI期的預(yù)后一定程度上取決于疾病是否進(jìn)展，約10～45.5%的病例會(huì)發(fā)生[26]，這種轉(zhuǎn)歸的不確定性正是TTTSI期患者是否需要接受鏡激光治療存在爭議的原因所在。的TTTS的鏡治療，David等[27]了325例接受鏡治療的TTTS病例，283例似。2004年至今，該手術(shù)在全世界范圍內(nèi)已開展10000多例，鏡治療TTTS的效 選擇性生長受限（sIUGR）是單絨毛膜性雙胎較常見的并發(fā)癥，在單絨毛膜性雙胎中的發(fā)生率約為10-15%[32-34]，主要表現(xiàn)為兩個(gè)間的體重差異較大。的自然病程及轉(zhuǎn)歸呈多樣性，其處理遠(yuǎn)較TTTS棘手，臨床咨詢往往也更。問題12怎樣診斷選擇性生長受限Gros[36]提出，單絨毛膜性雙胎中，一超聲估測體重小于相應(yīng)孕周第10百分10百分位，95%以上同時(shí)也伴有兩體重間的不一致（大于25%。13sIUGR果，提出了sIUGR的分型方法[36]。sIUGR的分型主要依據(jù)超聲對小臍動(dòng) 出現(xiàn)（如臍血流缺失或倒置）的情況較少見；sIUGRII型的小存在嚴(yán)重的胎盤灌注不良，多數(shù)會(huì)在孕28-32周間出現(xiàn)病情；sIUGRIII型在多數(shù)情向小的輸血的發(fā)生往往較為大量而突然，具有不可預(yù)測性。Gr 等[36]134例sIUGR，39例sIUGRI型的平均分娩孕周為35.5周，無神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥發(fā)生。30例sIUGRII型的平均分娩孕周為30周，小腦白質(zhì)損傷的發(fā)生率為14.3%，大為3.3%。65例sIUGRIII型的平均分娩孕周為31.6周，大腦實(shí)質(zhì)損傷的發(fā)生率為19.7%，小為2%，有15.4%的小發(fā)生了，大為6.2%。荷蘭大學(xué)2014年系統(tǒng)回顧了11篇文獻(xiàn)[38]，發(fā)現(xiàn)在sIUGR患兒中，腦損傷的發(fā)生率約為8%，該損傷的發(fā)生與異常的血流、大、一及低出生體重等有相關(guān)性。問題14如何對選擇性生長受限進(jìn)行相應(yīng)的臨床處理者可期待妊娠至孕34-35周[37]。情的嚴(yán)重程度，家屬的意愿以及醫(yī)院是否具備干預(yù)的條件制定化的治療方較的。作出這一決定由三個(gè)因素影響：1）或腦損傷的風(fēng)險(xiǎn)2）家屬的意愿3）技術(shù)層面的考慮。目前常用的治療方案為選擇性減胎術(shù)。選擇需要制定化方案。如選擇期待治療，根據(jù)以往的文獻(xiàn)，sIUGRII型的小多數(shù)會(huì)在孕 sIUGRII不超過孕34周分娩[37，40]。引起單絨毛膜性雙胎一胎最主要的原因是異常、結(jié)構(gòu)發(fā)問題16單絨毛膜性雙胎一胎胎死后，如何咨詢存活的預(yù)后？推薦由于單絨毛膜性雙胎的特殊性，建議由醫(yī)學(xué)專科醫(yī)生負(fù)責(zé)存活的預(yù)后咨詢（A）亡，也可能引起存活各臟器的缺血損傷，尤其是神經(jīng)系統(tǒng)的損傷。I（15%，3%54%（34%，16%（26%，2%I推薦建 （護(hù)的嚴(yán)重異常表現(xiàn)或孕晚期存活表現(xiàn)出嚴(yán)重的貧血[43,44]。對于存活，可以通過超聲檢測該大腦中動(dòng)脈的最大收縮期流速峰值（PSV）判斷該是否存一些嚴(yán)重的顱腦損傷。如果影像學(xué)發(fā)現(xiàn)存活神經(jīng)系統(tǒng)病變，需和家屬詳細(xì)討論預(yù)后等[45]。對的妊娠管理主要監(jiān)測妊娠相關(guān)的并發(fā)癥。部分循證醫(yī)學(xué)顯示雙胎一胎胎死后，妊娠高血壓相關(guān)疾病的發(fā)生率有所增高，需進(jìn)行血壓監(jiān)測和尿射抗D免疫球蛋白[42]。推薦單絨毛膜雙胎妊娠畸形的發(fā)生率為單胎妊娠的2-3倍,需要加強(qiáng)孕推薦單絨毛膜雙胎妊娠一異?；颊邞?yīng)得到化咨詢并給予相應(yīng)的監(jiān)測球不對 胎一胎畸形的，如一胎發(fā)生異常、神經(jīng)管缺陷、腦積水、腹壁裂等[46]。對于此類復(fù)雜性雙胎一經(jīng)診斷需要進(jìn)行轉(zhuǎn)診，在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)學(xué)中心進(jìn)行充分評常，對和健康的影響、減胎手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，綜合患者意愿、及社會(huì)因素，制定化的治療方案[47]。如決定減胎，方法同SIUGR的減胎治療。（五）雙胎反向灌注序列(Twinreversedarterialperfusion，19雙胎動(dòng)脈反向灌注綜合征（TRAP，又稱無心畸胎序列征（acardiactwinssequence，正常被稱為“泵”血，無心胎的循環(huán)需要依賴于正常，超聲檢查未見異常心臟顯示，但胎體內(nèi)可見血液流動(dòng)，異常的臍帶為單臍動(dòng)脈，即入胎動(dòng)脈血流。其血流頻譜所顯示的心率、心律與正常的心率、心律完全一致。本推薦應(yīng)將雙胎反向灌注序列患者及時(shí)轉(zhuǎn)診到醫(yī)學(xué)中心，加強(qiáng)監(jiān)測，給予相部分TRAP如不經(jīng)治療，泵血兒可出現(xiàn)心衰、水腫、早產(chǎn)等，其圍產(chǎn)兒率為50–75%[48]。泵血兒亦有較高的結(jié)構(gòu)發(fā)生異常的概率，其異常的概率大約為9%[49]。應(yīng)對其進(jìn)行仔細(xì)結(jié)構(gòu)篩查及檢查。TRAP治療方式與單絨毛膜雙胎一異常處理相似，多采用血管凝固技術(shù)減胎（射頻消融術(shù)或臍帶凝固術(shù)。是否需要對于無心進(jìn)行減胎取決于無心胎與（）單絨毛膜單羊膜囊雙胎（monochorionicmonoamniotic推薦單絨毛膜單羊膜囊雙胎因?yàn)槟殠Юp繞風(fēng)險(xiǎn)較高，孕期需加強(qiáng)監(jiān)測。雙胎分娩方式以剖宮產(chǎn)為宜，分娩時(shí)機(jī)以32周—34周為宜(√)單絨毛膜單羊膜囊雙胎占單卵雙胎的1％~2％，多為卵在8~13d羊膜雙胎有較高的圍產(chǎn)兒和病死率，有文獻(xiàn)約71%的單羊膜囊雙胎都存在臍帶纏繞，超過5O%的與臍帶因素有關(guān)[51]。一項(xiàng)回顧性的研究對30例MCMA盡管最早妊娠7超聲通過卵黃囊數(shù)目來判斷羊膜性，但對于MCMA雙胎妊娠目前認(rèn)為最佳的診斷時(shí)機(jī)為妊娠11-l4周[53]。一旦診斷為MCMA雙胎，議32~34周剖宮產(chǎn)終止終止妊娠。即便如此，仍有12％的圍產(chǎn)兒不可避免TAPS定義為單絨毛膜雙羊膜囊雙胎的一種慢性的胎-胎輸血，兩出現(xiàn)嚴(yán)重的血紅蛋白差異但并不存在羊水過多過少序列（twinoligopolyhydramniossequenceTOPS）[56]。TAPS可能為，占單絨雙胎的3-5%，亦可能為TTTS激光術(shù)斷主要通過大腦中動(dòng)脈PSV的檢測，同時(shí)需要排除TTTS。TAPS的產(chǎn)前診斷標(biāo)準(zhǔn)輸血、選擇性減胎或鏡激光治療。目前尚無支持何種方法更有聯(lián)體雙胎是單絨毛膜單羊膜雙胎妊娠的一種罕見類型，發(fā)生率約為1/止妊娠，部分出現(xiàn)胎死[60]。如未診斷或者在24周之后發(fā)現(xiàn)聯(lián)體雙胎，引產(chǎn)過出現(xiàn)難產(chǎn)和破裂，可能需要剖宮取胎，孕晚期分娩則需要進(jìn)行剖宮產(chǎn)。ACOGPracticeBulletin#56:Multiplegestation:complicatedtwin,triplet,andhigh-ordermultifetalpregnancy[J].ObstetGynecol，2004，BarrettJ,BockingA，AkouryH,etal.Managementoftwinpregnancies[J].JOURNALSOGC，2000，91：5-15AndersonJ,AbhijitB，SandraB,etal.Multiplepregnancy:themanagementoftwinandtripletpregnanciesintheantenatalperiod[J].NationalCollaboratingCentreforWomen’sandChildren’sHealth，LewiL,CannieM，BlicksteinI,etal.centalsharing,birthweightdiscordance,andvascularanastomosesinmonochorionicdiamniotictwincentas[J].AmJObstetGynecol，2007，6：587.e1-8DePaepeME,ShapiroS，YoungL,etal.centalcharacteristicsofselectivebirthweightdiscordanceindiamniotic-monochorionictwingestations[J].centa，2010，5：380-386FickAL,FeldsteinVA，NortonME,etal.Unequalcentalandbirthweightdiscordanceinmonochorionicdiamniotictwins[J].AmJObstetGynecol，2006，1：178-183KentEM,BreathnachFM，GillanJE,etal.centalpathology,birthweightdiscordance,andgrowthrestrictionintwinpregnancy:resultsoftheESPRiTStudy[J].AmJObstetGynecol，2012，3：220.e1-5D'AntonioF,KhalilA，PaganiGetal.Crownrupmlengthdiscordanceandadverseperinataleintwinpregnancy:systematicreviewsandmetalysis[J].UltrasoundObstetGynecol，2014，EpubaheadofO'ConnorC,McAuliffeFM，BreathnachFM,etal.Predictionofeintwinpregnancywithfirstandearlysecondtrimesterultrasound[J].JMaternFetalNeonatalMed，2013，1-HarperLM,WeisMA，OdiboAO,etal.Significanceofgrowthdiscordanceinappropriaygrowntwins[J].AmJObstetGynecol，2013，SaitoK,OhtsuY,AmanoK,NishijimaM.Perinatal 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